肾移植后的股骨头坏死

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.18.004

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (18): 3255-3262.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.18.004

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肾移植后的股骨头坏死

王晓勃，王跃，丰贵文，李金锋，尚文俊，庞新路

郑州大学第一附属医院肾移植科，河南省郑州市 450052

收稿日期:2013-01-19 修回日期:2013-03-15 出版日期:2013-04-30 发布日期:2013-04-30
通讯作者: 王跃，硕士，主任医师，硕士生导师，郑州大学第一附属医院肾移植科，河南省郑州市 450052 tuohai508@126.com
作者简介:王晓勃★，男，1987年生，河南省郑州市人，汉族，郑州大学在读硕士，主要从事肾脏移植的临床与基础研究。 tuohai508@126.com

Femoral head necrosis after renal transplantation

Wang Xiao-bo, Wang Yue, Feng Gui-wen, Li Jin-feng, Shang Wen-jun, Pang Xin-lu

Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

Received:2013-01-19 Revised:2013-03-15 Online:2013-04-30 Published:2013-04-30
Contact: Wang Yue, Master, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China tuohai508@126.com
About author:Wang Xiao-bo★, Studying for master’s degree, Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China tuohai508@126.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨头坏死是肾移植后的一种严重并发症，一旦发生将会严重影响患者的生活质量，因此对其防治尤为重要。
目的：探讨肾移植后股骨头缺血坏死的临床特点、相关危险因素、诊断及防治措施，为临床诊治提供依据。
方法：纳入郑州大学第一附属医院2008年1月至2012年7月收治的486例肾移植患者，对发生肾移植后股骨头坏死的患者的临床资料进行回顾性分析，观察移植前透析方式及透析时间、移植后糖皮质激素用量及时间、患者体质量变化、血脂改变及出现股骨头坏死情况。
结果与结论：486例患者中454例获得随访，平均随访22.7个月，共有4例确诊为股骨头坏死，发病率为0.8%，平均发病时间为8.25个月。肾移植后股骨头坏死患者移植后前5 d平均静脉应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(2 707.50±154.45) mg，肾移植后第1个月平均口服醋酸泼尼松片(617.50±180.76) mg。4 例均为血液透析患者，肾移植后血脂及体质量增加，明确诊断后均减量并停用激素，并应用活血药物及内科保守治疗，3例好转，余1例为新近发现股骨头坏死患者。提示激素的应用是肾移植后股骨头坏死的重要原因，发病后停用激素，并给予活血药物治疗可取得较好疗效。

关键词: 器官移植, 肾移植, 股骨头坏死, 发病率, 糖皮质激素, 免疫抑制剂, 遗传易感性, 并发症, 危险因素, 透析

Abstract:

BACKGROUND: Femoral head necrosis is a serious complication after renal transplantation which will seriously affect the quality of life of patients. Therefore, its prevention is particularly important.
OBJECTIVE: To explore the clinical features, related risk factors, diagnosis, prevention and treatment measure of avascular necrosis of femoral head after renal transplantation, and to provide the basis for clinical treatment.
METHODS: We retrospectively analyzed the clinical data of 486 patients with femoral head necrosis after renal transplantation selected from the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2008 to July 2012. The dialysis method and duration before transplantation, dose and duration of corticoid administration after transplantation, changes of body mass of the patients, lipids situation, and the time from transplantation to onset of femoral head necrosis were observed.
RESULTS AND CONCLUSION: 454 out of 486 patients were followed-up (averaged for 22.7 months) and four patients were diagnosed with femoral head necrosis. The incidence rate was 0.8%, and the mean duration of occurrence was 8.25 months. The mean dose of methylprednisolone for 5 days after transplantation was (2 707.5±154.45) mg, and the mean dose of prednisone for the first month after transplantation was (617.5± 180.76) mg. All the four patients above received hemodialysis, and the lipids and body mass were increased after renal transplantation; the amount of corticoid was decreased or stopped after diagnosis and then treated with blood circulation drugs and conservative treatment. Three cases were improved, and the other one case was newly diagnosed with femoral head necrosis. Application of corticoid is the main reason for femoral head necrosis after renal transplantation, while to stop hormone therapy and give the blood circulation drugs after the onset can get better effect.

Key words: organ transplantation, renal transplantation, femoral head necrosis, incidence rate, glucocorticoid, immunosuppressant, genetic predisposition, complications, risk factors, dialysis

中图分类号:

R318

王晓勃，王跃，丰贵文，李金锋，尚文俊，庞新路. 肾移植后的股骨头坏死[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(18): 3255-3262.

Wang Xiao-bo, Wang Yue, Feng Gui-wen, Li Jin-feng, Shang Wen-jun, Pang Xin-lu. Femoral head necrosis after renal transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(18): 3255-3262.

图/表（结果） 1

2.1 随访情况 486例肾移植患者中，32例死亡，454例获得随访，无失访，平均随访时间22.7个月(8-56个月)。

2.2 股骨头坏死的发病情况 获得随访的454例患者中发生股骨头坏死4例，发病率为0.8%。4例患者肾移植后前5 d平均静脉应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(2 707.50±154.45) mg，肾移植后第1个月平均口服醋酸泼尼松片(617.50±180.76) mg。4例发生股骨头坏死的患者中男女各2例，均为双髋股骨头坏死。接受肾移植时年龄分别为32，35，10，23岁，平均25岁，首次出现症状的时间分别为移植后第10，9，6，8个月，平均8.25个月。依据临床症状、体征、影像学检查诊断，分期参照国际骨循环研究会标准分期。4 例患者明确诊断后均减量并停用激素，不负重或减少负重，接受中医及介入治疗，未接受外科治疗，3例好转，余1例为新近发现股骨头坏死患者。

2.3 病历详细资料

患者一：男，32岁，汉族，已婚，原发病为慢性肾小球肾炎，患者诊断肾功能不全之前曾有烟酒史，吸烟1包/d，白酒5两/d，移植前行规律血液透析4个月，患者姐姐为其供肾，均为A型血，人类白细胞抗原配型6位点错配2个，DR位点无错配，于2008年1月14日行亲属活体肾移植，移植前12 h给予醋酸泼尼松片80 mg口服，肾移植过程中静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg，移植后12 h静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠125 mg，移植后5 d共静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 330 mg，第6天改为口服醋酸泼尼松片25 mg，1次/d。移植后第1个月静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2 455 mg，口服醋酸泼尼松片510 mg，免疫抑制方案为环孢素A+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松，患者肾功能恢复良好，血肌酐最低降至78 μmol/L。肾移植后1个月患者血肌酐突然升高，每天升高约100 μmol/L，在4 d内连续静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2 000 mg冲击治疗后效果欠佳，后确诊为输尿管吻合口狭窄，经介入治疗解除梗阻后肾功能恢复正常。

患者于2008年11月首次出现髋关节疼痛症状，未在意，2009年12月，因摔倒引起髋关节疼痛，入院后行X射线检查发现双侧股骨头塌陷，诊断为股骨头坏死，右侧Ⅲ期，左侧Ⅱb期，对症给予活血药物，前列地尔20 μg，2次/d，红花黄色素氯化钠注射液 100 mL，1次/d，减量并停用醋酸泼尼松片。患者病情未再进展，髋关节活动轻度受限。

患者二：女，35岁，已婚，原发病为慢性肾小球肾炎，移植前行血液透析2个月，患者哥哥为其供肾，均为B型血，人类白细胞抗原配型6位点错配3个，一个DR位点相配，于2009年4月行亲属活体肾移植手术，移植前12 h给予醋酸泼尼松片80 mg口服，肾移植过程中给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg，移植后5 d分别给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500，500，375，250，125 mg静脉滴注后改为每天口服醋酸泼尼松片25 mg。患者肾功能恢复良好，血肌酐最低降至67 μmol/L，免疫治疗方案为环孢素A+他克莫司+醋酸泼尼松。

2009年12月出现双侧髋关节疼痛，行X射线检查未见明显异常，未行核磁检查。于 2010年11月因急性排斥入院治疗，对症给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗后，肾功能逐渐恢复，期间因髋关节疼痛行磁共振诊断证明双侧股骨头坏死塌陷，确诊为双侧股骨头缺血性坏死，随即停用醋酸泼尼松并给予相关对症治疗，应用前列地尔，红花黄色素氯化钠注射液等活血药物治疗，患者股骨头坏死未进展，目前活动仍轻度受限，不能负重，需借助双拐出行。

患者三：女，汉族，未婚，10岁，原发病为慢性肾小球肾炎，患者母亲为其供肾，血型均为B型，人类白细胞抗原配型6位点错配2个，DR位点无错配，于2010年10月25日行亲属活体肾移植，移植前行血液透析2年。肾移植过程中给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg静脉滴注，移植后前5 d共给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2 875 mg冲击治疗，后改为每天口服醋酸泼尼松片25 mg，逐渐减至10 mg。患者肾功能恢复良好，血肌酐最低降至27 μmol/L，免疫治疗方案为吗替麦考酚酯+他克莫司+醋酸泼尼松。

移植后6个月时出现双侧髋关节疼痛症状，可耐受，X射线片未见异常，未行核磁检查，3个月后X射线检查发现双侧股骨头塌陷，确诊为双侧股骨头坏死，随即给予停用激素并应用活血药物及内科保守治疗，患者恢复好，股骨头坏死未进展，可从事正常学习工作。

患者四：男，23岁，已婚，原发病为慢性肾小球肾炎，患者母亲为其供肾，患者为B型血，其母亲为O型，人类白细胞抗原配型6位点错配3个，DR位点错配1个，移植前行血液透析1个月。于2011年3月15日行亲属活体肾移植，移植前给予醋酸泼尼松片80 mg顿服，肾移植过程中静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg，移植后5 d静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 750 mg，第1个月口服醋酸泼尼松片750 mg。

患者肾移植后并发尿瘘及肾动脉狭窄，治愈后出院，免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松。于2011年5月因急性排斥反应入院治疗，给予大量激素冲击治疗，并调整免疫抑制方案为他克莫司+西罗莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松，肾功能逐渐恢复出院，血肌酐降至121 μmol/L，出院后逐渐停用他克莫司，改为西罗莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松。

患者于2012年7月因腹泻入院治疗，期间因双侧髋关节疼痛行X射线检查未见明显异常，后行双髋关节MRI平扫示双侧股骨头塌陷，诊断为股骨头缺血性坏死，随即停口服激素，并给予活血化瘀、口服仙灵骨葆胶囊对症治疗。目前诊断为股骨头坏死Ⅲ期，现患者感双髋疼痛，拄拐步行，不能负重，髋关节活动受限。

参考文献

[1] Landmann J, Renner N, Gächter A, et al. Cyclosporin A and osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(8):1226-1228.

[2] Eray E, Cavdar C, Karatosun V, et al. Avascular acetabular necrosis in a renal transplant patient. Transplant Proc. 2002; 34(4):1198-1200.

[3] Abbott KC, Oglesby RJ, Agodoa LY. Hospitalized avascular necrosis after renal transplantation in the United States. Kidney Int. 2002;62(6):2250-2256.

[4] Li ZR. Zhonghua Waikexue Zazhi. 1996;34(3):186.李子荣.股骨头骨坏死的ARCO的分期[J].中华外科学杂志, 1996, 34(3):186.

[5] Kubo T, Yoshimura N, Oka T, et al. Long-term X-ray follow-up of osteonecrosis of the femoral head after renal transplantation. Transplant Proc. 1998;30(7):3036-3038.

[6] Shibatani M, Fujioka M, Arai Y, et al. Degree of corticosteroid treatment within the first 2 months of renal transplantation has a strong influence on the incidence of osteonecrosis of the femoral head. Acta Orthop. 2008;79(5): 631-636.

[7] Jagose JT, Bailey RR. Avascular necrosis of bone after renal transplantation. Nephrology. 1997;3(2): 207-210.

[8] Nelson CL, Evarts CM, Popowniak K. Musculoskeletal complications of renal transplantation. Surg Clin North Am. 1971;51(5):1205-1209.

[9] Hao B, Wang CX, Zheng KL, et al. Zhongguo Xiandai Yixue Zazhi. 2006;16(10):1526-1528.郝博,王长希,郑克力,等.肾移植后股骨头缺血坏死危险因素探讨[J].中国现代医学杂志, 2006,16(10):1526-1528.

[10] Mulliken BD, Renfrew DL, Brand RA, et al. Prevalence of previously undetected osteonecrosis of the femoral head in renal transplant recipients. Radiology. 1994;192(3): 831-834.

[11] Murray WR. Hip problems associated with organ transplants. Clin Orthop Relat Res. 1973;(90):57-69.

[12] Ibels LS, Alfrey AC, Huffer WE, et al. Aseptic necrosis of bone following renal transplantation: experience in 194 transplant recipients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1978;57(1):25-45.

[13] Liu JH, Ji QL, Zuo SY, et al. Zhonghua Heyixue Zazhi. 2004; 24(4):199-202.刘吉华,纪清连,左书耀,等.早期成人股骨头缺血坏死骨显像与MRI和X线平片的对比研究[J].中华核医学杂志,2004,24(4): 199-202.

[14] Gao L, Xiao JX, Jiang XX. Zhongguo Yixue Yingxiang Jishu. 2001;17(6):495-497.高莉,肖江喜,蒋学祥.股骨头无菌性坏死及与MRI特征与平片的对比研究[J].中国医学影象技术,2001,17(6):495-497.

[15] Li ZR, Sun W, Qu H, et al. Zhonghua Waike Zazhi. 2005; 43(16):1048-1053.李子荣,孙伟,屈辉,等.质类固醇与骨坏死关系的临床研究[J].中华外科杂志,2005,43(16):1048-1053.

[16] Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA, et al. Renal homotransplantation.Late function and complications. 1964;61:470-497.

[17] Tang S, Chan TM, Lui SL, et al. Risk factors for avascular bone necrosis after renal transplantation. Transplant Proc. 2000;32(7):1873-1875.

[18] Arlet J. Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. Past, present, and future. Clin Orthop Relat Res. 1992;(277): 12-21.

[19] Dunea G, Hazard JB, Kolff WJ. Vascular changes in renal homografts. JAMA. 1964;190:199-202.

[20] Kenzora JE, Glimcher MJ. Accumulative cell stress: the multifactorial etiology of idiopathic osteonecrosis. Orthop Clin North Am. 1985;16(4):669-679.

[21] Solomon L. Drug-induced arthropathy and necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 1973;55(2):246-261.

[22] Hungerford DS, Lennox DW. The importance of increased intraosseous pressure in the development of osteonecrosis of the femoral head: implications for treatment. Orthop Clin North Am. 1985;16(4):635-654.

[23] Humphreys S, Spencer JD, Tighe JR, et al. The femoral head in osteonecrosis. A quantitative study of osteocyte population. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(2):205-208.

[24] Han ZY, Zhang Y, Zhang Y, et al. Zhonghua Qiguan Yizhi Zazhi. 2005;26(8):504-505.韩志友,张勇,张愚,等.肾移植术后股骨头坏死八例报道[J].中华器官移植杂志,2005,26(8):504-505.

[25] Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. Ann Intern Med. 1990;112(5): 352-364.

[26] McKee MD, Waddell JP, Kudo PA, et al. Osteonecrosis of the femoral head in men following short-course corticosteroid therapy: a report of 15 cases. CMAJ. 2001;164(2):205-206.

[27] Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: etiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2004;16(4):443-449.

[28] Han D, Kim S, Chang J, et al. Avascular necrosis following renal transplantation. Transplant Proc. 1998;30(7): 3034-3035.

[29] Asano T, Takahashi KA, Fujioka M, et al. ABCB1 C3435T and G2677T/A polymorphism decreased the risk for steroid-induced osteonecrosis of the femoral head after kidney transplantation. Pharmacogenetics. 2003;13(11):675-682.

[30] Asano T, Takahashi KA, Fujioka M, et al. Genetic analysis of steroid-induced osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci. 2003;8(3):329-333.

[31] Stern PJ, Watts HG. Osteonecrosis after renal transplantation in children. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(6A):851-856.

[32] Nielsen HE, Melsen F, Christensen MS. Aseptic necrosis of bone following renal transplantation. Clinical and biochemical aspects and bone morphometry. Acta Med Scand. 1977; 202 (1-2): 27-32.

[33] Farge D, Parfrey PS, St Andre C, et al. Aseptic necrosis following renal transplantation: a 25-year experience. Transplant Proc. 1985;17(4):1947-1950.

[34] Hao B, Wang CX, Zheng KL, et al. Xin Yixue Zazhi. 2006; 37(3): 167-168.郝博,王长希,郑克立,等.肾移植后股骨头缺血坏死的危险因素分析[J].新医学杂志,2006,37(3):167-168.

[35] Cheng EY, Klibanoff JE, Robinson HJ, et al. Total hip arthroplasty with cement after renal transplantation. Long-term results. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(10): 1535-1542.

[36] Kubo T, Fujioka M, Yamazoe S, et al. Relationship between steroid dosage and osteonecrosis of the femoral head after renal transplantation as measured by magnetic resonance imaging. Transplant Proc. 1998;30(7):3039-3040.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年1月至2012年7月在郑州大学第一附属医院肾脏移植中心完成。

对象：2008年1月至2012年7月间收治的肾移植患者486例，其中亲属肾移植271例，尸体肾移植196例，心死亡器官捐献肾移植19例，受者年龄4-59岁，男387例，女99例，最终诊断均为慢性肾功能不全尿毒症期，原发疾病有慢性肾小球肾炎381例、高血压肾病21例、糖尿病肾病8例、膜性肾病13例、多囊肾5例及病因不明58例。移植前445例行血液透析，透析时间1周-20个月，29例行腹膜透析，透析时间1周-8个月，未透析12例。

患者移植前均采用血清法进行人类白细胞抗原分型：亲属肾移植患者A、B、DR 6位点中错配均≤3位点(其中至少有1个DR位点相配)，尸体肾移植及心死亡器官捐献肾移植患者A、B、DR 6位点中错配均≤4位点(其中至少有1个DR位点相配)，淋巴毒试验、群体反应性抗体均为阴性。所有患者移植前均无股骨头坏死表现。

纳入标准：①2008年1月至2012年7月在郑州大学第一附属医院收治、随访的肾移植患者。②愿意接受尸体供肾或有人类白细胞抗原错配的亲属供肾患者。③同意进行肾移植手术，签署知情同意书的患者。

排除标准：死亡及失访患者。

肾移植后股骨头坏死的诊断标准：肾移植后股骨头坏死的诊断依国际骨循环研究会标准^[4]，通过临床症状、髋关节平片、放射性同位素骨扫描和磁共振确定。

股骨头坏死的X射线表现：X射线摄片对早期(0，Ⅰ期)股骨头坏死诊断困难，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X射线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X射线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

股骨头坏死的MRI表现：MRI是诊断股骨头缺血性坏死的最佳影像学检查方法，特别是早期股骨头缺血性坏死，可以直接显示股骨头信号、形态改变，其中“双线征”是特征性表现。

MRI上典型的股骨头坏死T1加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区，T2加权相可出现双线征。

肾移植后股骨头坏死的临床特点：股骨头坏死病程较长，由于病理变化在每期不同，临床症状与体征各异，早期无明显临床表现，无疼痛及功能障碍；中期出现阵发性疼痛，向大腿内侧放散，不影响功能；晚期疼痛突然加重，有时因外伤引起，反复发作。长期负重时疼痛发作，休息后缓解，有抗痛性跛行，最后发展到疼痛重，范围大，关节僵硬，活动受限，因关节畸形，有持续性跛行，甚至不能行走。

共有4例患者确诊为股骨头坏死，均为首次接受肾移植的患者。研究取得所有受试者的知情同意。

预防肾移植后排斥反应的药物：

Main drugs：

方法：

移植后免疫方案：患者均采用统一的抗排斥治疗方案，移植后慢速静脉滴注抗胸腺细胞球蛋白，连用5 d，50 mg/d。

维持性免疫抑制方案：使用以环孢素A或他克莫司为主，联合吗替麦考酚酯和糖皮质激素的三联方案。环孢素A的起始剂量为5-7 mg/(kg•d)，检测谷浓度调整剂量，早期维持于200-250 μg/L；他克莫司起始剂量为0.11-0.13 mg/(kg•d)，检测谷浓度调整剂量，早期维持于8-10 μg/L。吗替麦考酚酯每日2次，0.50-0.75 g/次。糖皮质激素用法：移植过程中静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1.0 g，移植后前3 d改为0.5 g/d，随后0.04 g/d连用2 d，移植后第6天起口服醋酸泼尼松片25- 30 mg/d。发生急性排斥反应时，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合抗胸腺细胞球蛋白冲击治疗。

随访方法：对移植后患者通过门诊进行随访，相关检查结果及病情均及时记录，对随访缺失的患者及时进行电话及信件追踪。

资料收集：回顾性分析肾移植后股骨头坏死的患病率及相关影响因素。观察指标包括性别、接受肾移植时的年龄、透析的种类和时间、移植后用药的种类及剂量，发病时间。

主要观察指标：肾移植后股骨头坏死的发病情况及其与糖皮质激素用量的关系。

统计学分析：由第一作者采用SPSS 13.0软件进行处理，所得数据以x(_)±s表示。

讨论

3.1 肾移植后股骨头坏死的发病情况 研究中回顾性分析结果显示本病的发病率为0.8%，低于Kubo等^[5]报道的10%，接近于Shibatani等^[6]2008年报道的1.04%和Jagose等^[7]1997年报道的1.8%，这显示肾移植后股骨头坏死的发病率呈下降趋势，可能与以下因素有关：①随着环孢素A及他克莫司广泛应用于临床，免疫方案有了极大的改变，三联用药、减少激素的用量成为趋势，激素所占比率明显降低。相关研究显示，近年来肾移植后骨股头坏死率降低确实和激素用量的下降有关^[8]。②随着肾移植的不断成熟，对移植后一些远期并发症的认识也越来越深刻，在临床工作中对股骨头坏死的警惕性高，激素减量快，在郑州大学第一附属医院肾移植后2.0-3.0个月内即减为维持量5-10 mg/d。有学者提出，如果每日泼尼松用量小于10 mg，不会发生股骨头坏死。③肾移植术式的成熟和抗免疫排斥药物的改良使5年生存率明显提高，患者积极接受肾移植使移植前透析时间缩短，这使肾性骨病的发生率下降，间接减少了股骨头坏死的发生。④肾移植后定期复查，密切观察尿素、肌酐的指标，发现异常，尽快解决，调整免疫制剂的用量，预防进一步恶化，尽量避免使用大剂量激素冲击治疗。⑤观察血脂、体质量等指标。郝博等^[9]的研究表明移植后血脂的异常升高及移植后体质量的异常增加都是发生股骨头坏死的危险因素，而血脂的增高早于股骨头坏死的发生，其在预示股骨头坏死的发生上具有重要的意义。⑥文章为回顾性研究，肾移植后没有对每个患者进行磁共振扫描，可能遗漏无症状的患者，所以得到的患病率比移植后均行磁共振扫描的患者得到的患病率低^[10]。

3.2 肾移植后股骨头坏死的临床特点及诊断 肾移植后股骨头坏死的典型表现应是先有症状，后出现X射线变化。主要症状是髋痛，一般出现在移植后3-15个月，症状出现后六七个月出现坏死的X射线表现^[11]。从大宗的报道看肾移植后骨坏死85%发生在移植后2年内^[12]。对移植后股骨头缺血坏死的诊断，首先要详细询问病史，不仅要注意患者主诉的疼痛部位，还应注意与其相近和相关的部位；其次体检要全面，注意典型体征，对可疑患者应拍摄双髋骨盆X射线片，两侧对比，定期复查。磁共振是股骨头缺血坏死早期较为敏感的诊断手段^[13]。相关研究表明，磁共振检查可发现早期股骨头坏死，而此时患者还没有出现明显的临床症状。因此，磁共振检查对于股骨头坏死的早期诊断具有重要意义^[14]。

3.3 股骨头坏死与激素的关系 1957年，Pietrogrande和Mastromarino首次报道了因患天疱疮而长期应用激素治疗所引起的股骨头坏死^[15]。1964年，Starzl等^[16]首次报道了肾移植后骨坏死，目前激素与骨坏死的关系已经确立^[17]。糖皮质激素引起的股骨头坏死发病率占非创伤性股骨头坏死的首位，并有继续增高的趋势，其具体发病机制尚不清楚^[18]。关于糖皮质激素引起股骨头坏死的原因有以下几种观点：①大剂量应用激素可引起血管炎及骨质疏松^[19]。②使用大剂量激素的患者凝血增加，血液黏稠度增加。③长期应用激素可引起肝脂肪变性，从而导致骨质的反复脂肪栓塞。④Kenzora等^[20]提出细胞累积应力的观点，认为有一种尚不明确的因素损害了骨细胞，以致后来受到其他因素(如大剂量应用激素)的作用无法补偿。⑤Solomon^[21]认为激素可减轻身体对疼痛的反应，股骨头前上方受到的压力最大，骨小梁易发生骨折，逐渐形成该部的塌陷，阻断了该处的血液供应，造成缺血性坏死。⑥Hungerford和Lennox^[22]认为股骨头是一个密闭的间隔区，骨无膨胀，任何造成缺血的因素均可引起静脉阻塞导致骨内压增高，骨内压升高到一定程度就可造成缺血及坏死。⑦Humphreys等^[23]观察到，应用激素的肾移植患者与健康人相比，股骨头软骨下骨组织有明显的骨细胞消失。相关研究认为，类固醇激素引起骨细胞内脂肪蓄积、细胞肿胀死亡这一机制或其他细胞毒性机制是骨细胞消失的原因^[24]。

文章中4例患者出现股骨头坏死，3例肾移植后曾出现排斥反应，有短期大剂量激素冲击治疗病史，另外1例为小儿肾移植患者，移植后尽管激素用量低于常规成人激素用量，但相对其体质量来说激素用量仍偏大，这也证明了股骨头坏死与激素用量有关^[25]。

但文章中4例患者的激素用量与早期移植后患者相比仍明显降低，远低于McKee等^[26]提出造成骨坏死的糖皮质激素阈值大约是泼尼松4 000 mg或相当剂量，使用超过3个月。这证明股骨头坏死除了与激素的用量有关外，不同患者对激素的敏感性差异也是激素性股骨头坏死的重要影响因素^[27]。Han等^[28]认为是个体对激素的敏感性导致了股骨头坏死，而患者基因型的差异决定了激素性骨坏死的易感性。Asano等^[29]调查研究了编码糖蛋白-P的多药耐药基因ABCB1和MDR1多态性与激素性股骨头坏死的关系。发现ABCB13435TT基因型阳性并发生骨坏死的患者中糖蛋白-P的活性比3435CC基因型的患者明显升高，ABCB13435TT基因型患者有很低的股骨头坏死的发生率，同时ABCB12677的纯合子发生股骨头坏死的概率也很低。Asano等^[30]同时还研究了CYP450亚型(CYP3A，CYP2D6、CYP2D9)的基因多态性与激素性骨坏死的关系，发现CYP3A、CYP2D6和激素性股骨头坏死的关系密切，在激素性骨坏死组中 CYP3A、CYP2D6所占比例明显高于对照组。文章中4例患者肾移植后虽然都有大剂量激素应用病史，但激素应用总量与早期免疫抑制方案中同年龄、同体质量的其他患者相比并不算大，之所以会发生股骨头坏死，也可能与这4例患者对激素的遗传易感性有关。

3.4 肾移植后股骨头坏死的其他相关危险因素 除了激素外，相关研究表明移植肾的来源，即活体肾还是尸体肾与骨坏死的发生无关^[31]，移植前肾脏的原发病与骨坏死发生无关^[32]。文章中4例患者均为亲属供肾，原发病均为慢性肾小球肾炎，这可能与亲属肾移植及慢性肾小球肾炎所占比例较高有关。移植前透析时间的长短与骨股头坏死的发生报道不一^[33]。有相关研究显示，移植后血脂的异常升高及移植后体质量的异常增加都是发生股骨头坏死的危险因素^[34]。文章中4例患者也存在肾移植后血脂及体质量增加情况。

3.5 肾移植后股骨头坏死的治疗 文章中4例患者均行保守治疗，包括关节制动，适当的肌肉力量训练，高压氧疗，应用扩血管药物及对症治疗，激素用量减至5 mg/d以下。其中3例经随访未见病情进展，1例可从事一般工作，1例活动仍轻度受限，1例需借助双拐出行，余1例为新近发现股骨头坏死患者，目前仍保守治疗中，患者需借助双拐走路，以减轻对股骨头压迫，防止发生股骨颈骨折和外伤性髋关节脱位。如患者股骨头坏死不断进展，并出现严重关节疼痛和功能丧失则不得不行人工关节移植。很多文献介绍使用人工关节移植治疗肾移植后缺血性骨坏死取得了很好的疗效^[35]。文章中4例患者均未接受外科治疗，主要原因是对手术的恐惧心理及经济原因，害怕手术会导致肾脏失去功能。

综上所述，肾移植后股骨头坏死的发病率较低，但股骨头坏死作为一种严重的移植后并发症，一旦发生将会严重影响患者的生活质量，且保守治疗效果欠佳，关节置换治疗难以被患者接受，风险也较大，所以临床工作中更应重视对该病的预防，对反复大剂量激素冲击治疗的患者，移植后血脂异常及体质量异常增加的患者应予以警惕，及时给予降血脂、减少激素至维持剂量、控制体质量等对症治疗，并行X射线及磁共振等影像学检查，争取做到早发现、早治疗。

肾移植后股骨头坏死的发生与糖皮质激素密切相关，随着环孢素A和新型免疫抑制剂的应用以及对股骨头坏死认识的不断深入^[36]，激素的用量不断减少，趋于一个相对安全的范围，不同个体对激素的遗传易感性差异将会成为股骨头坏死的主要影响因素，在今后的临床工作中，如果可以从基因水平确定移植患者的激素遗传易感性，筛选出高危人群，在使用激素的同时应用药物干预或者提前减少激素用量，这将会为肾移植后股骨头坏死的防治提供一条新的思路。

肾移植后的股骨头坏死

Femoral head necrosis after renal transplantation

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[1]	张宇, 田少奇, 曾国波, 胡川. 初次下肢全关节置换后发生心肌梗死的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1340-1345.
[2]	王海莹, 吕冰, 李辉, 王顺义. 减压植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱：基于脊柱骨盆参数预测患者的功能预后[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1393-1397.
[3]	张超, 吕欣. 髋臼骨折固定后的异位骨化：危险因素、预防及其治疗进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1434-1439.
[4]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[5]	李中峰, 陈明海, 凡一诺, 魏秋实, 何伟, 陈镇秋. 右归饮治疗激素性股骨头坏死作用机制的网络药理学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1256-1263.
[6]	刘立华, 孙伟, 王云亭, 高福强, 程立明, 李子荣, 王江宁. 头颈部开窗减压治疗L1型激素性股骨头坏死：单中心前瞻性临床研究[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 906-911.
[7]	刘钊, 徐西林, 申意伟, 张晓峰, 吕航, 赵军, 王政春, 刘旭卓, 王海涛. 塌陷预测方法联合分期分型对股骨头坏死治疗的指导作用与前景[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 929-934.
[8]	李时斌, 赖渝, 周毅, 廖建钊, 章晓云, 张璇. 激素性股骨头坏死发病机制及相关信号通路的靶点效应[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 935-941.
[9]	郑小龙, 何晓铭, 龚水帝, 庞凤祥, 杨帆, 何伟, 刘少军, 魏秋实. 酒精性股骨头坏死患者的骨转换特点[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 657-661.
[10]	蒋欣, 乔良伟, 孙东, 李明, 房军, 曲青山. 肾移植患者血清中长链非编码RNA PGM5-AS1表达及调控人肾小球内皮细胞的作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 741-745.
[11]	杨鑫, 金喆, 冯旭, 卢兵. 沈阳市居民对器官、眼组织及遗体捐献的认知及意愿调查[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 779-784.
[12]	向飞帆, 叶俊武, 张喜海, 葛建华, 唐炼, 阳运康. 股骨干合并同侧股骨颈骨折3种内固定方式的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 403-408.
[13]	曾祥洪, 梁博伟. 股骨头坏死保髋治疗的新策略[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 431-437.
[14]	刘畅, 李大同, 刘元, 孔令擘, 郭瑞, 杨利学, 郝定均, 贺宝荣. 急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化手术后疗效欠佳：与骨水泥、骨密度、邻近骨折的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3510-3516.
[15]	付攀峰, 商炜, 亢哲, 邓宇, 祝少博 . 全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3409-3415.