全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3851

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (21): 3409-3415.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3851

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全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析

付攀峰，商炜，亢哲，邓宇，祝少博

武汉大学中南医院骨科，湖北省武汉市 430071

收稿日期:2020-08-05 修回日期:2020-08-11 接受日期:2020-09-11 出版日期:2021-07-28 发布日期:2021-01-25
通讯作者: 祝少博，博士，主任医师，武汉大学中南医院骨科，湖北省武汉市 430071
作者简介:付攀峰，男，1996年生，湖北省荆州市人，汉族，2019年武汉大学毕业，医师。

Efficacy of anterolateral minimally invasive approach versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis

Fu Panfeng, Shang Wei, Kang Zhe, Deng Yu, Zhu Shaobo

Department of Orthopedic Surgery, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China

Received:2020-08-05 Revised:2020-08-11 Accepted:2020-09-11 Online:2021-07-28 Published:2021-01-25
Contact: Zhu Shaobo, MD, Chief physician, Department of Orthopedic Surgery, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China
About author:Fu Panfeng, Physician, Department of Orthopedic Surgery, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
全髋关节置换：是以人工合成的髋关节假体代替已损坏的股骨头和髋臼，以恢复髋关节的活动和负重功能的一种修复方式。
阔筋膜张肌：位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹被包在阔筋膜的两层之间，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。

目的：全髋关节置换采用前外侧微创入路相比后外侧常规入路具备某些优势，但其是否具有和后外侧常规入路一样的良好疗效尚存争议。文章应用Meta分析评价前外侧微创入路与后外侧常规入路行全髋关节置换的临床疗效差异。
方法：计算机检索英文数据库PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science，以及中文数据库中国知网、维普、万方和CBM数据库，检索时间为建库至2020年6月，按照既定纳入排除标准筛选已发表的临床对照研究，严格评价文献质量并提取数据，采用RevMan 5.3软件进行结果数据分析。
结果：①共纳入14篇文献，纳入患者1 160例，其中包括7项随机对照试验和7项队列研究，均为高质量研究；②Meta分析结果显示，前外侧微创入路比后外侧常规入路切口长度小(MD=-6.61，95%CI：-7.38至-5.84，P < 0.000 01)，术中出血量少(MD=-139.03，95%CI：-169.36至-108.69，P < 0.000 01)，住院时间短(MD=-3.19，95%CI：-4.14至-2.24，P < 0.000 01)，下地时间早(MD=-4.34，95%CI：-4.80至-3.89，P < 0.000 01)，术后各时间点Harris髋关节功能评分高(MD=6.37，95%CI：4.81-7.93，P < 0.000 01)，总并发症发生率低(OR=0.43，95%CI：0.28-0.68，P=0.000 3)，而手术时间(MD=-1.12，95%CI：-11.03-8.78，P=0.82)与髋关节外展角(MD=0.67，95%CI：-0.22-1.55，P=0.14)无显著差异。
结论：前外侧微创入路较后外侧常规入路行全髋关节置换具有更好的效果，能更好地保证手术的安全性和有效性，减少并发症，促进术后髋关节功能恢复，是更具优势的手术入路方式，而更多的评价指标如术后疼痛评分、住院费用和术后髋关节脱位率等尚需未来进一步研究分析验证。
https://orcid.org/0000-0002-8334-4524 (付攀峰)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 髋, 髋关节, 关节置换, 出血量, 并发症, 功能, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Anterolateral minimally invasive approach in total hip arthroplasty has some advantages over traditional posterolateral approach, but whether it has the same good efficacy as posterolateral approach is still controversial. This article conducted a meta-analysis comparing clinical outcomes of anterolateral minimally invasive approach and traditional posterolateral approach for total hip arthroplasty.
METHODS: The clinical controlled trials published from inception to June 2020 were searched in major databases, including PubMed, Embase, The Cochrane Library, Web of science, CNKI, VIP, Wanfang Data, and CBM. Suitable studies were selected according to inclusion and exclusion criteria. The quality of included studies was evaluated strictly and the data were extracted. RevMan 5.3 software was used for data analysis.
RESULTS: Totally 14 studies (7 randomized controlled trials and 7 cohort studies) were included, with 1 160 cases. All studies were evaluated of high quality. (2) Meta-analysis results showed that anterolateral minimally invasive approach was superior to posterolateral approach in incision length (MD=-6.61, 95%CI: -7.38 to -5.84), P < 0.000 01), intraoperative blood loss (MD=-139.03, 95%CI:-169.36 to -108.69), P < 0.000 01), length of hospital stay (MD=-3.19, 95%CI: -4.14 to -2.24), P < 0.000 01), first weight-bearing time (MD=-4.34, 95%CI:-4.80 to -3.89), P < 0.000 01), Harris hip score (MD=6.37, 95%CI:4.81-7.93), P < 0.000 01) and total complication rate (OR=0.43, 95%CI:0.28-0.68), P=0.000 3]. There was no statistical difference in the operation time (MD=-1.12, 95%CI:-11.03-8.78), P=0.82] and the abduction angle of hip joint (MD=0.67, 95%CI:-0.22-1.55), P=0.14].
CONCLUSION: Anterolateral minimally invasive approach can better ensure the safety and effectiveness of total hip arthroplasty, reduce complications and promote the recovery of hip joint function after surgery. Thus, anterolateral minimally invasive approach is a superior approach which can achieve better effect than posterolateral approach. More evaluation indicators such as postoperative pain score, hospital expenses and postoperative dislocation rate of hip still need further study and analysis.

Key words: bone, hip, hip joint, joint replacement, blood loss, complications, function, meta-analysis

中图分类号:

付攀峰, 商炜, 亢哲, 邓宇, 祝少博 . 全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3409-3415.

Fu Panfeng, Shang Wei, Kang Zhe, Deng Yu, Zhu Shaobo. Efficacy of anterolateral minimally invasive approach versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(21): 3409-3415.

图/表（结果） 13

2.1 文献搜索结果依据上述检索策略，共检索相关文献468篇。经阅读文题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的文献，并进一步阅读全文，最终纳入文献14篇[11-24]。共纳入患者共1 160例，试验组(微创ALA)583例，对照组(常规PLA)577例。文献筛选流程及结果见图2。

2.2 文献基本特征及质量评价纳入的14项研究中含7项随机对照试验[16-21，24]，7项队列研究[11-15，22-23]。此7项随机对照试验的改良Jadad评分均至少4分，此7项队列研究的NOS量表评分均至少7颗星，故纳入的14项研究均为高质量研究。纳入文献的基本特征及质量评价见表1-3。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组手术切口长度的比较手术切口长度是临床患者关注的重点，也是评判患者手术创伤大小最常用的指标之一。纳入的11篇文献对微创ALA与常规PLA组手术切口长度进行了比较[11，14-15，17-24]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间存在明显异质性(P < 0.000 01，I2=92%)，根据年龄、性别和研究类型分组进行亚组分析，异质性无明显变化；逐一去除研究，异质性亦无明显变化。异质性分析未发现明确的异质性来源，临床一致性良好，采用随机效应模型分析。结果显示，微创ALA组手术切口长度小于常规PLA组(MD=-6.61，95%CI：-7.38至-5.84，P < 0.000 01)，见图3。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无明显变化(MD=-6.26，95%CI：-6.46至-6.07，P < 0.000 01)，表明稳定性良好。

2.3.2 各组术中出血量的比较术中出血量也是临床医护用来评价手术疗效的重要指标，直接或间接关系到手术安全、术后恢复及治疗费用。纳入的14篇文献都对微创ALA组与常规PLA组术中出血量进行了比较[11-24]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间存在明显异质性(P < 0.000 01，I2=98%)，根据年龄、性别和研究类型分组进行亚组分析，发现年龄对异质性有一定影响；逐一去除研究，异质性无明显变化。异质性分析发现年龄因素可能是异质性来源，采用随机效应模型分析。结果显示，微创ALA组术中出血量少于常规PLA组(MD=-139.03，95%CI： -169.36至-108.69，P < 0.000 01)，见图4。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无明显变化(MD=-115.50，95%CI： -119.65至-111.35，P < 0.000 01)，表明结果稳定性良好。

2.3.3 各组手术时间的比较手术时间决定因素较多，除了手术入路，也是麻醉水平及术者对手术的熟练程度的综合反映。纳入的13篇文献对微创ALA组与常规PLA组手术时间进行了比较[11-21，23-24]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间存在明显异质性(P < 0.000 01，I2=98%)，根据年龄、性别及研究类型分组进行亚组分析，年龄亚组分析结果见图5，其他亚组异质性无明显变化；逐一去除研究，异质性亦无明显变化。除年龄因素可能是异质性来源外，术者的熟练度也可能作为异质性来源，故采用随机效应模型分析。结果显示，在年龄偏小亚组中，微创ALA组手术时间略多于常规PLA组(MD=4.91，95%CI：1.79-8.02，P=0.002)；在年龄偏大亚组中，两组手术时间无明显差异(P=0.38)；总体而言，微创ALA组手术时间与常规PLA组无显著性差异(MD= -1.12，95%CI：-11.03-8.78，P=0.82)，见图5。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果差异有显著性意义(MD= -13.17，95%CI：-14.31至-12.02，P < 0.000 01)，考虑为固定效应模型运算时忽略异质性造成的假阳性误差，此时更为保守的随机效应模型结果更为可信。

2.3.4 各组住院时间的比较住院时间是由围术期多种因素共同决定的，除了手术疗效本身，还包括术前慢性病管理、术后感染控制、营养支持以及医疗保险等社会因素方面。纳入的9篇文献对微创ALA组与常规PLA组住院时间进行了比较[12-14，16-17，20-23]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间存在明显异质性(P < 0.000 01，I2=89%)，根据年龄、性别及研究类型分组进行亚组分析，异质性无明显变化；逐一去除研究，异质性亦无明显变化。异质性分析未发现明确的异质性来源，临床一致性良好，采用随机效应模型分析。结果显示，微创ALA组住院时间少于常规PLA组(MD=-3.19，95%CI： -4.14至-2.24，P < 0.000 01)，见图6。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无显著变化(MD=-3.24，95%CI： -3.56至-2.93，P < 0.000 01)，表明结果稳定性良好。

2.3.5 各组术后下地时间的比较早期下床活动可减少卧床导致的下肢深静脉血栓、肺部及泌尿系感染等并发症，利于术后恢复。纳入的2篇文献对微创ALA组与常规PLA组术后下地时间进行了比较[11，24]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间同质性良好(P=0.55，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。结果显示，微创ALA组术后下地时间少于常规PLA组(MD=-4.34，95%CI：-4.80至-3.89，P < 0.000 01)，见图7。失效安全数Nfs0.05= 213.28，说明至少需要214篇阴性结果的文献才能使效应逆转。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著变化(MD=-4.34，95%CI：-4.80至-3.89，P < 0.000 01)，表明结果稳定性良好。

2.3.6 各组术后髋关节功能的比较髋关节Harris评分采用标准的百分制评分，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，是目前国内外使用最广的髋关节评分方法。纳入的14篇文献都对微创ALA组与常规PLA组术后髋关节Harris评分进行了比较[11-24]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间存在明显异质性(P < 0.000 01，I2=96%)，根据术后具体时间不同划分亚组，见图8，采用随机效应模型分析。结果显示，微创ALA组术后髋关节Harris评分在各个时间点均高于常规PLA组(MD=6.37，95%CI：4.81-7.93，P < 0.000 01)，见图8。亚组之间异质性较大(P=0.000 1，I2=82.6%)，考虑是各纳入文献随访时间跨度较大，故而导致了亚组之间偏倚的潜在可能。逐一去除研究，术后1个月亚组分析去除1篇文献后[21]，亚组内异质性明显下降，效应值无明显变化，总体异质性及效应值无明显变化；术后3个月亚组去除文献[18]时，亚组内异质性明显下降，效应值无明显变化，总体异质性及效应值无明显变化。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无显著变化(MD=6.44，95%CI：6.14-6.75，P < 0.000 01)，表明结果稳定性良好。

2.3.7 各组术后髋关节外展角的比较髋关节外展角是影像学上评价全髋关节置换后疗效常用的指标，置入髋臼假体的角度不良会缩短假体寿命、导致术后髋关节不稳定并增加并发症发生率。纳入的2篇文献对微创ALA组与常规PLA组术后髋关节外展角进行了比较[18-19]，此结局指标为连续性变量，用MD作为合并统计量。各研究结果间同质性良好(P=0.23，I2=31%)，故采用固定效应模型分析。结果显示，微创ALA组术后髋关节外展角与常规PLA组比较无显著性差异(MD=0.67，95%CI：-0.22-1.55，P=0.14)，见图9。失效安全数Nfs0.05=-1.34，说明至少需要2篇阳性结果的文献才能使效应逆转。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著变化(MD=0.50，95%CI：-0.79-1.80，P=0.45)，表明结果稳定性良好。

2.3.8 各组术后总并发症发生率的比较术后总体并发症发生率能直观反映术后疗效，和患者术后生活质量息息相关，并发症严重时可能需行翻修手术。有9篇文献提及微创ALA组与常规PLA组术后并发症发生情况[11-12，14-15，17-18，20-22]，此结局指标为分类变量，用OR作为合并统计量。各研究结果间同质性良好(P=0.84，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。结果显示，微创ALA组术后总并发症发生率低于常规PLA组(OR=0.43，95%CI：0.28- 0.68，P=0.000 3)，见图10。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著变化(OR=0.45，95%CI：0.29-0.72，P=0.000 8)，表明结果稳定性良好。

2.4 发表偏倚分析漏斗图分析显示，纳入研究的手术切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、术后髋关节Harris评分和术后总并发症发生率指标的漏斗图基本对称，说明可能无发表偏倚，见图11。

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引言

材料方法

1.1 文献检索
1.1.1 检索者由2名研究员独立进行检索。
1.1.2 资料库计算机检索英文数据库PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of science及中文数据库中国知网、维普、万方和CBM等，并辅以手动检索相关文献。
1.1.3 检索词中文关键词为“全髋关节置换、前外侧微创入路、后外侧入路”，检索策略为“全髋关节置换”AND“前外侧微创入路”AND“后外侧入路”；英文关键词为“total hip arthroplasty，total hip replacement，anterolateral minimally invasive，posterolateral”。
1.1.4 检索时间自建库至2020年6月。
1.1.5 文献检索策略使用关键词和MeSH检索策略，语言无限制。图1为PubMed数据库检索策略。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①纳入对象：确诊为各类髋关节疾患，需要行初次全髋关节置换的患者；②干预措施：试验组(微创ALA组)接受前外侧微创入路全髋关节置换，对照组(常规PLA组)接受传统后外侧入路全髋关节置换；③结局指标：切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间、术后髋关节Harris评分、术后髋关节外展角及术后总并发症发生率；④纳入研究设计类型：临床对照试验。
1.2.2 排除标准 ①人工股骨头置换、人工髋关节翻修；②研究的总样本量少于30例；③研究对象的平均年龄小于50岁；④综述、系统评价、病例报告、解剖学研究及重复发表的研究；⑤未报道相关结局指标、未提供经严谨统计学分析的数据；⑥对照组设置与要求不相符或有3组及以上组别的对照；
1.3 资料提取对纳入的高质量文献进行资料提取，提取内容包括作者、发表年份、研究类型、样本量、随访时间和相关结局指标。
1.4 文献质量评价由2名研究员独立地严格按照上述纳入及排除标准筛选文献，初筛后阅读全文。对纳入的随机对照试验采用改良的Jadad量表评分进行质量评价[7]，总分7分，随机序列产生2分，随机化隐藏2分，双盲原则2分，随访1分，总得分≥4分视为高质量研究，予以纳入。文章对队列研究采用NOS量表进行质量评价[8]，总分9颗星，队列选择4颗星，可比性2颗星，暴露/结局3颗星，总得分≥7颗星视为高质量，予以纳入。然后2名研究员交叉核对，存在异议时进行讨论或交由第3名高年资医师共同评价文献质量。
1.5 结局指标切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间、术后髋关节Harris评分、术后髋关节外展角及术后总并发症发生率。
1.6 统计学分析对数据结果采用Cochrane图书馆提供的RevMan 5.3软件(https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman)进行数据分析。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)作为分析统计量，计算95%可信区间(confidence interval，CI)；计量资料若使用相同测量工具则采用均数差(mean difference，MD)作为分析统计量，若对相同变量使用不同测量工具则采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)作为分析统计量，计算95%CI。计算P值及I2值来检验不同研究之间的异质性，当P > 0.1且I2≤50%时，提示研究间的异质性较小，采用固定效应模型；若P < 0.1且I2> 50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因(根据年龄、性别及研究类型分组进行亚组分析，或逐一去除某项研究)，对仍无法消除异质性但具有临床一致性的研究，采用随机效应模型，否则采用描述性分析。以森林图展示Meta分析的结果。评价发表偏倚时，当纳入研究≥5篇采用漏斗图，当纳入研究< 5篇采用失效安全数，公式为：失效安全数Nfs0.05=(ΣZ/1.64)2-k，其中k为纳入研究的个数，Z为各独立研究的Z值[9-10]。通过改变分析所用效应模型进行敏感性分析，以此判断研究结果的稳定性。 P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

讨论

现如今，全世界每年有超过100万人因为各种严重的髋关节疾病接受全髋关节置换 [25-27]。中国自1970年前后首例全髋关节置换诞生后，人们对人工髋关节置换进行不断地改革，经过数十年的发展，特别是在近20年全髋关节置换已越来越成规模及规范化[28]。全髋关节置换目前常用的手术入路有3种：后外侧入路、直接前入路和前外侧入路[3]。传统全髋关节置换常用后外侧入路，该术式操作简单，不损伤臀中肌，髋臼及股骨暴露良好，易于延长切口，但该术式亦有较多的缺点，如创伤较大、术后疼痛加重及因髋关节后方稳定结构破坏致使其后脱位率较高等诸多并发症；而直接前入路虽然能降低关节脱位及神经损伤风险、减轻疼痛，但其并不适用于肥胖和高龄患者，更容易造成术中股骨骨折[3，29]。因此临床上需要一种能解决上述问题的手术入路，前外侧微创入路作为一种微创小切口入路，从肌间隙进入，能减少手术创伤和术后疼痛，髋周软组织损害减轻，关节稳定性得到提升，有利于术后更快更好地恢复[4-5]。
文章从多项结局指标比较微创ALA与常规PLA的临床疗效差异。结果表明，在手术安全性方面，微创ALA组手术切口长度明显小于常规PLA组，加上前外侧入路髋关节位置较表浅，分离暴露的组织较少，因而术中出血量也明显少于常规PLA，但同时也因为手术切口小，暴露面积有限，操作复杂，对术者要求较高，导致手术时间方面两种手术入路并无显著差异。微创切口恢复较快，切口相关并发症减少，稳定性的保证也使得术后无需过多限制髋关节的活动，下地时间以及住院时间也随之缩短。而在有效性方面，微创ALA组的术后Harris髋关节功能评分高于常规PLA组，总并发症发生率则较低，两者的术后髋关节外展角均在正常范围内。探讨不同时期髋关节Harris评分差异的原因，在早期可能更多反映在疼痛这一项的评分上，晚期则由于瘢痕形成、肌肉肌腱粘连、稳定性等因素更多反映在功能、畸形及关节活动度方面[30]。
文章的部分结局指标中存在一些异质性，分析其原因可能为：①术者对此2种术式的熟练程度可能不同；②植入物假体类型可能会影响手术时间及出血量等结局指标；③原发疾病类型，如股骨头坏死、股骨颈骨折和强直性脊柱炎等，也会造成结局指标的偏差；④医生及患者主观的因素或其他不可控因素，如医生对手术指征的把握、对客观测量数据的读取、电话随访时患者信息理解的偏差和医学伦理问题等。
由于受方法学质量及纳入研究样本量较少的影响，文章存在一定不足：①纳入的英文文献较少，且并非全部为随机对照试验；②部分组别漏斗图及失效安全数计算发现仍存在一定程度的发表偏倚，此外，由于只采用中英文检索，还可能存在语言偏倚，检索不够全面；③该系统评价仅分析了上述8项结局指标，更多的评价指标如术后疼痛评分、住院费用及术后髋关节脱位率等未进行深入分析。
综上所述，通过系统评价两种手术入路的临床效果，文章认为前外侧微创入路具有切口长度短、出血少、下地早、住院时间短、并发症少及髋关节Harris评分更高等优势，因此该入路在全髋关节置换中更值得推荐。由于受纳入研究样本量及方法学质量限制，未来尚需开展更多设计严谨的大样本、高质量随机对照试验来进一步验证文章的结论。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换中前外侧微创入路与后外侧入路疗效差异的Meta分析

Efficacy of anterolateral minimally invasive approach versus traditional posterolateral approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis

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