局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3756

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (9): 1381-1386.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3756

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局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性

张冲，刘志昂，姚帅辉，高军胜，姜岩，张陆

郑州人民医院骨二科，河南省郑州市 450000

收稿日期:2020-03-26 修回日期:2020-04-01 接受日期:2020-05-16 出版日期:2021-03-28 发布日期:2020-12-15
通讯作者: 张陆，主任医师，郑州人民医院骨二科，河南省郑州市 450000
作者简介:张冲，男，1982年生，河南省襄城县人，汉族，硕士，主治医师，主要从事骨科研究。
基金资助:
河南省科技攻关项目基金(172102310525)

Safety and effectiveness of topical application of tranexamic acid to reduce drainage of elderly femoral neck fractures after total hip arthroplasty

Zhang Chong, Liu Zhiang, Yao Shuaihui, Gao Junsheng, Jiang Yan, Zhang Lu

Second Department of Orthopedics, Zhengzhou People’s Hospital, Zhengzhou 450000, Henan Province, China

Received:2020-03-26 Revised:2020-04-01 Accepted:2020-05-16 Online:2021-03-28 Published:2020-12-15
Contact: Zhang Lu, Chief physician, Second Department of Orthopedics, Zhengzhou People’s Hospital, Zhengzhou 450000, Henan Province, China
About author:Zhang Chong, Master, Attending physician, Second Department of Orthopedics, Zhengzhou People’s Hospital, Zhengzhou 450000, Henan Province, China
Supported by:
the Science and Technology Research Project Fund of Henan Province, No. 172102310525

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
氨甲环酸：是一种赖氨酸合成衍生物，可结合纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位，通过阻止纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合抑制了纤溶酶介导的纤维蛋白分解，导致纤溶活性不足而达到减少术后出血。目前，关于氨甲环酸在骨科围术期的应用主要有全身应用与局部应用2种。
全髋关节置换：是治疗老年股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等的有效治疗方法，可恢复患者髋关节的部分功能，促进患者早日进行日常工作，改善患者的生活质量等，目前该术式已成为治疗老年股骨颈骨折的主流手术方法。

背景：局部应用氨甲环酸可减少退变性疾病行全髋关节置换后的引流，但其应用于单纯老年股骨颈骨折行初次全髋关节置换的研究报道相对较少。
目的：分析局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折患者全髋关节置换后引流的安全和有效性。
方法：纳入2019年1至12月郑州人民医院收治的45例老年股骨颈骨折患者，男19例，女26例，年龄59-82岁，均接受全髋关节置换治疗，其中21例全髋关节置换手术完成缝皮后经引流管逆行注入氨甲环酸(观察组)，24例全髋关节置换手术完成缝皮后经引流管逆行注入生理盐水(对照组)。记录术后引流量与不良事件发生情况，密切观察切口愈合情况，检查凝血功能。试验获得郑州人民医院医学伦理委员会批准。
结果与结论：①所有患者术后切口均甲级愈合，术后未出现心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓；②观察组术后3 d内的总引流量、血红蛋白丢失量少于对照组(P < 0.05)；③两组术后活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果表明，局部应用氨甲环酸在老年股骨颈骨折患者全髋关节置换中安全有效，在不影响凝血功能的情况下可显著减少术后引流量。
https://orcid.org/0000-0001-9535-7317 (张冲)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 假体, 关节置换, 股骨颈, 骨折, 全髋关节置换, 氨甲环酸, 凝血功能, 术后引流

Abstract: BACKGROUND: Topical application of tranexamic acid can reduce the drainage after total hip arthroplasty for degenerative diseases. However, there are few reports on the application of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty for simple elderly femoral neck fracture.
OBJECTIVE: To analyze the safety and effectiveness of topical application of tranexamic acid to reduce drainage of elderly femoral neck fractures after total hip arthroplasty.
METHODS: Forty-five elderly femoral neck fractures patients undergoing total hip arthroplasty in the Zhengzhou People’s Hospital from January to December 2019 were enrolled in this study, including 19 males and 26 females at the age of 59-82 years old. Twenty-one patients in the observation group were injected with tranexamic acid retrogradely through the drainage tube after total hip arthroplasty. Twenty-four patients in the control group were injected with normal saline retrogradely through the drainage tube after total hip arthroplasty. The postoperative drainage volume and adverse events were recorded; the wound healing was closely observed; and the coagulation function was checked. This study was approved by the Medical Ethics Committee of Zhengzhou People’s Hospital.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients’ incisions healed grade A, and no myocardial infarction, cerebral infarction, pulmonary embolism, or deep vein thrombosis of the lower extremities occurred. (2) At postoperative 3 days, total drainage and hemoglobin loss were less in the observation group than those in the control group (P < 0.05). (3) Activated partial prothrombin time, prothrombin time, thrombin time, and fibrinogen were not significantly different between the two groups after surgery (P > 0.05). (4) Results suggested that topical application of tranexamic acid in total hip arthroplasty for elderly femoral neck fractures is safe and effective. It can significantly reduce postoperative drainage without affecting coagulation function.

Key words: bone, prosthesis, arthroplasty, femoral neck, fracture, total hip arthroplasty, tranexamic acid, coagulation function, postoperative drainage

中图分类号:

张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.

Zhang Chong, Liu Zhiang, Yao Shuaihui, Gao Junsheng, Jiang Yan, Zhang Lu. Safety and effectiveness of topical application of tranexamic acid to reduce drainage of elderly femoral neck fractures after total hip arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(9): 1381-1386.

图/表（结果） 4

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引言

股骨颈骨折是老年人常见的髋部骨折损伤，发病率逐年增加[1]。初次全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效显著[2]，其已成为治疗此类骨折的重要方法并广泛应用于临床[3-4]。虽然熟练的手术技术和微创的手术理念可在一定程度上减少术中失血[5]，但术后创面渗血和纤溶亢进常导致术后早期大量出血，造成术后引流较多[6-7]。老年患者多合并基础性疾病，对失血耐受性差，故贫血对老年患者危害极大，不仅影响术后髋关节功能恢复[8-9]，而且对心肺功能产生影响，甚至诱发严重的心脑血管意外发生。临床中多采用输血纠正贫血，而输血又面临增加感染性疾病风险和医疗费用等缺点，也会引发输血相应的各种并发症，增加全髋关节置换术后安全风险。因此，如何减少术后失血，使全髋关节置换为老年患者提供最优化的治疗效果，一直是临床探讨的热点和难点。
氨甲环酸作为抗纤溶止血药已被证明可用于减少全髋关节置换术后引流[10]，但目前关于局部应用氨甲环酸的报道研究多关注于退变性疾病，对于单纯老年股骨颈骨折行初次全髋关节置换的研究报道相对较少，且多是对于术后总引流进行观察。老年股骨颈骨折患者是一类特殊人群，与常见的退变性疾病患者不同，此类患者本身有不同的骨质疏松，且多为低能量损伤引起[11]，在受到创伤打击后具有较差的手术耐受性和较大血栓形成风险，故对于此类患者局部应用氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流的安全性和有效性需要进一步探讨。作者在临床应用中发现局部应用氨甲环酸具有良好的安全性和有效性，且术后引流的改变随着时间的推移而具有特殊的变化趋势。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例对比分析。
1.2 时间及地点试验于2019 年1至12月在郑州人民医院骨二科完成。
1.3 对象回顾性收集郑州人民医院骨科2019年1至12月收治的行初次全髋关节置换老年股骨颈骨折患者资料。共纳入45例患者，其中男19例，女26例；年龄59-82岁，平均(70.8±8.5)岁。依据术中是否局部应用氨甲环酸分为观察组21例和对照组24例。试验获得郑州人民医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：单侧老年股骨颈骨折；初次行全髋关节置换；机体能够耐受手术，知情同意并签署手术同意书。
排除标准：病理性骨折；术前2周行抗凝治疗；术前凝血功能异常；术前存在下肢深静脉血栓；术后血红蛋白< 110 g/L。

1.4 材料全髋关节假体材料介绍见表1。

1.5 治疗方法手术均由同一组医生于80 min内完成，采用同一厂家的生物型假体。硬膜外麻醉，健侧卧位，术区常规消毒、铺巾，髋关节后外侧切口长约13 cm，依次切开各层，逐层分离，内收、内旋下肢，切开后关节囊，见股骨颈骨折，断端移位明显，关节滑膜增生。小转子上1 cm截除股骨颈，取出股骨头，暴露髋臼，清除髋臼边缘增生骨质及盂唇，清除圆韧带及滑膜。前倾15°，外展45°髋臼锉打磨髋臼面至均匀渗血，选用合适髋臼杯紧密压配，2枚螺钉固定并植入防后脱位聚乙烯内衬；股骨近段开口扩髓，髓腔锉依次扩髓后，选用生物型股骨柄假体打入髓腔，安装金属球头；复位后活动髋关节，屈伸、内收及内、外旋均无脱位，C臂透视髋臼及股骨柄假体位置良好。稀碘伏、大量生理盐水冲洗，彻底止血，清点器械、敷料无误后常规留置引流管一根，逐层间断缝合，无菌纱布包扎。观察组于手术完成且缝皮后经引流管逆行灌注含3 g氨甲环酸的100 mL生理盐水，术后夹闭引流管2 h。对照组于手术完成且缝皮后经引流管逆行灌注100 mL生理盐水，术后夹闭引流管2 h。
术后处理：术后卧床休息，常规应用抗生素预防感染，应用双下肢空气压力梯度波及给予低分子肝素钙预防静脉血栓形成。术后给予唑来膦酸及钙片、指导患者进行饮食干预等抗骨质疏松治疗。密切观察生命体征、手术切口情况，双下肢感觉、运动情况。原则上24 h引流量<50 mL时拔除引流管；或观察引流液色泽变清时拔除，放置时间不超过3 d。术后1周行双下肢超声检查以明确是否有下肢深静脉血栓形成；或于患者突然出现下肢疼痛、双侧皮温或周径不等时急行超声检查。如发现浅静脉血栓，停用空气压力梯度波，并增加低分子肝素钙用药次数。
1.6 主要观察指标记录两组术后切口愈合情况、心脑血管事件、肺栓塞、下肢深静脉血栓、活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原作为安全性指标。记录术后第1，2，3天引流量、总引流量、术后血红蛋白丢失量作为有效性指标。切口愈合情况包括切口有无感染、血肿形成、脂肪液化、愈合不良。心脑血管事件包括心肌梗死与脑梗死，由心电图检查或脑CT/MR、临床症状及专科确诊意见判断。术后第1天引流量为术后第1天引流瓶的引流量减去术中经引流管逆行灌注的100 mL氨甲环酸溶液或生理盐水，术后总引注量为术后引流瓶总的引流量减去术中经引流管逆行灌注的100 mL 氨甲环酸溶液或生理盐水。
1.7 统计学分析数据分析采用 SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以 x±s表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用卡方(χ2)检验；等级资料比较采用轶和(Z)检验。检验水准取双侧0.05。

讨论

老年股骨颈骨折行全髋关节置换术后引流量较大的原因可归纳为如下几点：①术中精细操作或缩短手术时间仅能减少术中失血，无法减少纤溶亢进而致的术后失血[6]；②术中打磨髋臼、股骨颈、扩髓过程中骨创面及髓腔的出血难以控制，关闭切口后这些部位的出血持续存在[12]；③术后失血主要是微动静脉及毛细血管渗血，而这些无法依靠术中操作来阻止；④术后体位改变致使手术部位肌肉松弛，无法进行有效的止血，导致创面渗血增加；⑤术后常规予以抗凝治疗预防血栓形成进一步加剧了术后失血。有研究显示，髋关节骨折术后失血导致的贫血发生率高达51%[13]。老年患者身体器官耐受性差、代偿能力弱，术后贫血易使机体恢复能力极大地减退，严重影响早期功能锻炼和手术预后[14]。临床不得不采用输血来缓解贫血，既增加了患者心理、经济负担[15]，也增加了输血率及感染输血相关疾病风险[16]。因此，如何减少术后出血仍是临床医生面临的一大难题。
氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，可结合纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位，通过阻止纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合抑制了纤溶酶介导的纤维蛋白分解，导致纤溶活性不足而减少术后引流量[17]。BENONI等[18]首次报道了在全髋关节置换中应用氨甲环酸可有效减少围术期出血，明显降低术后输血。目前，关于局部应用氨甲环酸在退行性髋关节疾病患者行全髋关节置换中应用的安全性和有效性得到了广泛的研究和验证，可有效减少术后引流[10，19-20]，但关于老年股骨颈骨折患者的文献报道较少，局部应用氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流的安全性仍缺少证据支持[21-22]。
老年股骨颈骨折患者是一类特殊的群体，骨折发生后血液处于易凝、高黏状态，易诱发肺栓塞或下肢深静脉血栓[23]，使得其与退行性疾病患者存在较大的差异[15]。同时，老年患者心肺功能减弱，下肢血流缓慢，术中麻醉、失血、心输出量急剧减少、软组织渗血、输血等均会增加血液的黏稠度，加剧血液高凝状态[24]。全髋关节置换作为骨科大手术，术后因静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态等原因往往具有较高的血栓形成风险，易发生肺栓塞或下肢深静脉血栓[25]。虽然，氨甲环酸的止血机制针对纤溶亢进所致的出血有很好的止血效果，但是纤溶活性的降低可以导致血栓形成风险[26]。加之老年人多合并循环、消化、呼吸等多系统疾病，手术风险高且血栓形成风险亦高，因此氨甲环酸应用于老年人中的风险相对偏高[27]，因此，仍需进一步探讨氨甲环酸用药安全性。作者通过观察术后切口愈合情况、与血栓形成相关的事件(心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓)和血凝指标等来探讨其安全性。研究结果显示，患者术后切口均甲级愈合，术后未出现心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓，两组术后活化部分凝血酶原时间、术后凝血酶原时间、术后凝血酶时间、术后纤维蛋白原水平亦无显著差异。说明局部应用氨甲环酸不影响手术愈合，不干扰术后凝血功能，不会增加血栓形成(心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓)风险，即局部应用氨甲环酸在老年股骨颈骨折行全髋关节置换中具有良好的可行性、安全性。全髋关节置换围术期的贫血是影响预后的主要因素，应用氨甲环酸并未增加心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓等血栓形成事件的发生率[28]。张法尧等[29]研究显示，局部应用氨甲环酸可有效减少老年股骨颈骨折患者初次全髋关节置换术后创口渗血及周围瘀斑的发生。王本海等[30]研究显示，全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸结合术后夹闭引流管2 h安全有效，不增加静脉血栓形成的风险。KOYANO等[31]研究还显示，术后夹闭引流管对减少伤口疼痛、改善伤口周围皮肤温度、抑制假体周围炎性反应均有良好的效果。作者认为局部用药符合氨甲环酸的止血特点，氨甲环酸仅在创面活动性出血点起效，在循环血管中没有活性作用[21]。有研究显示，术中氨甲环酸局部应用与静脉用药疗效并无显著差异，两者同时利用了氨甲环酸的局部止血作用[32-33]；局部用药靶向作用明显，在关节创面出血部位可直接发挥止血作用，全身吸收少，理论上可以显著降低潜在引起下肢深静脉血栓的风险[34]。目前，关于局部应用氨甲环酸的剂量从0.1-3 g不等，尚无统一规范[35]，有研究认为局部应用2.0-3.0 g剂量的氨甲环酸与静脉应用效果相当且相对安全[36]。因此，研究选用相对安全的3 g剂量氨甲环酸在手术完成后经引流管逆行灌注，在不影响手术操作和不增加手术时间的同时也不增加术中感染风险；而且未在术中股骨扩髓、髋臼打磨等过程中用药，考虑到生物型假体安装需与骨床表面嵌合重建，而氨甲环酸是否会影响假体涂层与骨床界面的愈合尚无循证医学考证[37]。同时，研究发现全髋关节置换术后2 h内出血多，术后夹闭引流管2 h可使氨甲环酸积聚于创腔内直接作用于创面，阻止伤口活动性出血点，有效减少创面的血液丢失，可在很大程度上减少术后失血[38-39]。因此，作者认为经引流管逆行注入氨甲环酸结合术后夹闭2 h是较为妥当的方法。
虽然关于局部应用氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流的研究报道较多，但患者病因多为退行性疾病，目前关于局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折行全髋关节置换术后引流的研究较少，且多是对术后总体引流进行观察。作者在临床工作中发现，局部用药后患者术后引流的变化并非是规律的逐天减少，而是呈现短暂的一过性反常增多。研究结果显示，观察组总引流量、术后血红蛋白丢失量显著少于对照组，这与多数研究者应用氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流的研究结论一致[29，40-41]，说明局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折行全髋关节置换术后引流效果显著，即具有满意的有效性。然而，术后不同时间出现引流量与时间的非一致性相关关系。在术后第1天引流量方面，观察组显著少于对照组；术后第2天时，观察组引流量不仅较术后第1天有所增加，而且也大于同时间的对照组引流量；两组术后第3天引流量趋于相同，作者认为出现上述现象的原因可能与氨甲环酸的药代动力学、术后夹闭引管时间和患者自身机体的自我调节功能有关。氨甲环酸的抗纤溶作用可以持续约8 h[42]。YAMASAKI等[38]研究发现，全髋关节置换术后2 h内是出血最多的时间段，故减少术后2 h内的出血至关重要，可在很大程度上减少术后失血。术后夹闭引流管2 h不仅可使氨甲环酸积聚于创腔内直接作用于创面，阻止伤口活动性出血点，有效减少创面的血液丢失[39]；同时，手术创伤应激、局部出血使得机体的凝血系统激活，抗凝及抗纤溶系统也相继激活，既保证机体对于创面出血的有效止血作用，又可防止凝血系统进一步扩大，故出现术后第1天观察组引流量显著少于对照组。BLANIE等[43]研究显示，全髋关节置换术后机体的纤溶效应在术后24 h后会降至术前水平。而氨甲环酸的半衰期仅为数小时，术后第2天关节腔内的氨甲环酸基本已被术后第1天引流除去，氨甲环酸与纤溶酶原的结合作用基本已解除，纤溶酶原与纤维蛋白作用分解纤维蛋白产生瀑布式的级联放大作用，机体自身虽有一定的止血作用，但仍不如前者的综合效果[44]，导致观察组术后第2天引流量出现不减反增的一过性引流量突增现象。术后第3天时氨甲环酸的止血作用几近耗尽，而机体自身止血作用仍在起作用，故两组在术后第3天引流量均出现持续减少现象。目前，关于局部应用氨甲环酸的剂量、剂型尚无统一规范，不同学者对此进行了相关的研究报道。XU等[45]研究显示，术中局部应用3 g氨甲环酸术后夹闭引流管2 h可以显著减少术后引流，减少输血率。陆华等[46]进一步研究了局部应用针剂与粉剂氨甲环酸在全髋关节置换中的应用效果，结果显示经引流管注入3 g针剂氨甲环酸较粉剂减少术后总失血量、术后引流量及隐性失血效果更优；并认为针剂较粉剂可以更快地渗透入组织间隙中，且针剂的溶媒不仅可以加快氨甲环酸到达作用靶点，还可以起到增加关节腔内压力作用，从而进一步减少术后出血。凡福成等[47]研究显示，局部应用2 g氨甲环酸可明显降低全髋关节置换术后失血量及输血率，且不影响术后6个月髋关节Harris评分。郝申申等[44]研究认为，局部应用1.5 g氨甲环酸可明显降低全髋关节置换术后失血量和维持术后较高的血红蛋白水平。赵洪顺等[48]研究还发现，氨甲环酸可降低全髋关节置换术后白细胞介素6和C-反应蛋白释放水平，具有一定的抗炎作用。综上可知，局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折行全髋关节置换术后引流有效性显著，且以减少术后第1天引流为著。
虽然，局部应用氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流具有良好的安全性和有效性，但在临床应用过程中仍有一些注意事项：首先，氨甲环酸会对局部组织产生一定毒性作用，引起细胞死亡，因此在临床应用中需要谨慎[49]；其次，虽然多数研究均认为应用氨甲环酸不会增加全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生风险，但均在术后联合应用了药物抗凝和物理抗凝两种方式，术后仅用物理抗凝是否具有同样的安全性，目前研究较少[50]；再次，目前关于局部应用氨甲环酸的最适用药方法、用药剂量、用药次数尚无统一规范，因此，关于局部应用氨甲环酸在老年股骨颈骨折行全髋关节置换中的具体方法仍有待研究。
研究亦有不足之处，局部应用不同剂量氨甲环酸减少全髋关节置换术后引流的效果是否相似？骨折后距离手术时间是否会对术后失血产生影响？仍需进一步研究。同时作为小样本回顾性研究，可能在一定程度上影响可信度，仍需进一步支持。综上，局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折行全髋关节置换术后引流是安全可行的，不影响凝血功能，不增加血栓形成风险，可有效地减少术后引流，尤以减少术后第1天引流为著。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性

Safety and effectiveness of topical application of tranexamic acid to reduce drainage of elderly femoral neck fractures after total hip arthroplasty

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