2.1  参与者数量分析  按意向性处理，纳入单侧初次全膝关节置换患者64例，随机分为2组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  一般资料比较  所有患者完成入组后统计，2组患者年龄、性别、体质量指数等一般资料对比差异无显著性意义(P > 0.05)，2组患者基线齐。术前C-反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶、膝关节肿胀度、目测类比评分、美国特种外科医院评分、膝关节活动度、SF-36评分差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  术后组织损伤程度比较  术后2组的C-反应蛋白水平、血清肌酸激酶活性、膝关节肿胀度均有升高，但可以看到，试验组的升高程度明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5  术中相关指标比较  止血带充气前时间表示从患肢消毒到止血带充气，试验组显著短于对照组(P < 0.05)。2组间止血带使用时间、手术时间差异均无显著性意义(P > 0.05)。而术中出血量试验组明显少于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6  术后美国特种外科医院评分、SF-36评分比较  随访第1，3，6个月评估美国特种外科医院评分及SF-36评分，结果显示较术前均有所改善，但组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.7  术后目测类比评分、膝关节活动度比较  试验组患者术后早期(术后第1，7天、第1，3个月)目测类比评分明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；但是在术后第6个月随访时，2组目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)。2组间膝关节活动度在各个时间段差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.8  术后并发症比较  术后试验组出现皮肤张力性水泡1例(3.1%)，对照组出现4例 (12.5%)，见图3，2组差异有显著性意义(P < 0.05)；试验组深静脉血栓、肺栓塞发生率明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。除皮肤张力性水疱、深静脉血栓、肺栓塞外，其他并发症在单独比较时2组差异均无显著性意义(P > 0.05)，但分析2组间总并发症发生率时差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表7。

2.9  植入物与宿主的生物相容性  2组患者应用的植入物生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

全膝关节置换目前通常在止血带辅助下进行，同时也增加了术后疼痛、组织肿胀、深静脉血栓等风险^[1-3]。除对止血带自身的研究以外，驱血技术选择对术后结果的影响，仍是该领域研究的热点。

为了减轻这些风险，越来越多的学者通过一系列试验证实驱血技术的选择对术后早期疼痛及并发症等有巨大的影响。TANPOWPONG等^[4]发现与上肢抬高驱血相比，使用挤压驱血的患者在术后有更高的目测类比评分及更高发生率的术后并发症。更危险的是，对于有下肢动、静脉斑块患者，挤压驱血通过对患肢软组织及血管进行物理压迫，这一刺激可导致斑块脱落造成血肺栓塞、脑栓塞的严重并发症。结合作者的临床经验及文献资料，认为应用抬腿驱血可以减少上述风险，并希望通过此次临床研究验证这一观点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  随机对照试验。

1.2  时间及地点  于2017年12月至2018年12月在成都中医药大学附属医院手术室完成。

1.3  材料  膝关节假体的材料学参数见表1。

1.4  对象  选择患有膝骨关节炎或者类风湿关节炎需进行初次单侧全膝关节置换的患者64例。

纳入标准：①膝关节骨关节炎或者类风湿关节炎患者；②行单侧初次人工全膝关节置换者；③自愿参与研究者。

排除标准：①结核性关节炎、创伤性骨关节炎和既往有膝关节手术史；②凝血功能异常； ③伴外周血管疾病或下肢深静脉血栓形成的患者；④有其他严重内科疾病，且控制不佳者。

64例患者按随机数字表法分为试验组及对照组，每组32例。试验组采用抬腿驱血，对照组采用挤压驱血。2组患者的一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5  方法  所有被招募的患者采取相同的手术策略，均由1名资深骨科医生在其他2位骨科医生协助下完成。除止血带充气前患肢驱血方法不同外，其余手术过程均一致。

1.5.1  试验组干预方式  皮肤消毒后，由资深骨科医生将下肢垂直抬腿45°，维持30 s，然后止血带充气。

1.5.2  对照组干预方式  助理骨科医生垂直抬起患肢体并保持在45°的位置，由资深骨科医生先用纱布缠绕患肢保护皮肤，用弹性橡胶包裹挤压下肢，从而达到驱血的目的，然后止血带充气。

在所有的患者中，充气止血带是由同一名骨科医生固定的。充气止血带压力为手术开始时的收缩压加+100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；在膝关节假体置入完成后立即松开止血带，不再使用。2种方法示意图见图1。

1.5.3  术后处理  术后常规使用低分子肝素抗凝；出现贫血症状且血红蛋白低于80 g/L者，给予输血处理；所有患者术后3 d予帕瑞昔布(湖南科伦制药有限公司，批号：国药准字H20173308)镇痛，对症予曲马多(德国格兰泰有限公司，批号：国药准字H20070150)止痛。医生从术后第1天开始按标准的物理康复治疗方案指导所有患者进行康复锻炼。

1.6  主要观察指标

1.6.1  目测类比评分  术前、术后各时间点记录患者疼痛目测类比评分。疼痛目测类比评分测量采用在纸上面划一条10 cm等分的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，结果从左侧0 cm处开始记录。

1.6.2  术后并发症  记录皮肤张力性水泡、深静脉血栓形成或肺动脉栓塞等的人数。

1.6.3  机体炎症指标  通过检验入院时、术后第1天的C-反应蛋白水平进行比较。

1.6.4  血清肌酸激酶  通过检验入院时、术后第1天的血清肌酸激酶活性来评估患肢肌肉损伤程度。而检验指标采集时间均当天清晨6-8点，由护士统一抽取空腹血，并立即送往检验科。

1.6.5  膝肿胀程度  于术前及术后第3天测量患膝关节周径(髌骨上10 cm处)，分别进行对比。

1.6.6  术中出血量  计算出血量的方法是由Gross提出，术中失血量的计算包括吸引瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布垫称量的增加净质量即为所得。

1.6.7  患膝关节活动度  分别记录术前及术后各个时间点关节活动时可达到的运最大弧度。

1.6.8  美国特种外科医院评分  用于评估全膝关节置换前、后关节功能的恢复，分值越高代表膝关节功能活动越好。满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分。

1.6.9  SF-36评分  被广泛应用于全膝关节置换后的主观疗效评价，满分100分，分值越高代表膝关节康复越好。

1.7  统计学分析  采用SPSS 25.0软件系统对2组计量和计数变量分别采用Student t 检验和卡方检验进行比较，计量变量采用x(_)±s的形式，计数变量采用频数、百分数的形式。P < 0.05为差异有显著性意义。

随着国内人口老年化进程加快，越来越多终末期膝骨关节炎患者选择关节置换作为最终治疗^[5-6]，但术后疼痛、失血、肢体肿胀、血栓形成等并发症等问题仍普遍存在。近年来，快速康复理念越来越得到大家的重视，许多学者、临床医生开始着眼于除手术技术之外的内容，逐渐将目光转向对围术期的管理^[7-10]，希望以此来减少患者术后不良反应，加快患者术后康复，提高患者满意度。其中驱血技术的选择就是目前研究的热点之一。

目前普遍认为关节置换的快速康复着重于：疼痛管理、减少出血量，其中疼痛管理尤为重要。有研究表明，炎症因子是影响全膝关节置换后疼痛、肿胀的主要因素^[11-14]，挤压驱血通过对患肢软组织及血管进行物理挤压，患肢处于缺血缺氧状态，导致炎症因子释放增加；再贯通后的氧自由基又可对组织造成缺血再灌注损伤，导致血清肌酸激酶活性增高，进一步增加炎症因子释放^[15-17]。除此之外，有研究认为，使用挤压驱血可使部分隐形失血渗入组织间隙或积留在关节腔，导致术后早期患肢肿胀明显，加剧疼痛^[18-20]。因此由于手术创伤及术后炎性引起的疼痛还将严重限制患肢功能锻炼的实施与质量，进一步影响术后早期功能锻炼，延缓康复时间。在此次试验中，发现试验组术后第1，7天及第1，3个月的目测类比评分较对照组明显下降，术后第3天的膝关节肿胀度明显低于对照组，术后血清肌酸激酶显著低于对照组，表明抬腿驱血能减轻术后早期疼痛，降低组织炎症反应及损伤，与VAN DE WATER等^[13]和FARBOOD等^[21]在研究上肢抬高驱血与弹性绷带驱血所得到的结论一致。另外试验组的术中失血量少于对照组，作者认为其原因可能是避免了挤压驱血中对软组织、血管的损伤，从而降低了术中出血量。上述说明抬腿驱血在缓解术后早期疼痛，降低机体的炎症反应、组织肿胀，减轻患肢软组织损伤等方面有巨大的优势。

此次试验另一个重要的发现是使用抬腿驱血的患者在术后并发症发生率上明显降低，其中在皮肤张力性水泡、深静脉栓塞的发生率上体现得尤为明显，且二者均为全关节置换术后的主要并发症^[22-23]。在既往的研究中发现，在包扎前释放止血带可减少皮肤和敷料之间的摩擦，从而可以降低张力性水泡的发生率^[24-26]。在此次研究中，抬腿驱血组与挤压驱血组都是在假体置入后即不再使用止血带，从而减少了皮肤和敷料之间的摩擦。但作者发现在抬腿驱血组皮肤张力水泡的发生率较使用挤压驱血法的明显较低，据此作者推测有以下3点原因：第一，挤压驱血法可能会在挤压过程中造成纱布与皮肤之间的过度摩擦；第二，可能在用弹性橡胶包裹挤压下肢的时候损伤软组织；第三，可能由于止血带释放后缺血再灌注加重了患肢软组织损伤。抬腿驱血避免了挤压动、静脉血管壁及周围软组织，从而减轻了对于血管壁、肌肉软组织的损伤，从而明显降低患者术后深静脉血栓及肺栓塞等并发症，利于减轻患者术后早期膝关节周围肿胀，进而有助于早期功能锻炼，改善膝关节功能。深静脉血栓发生率高可能是由于：挤压驱血致使血管内皮损伤，血小板激活，凝血功能障碍，从而促进了血栓的形成，这与COLLEONI等^[27-29]在研究全膝关节置换后深静脉血栓发生机制的结论一致。

基于上述优点作者认为，全膝关节置换术中采用抬腿驱血法，将有效提高手术技术、减轻术后早期疼痛反应、降低机体的炎症反应及组织肿胀、减少血栓栓塞等风险，可降低皮肤张力性水泡等术后并发症的发生率，提高手术安全性，减少术后并发症发生率，利于患者快速康复，减少患者住院时间，提高患者满意度。

此次研究的不足之处：①由于有一些并发症发生率较低，在试验样本量偏小的情况下可能不能收集到大量的相关数据；②只测量记录了第1，3，6个月的随访结果，未进行长期的随访，不能预计长期结果，如假体松动率或翻修率。此次试验虽然存在局限性，但研究结果为下肢抬腿驱血技术提供了有力的支撑，为其在临床应用推广打下了基础，期待更多的相关研究来进一步证明作者的观点。

此次研究的重要意义：临床上全膝关节置换后早期疼痛及并发症等相关不良反应已经引起了众多学者的关注，从驱血机制研究的报道不多，试验利用止血带充气前2组不同的驱血方式入手，探究对术后疼痛、并发症发生率的情况，为置换中驱血方式的选择提供了理论依据，提高临床上关节置换的成功率，减少术后疼痛及并发症的发生。希望借此文让更多的学者认识并投入到这方面的研究，共同探索驱血方式对术后结果的影响，更好的为临床服务。

结论：通过此次试验证实，在全膝关节置换过程中使用下肢抬腿驱血是一种更加安全有效的技术。与挤压驱血相比，在减轻肌肉等软组织损伤、降低术中出血量、减轻术后早期疼痛、降低术后并发症等方面有着巨大的优势。因此，它是值得在临床推广并有望成为全膝关节置换过程中的首选驱血技术。

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文题释义：
驱血：是一种与止血带配合使用的技术，将患者患肢消毒后，将患肢抬高于心脏水平，保持片刻或应用驱血带、驱血器等方式使手术肢体软组织内的血液驱离肢体，以达到减少术中创口出血以及术中备血、输血的目的，给手术医生提供清晰的术野，提高了手术安全性。
全膝关节置换：是针对重度膝骨关节炎的最终治疗方式，能非常有效地减轻病痛，改善关节功能，提高患者的生活质量；但其围术期出血量多，术后功能康复缓慢，而膝关节疼痛、并发症、肿胀是影响全膝关节置换后早期功能锻炼的主要原因，相关研究表明合适的驱血方式可减轻上述不利因素。

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