头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3841

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (18): 2805-2809.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3841

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头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用

宋凯凯，杜刚强，李朋，蒋昇源，宫智浩，张志伟，张锴

滨州医学院附属医院创伤骨科，山东省滨州市 256600

收稿日期:2020-08-17 修回日期:2020-08-21 接受日期:2020-10-09 出版日期:2021-06-28 发布日期:2021-01-11
通讯作者: 张锴，博士，教授，滨州医学院附属医院创伤骨科，山东省滨州市 256600
作者简介:宋凯凯，男，1993年生，山东省惠民县人，汉族，滨州医学院在读硕士，主要从事创伤骨科研究。
基金资助:

Application of head-neck ratio in the treatment of femoral neck fracture in aged patients with artificial femoral head replacement

Song Kaikai, Du Gangqiang, Li Peng, Jiang Shengyuan, Gong Zhihao, Zhang Zhiwei, Zhang Kai

Department of Orthopedic Trauma, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256600, Shandong Province, China

Received:2020-08-17 Revised:2020-08-21 Accepted:2020-10-09 Online:2021-06-28 Published:2021-01-11
Contact: Zhang Kai, MD, Professor, Department of Orthopedic Trauma, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256600, Shandong Province, China
About author:Song Kaikai, Master candidate, Department of Orthopedic Trauma, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256600, Shandong Province, China

摘要/Abstract

摘要：

股骨颈骨折：是指发生于股骨头与股骨基底部之间的骨折，约占骨折总数的3.58%，多发生于老年人，常见原因为骨质疏松，术后常发生骨折不愈合和股骨头坏死等并发症，至今股骨颈骨折治疗方式的选择仍存在争议。
头颈比法：术前精确测量健侧髋关节X射线片股骨头最大直径与股骨头中心点至小转子上缘距离，计算出头颈比；术中以健侧头颈比作为标准，通过调节假体，控制患侧头颈比与健侧术前测量值保持一致。

背景：目前髋关节置换已成为治疗老年股骨颈骨折的主要方式，但尚无简单、有效、可重复性好的方法降低术后双下肢不等长的发生率。
目的：探讨头颈比法在股骨颈骨折人工股骨头置换过程中均衡双下肢长度差异的有效性。
方法：以2017年1月至2019年3月于滨州医学院附属医院接受单侧人工股骨头置换的132例高龄股骨颈骨折患者作为研究对象，其中2017年1月至2018年2月收治的68例患者采用传统方法于术中均衡下肢长度，称为传统组；2018年3月至2019年3月收治的64例患者采用头颈比法于术中均衡下肢长度，称为改良组。对两组患者的手术时间、住院时间、术后双下肢长度差异、末次随访髋关节功能Harris评分及术后并发症进行回顾性对比分析。
结果与结论：①所有患者均获随访，随访时间6-20个月；②改良组在手术时间、住院时间及手术后并发症等方面与传统组差异无显著性意义(P > 0.05)，但在均衡下肢长度差异上改良组(4.56±3.07) mm较传统组(6.09±3.31) mm优势显著，差异有显著性意义(P < 0.05)；③末次随访改良组的髋关节功能Harris评分(92.36±3.35)分高于传统组(91.09±3.41)分，差异有显著性意义(P < 0.05)；④提示高龄单侧股骨颈骨折患者应用头颈比法行人工股骨头置换方法简单、有效，对均衡术后双下肢不等长、促进髋关节功能恢复效果良好。
https://orcid.org/0000-0002-7349-7906 (宋凯凯)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨颈骨折, 股骨头置换, 髋关节, 下肢不等长, 并发症

Abstract: BACKGROUND: Hip replacement has become the main treatment for femoral neck fracture in the elderly at present, but there is no simple, effective or reproducible method to reduce the incidence of unequal length of lower limbs.
OBJECTIVE: To investigate the effectiveness of head-neck ratio in balancing the difference of lower extremity length in femoral neck fracture replacement.
METHODS: From January 2017 to March 2019, 132 aged patients undergoing unilateral artificial femoral head replacement for femoral neck fracture were selected as the research object. From January 2017 to February 2018, 68 cases were treated by traditional method of equilibrium of lower limb length, known as the traditional group. From March 2018 to March 2019, 64 patients with head and neck for spell equilibrium in lower limb length were included in the improved group. The operation time, hospital stay, postoperative double lower limbs length difference, the last follow-up function Harris hip score and complications after surgery were selected for retrospective analysis in both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 6-20 months. (2) There were no statistically significant differences between the modified group and the traditional group in operation time, hospital stay, and postoperative complications (P > 0.05), but the improved group (4.56±3.07) mm had a significant advantage over the traditional group (6.09±3.31) mm in the balanced length of lower limbs, and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05). (3) At the last follow-up, Harris score of hip function in the improved group (92.36±3.35) points was higher than that in the traditional group (91.09±3.41) points, and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05). (4) These results indicate that artificial femoral head replacement for elderly patients with unilateral femoral neck fracture using head-neck ratio is simple and effective. It is effective in balancing the unequal length of lower limbs after surgery and promoting the recovery of hip function.

Key words: femoral neck fracture, artificial femoral head replacement, hip, limbs length discrepancy, complications

中图分类号:

宋凯凯, 杜刚强, 李朋, 蒋昇源, 宫智浩, 张志伟, 张锴. 头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2805-2809.

Song Kaikai, Du Gangqiang, Li Peng, Jiang Shengyuan, Gong Zhihao, Zhang Zhiwei, Zhang Kai . Application of head-neck ratio in the treatment of femoral neck fracture in aged patients with artificial femoral head replacement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(18): 2805-2809.

图/表（结果） 4

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引言

材料方法

1.1 设计对比观察试验。
1.2 时间及地点于2017年1月至2019年3月在滨州医学院附属医院创伤骨科完成。
1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象
纳入标准：①摔伤、扭伤致单侧股骨颈骨折且沟通后接受生物性双动头人工股骨头置换的患者；②年龄≥65岁；③受伤前活动量较小的患者；④手术前后均行骨盆正位X射线片检查且可查得完整病历资料的患者；⑤所有患者均无股骨小转子撕脱、髋臼缺损、骨盆前倾、脊柱侧位等影响测量结果的解剖畸形。
排除标准：①双侧股骨颈均骨折、双侧股骨头坏死、病理性骨折、风湿免疫疾病累及髋关节的患者；②合并胸腹部损伤且需手术治疗者；③合并严重呼吸循环系统疾病无法耐受手术者。
2017年1月至2018年2月68例股骨颈骨折人工股骨头置换患者使用传统方法，术前试模、术中调整假体颈长平衡下肢长度，作为传统组；2018年3月至2019年3月64例股骨颈骨折人工股骨头置换患者使用头颈比方法均衡下肢长度，作为改良组。共纳入132例患者，男62例，女70例，既往双侧髋关节功能良好，且未行髋关节手术。两组性别、年龄、体质量指数、术前髋关节Harris评分、股骨颈骨折Garden分型、术前患肢缩短比例、合并症等比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.5 方法
1.5.1 影像学方法测量双下肢长度术前拍摄标准骨盆正位X射线片，在X射线片上标出两侧泪滴下缘连线，自两侧小转子顶点做该线的垂线，测量两垂线的长度，判断患侧有无短缩及缩短长度[14]。术后拍摄标准骨盆正位X射线片，所有X射线片统一放大比率，根据放大比率，按照术前测量双下肢长度的方法，测量双下肢长度差值。拍摄X射线片时摆正体位，双足内旋10°-15°，大腿置于中立位置，防止大腿内收外旋。术前、术后X射线摄片工作均由滨州医学院附属医院经验丰富的放射科医师完成。改良组患者术前精确测量X射线片健侧髋关节上股骨头最大直径与股骨头中心点至小转子上缘距离，并计算出头颈比(图1)。术中以健侧头颈比作为标准，通过调节假体，控制患侧头颈比与健侧术前测量值保持一致。

1.5.2 手术方法两组手术由同一组人员完成。所有患者均取健侧卧位，腰硬联合麻醉起效后行改良髋关节后外侧入路。皮肤切口自股骨大转子后缘沿股骨干向下约5 cm，弧形向后上沿臀大肌纤维方向至髂后上棘方向约7 cm，全长10-15 cm。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、沿臀大肌纤维方向分开肌肉，切除转子间滑囊，牵开臀大肌，注意保护臀上血管及坐骨神经，术中不必要显露这些结构。将下肢置于伸直内旋位，显露外旋肌群在大转子后方的止点，在外旋肌止点处切断上下孖肌、闭孔内肌、股方肌，用缝线缝扎标记并牵向后侧以利于术后修复缝合，尽可能保留梨状肌的完整性。顿性分离显露并十字切开关节囊，然后将髋关节置于屈曲90°位，内收内旋患肢使足底朝上，于小转子上方约1 cm垂直于股骨颈截骨。改良组所有患者取出股骨头后，游标卡尺测量股骨头最大直径(图2A)，按术前测量计算所得健侧头颈比，假设双髋两侧对称，即可计算出患侧假体股骨头中心点至小转子上缘实际距离。通过反复试模调整颈长，保持假体股骨头中心点至小转子上距离与所计算结果一致(图2B)，术前标准假体头上提前标记股骨头中心点，以备术中测量用。传统组术前通过髂前上棘与内踝尖测量下肢长度，术中保持假体股骨头中心点与股骨大转子上缘高度平行，维持双下肢长度平衡。所有患者假体安装成功后，复位髋关节，通过稳定试验、shuck试验、脱位试验，确认假体位置是否正确及髋关节周围软组织张力与关节的稳定性。依次缝合关节囊、外旋肌群，关闭切口。

1.6 主要观察指标观察指标均采用盲法评估。所有患者定期随访，术后6个月拍摄标准骨盆前后位X射线片，计算X射线片上泪滴下缘切线到双侧小转子上缘垂直距离，根据放大比率，计算人工股骨头置换术后下肢长度差异(图3)；术后12个月随访，采用髋关节功能Harris评分评价髋关节术后功能[15]，≥90分为优，80-89分为良，70-79分为尚可，<70分为差。

1.7 统计学分析数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料均用x±s表示，两组均数间的比较采用t检验；两组率的比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

由于骨质疏松及活动不协调等原因，股骨颈骨折已经成为老年人的常见病，保守治疗需要长期卧床并发症多，严重时可导致死亡，其主要治疗原则为早期镇痛、外科手术恢复髋关节功能，提高患者生活质量[16]。目前全髋关节置换被更多的患者所接受，其能重建髋关节结构，减轻患者疼痛，但其手术时间较长，创伤较大[17]，且假体置入不当会导致臼柄撞击引起假体早期脱位、磨损加重、假体松动、髋部疼痛等并发症。张振华等[18]认为全髋关节假体头颈比为22/12时，可满足正常髋关节的活动范围。CHAMMOUT等[19]发现老年股骨颈骨折行人工股骨头置换与全髋关节置换，在术后髋关节疼痛、功能、生活质量、再次手术或2年随访期内进行日常生活活动的能力方面没有差异。MOERMAN等[20]提出全髋关节置换术后翻修率较人工股骨头置换高。高龄股骨颈患者通常伴基础疾病、骨质疏松明显，手术耐受能力较差，行人工股骨头置换手术时间较短、创伤小，可早期恢复下肢活动锻炼，减少卧床引起的相关并发症，提高生活质量，目前已成为治疗高龄股骨颈骨折的金标准[21-22]。HANSSON等[23]发现在髋部骨折患者中，全髋关节置换与更多的髋关节并发症有关，这一观点打破了以往全髋关节置换后较少再次手术的观点。杨政博[24]已证实人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折效果显著。理想状态下髋关节置换术后双下肢等长，但目前尚无准确性高、重复性好的测量方法减少术后LLD，一般认为术后LLD<10 mm时为双下肢等长[25]，不会引起相应的临床症状，也不会引起术后髋关节肌力的改变[26]。NOSSA 等[27]认为7-10 mm的LLD可看作双下肢等长；于建华等[28]发现术后LLD>10 mm者容易引起下腰部的疼痛，LLD>2.5 cm时极易引起坐骨神经麻痹。
LLD是髋关节置换术后最常见的并发症之一，已成为许多骨科医生在临床上棘手的问题，常见原因为股骨颈截骨水平错误、内植物不完全匹配、假体颈长度有偏差、股骨偏心距偏大或偏小、术中麻醉肌肉松弛程度影响对周围软组织张力的判断等。全髋关节置换术中预防LLD的方法众多，可能考虑到患者高龄、术后对生活要求较低等原因，人工股骨头置换术中减少LLD的文献较少。赵光辉等[29]通过在安装假体前复位股骨颈骨折，大转子下3.0-4.0 cm打入克氏针，测量股骨头最顶端与克氏针之间的垂直距离，安装假体后同法测量此距离，确保两距离相等，较解剖标志法在减少LLD方面的优势显著[30]。杨辉等[31]采用头颈实测法先将取出的股骨头与截骨骨块对位，测量头顶至截骨平面的距离，扩髓插入假体柄，安装双动头试模，再次测量假体试模至截骨平面的距离，选择距离最接近的假体柄，此方法优良率(93.3%)明显高于经验法(82.5%)。虽然这些方法在很大程度上可减少髋关节置换术后双下肢长度差异，但人工股骨头置换术后LLD仍存在，且效果并不理想，究其原因，主要是缺乏一种可重复性好的方法，同时之前研究没有对测量方法的精确性进行相关分析。
头颈比法的基本原理在于：成人双侧股骨头、股骨颈的对称性很高，双侧差异性仅为2%-4%。假设双侧髋关节术前股骨头最大直径与股骨头中心点至小转子上缘距离之比相等的话，髋关节置换术后双下肢也应该是等长的，经过研究发现改良组(头颈比组)术后双侧LLD患者的比例明显低于传统方法组，所以应认为头颈比这种方法能更精确地平衡双下肢等长；同时，术后髋关节功能Harris评分为(92.36±3.35)分，明显高于传统组(91.09±3.41)分。与传统方法相比，作者的方法简单有效，术前结果容易测定，术中无需其他辅助设备，也无需额外有创操作设置参照，同时能有效避免放射损伤。但此方法存在其不足：①术前X射线片测量及术中各个数值测量都会产生误差，为此，对每个数值都应反复测量，尽量减少各个参数的误差；②很多患者小转子位置变异或者在创伤中小转子骨折移位或者撕脱，造成误差或者不能测量，影响该方法的使用；③头颈比方法不涉及髋臼的定位，对于髋臼在解剖上双侧不对称患者，以及由于股骨头坏死等原因造成股骨头、髋关节间隙不对称患者和术前有髋关节挛缩的患者，将导致术前健侧头颈比测量不准确，不能通过此方法控制下肢不等长；④由于术前拍片位置的差异会造成头颈比发生变化，股骨头直径的测量位置、股骨头退变程度都会影响测量的准确性。术前测量的是X射线片上平面直线距离，而术中测量受人工股骨头直径的影响造成该数据有少许增加，但是股骨头直径因为软骨不显影也会造成测量数值增加。由于软骨较薄和人工股骨头直径较小，对数值造成的影响所占比例较少，可以忽略不计。
此次研究结果显示，人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折行头颈比法可有效预防LLD的发生，丰富了髋关节置换术中减少LLD的方法，而且简单易行、准确性高，较传统方法优势明显。但此次研究病例数较少，随访时间较短，需要大样本的回顾性对照试验来进一步研究，未来将继续随访观察。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用

Application of head-neck ratio in the treatment of femoral neck fracture in aged patients with artificial femoral head replacement

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