全膝关节置换围术期快速康复外科管理模式的实施

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1201

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (16): 2467-2472.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1201

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全膝关节置换围术期快速康复外科管理模式的实施

金佳¹，徐炜¹，艾红珍²

苏州大学附属第二医院，¹骨科，²护理部，江苏省苏州市 215000

出版日期:2019-06-08 发布日期:2019-06-08
通讯作者: 艾红珍，硕士，副主任医师，苏州大学附属第二医院护理部，江苏省苏州市 215000
作者简介:金佳，女，1981年生，江苏省苏州市人，汉族，2010年南京医科大学毕业，主管护师，主要从事骨关节外科护理、运动医学、康复护理方面的研究。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(81472105)，项目负责人：徐炜|苏州市民生科技-医疗卫生应用基础研究(SYSD2016097)，项目负责人：金佳

Implementation of enhanced recovery after surgery in perioperative management of total knee arthroplasty

Jin Jia¹, Xu Wei¹, Ai Hongzhen²

¹Department of Orthopedics, ²Department of Nursing, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China

Online:2019-06-08 Published:2019-06-08
Contact: Ai Hongzhen, Master, Associate chief physician, Department of Nursing, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China
About author:Jin Jia, Nurse-in-charge, Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China (General Program), No. 81472105 (to XW)| Suzhou Minsheng Science and Technology-Basic Applied Research on Medical and Health, No. SYSD2016097 (to JJ)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

快速康复：是指运用循证医学证实的各种有效手段对围术期的患者进行管理，旨在最大程度地减少手术相关应激状态，维持患者内环境稳定，预防器官功能障碍并加快患者术后康复速度，改善预后，从而提供更优质的医疗效果，缩短住院时间。

人工全膝关节置换围术期镇痛管理：是快速康复外科的重要组成部分，关系到是患者能否进行早期康复训练，但50%-60%的患者因为术后严重的疼痛，直接影响早期膝关节的功能训练，进而使关节假体功能的恢复受到影响。

摘要

背景：快速康复外科是指通过改良、优化和组合围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症发生，缩短住院时间，达到患者快速康复的目的。该理念在胃肠外科应用较为广泛成熟，而近年越来越受到骨科医师的重视，因此膝关节置换手术的快速康复管理成为近年来的焦点。

目的：探讨围术期快速康复外科管理模式对全膝关节置换患者术后康复效果的影响。

方法：选择2018年1至6月行全膝关节置换的患者30例作为快速康复组，围术期采用快速康复外科管理方案管理；同时收集2017年7至12月行全膝关节置换的患者30例作为传统组，围术期采用传统的诊疗护理常规方案管理。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。比较2组患者术后早期康复效果，包括主动屈膝角度、美国特种外科医院评分及静息状态、运动状态下的疼痛目测类比评分；记录2组患者术后30 d非计划性再入院率及满意度。

结果与结论：①快速康复组术后第3，5，7天主动屈膝角度及术后1，3个月美国特种外科医院评分均显著大于传统组，差异有显著性意义(P < 0.05)；②快速康复组术后6，24，36 h静息状态、运动状态疼痛目测类比评分均显著低于传统组(P < 0.05)；③2组患者术后30 d非计划性再入院病例均为0例；④满意度方面，快速康复围术期管理模式能够显著提高患者的满意度(P < 0.01)；⑤提示全膝关节置换围术期快速康复外科管理模式不仅能够促进患者术后早期的康复进程，还可以提高患者的满意度及就医体验，提升医疗服务质效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-4612-8029(金佳)

关键词: 快速康复外科, 全膝关节置换, 围术期管理, 康复效果, 目测类比评分, 主动屈膝角度, 美国特种外科医院评分, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Enhanced recovery after surgery refers to the improvement, optimization and combination of perioperative management measures to alleviate surgical trauma stress response, reduce postoperative complications, shorten hospitalization time, and achieve the goal of rapid recovery. This concept has been widely used in gastrointestinal surgery and has been paid much attention by orthopedics in recent years. Therefore, the rapid rehabilitation management of knee arthroplasty has become an issue of concern.

OBJECTIVE: To explore the effect of perioperative enhanced recovery after surgery on the rehabilitation in patients undergoing total knee arthroplasty.

METHODS: Thirty patients undergoing total knee arthroplasty received perioperative enhanced recovery after surgery from January to June 2018 (trial group), and 30 patients undergoing total knee arthroplasty received traditional perioperative management from July to December 2017 (control group). All patients have provided the informed consents and the trial protocol has been approved by the ethics committee of the hospital. The postoperative early rehabilitation efficacy was compared, including active flexion angle, Hospital for Special Surgery score, and Visual Analog Scale scores at rest and in activity. The unscheduled readmission rate and satisfaction at postoperative 30 days were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The active flexion angle at postoperative 3, 5 and 7 days and the Hospital for Special Surgery score at postoperative 1 and 3 months in the trial group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). (2) The Visual Analog Scale scores at rest and in activity at postoperative 6, 24 and 36 hours in the trial group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). (3) The unscheduled readmission rate in both two groups was zero. (4) Perioperative enhanced recovery after surgery could significantly improve the satisfaction (P < 0.01). (5) To conclude, perioperative enhanced recovery after surgery management can facilitate the early rehabilitation process in total knee arthroplasty, increase patients’ satisfaction and improve the medical service.

Key words: enhanced recovery after surgery, total knee arthroplasty, perioperative management, rehabilitation efficacy, Visual Analog Scale, active flexion angle, Hospital for Special Surgery score, the National Natural Science Foundation of china

中图分类号:

R459.9

金佳，徐炜，艾红珍. 全膝关节置换围术期快速康复外科管理模式的实施[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2467-2472.

Jin Jia, Xu Wei, Ai Hongzhen. Implementation of enhanced recovery after surgery in perioperative management of total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(16): 2467-2472.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入行全膝关节置换患者60例，分为2组，试验过程无脱落，全部进入结果分析。

2.2 试验流程图 见图1。

2.3 两组患者基线资料及手术指标的比较 2组患者的年龄、性别、身高、体质量、术前静息状态疼痛目测类比评分、主动屈膝度、HSS评分、手术指标包括手术时间及术中出血量，2组数据对比差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后主动屈膝角度的比较 传统组和快速康复组患者术后第3，5，7天的主动屈膝角度见表4，由表可知快速康复组的主动屈膝角度均显著大于传统组(P < 0.05)。

2.5 两组患者术后HSS评分比较 传统组和快速康复组患者术后1，3个月的HSS评分结果见表5，可见快速康复组术后1，3个月的HSS评分均高于对照组，且差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 两组患者术后静息状态疼痛目测类比评分比较 传统组和快速康复组患者术后6，24，36 h静息状态疼痛目测类比评分量表评分见表6。结果可知，上述时间点快速康复组静息状态下疼痛目测类比评分均低于传统组，且差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.7 两组患者术后运动状态疼痛目测类比评分比较 传统组和快速康复组患者术前及术后运动状态疼痛目测类比评分见表7。结果表明，术后快速康复组运动状态疼痛目测类比评分显著低于传统组(P < 0.05)。

2.8 两组患者术后30 d非计划性再入院率及患者满意度比较 2组患者术后30 d非计划性再入院患者均为0例。传统组和快速康复组患者满意度结果见表8，说明快速康复围术期管理模式能够显著提高患者的满意度(P < 0.05)。

2.9 不良反应及植入物生物相容性 2组患者均无不良事件发生，快速康复组未出现快速康复导致的不良反应。2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2017年7月至2018年6月在苏州大学附属第二医院骨科关节病区完成。

1.3 材料 所有患者均采用美国强生公司人工膝关节假体系统，见表1。

1.4 对象 选择2017年7月至2018年6月苏州大学附属第二医院骨科关节病区收治的老年膝骨性关节炎患者60例，其中男29例，女31例。

纳入标准：①诊断符合膝关节骨性关节炎，且年龄为50-80岁的患者；②拟初次进行单侧全膝关节置换术；③能正常沟通交流，同意参加此研究，通过伦理委员会审批并签署知情同意书。

排除标准：①有语言沟通障碍、精神疾患者；②3个月内患侧膝关节行关节腔穿刺操作者；③有严重的消化道溃疡和1个月内有消化道出血者；④对镇痛药物过敏或连续使用镇痛药物1个月以上者；⑤合并其他疾病致行动受限或影响日常活动者。

选择2018年1至6月行全膝关节置换的患者30例作为快速康复组，围术期均采用快速康复外科管理方案进行管理；同时收集2017年7至12月行全膝关节置换的患者30例作为传统组，围术期采用传统的诊疗护理常规进行管理。对比分析2组患者的临床资料差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.5 方法 此次研究中快速康复组和传统组患者均由同一医疗小组的医师负责手术治疗及管理。

快速康复组患者参照同样的快速康复外科围术期管理方案实施进行围术期管理；传统组参照膝关节置换患者围术期诊疗护理常规方案进行围术期管理。此项目选择3名专科康复护士负责床边采集数据，包括患者身高、体质量、术前及术后不同时段患者疼痛程度、主动屈膝角度、美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分等。

构建快速康复围术期管理模式，针对传统模式的围术期诊疗模式推行快速康复理念、优质护理服务流程，进行管理理念的更新及服务流程优化，使医护等多学科以团队形式为患者提供诊疗护理服务^[10-12]。具体实施方法见表2。

1.6 主要观察指标

1.6.1 基线指标包括患者的年龄、性别、身高、体质量、术前静息状态疼痛目测类比评分、主动屈膝度、HSS评分等。

1.6.2 手术指标包括手术时间及术中出血量。

1.6.3 术后早期康复指标 ①包括测定患者术后第3，5，7天患者的主动屈膝角度；②记录患者术后1，3个月的HSS评分。该评分标准主要依靠患者主诉症状和临床医师的判断，评估内容主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等6个方面，具体分为疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，评分≥85分为优，70-84分为良好，61-69分为一般，≤60分为差^[14-20]；③采用疼痛目测类比评分量表对患者术后静息状态(6，24，36 h)及活动状态的疼痛程度进行评估(0分无痛，10分剧痛)；④记录术后30 d非计划性再入院率及患者满意度。

1.7 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据处理。以x(_)±s表示计量资料数据，若2组数据服从正态分布且总体方差相等，采用t 检验进行组间差异分析；若数据不符合正态分布，则采取秩和检验。采用χ²检验进行分类变量的组间差异分析。以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

快速康复以循证医学为根据，基于术前、术中、术后综合运用已知有效的方法，减少患者的应激反应，改善疾病的预后，加快患者的康复进程。随着对快速康复理念的深入，其已经逐渐应用于临床当中，国外文献报道显示关节置换术后患者的住院时间已从4-12 d减少至1-3 d，并且术后并发症发生率以及再入院率等方面均无显著提高^[21-25]。Khan等^[26]通过回顾性研究分析了1 744例采用快速康复方案的全膝关节置换患者，与1 631例采用传统康复方案的全膝关节置换患者相比，快速康复组患者不仅住院时间显著缩短，并且再手术率、再入院率等方面也有所减低，研究还发现快速康复组患者术后输血率、心脏事件等发生率甚至低于对照组。

人工全膝关节置换围术期镇痛管理是快速康复外科的重要组成部分，关系到是患者能否进行早期康复训练，但50%-60%的患者因为术后严重的疼痛，直接影响早期膝关节的功能训练，进而使关节假体功能的恢复受到影响^[27-30]。就目前为止，多模式镇痛的管理方案在临床上运用已经基本达成了共识，它包括了一系列术前、术中以及术后的镇痛方案，但其各自围绕的中心镇痛方法还可能有所不同，并且其所使用的麻醉方式、口服镇痛药物、外周神经阻滞方法、关节周围注射药物配方及其他药物非药物镇痛措施等也不尽相同，至今尚无统一的最佳方案^[31-33]。在此项研究中，通过快速康复理念对患者进行围术期的疼痛管理，结果发现快速康复组静息状态及运动状态疼痛目测类比评分量表评分均显著低于对照组，说明快速康复组所采取的医疗、护理措施能够很好地降低患者的疼痛感，从而有利于患者术后下床活动进而能减少下肢静脉血栓等并发症的形成，同时提高了患者的满意度，为后续的康复打下了更好的基础。

现代骨科临床医学评价手术是否成功的标准并不仅仅通过手术者手术技巧和相关的力线角度，更重要的是评价术后患者功能恢复的情况。膝关节置换的最终目标是良好的膝关节活动度，术后的早期康复介入和康复治疗的着重点对患者术后功能恢复起着举足轻重的作业^[34]。在此次研究中，在传统组的基础上，快速康复组联合多学科实施了围术期的医护患一体新型管理模式，术后第3-7天快速康复组患者主动屈膝角度均显著大于传统组，术后快速康复组1，3个月HSS评分明显高于传统组，说明快速康复组患者具有更好的膝关节活动度。

综上所述，对人工全膝关节置换患者运用快速康复的围术期管理模式，能够促进膝关节功能的恢复，提高膝关节活动功能，降低患者的疼痛感，提高满意度，改善手术后的整体疗效。但因现今的医疗环境和等级医院的职能要求，患者一般无法在医院内完成康复全部过程，在住院期间只能接受早期康复训练，因此快速康复外科临床路径仍需要的不断完善与发展，其工作领域将不再局限于医院，而需要向着“家庭-医院-社区”更加广泛的领域发展，需要全体人员的共同团结协作，其中包括外科医生、麻醉科医生、营养师、院内护士、社区护士、家属、照护者(社工)等，为患者提供全面性延续性的服务，实现真正意义上的快速康复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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