后稳定型全膝关节置换后动态关节松动治疗有利于早期功能恢复

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3776

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (12): 1842-1846.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3776

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后稳定型全膝关节置换后动态关节松动治疗有利于早期功能恢复

林奕，冯杰荣，罗兴文

南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)，广东省佛山市 528308

收稿日期:2020-05-25 修回日期:2020-05-28 接受日期:2020-06-19 出版日期:2021-04-28 发布日期:2020-12-25
作者简介:林奕，男，1981年生，广东省潮阳市人，汉族，2008年香港理工大学毕业，硕士，副主任技师，主要从事骨科康复、神经康复方面的研究。
基金资助:
2019年佛山市自筹经费类科技计划项目(1920001000296)，项目负责人：林奕

Mobilization with movement facilitates early functional recovery after fixed-bearing posterior stabilized total knee arthroplasty

Lin Yi, Feng Jierong, Luo Xingwen

Shunde Hospital of Southern Medical University (The First People’s Hospital of Shunde), Foshan 528308, Guangdong Province, China

Received:2020-05-25 Revised:2020-05-28 Accepted:2020-06-19 Online:2021-04-28 Published:2020-12-25
About author:Lin Yi, Master, Associate chief technician, Shunde Hospital of Southern Medical University (The First People’s Hospital of Shunde), Foshan 528308, Guangdong Province, China
Supported by:
the Self-Financing Science and Technology Project of Foshan in 2019, No. 1920001000296 (to LY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
全膝关节置换：采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料的人工膝关节假体，通过外科技术置入人体内，代替膝关节功能，达到缓解关节疼痛、恢复关节功能的目的。
动态关节松动技术：是根据特定关节面的解剖特点，操作时医者实施松动技术的同时增加了患者主动运动的一种力学手法治疗。

背景：早期康复介入有利于全膝关节置换后关节功能的恢复，动态关节松动能缓解膝关节的疼痛，最大限度改善膝关节功能。
目的：探讨动态关节松动对后稳定型全膝关节置换后早期功能障碍及关节功能的影响。
方法：选择2017年5月至2020年4月在南方医科大学顺德医院行固定平台后稳定型全膝关节置换治疗的患者70例，随机分为2组。对照组术后进行快速康复介入，治疗组在术后给予动态关节松动结合快速康复介入治疗。比较两组患者术后1 d、2周、4周的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数和美国特种外科医院膝关节功能评分。
结果与结论：①术后2周和4周，两组患者各项指标与组内治疗后1 d比较均有显著改善，差异有显著性意义(P < 0.05)；除美国特种外科医院评分的肌力项目外，术后2周和4周之间两组各项指标差异均有显著性意义(P < 0.05)；②术后2周和4周，治疗组美国特种外科医院评分系统中疼痛、功能、活动度、稳定性、屈曲畸形和总分均明显高于对照组，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数和美国特种外科医院评分的减分项目评分明显低于对照组(P < 0.05)；③结果表明动态关节松动结合快速康复介入有助于全膝关节置换后的早期功能恢复。

2019年佛山市自筹经费类科技计划项目(1920001000296)，项目负责人：林奕

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节, 全膝关节置换, 动态关节松动, 固定平台, 后稳定型, 快速康复, 肌力

Abstract: BACKGROUND: Early rehabilitation intervention is beneficial for the functional recovery after total knee arthroplasty. Mobilization with movement can alleviate the postoperative pain and improve the knee function to maximal extent.
OBJECTIVE: To explore the effect of mobilization with movement on the early dysfunction and joint function after posterior stabilized total knee arthroplasty.
METHODS: Seventy patients with fixed-bearing posterior stabilized total knee arthroplasty from May 2017 to April 2020 in Shunde Hospital of Southern Medical University were randomly divided into control group and treatment group. The patients in the control group were given rapid rehabilitation intervention, while those in the treatment group were subjected to mobilization with movement combined with rapid rehabilitation intervention. The western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index and the hospital for special knee surgery scores were compared between the two groups 1 day, 2 and 4 weeks after total knee arthroplasty.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) At 2 and 4 weeks postoperatively, the indicators of the two groups of patients were significantly improved compared with those 1 day after treatment, and the difference was significant (P < 0.05). All indicators except muscle strength of the hospital for special knee surgery scores were significantly different in both groups at 2 and 4 weeks after total knee arthroplasty (P < 0.05). (2) At 2 and 4 weeks postoperatively, the pain, function, range of motion, stability, flexion deformity and total scores of the hospital for special knee surgery in the treatment group were significantly higher than those in the control group. Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index and the reduction project scores of the hospital for special knee surgery scores were significantly lower in the treatment group than those in the control group (P < 0.05). (3) The results suggest that mobilization with movement combined with rapid rehabilitation intervention can improve the functional recovery at early phase after total knee arthroplasty.

Key words: joint, total knee arthroplasty, mobilization with movement, fixed-bearing, posterior stabilized, rapid rehabilitation, muscle strength

中图分类号:

林奕, 冯杰荣, 罗兴文. 后稳定型全膝关节置换后动态关节松动治疗有利于早期功能恢复[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1842-1846.

Lin Yi, Feng Jierong, Luo Xingwen. Mobilization with movement facilitates early functional recovery after fixed-bearing posterior stabilized total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(12): 1842-1846.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析纳入固定平台后稳定型全膝关节置换患者70例，随机分为2组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 基线资料比较两组患者性别、年龄、术侧膝关节比例经分析比较，组间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者术后WOMAC指数和美国特种外科医院评分比较术后1 d，两组患者各项指标比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)。术后2周和4周，两组患者各项指标与组内治疗后1 d比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)；除美国特种外科医院评分的肌力项目外，术后2周和4周之间两组各项指标差异均有显著性意义(P < 0.05)；术后2周和4周治疗组美国特种外科医院评分系统中疼痛、功能、活动度、稳定性、屈曲畸形和总分均明显高于对照组，WOMAC指数和美国特种外科医院评分的减分项目评分明显低于对照组(P < 0.05)，见表3，4。

2.5 典型病例患者，女，86岁，因“左膝下蹲受限3个月，疼痛、跛行3周”入院，诊断：左侧膝关节骨性关节炎，双膝外翻畸形，腘窝囊肿。入院1周后在全麻下为患者行左侧人工膝关节置换，术后1 d评估WOMAC指数为58，美国特种外科医院评分22分。术后给予动态关节松动结合快速康复介入治疗，患者术后2周WOMAC指数为36，美国特种外科医院评分56分，出院。术后4周WOMAC指数为20，美国特种外科医院评分78分。术后4 d、出院1个月及3个月后X射线片可见其假体对位对线与术后4 d X射线结果相比并未产生明显改变，见图2。
2.6 不良反应随访期间两组患者均未发生植入物相关的不良反应。

参考文献

引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点于2017年5月至2020年4月在南方医科大学顺德医院创伤关节外科完成。
1.3 材料全膝关节系统介绍见表1。
1.4 对象选择2017年5月至2020年4月在南方医科大学顺德医院行固定平台后稳定型全膝关节置换的70例患者，采用随机数字表法分成治疗组对照组，每组35例。
纳入标准：①生命体征稳定，同意参与此次试验；②入院后经X射线片、CT或MRI检查，立位影像显示关节间隙狭窄、膝关节软骨下骨发生硬化性病变，膝关节缘形成骨赘，结合临床症状包括膝关节疼痛影响生活；膝关节屈伸受限及活动困难，活动时有摩擦音或摩擦感，轻中度内翻或外翻畸形，符合膝关节骨关节炎诊断；③年龄50-90岁；④保守治疗无效；⑤单侧患膝后稳定型全膝关节置换，双膝骨性关节炎分期置换[10]。

排除标准：①伴有全身重症疾病，如严重心脑疾病，精神功能异常或恶性肿瘤者等；②类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重度骨质疏松、膝严重膝挛缩畸形(>60°)、膝关节结核或关节内感染者；③不能配合完成此次试验者。
两组患者性别、年龄、术侧膝关节比例比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.5 方法两组手术由同一骨科关节组人员完成。术后当天回病房后给予压力治疗、抬高患肢及冰敷，可减少局部肿胀，改善下肢静脉回流，注意观察患肢末梢血运、感觉运动及肢体肿胀情况。
1.5.1 对照组术后给予快速康复干预：①术后开始冷敷；②体位摆放：使用沙袋压迫保持患膝关节伸直位；③股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练：术后4-6 h开始，Tens训练法，收缩10 s，放松10 s，10次/组，10组/d；④踝泵训练及膝屈伸训练：术后4-6 h开始，10次/组，10组/d；⑤髌股关节松动术：术后1 d开始，10次/组，1组/d；⑥直腿抬高：术后1 d开始，10次/组，10组/d；⑦负重练习：术后1 d可借助助行器，从部分负重，逐渐到完全负重；⑧步行训练：术后1 d助行器辅助下步行，逐步增加步行距离[6，11]。共治疗2周。
1.5.2 治疗组运用对照组的训练方法治疗后，术后1 d增加动态关节松动治疗20 min。治疗时手法操作如下：①患者仰卧位，术侧膝关节主动屈曲至关节受限角度，治疗师一手握住患者术侧胫骨端，根据患者具体情况，将胫骨内旋，另一手使股骨远端前侧施加向后的力，维持旋转活动，嘱患者继续主动屈膝，操作时没有疼痛可适当进行加压以增加屈膝关节活动度，持续15 s，10次/组；②患者仰卧位，术侧膝关节主动伸直至关节受限活动范围，治疗师一手握住患者术侧胫骨端，将其外旋，另一手使股骨远端后侧施加向前的力以稳定，保持这种姿势，让患者继续主动伸膝，在无痛情况下治疗师加压增加伸膝范围，持续15 s，10次/组。1组/d，5次/周，治疗2周。
1.6 主要观察指标术后1 d、2周和4周，由同一位康复治疗师盲法评估西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数和美国特种外科医院膝关节功能评分[12-13]。
WOMAC指数对于膝关节评估具有客观的可靠性和敏感性，广泛应用于膝关节骨性关节炎患者的评估，可有效反映患者治疗前后的状况。WOMAC指数主要包括疼痛、僵硬、关节功能3大部分共计24个项目，总分96分。其中疼痛的部分有5个项目，僵硬的部分有2个项目，关节功能的部分有17个项目，反映患者主观感受，分值越低，说明膝关节功能越好[14]。
美国特种外科医院评分可以较好地评价股胫和髌股关节的运动情况，在评估全膝关节置换后膝关节功能的恢复尤其是术后近期的评分有较高信效度。满分为100分，包括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形和关节稳定性等，分值越高，说明膝关节功能越好[15]。
1.7 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量以x±s表示，组内比较比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验分析；计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

初次全膝关节置换的患者满意度只有82%-89%[16]，虽然近年来多模式镇痛以及新的外科理念——快速康复外科降低了全膝关节置换后疼痛的严重程度，但术后疼痛持续存在是导致患者满意度降低的重要原因。快速康复外科指围术期及术后采取一系列循证医学证据的优化措施，以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。全膝置换术后快速康复介入主张全膝关节置换术后4 h行膝关节屈伸训练，术后第1天可下地[11]，减少患者的住院天数[6]，其瓶颈是患者早期膝关节活动时疼痛加剧和屈伸膝时关节活动受限影响[17]，导致康复过程延长。传统手法按压、牵伸是大负荷短时间的训练，在临床上虽有一定的疗效[18]，但由于固定平台后稳定型全膝关节置换后膝关节屈伸时股骨髁的滚动及轴向旋转运动减少，关节周围组织容易产生非正常挤压而导致疼痛，且以被动为主，患者参与度不高，肌力也未得到相应改善，弹性形变又多于塑性形变，其延长作用容易反弹[19]。此外，步行等负重运动时由于疼痛或伸膝不足而发生不同程度的跛行，进而加重膝关节疼痛和功能障碍[20]。
膝关节置换后早期患者康复训练时膝关节疼痛加重是患者抗拒康复训练的原因[21]，此次研究调查发现术后2周和4周动态关节松动治疗组患者的疼痛均明显优于对照组，其主要原因可能在于全膝关节置换术后，患者的主动运动会在安全的区域进行，疼痛不会超过目测类比评分轻度的程度，这个范围内创伤概率极小，还能尽量达到极限活动限值。动态关节松动术采用“无痛”性原则，根据患者调整角度、按压强度、力度等，持续适当的滑动，治疗时患者易于接受，在微痛范围活动，容易产生舒适感，逐步提高痛阈适应。
全膝关节置换术后膝关节粘连僵硬，发生率为2%-13%，其原因多是术后功能训练不够造成[22]。全膝置换的手术入路会破坏膝关节的伸膝装置，致使股四头肌收缩无力，拮抗腘绳肌的效能变差，容易使膝关节处于屈膝状态。膝关节置换术后CPM持续被动运动非但不能增加肌力，反而容易造成股四头肌萎缩[23]。
MAC DONALD等[24]研究表明，CPM训练对全膝置换后康复的影响不大，主动训练取得的康复效果更好。此次试验发现，术后2周和4周动态关节松动治疗组患者的活动度均明显优于对照组，其主要原因可能在于与CPM持续被动运动相比较，动态关节松动操作的同时配合患者主动活动，调动患者的主观能动性，膝关节功能和肌力也得到相应改善。动态关节松动术遵循“凹凸定律”的基本原理来确定关节面运动的方向，与Maitland关节松动术的区别在于动态关节松动术操作时实施松动的同时增加了患者主动关节活动，将松动技巧与主动运动相结合，而得到治疗效果的累加，重复运动后逐渐产生塑性形变，使改善的关节状态得到保持[25]。
膝关节由于骨性关节炎内/外翻，使胫股角变化，下肢的机械轴偏离膝关节中心，虽然可以通过全膝关节置换术的测量和截骨解决，但是股胫关节不稳定仍是全膝关节置换后膝关节功能障碍的主要原因，占膝关节翻修总数的10%-22%[26]，按股骨与胫骨间的对合关系分为前后不稳定、内外翻不稳定和旋转不稳定。股胫关节不稳定可能会增加假体内外侧缘所受应力，导致膝关节假体的磨损加剧和疼痛加重[27]。在固定平台后稳定型全膝关节置换后股骨髁予胫骨垫的形合度高于正常生理膝[28]，后交叉韧带予切除，股骨髁的滚动依靠假体结构调整，关节接触面增大，应力减少，但也导致膝关节屈伸时内、外髁的移动及胫骨的旋转幅度较正常膝关节幅度小[29]。石小军等[30]发现固定平台后稳定型全膝关节置换术后，膝关节屈曲30°-75°时出现股骨髁矛盾性前移。此次研究调查发现，术后2周和4周动态关节松动治疗组患者膝关节功能、稳定性、屈曲畸形改善明显优于对照组，其主要机制在于固定平台后稳定型膝关节置换术后，患者主动屈曲膝关节，治疗师施加向胫骨内侧旋转滑动的力量，使假体的旋转对线趋于正常，胫骨相对于股骨旋转幅度得到纠正，通过配合股骨远端前侧施加向后的力，尽量抵消屈曲时出现股骨髁矛盾性前移，促使膝关节运动恢复正常的生物力学轨迹，从而使膝关节腔中的压力减缓，疼痛减轻，关节活动范围增大[31]。伸膝过程中，治疗师施加向胫骨外侧旋转滑动的力量，使胫骨相对于股骨旋转幅度增大；治疗师通过配合股骨远端后侧施加向前的力，促使股骨髁向前滑动，类似杠杆的作用，增加伸膝装置的力臂，股四头肌的收缩增强，使小腿容易得到较大的移动范围，关节腔的间隙增大，膝关节周围原本紧缩的软组织得到松弛[32]。
此次试验数据中术后2周和4周两组肌力的比较差异无显著性意义，可能是由于膝骨性关节炎患者长期屈膝畸形或膝关节内/外翻，导致合力方向的改变及肌力不平衡，手术入路破坏部分伸膝装置，使股四头肌收缩力量减弱，加上治疗时间较短，所以肌力的改变并不明显。
动态关节松动术并不会对膝关节置换的假体对位对线产生影响，而是在膝关节运动时制造临时位移，改变关节内部和周围的机械和本体感受器，产生神经生理效应，进而减轻疼痛又增加关节活动范围[33]。在几个月后复查部分患者X射线片可见，其假体对位对线与术后几天X射线片结果相比并未产生明显改变。
此次研究尝试应用动态关节松动术结合快速康复训练对后稳定型膝关节置换术后早期患者进行2周的治疗，发现术后2周和4周治疗组患者的WOMAC指数和美国特种外科医院评分均较单纯快速康复训练组有明显改善，说明动态关节松动术能有效改善后稳定型全膝关节置换患者术后早期的功能恢复。
此次研究结果还存在一定局限性，如随访时间偏短、样本量小，因此今后应开展增加病例数、长时间随访及多中心大样本的临床研究，以便能更准确地为膝关节置换后患者的功能恢复提供更加确切的理论依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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