急性膝关节后外侧旋转脱位修复治疗后的步态分析及其指导意义

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.31.015

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

膝关节后外侧旋转脱位：是以外侧结构为旋转中心，暴力致膝关节屈曲外翻旋转导致前交叉韧带、后交叉韧带和后内侧复合体损伤乃至完全断裂，而后外侧结构无损伤。此类脱位多数可自行或手法复位，少数呈“纽孔样”卡锁需切开复位，并且常出现漏诊、误诊、漏治、误治等情况。

步态分析：是通过运动学及运动力学分析行走中的膝关节活动，提供一系列时间、力学等客观指标，客观的分析与评估下肢损伤情况、评价治疗效果及指导术后康复。目前运动医学的一大热点是通过研究膝关节损伤后期运动学参数的变化，诊断评估损伤程度、评价治疗效果，并指导康复。

摘要

背景：近年来对膝关节后外侧旋转脱位的评估常依赖传统影像技术获取静态解剖信息，同时以Lysholm评分和国际膝关节文献委员会评分进行功能评估，但这些均无法对患者的运动学特征进行定量评价，亦无法为术后提供具体的康复指导。

目的：通过对急性膝关节后外侧旋转脱位术后患者进行步态分析，动态评估术后的运动学指标和位移指标，帮助指导康复。

方法：纳入2011年1月至2014年12月四川大学华西医院收治的急性膝关节后外侧旋转脱位患者12例，行关节镜下一期韧带重建或修复，术后常规康复训练，同时采用Opti-Knee®分析系统采集患侧膝关节(损伤组)及健侧膝关节(正常组)的6个自由度数据(包括运动角度和位移)，计算其变化范围，并将2组结果进行比较。

结果与结论：①运动角度方面：2组膝关节最大内/外翻转角，内/外旋转角差异无显著性意义(P > 0.05)，而损伤组膝关节最小屈曲角，最大屈曲角及屈曲/伸展、内/外翻角、内/外旋转角度变化范围均大于正常组(P < 0.05)；②位移方面：2组股骨相对于胫骨前移、内移、外移最大值及内/外位移变化范围差异无显著性意义(P > 0.05)，损伤组股骨相对于胫骨后移、下移最大值及胫骨前/后移变化范围大于正常组，而上移最大值和上/下位移变化范围则小于正常组(P < 0.05)；③结果提示，关节镜辅助一期治疗急性膝关节后外侧旋转脱位可在一定程度上恢复膝关节步态，Opti-Knee®分析系统可客观提供运动参数信息，其自由度数据的改变有助于指导康复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-3299-0964(黄华强)

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 急性膝关节后外侧旋转脱位, 步态分析, 关节镜, 康复

Abstract:

BACKGROUND: The evaluation for posterolateral rotatory dislocation of knee joint often relys on traditional imaging techniques to obtain static anatomical information; meanwhile, the knee function was assessed by Lysholm and the International Knee Documentation Committee scores. However, none can quantitatively evaluate the kinematic characteristics, let alone providing guidance for postoperative rehabilitation.

OBJECTIVE: To analyze the gait characters of the patients with acute posterolateral rotatory dislocation of knee joint and to dynamically evaluate the postoperative kinematic parameters and displacement indicators, thereby providing guidance for rehabilitation.

METHODS: Twelve patients with acute knee posterolateral rotatory dislocation were admitted in the West China Hospital, Sichuan University between January 2011 and December 2014, and all patients underwent one-stage reconstruction or repair of ligaments under arthroscopy, followed by routine rehabilitation training. Opti-Knee® analysis system was used to collect 6 degrees of freedom (movement angle and displacement) of the ipsilateral (injury group) and contralateral knee joints (normal group), the change levels were calculated, and were then compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in the maximum varus/valgus angles and maximum intersion/extorsion angles (P > 0.05). While, the minimum flexion angle, maximum flexion angle, as well as the change level of flexion/extension angles, varus/valgus angles and maximum intersion/extorsion angles in the injury group were significantly higher than those in the normal group (P < 0.05). (2) There was no significant difference in the maximum forward, inward and outward displacement as well as the change levels of inward/outward displacement between two groups (P > 0.05). The maximum backward, and downward displacement as well as the change levels of forward/backward displacement in the injury group were significantly higher than those in the normal group; while the maximum upward displacement and the change levels of upward/downward displacement in the injury group were significantly lower than those in the normal group (P < 0.05). (3) These results suggest that the arthroscopy-assisted one-stage treatment of the acute posterolateral rotatory dislocation of the knee joint can remarkably restore the gait. Opti-Knee® analysis system can provide objective information of motion parameters, and the change in the degree of freedom provides guidance for clinical rehabilitation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroscopes, Knee Joint, Dislocation, Gait, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

黄华强，云翥，蒋海，付维力，李箭，唐新. 急性膝关节后外侧旋转脱位修复治疗后的步态分析及其指导意义[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(31): 5007-5013.

Huang Hua-qiang, Yun Zhu, Jiang Hai, Fu Wei-li, Li Jian, Tang Xin. Postoperative gait analysis of acute posterolateral rotatory dislocation of knee joint and its guiding significance[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(31): 5007-5013.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入12例急性膝关节后外侧旋转脱位患者，将患者患侧膝关节作为损伤组，健侧膝关节作为正常组，全部进入结果，无脱落。试验流程图见图3。

2.2 随访结果 所有患者均获随访，随访时间为17-55个月。患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死及深静脉血栓等并发症；2例发生关节腔积液，经穿刺抽液等处理后好转；所有患者随访期无再脱位发生。末次随访时，患者后抽屉试验均为阴性，1例Lachman试验Ⅱ度阳性，1例外翻应力试验Ⅰ度阳性。

2.3 损伤组与正常组时间-距离指标测量结果 急性膝关节后外侧旋转脱位损伤组步频、步态周期、支撑期、步幅、步长、步速与正常组相比差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.4 运动角度最大值、最小值及变化范围的比较 步行状态下，损伤组膝关节最小屈曲角、最大屈曲角大于正常组，而损伤组最大内/外翻角、内/外旋角与正常组相比，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

如图4示，步行状态下，损伤组膝关节屈曲/伸展角度范围[(52.483±6.027)° vs. (50.800±2.832)°，t=1.252，P=0.019]、内/外翻角度范围[(12.192±1.235)° vs. (12.092±0.808)°，t=0.355，P=0.034]及内/外旋转角度范围[(15.792±1.270)° vs. (11.283±0.823)°，t=18.418，P=0.005]均大于正常组。

2.5 位移最大值、最小值及运动范围的分析 步行状态下，损伤组膝关节股骨相对于胫骨后移、下移最大值大于正常组，上移最大值则有所减小(P < 0.05)；而前移、内移和外移最大值2组相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

如图5示，步行状态下，损伤组股骨相对于胫骨前/后移范围大于正常组[(1.910±0.300) cm vs. (1.270±0.241) cm，t=9.324，P=0.025]，上/下位移小于正常组[(1.370± 0.320) cm vs. (1.400±0.346) cm，t=-0.758，P=0.000]；比较2组内/外位移范围[(1.350±0.178) cm vs. (1.270± 0.211)，t=1.350，P=0.102]，差异无显著性意义。

参考文献

[1] Arom GA, Yeranosian MG, Petrigliano FA, et al. The changing demographics of knee dislocation: a retrospective database review. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(9):2609-2614.

[2] Benoit DL, Ramsey DK, Lamontagne M, et al. Effect of skin movement artifact on knee kinematics during gait and cutting motions measured in vivo. Gait Posture. 2006;24(2):152-164.

[3] Schenck RC Jr, Richter DL, Wascher DC. Knee Dislocations:Lessons Learned From 20-Year Follow-up. Orthop J Sports Med. 2014;2(5): 232596711453487.

[4] 何锐,杨柳,郭林,等. 急诊关节镜下清创复位联合二期韧带重建治疗急性膝关节后外侧旋转脱位[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2012, 4(2): 102-109.

[5] Wascher DC. High-velocity knee dislocation with vascular injury.Treatment principles. Clin Sports Med. 2000;19(3): 457-477.

[6] Howells NR, Brunton LR, Robinson J, et al. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 2011;42(11): 1198-1204.

[7] Fanelli GC. Multiple ligament-injured (dislocated) knee. Sports Med Arthrosc. 2011;19(2): 81.

[8] Capito N, Gregory MH, Volgas D, et al. Evaluation and management of an irreducible posterolateral knee dislocation. J Knee Surg. 2013;26(1): S136-S141.

[9] Smyth MP , Koh JL. A review of surgical and nonsurgical outcomes of medial knee injuries. Sports Med Arthrosc. 2015; 23(2): e15-22.

[10] Werner BC. Medial injury in knee dislocations: what are the common injury patterns and surgical outcomes? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(9): 2658-2666.

[11] 孙正宇,张承昊,唐新,等. 一期修复重建膝关节脱位多发韧带损伤的疗效观察[J]. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 690-694.

[12] 陈刚,付维力,唐新,等. 关节镜辅助治疗陈旧性膝关节后外侧旋转脱位[J]. 华西医学, 2016, 31(6): 1057-1061.

[13] 张承昊, 李棋, 李箭. 华西膝关节脱位多发韧带损伤分期分型诊断及对治疗的指导意义的初步研究[A].中华医学会第十七届骨科学术会议暨第十届COA国际学术大会.重庆, 2015.

[14] Howells NR, Brunton LR, Robinson J, et al. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 2011;42(11): 1198-1204.

[15] Tibor LM. Management of medial-sided knee injuries. Part2: Posteromedial corner. Am J Sports Med. 2011;39(6): 1332-1340.

[16] Levy BA, Dajani KA, Whelan DB, et al. Decision making in the multiligament-injured knee: an evidence-based systematic review. Arthroscopy. 2009;25(4): 430-438.

[17] 皇甫小桥,赵金忠,何耀华,等. 膝关节多发韧带损伤的修复与重建[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(2): 164-168.

[18] Khakha RS, Day AC, Gibbs J, et al. Acute surgical management of traumatic knee dislocations - Average follow-up of 10years. Knee, 2015.

[19] McKee L, Ibrahim MS, Lawrence T, et al. Current concepts in acute knee dislocation: the missed diagnosis? Open Orthop J. 2014;27(8): 162-167.

[20] Polyzois VD, Stathopoulos IP, Benetos IS, et al. A Two-stage procedure for the treatment of a neglected posterolateral knee dislocation: Gradual reduction with an Ilizarov external fixator followed by arthroscopic anterior and posterior cruciate ligament reconstruction. Knee. 2016;23(1): 181-184.

[21] Kohl S, Stock A, Ahmad SS, et al. Dynamic intraligamentary stabilization and primary repair: a new concept for the treatment of knee dislocation. Injury. 2015;46(4): 724-728.

[22] Said HG, Learmonth DJ. Chronic irreducible posterolateral knee dislocation: two-stage surgical approach. Arthroscopy. 2007;23(5): e561-564.

[23] Laprade RF, Wijdicks CA. The management of injuries to the medial side of the knee. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(3):221-233.

[24] Fanelli GC, Edson CJ. Surgical treatment of combined PCL/ACL medial and lateral side injuries (global laxity): surgical technique and 2- to 18-year results. J Knee Surg. 2012;25: 307-316.

[25] Georgoulis AD. Three-dimensional tibiofemoral kinematics ofthe anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knee during walking. Am J Sports Med. 2003;31(1): 75-79.

[26] Hall M, Stevermer CA, Gillette JC. Gait analysis post anteriorcruciate ligament reconstruction: knee osteoarthritis perspective. Gait Posture. 2012;36(1): 56-60.

[27] Takeda K, Hasegawa T, Kiriyama Y, et al. Kinematic motion of the anterior cruciate ligament deficient knee during functionally high and low demanding tasks. J Biomech. 2014;47(10): 2526-2530.

[28] Polyzois VD, Stathopoulos IP, Benetos IS, et al. A Two-stage procedure for the treatment of a neglected posterolateral knee dislocation: Gradual reduction with an Ilizarov external fixator followed by arthroscopic anterior and posterior cruciate ligament reconstruction. Knee. 2016;23(1): 181-184.

[29] 周敬滨,李国平,李方祥. 慢性膝关节前交叉韧带损伤患者步态的运动学分析[J]. 中国运动医学杂志, 2012, 31(10): 898-901, 912.

[30] Brevetti C, De Caterina M, Martone VD, et al. Exercise increases soluble adhesion molecules ICAM-1 and VCAM-1 in patients with intermittent claudication. Clin Hemorheol Micorcirc. 2001;24(3): 193-199.

[31] Wexler G, Hurwitz DE , Bush-Joseph CA, et al .Functional gait adaptations in patients with anterior cruciate ligament deficiency over time. Clin Orthop Relat Res. 1998;348 : 166-175.

[32] 林泽枫,张余,马立敏,等. 外侧盘状半月板损伤患者膝关节在体运动学参数研究[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志, 2014, 10(6): 291-296.

[33] Barcellona MG, Morrissey MC, Milligan P, et al. The effect of thigh muscle activity on anterior knee laxity in the uninjured and anterior cruciate ligament-injured knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(11): 2821-2829.

[34] Griffith CJ, Wijdicks CA, LaPrade RF, et al. Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament proximal and distal divisions to applied loads. Am J Sports Med. 2009;37: 140-148.

[35] Leiter JR, Gourlay R, McRae S, et al. Long-term followup of ACL reconstruction with hamstring autograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(5):1061-1069.

[36] Lafortune MA, Cavanagh PR,Sommer HJ 3rd, et al. Three dimensional kinematics of the human knee during walking. J Biomech. 1992;25(4):347-357.

[37] Snyder -Mackler L, Ladin Z, Schepsis AA, et al.Electrical stimulation of the thigh muscles after reconstruction of the anterior cruciate ligament .Effects of electrically elicited contraction of the quadriceps femoris and hamstring muscles on gaitand on strength of the thigh muscles. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(7):1025-1036.

[38] Timoney JM, Inman WS , Quesada PM, et al. Return of normal gait patterns after anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med. 1993;21(6):887-889.

[39] Houston ME, Goemans PH. Leg muscle performance of atheletes with and without brace. Arch Phys Med Rehabil. 1982;63 :431-436.

[40] Branch T, Hunter R, Donath M. Dynamic EMG analysis of anterior cruciate deficient legs with and without bracing during cutting. Am J Sports Med. 1989;17:35-39.

[41] Gao B, Cordova ML, Zheng NN. Three-dimensional joint kinematics of ACL-deficient and ACL-reconstructed knees during stair ascent and descent. Hum Mov Sci. 2012;31(1): 222-235.

引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2016年10月在四川大学华西医院骨科运动医学组完成。

1.3 对象 纳入2011年1月至2014年12月四川大学华西医院收治的12例急性膝关节后外侧旋转脱位患者，其中男11例，女1例；年龄23-64岁，平均41岁；左膝7例，右膝5例，均为单膝闭合损伤。所有患者对治疗方案均知情同意。

纳入标准：①急性期损伤(受伤3周之内)；②查体膝关节有明确的前、后向及侧方不稳；③影像学提示膝关节旋转脱位，且内侧关节间隙明显增大；④闭合伤。

排除标准：①陈旧性损伤(受伤大于3周)；②其他类型膝关节脱位；③患肢有严重骨关节炎的患者；④合并重要脏器损伤；⑤开放性损伤；⑥有重要血管、神经损伤。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 12例患者均在关节镜下取自体腘绳肌腱一期重建后交叉韧带，同时修复或重建其他受损结构，二期根据患者恢复情况及膝关节稳定程度选择性重建前交叉韧带。其中2例患者呈纽孔样卡锁式脱位，表现为内侧副韧带、内侧髌股韧带、内侧关节囊等组织结构卡压于内侧胫股关节和髁间窝而未能复位，先切开解除卡锁，再行韧带及其他结构修复或重建(图1A-D)。

1.4.2 常规康复训练术后使用可调节的铰链式支具于伸直0°位固定4周，并早期行直腿抬高、股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动锻炼，强调患者伸膝功能锻炼；术后4-6周在不负重的情况下逐渐增加主动屈膝活动度，同时可在支具及拄拐等保护下下地行走。术后6-8周增加膝关节屈伸锻炼，同时避免腘绳肌主动收缩、膝关节外展及旋转活动；术后8-12周可视情况拆除支具并弃拐行走，同时开始膝关节平衡及旋转本体感觉的训练。术后半年恢复正常活动。术后1年可进行体育运动。

1.4.3 步态分析首先将12例患者患侧膝关节作为损伤组(n=12)，其健侧膝关节作为正常组(n=12)。术后末次随访时(2016年10月)采用红外光导航膝关节在体检测系统(Opti-Knee^®，上海Innomotion公司)，同时采集2组6个自由度数据(包括运动角度和位移)，计算其变化范围并将结果对比分析。具体测试方法：首先进行定位标记，标记点选取股骨大转子、股骨内外侧髁、胫骨平台、腓骨头、胫骨结节以及内外踝；调整红外感应器，确保光路畅通；嘱患者于红外线采集区域行走，并采集自然放松状态下的步态数据，采集时间15 s。可多次反复测量，减少误差，最终选取无过多干扰因素的测量结果。测量结果包括：膝关节屈曲角度，股骨相对于胫骨的内/外翻转角度、内/外旋转角度、前后位移、上下位移及内外位移等6个自由度数据(图2)。

1.5 主要观察指标 末次随访时，采用红外光导航膝关节在体检测系统Opti-Knee^®对2组进行步态采集，包括膝关节屈曲角度，股骨相对于胫骨的内/外翻转角度、内/外旋转角度、前后位移、上下位移及内外位移

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件对6个自由度数据及变化范围进行数据处理。计量资料以x(_)±s表示，损伤组与正常组比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 总结 本研究利用红外光导航膝关节在体检测系统Opti-Knee^®，通过下肢固定的红外光感受器，分别对损伤组与正常组膝关节后外侧旋转脱位术后患者进行采集步态数据，通过比较数据之间的异同，全面评估手术治疗后患者膝关节的康复情况，并为今后对于此类型脱位的治疗方式选择与康复方案制定给予一定的指导和完善，操作简便。

3.2 膝关节脱位分型 目前国际上常用的膝关节脱位分型有2种：一种为Kennedy分型，是以胫骨相对于股骨移位的方向进行分型；另一种是有关韧带损伤模式的解剖分型KD^[6-8]，本研究纳入的膝关节后外侧旋转脱位为KD-Ⅲ-M型，即前后交叉韧带合并后内侧角损伤。在某些特殊情况下，巨大暴力作用于膝关节导致其内侧副韧带、内侧髌股韧带、内侧关节囊等结构卡压于内侧胫股关节和髁间窝而无法复位，可形成“纽孔样卡锁”脱位^[9-12]。

3.3 手术方案 近年来，由于关节镜技术的发展及微创理念的深入，越来越多学者主张关节镜下治疗膝关节脱位合并多发韧带损伤。对于膝关节脱位多发韧带损伤的治疗，多数学者主张早期手术^[13-15]。Levy等^[16]发现膝关节脱位患者早期手术的术后Lysholm、IKDC等评分明显优于延期手术患者，但术后关节活动度差异无显著性意义。皇甫小桥等^[17]主张在伤后二至三周内行一期修复重建膝关节受损结构，疗效满意。对于膝关节脱位的治疗是一期手术还是分期手术，意见尚未统一^[18-20]。Kohl等^[21]采用经动力稳定系统重建前交叉韧带，一期修复后交叉韧带、内侧副韧带及外侧副韧带的方式治疗膝关节脱位多发韧带损伤，术后近期关节稳定性和功能良好。而有的学者则认为，采用分期手术治疗陈旧性膝关节后外侧旋转脱位，一期行关节镜下清理并松解，联合有限切开缝合修复内侧副韧带并复位；二期在关节镜下同时重建前交叉韧带、后交叉韧带，术后患者近期关节稳定性及功能恢复良好^[22-24]。

3.4 步态分析 步态分析是生物力学的特殊分支，是对人体行走时的肢体和关节活动进行运动学观察和动力学分析，提供一系列时间、几何、力学等客观指标，更客观的分析与评估下肢损伤情况、评价治疗效果及指导术后康复^[25-28]。Opti-Knee^®膝关节三维运动分析系统整合了红外光导航技术和运动捕捉技术，可追踪记录关节运动轨迹，同步拍摄运动图像，具有动态、实时、3D、客观量化的特点。目前临床上，该技术已开始应用于关节内结构损伤研究及手术效果对比研究等方面^[29-30]。

3.4.1 运动角度分析本次步态研究结果提示，损伤组膝关节内外翻和内外旋转与正常组比较差异无显著性意义，这表明关节镜下韧带重建或修复治疗急性膝关节后外侧旋转脱位，能纠正患者翻转及旋转不稳定，恢复其步态。这可能是由于韧带重建或修复，提供了韧带的机械限制作用。同时，在韧带重建后，经一定时间的神经肌肉反射弧重构，可以周围肌肉活动趋于协调，亦可使步态趋于正常^[31]。而比较损伤组与正常组，膝关节屈曲角度、屈曲/伸展范围、内/外翻转范围及内/外旋转范围差异均有显著性意义，损伤组大于正常组，考虑主要原因在于损伤组均未行前交叉韧带重建；在生物力学方面，前交叉韧带主要是限制胫骨相对于股骨前移及胫骨内旋；同时有小部分限制胫骨外旋和内外翻运动的作用。前交叉韧带损伤后，损伤后行走时胫骨相对前移增加，伸膝力矩有所减小，为了使产生的力矩相对正常，胫骨内旋增加，屈曲角度最小值增大^[32-33]；此外由于前交叉韧带的缺如，导致防止膝关节旋转的作用消失或减小，患者行走过程中膝关节内外旋角度增大。同时，膝关节中每条韧带与其他韧带和组织协同作用达到力学平衡，其中任何一条韧带受损，平衡遭到破坏，各条韧带的应力分布将发生改变，加上腱骨愈合、移植物隧道、重建韧带松弛、移植物生物力学变化等因素影响，而导致术后膝关节生物力学性能较正常有所下降。

3.4.2 位移分析本次研究结果提示，对于急性膝关节后外侧旋转脱位，后交叉韧带及后内侧角行解剖重建或修复，有助于改善膝关节后向及侧方稳定性，恢复其步态，在数据上体现为2组股骨相对于胫骨前移、内/外位移、内/外位移范围差异无显著性意义，这主要是由于韧带重建或修复，恢复了其生物力学作用，包括后交叉韧带限制胫骨后移及胫骨外旋；后内侧角限制膝关节过伸和对抗内旋^[34]；内侧副韧带抵抗膝关节外翻，限制外旋及胫骨后移。而自由度数据上，股骨相对于胫骨上、下移最大值及上/下位移范围，2组比较差异均有显著性意义。推测主要原因包括前交叉韧带损伤后，股四头肌肉力量下降，表现为膝关节伸肌力量的缺失，屈肌肉力量缺失不明显，由于屈伸肌力量的不平衡导致关节面内负荷分布不均衡^[35]。另外，可能在于为促进患侧下肢神经功能活动的康复及防止移植物松弛，强调股四头肌肉力量的训练，较少关注腘绳肌的主动收缩，而减弱了股四头肌和腘绳肌协调收缩活动，以致于胫股关节压力改变^[36]。

3.4.3 步态分析的康复指导意义急性膝关节后外侧旋转脱位的患者，对其受损的后交叉韧带、后内侧角行一期修复或重建后，并经本文提及的常规康复训练后，膝关节的内外翻、内外旋及内外侧稳定性有明显改善，且步态几乎达到正常，步态分析结果表现为膝关节的最大内/外旋转角、最大内/外翻角、股骨相对于胫骨内移/外移最大值及内/外变化范围与正常差异无显著性意义(P > 0.05)。而其余自由度数据存在差异，对康复指导亦有着很大意义。在常规康复训练中，强调了对股四头肌力量的训练^[37]，对前交叉韧带损伤的患者，采用高频电刺激治疗患者的股四头肌力量比单纯进行开链抗阻训练增加了70%。Timoney等^[38]发现康复中采用高频电刺激能提高肌肉收缩能力。因此，在康复训练中，早期进行股四头肌和腘绳肌的力量锻炼，辅助采用高频电刺激，能使膝关节恢复更好的行走状态。

术后使用膝关节支具可提高膝关节稳定性，亦可对下肢的动力学和运动学指标产生影响。Houston等^[39]发现膝关节固定后行走速度和能量消耗将各增加18%和23%，健侧足底若抬高则可使髋关节代偿性外展角度减小。因此在术后康复过程中佩戴支具时，可使健侧穿用厚底鞋，以减少能量消耗。此外，Branch等^[40]发现膝关节佩戴支具后，在运动中股四头肌的活动下降18%，峰值下降14%，伴随有腘绳肌活动下降18%，并认为支具会减少肌肉做功的速度和强度，但不会影响本体感觉。因此在康复训练中，在确保韧带愈合和膝关节稳定性的基础上，可视情况早期摘除支具或缩短支具的使用时间，并加强膝关节周围肌肉活动^[41]。

3.5 局限性 本次研究由于纳入患者均为急性期损伤(受伤3周内)，患者由于疼痛、关节不稳而无法行走，故没有术前步态分析结果。另外，该次步态分析是将患者患侧(患肢)与健侧(正常肢)作为研究对象，可能存在有代偿性互补的影响，应选择包括性别、年龄、身高、体质量等一般情况差异无显著性意义的正常人步态情况作对比研究。本研究未与国内外相关情况作对照研究，因此采用的手术方案其临床作用、先进与否还需进一步研究。

3.6 结论 综上所述，对于急性膝关节后外侧旋转脱位患肢，采用关节镜下一期取自体腘绳肌腱重建后交叉韧带，同时修复或重建后内侧角和其他结构损伤，可一定程度的恢复患者步态。但由于病例数量少，随访时间较短，因此尚需大样本、高质量的临床证据来验证。此外本研究采用Opti-Knee^®分析系统对膝关节进行步态数据采集，对比其运动角度、位移的差异，为临床治疗效果的评估、康复的指导提供了一定的参数信息。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程