直接前方与后外侧入路进行全髋关节置换患者早期的步态变化

doi:10.12307/2022.059

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (3): 359-364.doi: 10.12307/2022.059

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直接前方与后外侧入路进行全髋关节置换患者早期的步态变化

王冲1，张梅莹2，周健2，劳克诚2

青岛大学附属青岛市市立医院，1运动医学康复中心，2骨关节与运动医学科，山东省青岛市 266000

收稿日期:2021-03-04 修回日期:2021-03-06 接受日期:2021-05-07 出版日期:2022-01-28 发布日期:2021-10-27
通讯作者: 劳克诚，主任医师，青岛大学附属青岛市市立医院骨关节与运动医学科，山东省青岛市 266000
作者简介:王冲，女，1996年生，山东省潍坊市人，青岛大学在读硕士，医师，主要从事运动康复研究。
基金资助:
青岛市市立医院新技术创新项目(2019-WJZD020)，项目名称：侧卧位直接前入路人工全髋关节置换术的临床疗效观察，项目参与者：周健

Early gait changes after total hip arthroplasty through direct anterior approach and posterolateral approach

Wang Chong1, Zhang Meiying2, Zhou Jian2, Lao Kecheng2

1Sports Medicine Rehabilitation Center, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China; 2Department of Bone and Joint and Sports Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China

Received:2021-03-04 Revised:2021-03-06 Accepted:2021-05-07 Online:2022-01-28 Published:2021-10-27
Contact: Lao Kecheng, Chief physician, Department of Bone and Joint and Sports Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China
About author:Wang Chong, Master candidate, Physician, Sports Medicine Rehabilitation Center, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China
Supported by:
Technology Innovation Project of Qingdao Municipal Hospital, No. 2019-WJZD020 (to ZJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
步态分析：是指研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段揭示步态异常的关键环节及影响因素，从而指导康复评估和治疗，有助于临床诊断、疗效评估及机制研究等。
单支撑相：通常指一侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程，单位为s，一般占一个步行周期的40%。行走时一侧下肢单支撑期所占时间，实际上完全等于对称下肢的迈步相时间，单脚支撑相时间缩短，提示该下肢负重能力的下降。

背景：全髋关节置换是治疗髋关节骨性关节炎的常用方法，直接前方入路与后外侧入路进行全髋关节置换均可获得良好的临床疗效，目前大量报道主要集中于两种手术入路的对比研究，用步态分析技术对患者全髋关节置换后早期步态变化的研究较少。
目的：运用步态分析技术比较经直接前方与后外侧入路进行全髋关节置换手术患者术后早期不同时间段的步态变化，探讨两种手术入路术后早期的康复效果。
方法：选择2019年9月至2020年6月于青岛市市立医院就诊的单侧髋关节骨性关节炎患者66例，采用随机数字表法分为2组，分别经直接前方入路进行全髋关节置换手术(n=33)、经后外侧入路进行全髋关节置换手术(n=33)。采用步态分析技术比较两组患者术前及术后1，3，6个月的步态变化。研究已通过青岛市市立医院伦理委员会审核。
结果与结论：①术后1个月，直接前方入路组与后外侧入路组患者的跨步长、步速、步频、患侧支撑相较术前均有明显改善(P < 0.05)。②术后3个月，两组患者的跨步长、步速、步频、患侧支撑相检测结果较术后1个月增加(P < 0.05)。③术后6个月，直接前方入路组患者的跨步长、步速、步频、患侧支撑相检测结果与术后3个月时比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，后外侧入路组患者的跨步长、步速、步频、患侧支撑相检测结果较术后3个月时增加(P < 0.05)。④术后1，3个月时，直接前方入路组患者的跨步长、步频、步速、患侧支撑相检测结果优于后外侧入路组(P < 0.05)；术后6个月时，两组各指标比较差异无显著性意义(P > 0.05)。⑤结果表明，两种手术入路都可使全髋关节置换患者获得明显的步态改善，直接前方入路可以更好地促进患者髋关节功能的恢复和早期锻炼。
https://orcid.org/0000-0002-5713-2747 (王冲)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 全髋关节置换, 直接前方入路, 后外侧入路, 步态分析, 髋关节骨性关节炎, 康复

Abstract: BACKGROUND: Total hip arthroplasty is a commonly used method for the treatment of hip osteoarthritis. Both direct anterior approach and posterolateral approach can achieve good results in total hip arthroplasty. The current research mainly focuses on the advantages and disadvantages of two surgical approaches. The use of gait analysis technology to study the early postoperative gait of patients is less.
OBJECTIVE: The gait analysis technique was used to compare the gait changes of patients undergoing total hip arthroplasty with the direct anterior approach and the posterolateral approach in different time periods, and to explore the early postoperative rehabilitation effect of the two approaches.
METHODS: The 66 patients with unilateral hip osteoarthritis who were treated with total hip arthroplasty at Qingdao Municipal Hospital from September 2019 to June 2020 were selected in this study, and divided into posterolateral approach group (n=33) and direct anterior approach group (n=33) according to the random number table method. The gait analysis technique was used to compare the changes of patients’ gait in the two groups before surgery, 1, 3, and 6 months after surgery. This study was approved by Ethics Committee of Qingdao Municipal Hospital.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) At 1 month after surgery, stride length, pace, pace frequency and lateral support of patients in both groups were significantly improved compared with those before surgery (P < 0.05). (2) At 3 months after surgery, stride length, pace, pace frequency, and lateral support were increased in the two groups compared with 1 month after surgery (P < 0.05). (3) There was no statistical significance in stride length, stride speed, stride frequency, and support phase of the affected side in the direct anterior approach group at 3 and 6 months after surgery (P > 0.05). The stride length, stride speed, stride frequency, and support phase of the affected side were increased in the posterolateral approach group at 6 months compared with that at 3 months (P < 0.05). (4) At 1 and 3 months after surgery, the stride length, stride frequency, stride speed and support phase of affected side in the direct anterior approach group were better than those in the posterolateral approach group (P < 0.05). At 6 months after operation, there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). (5) It is indicated that both surgical approaches can significantly improve patients’ gait, and direct anterior approach can better promote the recovery of hip function and early exercise of patients.

Key words: total hip arthroplasty, direct anterior approach, posterolateral approach, gait analysis, hip osteoarthritis, rehabilitation

中图分类号:

王冲, 张梅莹, 周健, 劳克诚. 直接前方与后外侧入路进行全髋关节置换患者早期的步态变化[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 359-364.

Wang Chong, Zhang Meiying, Zhou Jian, Lao Kecheng. Early gait changes after total hip arthroplasty through direct anterior approach and posterolateral approach[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(3): 359-364.

图/表（结果） 4

参考文献

[1] AKYOL Y, DURMUS D, ALAYLI G, et al. Does short-wave diathermy increase the effectiveness of isokinetic exercise on pain, function, knee muscle strength, quality of life, and depression in the patients with knee osteoarthritis? A randomized controlled clinical study. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46(3): 325-336.
[2] 夏冬雪,陈广滨,李敏.全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效对比[J].中国实用医药,2021,16(8):83-85
[3] MURPHY LB, CISTERNAS MG, PASTA DJ, et al. Medical Expenditures and Earnings Losses Among US Adults With Arthritis in 2013. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(6):869-876.
[4] RIES MD. Relationship Between Functional Anatomy of the Hip and Surgical Approaches in Total Hip Arthroplasty. Orthopedics. 2019;42(4):e356-e363.
[5] 郭团茂,行艳丽,朱海云,等.直接前入路全髋关节置换术治疗大骨节病性髋关节炎的临床效果[J].临床医学研究与实践,2021,6(2):39-41.
[6] MJAALAND KE, KIVLE K, SVENNINGSEN S, et al. Do Postoperative Results Differ in a Randomized Trial Between a Direct Anterior and a Direct Lateral Approach in THA. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(1):145-155.
[7] ALECCI V, VALENTE M, CRUCIL M, et al. Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach: perioperative findings. Orthop Traumatol. 2011;12(3):123-129
[8] ILCHMANN T, GERSBACH S, ZWICKY L, et al.Standard transgluteal versus minimal invasive anterior approach in hip arthroplasty: a prospective, consecutive cohort study. Orthop Rev(Pavia). 2013;5(4):e31．
[9] Yue C, Kang P, Pei F. Comparison of direct anterior and lateral approaches in total hip arthroplasty: a systematic review and metaanalysis (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015;94(50):e2126．
[10] LUGADE V, WU A, JEWETT B, et al. Gait asymmetry following an anterior and anterolateral approach to total hip arthroplasty. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010;25(7):675-680.
[11] CICHY B, WILK M. Gait analysis in osteoarthritis of the hip[J]. Med Sci Monit 2006;12(12):R507-R513.
[12] 韩兵,缪霆.髋关节骨性关节炎对步态参数的影响[J].实用医药杂志,2015, 32(7):623.
[13] 卢斌,徐立岩,柏豪豪,等.步态分析在髋关节骨性关节炎患者中应用的研究概况[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(4):794-798.
[14] CALLISAYA ML, BLIZZARD L, SCHMIDT MD, et al. Ageing and gait variability–a population-based study of older people. Age Ageing. 2010;39(2):191-197.
[15] YOO J, CHA YH, KIM KJ, et al. Gait analysis after total hip arthroplasty using direct anterior approach versus anterolateral approach: a systematic review and meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):63.
[16] 张驰,吕浩源,章晓云,等.不同入路全髋关节置换后髋关节功能的网状Meta分析[J].中国组织工程研究,2019,23(8):1248-1257.
[17] TEMPORITI F, ZANOTTI G, FURONE R, et al. Gait analysis in patients after bilateral versus unilateral total hip arthroplasty. Gait Posture. 2019;72:46-50.
[18] STOCKHAUSEN KE, RIEDEL C, BELINSKI AV, et al. Variability in stem taper surface topography affects the degree of corrosion and fretting in total hip arthroplasty. Sci Rep. 2021;11(1):9348.
[19] 徐鹏,杨光,强晓军.髋关节骨性关节炎患者髋臼唇的组织学变化[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(2):145-147.
[20] 张昊华,闫松华,方沉,等.用便携式步态分析仪评估全髋关节置换术手术效果[J].医用生物力学,2015,30(4):361-366.
[21] BOVONSUNTHONCHAI S, THONG-ON S, VACHALATHITI R, et al. Alteration of the multi-segment foot motion during gait in individuals with plantar fasciitis: a matched case-control study. Acta Bioeng Biomech. 2019;21(4):73-82.
[22] JOHNSON VL, HUNTER DJ. The epidemiology of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(1):5-15.
[23] 王浩洋,康鹏德,聂涌,等.直接前入路全髋关节置换后早期三维步态分析[J].北京大学学报(医学版),2017,49(2):196-200.
[24] RATHOD PA, ORISHIMO KF, KREMENIC IJ, et al．Similar improvement in gait parameters following direct anterior ＆ posterior approach total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(6):1261-1264．
[25] MENEGHINI RM, SMITS SA, SWINFORD RR, et al. A randomized, prospective study of 3 minimally invasive surgical approaches in total hip arthroplasty: comprehensive gait analysis. J Arthroplasty. 2008;23(6 Suppl 1): 68-73.
[26] QUEEN RM, APPLETON JS, BUTLER RJ, et al．Total hip arthroplasty surgical approach does not alter postoperative gait mechanics one year after surgery. PM R. 2014;6(3):221-226.
[27] 邓苏爱,郭雨露,周文静,等.肌肉损伤与修复的研究进展[J].武汉轻工大学学报,2020,39(2):27-34.
[28] ZHAO HY, KANG PD, XIA YY, et al．Comparison of Early Functional Recovery After Total Hip Arthroplasty Using a Direct Anterior or Posterolateral Approach: A Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty. 2017;32(11):3421-3428.
[29] WEIDOW J, TRANBERG R, SAARI T, et al. Hip and knee joint rotations differ between patients with medial and lateral knee osteoarthritis: gait analysis of 30 patients and 15 controls. J Orthop Res. 2006;24(9):1890-1899.
[30] 韦宝琛.直接前侧入路与后外侧入路全髋关节置换术的疗效比较[J].临床骨科杂志,2021,24(1):30-33.
[31] AGOSTINI V, GANIO D, FACCHIN K, et al. Gait parameters and muscle activation patterns at 3,6 and 12 months after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(6): 1265-1272．
[32] MAFFIULETTI NA, IMPELLIZZERI FM, WIDLER K,e t al. Spatiotemporal parameters of gait after total hip replacement: anterior versus posterior approach. Orthop Clin North Am. 2009;40(3):407-415．
[33] 胡雪艳,恽晓平,郭忠武,等.正常成人步态特征研究[J].中国康复理论与实践,2006,12(10):855-857.
[34] RESTREPO C, PARVIZI J, POUR AE, et al. Prospective randomized study of two surgical approaches for total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(5):671.
[35] GOEBEL S, STEINERT AF, SCHILLINGER J, et al. Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimal-invasive anterior approach. Int Orthop. 2012;36(3):491.
[36] BERGIN PF, DOPPELT JD, KEPHART CJ, et al. Comparison of minimally invasive direct an terior versus posterior total hip arthroplasty based on inflflammation and muscle damage markers. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(15):1392.
[37] 张其亮,于瑜,任国清,等.直接前入路与外侧入路全髋关节置换术的早期疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(12):1237-1241.
[38] 陶涛,郭炯炯,徐南伟.微创直接前入路与后外侧入路全髋关节置换术早期疗效的比较[J].中国微创外科杂志,2020,20(5):431-435.
[39] BARRETT WP, TURNER SE, LEOPOLD JP. Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthro-plasty.J Arthroplasty. 2013;28(9):1634-1638.

引言

近年来随着中国社会总体人口的老龄化，骨性关节炎的患病率逐年增高，位于各类关节炎患病率的首位[1]。全髋关节置换是治疗髋关节骨性关节成功、经济且有效的方法，可以有效缓解疼痛、恢复关节功能及提高患者生活质量[2]。随着生活质量的不断提高，预期寿命增加，接受该手术的患者仍在增加，预计在2030年，全髋关节置换手术的增长率将达到174%[3]。由于医疗水平的不断提升，微创、快速康复成为现代人工髋关节置换手术的目标，当前需尽最大努力提升治疗效果。目前全髋关节置换手术入路有后侧入路、外侧入路、后外侧入路和直接前方入路[4]，后外侧入路是应用最早且最为广泛的入路方式，手术操作相对简单且学习曲线相对较短，可以满足各种复杂的髋关节置换手术的显露要求，但要切断外展肌群，导致后部软组织的损伤，术后大多需要早期限制髋关节活动，因此术后髋关节的功能恢复较慢、假体后脱位率高。直接前方入路是从缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入，在手术中不切断任何肌肉，更好地保护髋关节后方的解剖结构，具有术中出血少、术后恢复快等特点，且术后不需要限制髋关节活动，更符合加速康复外科理念。目前已有研究发现，直接前方入路做全髋关节置换手术用于治疗髋关节骨性关节炎有非常理想的早期疗效[5]，近些年来被越来越多的骨关节外科医生采用[6]。目前大部分研究指出，与传统的外侧入路相比，直接前方入路下做全髋关节置换手术具有住院时间更短、术后出血量更少、手术切口小等明确的优势[7-9]，但研究多局限于临床疗效对比，对术后步态变化的研究较少。
步态分析是研究步行规律的技术，能够对人体行走过程进行运动学观察及动力学分析，从而提供一系列时间、几何、力学等参数值和曲线[10]，亦能够解释关节疾病与因缓解疼痛和畸形而产生代偿步态的关系。在过去的十年，步态分析技术飞速发展与成熟，它与广泛使用的自我评估问卷不同，其测量结果不单纯依赖患者的反馈，更多的是根据测试所得数据进行客观定量评估[11]。在术后早期的康复过程中，全髋关节置换患者由于疼痛和功能障碍会形成异于正常人的步态[12]，患者需要适应人工关节。在加速康复背景下，全髋关节置换后患者要求有更好的髋关节屈曲、外展肌力和良好的步态[13]。曾有研究者比较两种入路做全髋关节置换手术患者之间无任何步态差异[14-15]。因此，试验通过前瞻性随机对照研究的方法来比较侧卧位直接前方入路与后外侧入路进行全髋关节置换手术患者的步态变化，以期更好地探讨直接前方入路的优势与价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计前瞻性随机对照临床试验，χ2检验，独立样本t检验，单因素方差分析。
1.2 时间及地点试验于2019年9月至2020年6月在青岛市市立医院骨关节与运动医学科完成。
1.3 对象选择2019年9月至2020年6月于青岛市市立医院骨关节与运动医学科就诊的单侧髋关节骨性关节炎且同意做全髋关节置换手术的患者。共纳入单侧髋关节骨性关节炎患者66例，采用随机数字表法将患者分成直接前方入路组(n=33)和后外侧入路组(n=33)，随机分组由专人负责与实施，随机分组人员不参加试验的其他流程。两组患者均使用德国 Link公司非骨水泥型假体。手术均由同一骨外科医生主刀。所有受试者均知情并自愿参与此次研究。试验于2019-12-03经青岛市市立医院伦理委员会批准。
诊断标准：①近1个月反复出现髋关节疼痛；②血沉≤20 mm/h；③X射线片示骨赘形成，髋臼缘增生；④X射线片示髋关节间隙变窄。满足诊断条件①+②+③条或①+③+④条，可诊断为髋关节骨性关节炎。
纳入标准：①体质量指数< 30 kg/m2者；②患者年龄 55-80 岁；③为初次单侧全髋关节置换手术；④确诊为髋关节骨性关节炎者；⑤患者手术区域皮肤完整；⑥患者术前未患有其他影响步态的疾病。
排除标准：①凝血功能障碍者；②无法接受6个月以上的随访者；③合并严重影响术后康复疾病的患者；④既往有髋部手术史者；⑤患者有精神方面疾病，无法配合医生。⑥血糖控制不佳者；⑦存在严重骨质疏松、周围血管疾病、心脑血管病、肝脏或代谢疾病等无法耐受手术者；⑧合并股骨头坏死、先天性髋关节发育不良者。

1.4 材料人工髋关节假体的理化性能见表1。

1.5 方法

1.5.1 全髋关节置换方法
采用直接前入路进行全髋关节置换：患者取标准侧卧
位，自髂前上棘外侧两横指处为起点，延该点与腓骨小头连线的方向，做长约8 cm的手术切口，在皮肤切口外侧约

2 cm处切开阔筋膜张肌，在筋膜下由外向内分离，在切口远端找到旋股外侧动脉升支后结扎，使前关节囊充分暴露后T形切开，见图1。

采用后外侧入路进行全髋关节置换：患者取标准侧卧位，自大转子为中心，做弧形切口，长约15 cm，切开皮肤及皮下组织，沿弧形切口方向切开阔筋膜张肌，钝性分离臀大肌和深筋膜，使髋关节屈曲内旋，沿转子间切断外旋肌及后关节囊；屈曲、内收、内旋，使髋关节脱位，使股骨颈及髋臼缘显露，见图2。

两组均自小转子上约1.0 cm处截断股骨颈，置入取头器，取出股骨头后磨挫髋臼，按外展40°-45°、前倾15°-20°方向置入髋臼假体。股骨侧采用髓腔锉由小到大依次扩髓，直至髓腔大小合适。C臂透视确保股骨假体和位置良好，然后测试各个方向的稳定性及活动度，确保活动度良好且无明显脱位倾向，置入股骨柄及股骨头假体，充分冲洗后复位髋关节，依次缝合前关节囊和切口，不放置引流。
1.5.2 治疗后处理给予患者常规吸氧和心电监护，密切监测患者生命体征、肢体运动感受、末梢血液循环等方面的变化。静脉注射抗生素12 h降低感染风险，皮下注射低分子肝素抗凝治疗以防止血栓形成，并给予多模式镇痛，在加速康复外科理念的指导下进行快速康复。
直接前方入路组患者术后即可进行肢体活动；后外侧入路组患者术后取平卧位，患肢中立位并适度外展，在两腿之间夹放软枕，以避免翻身时导致髋关节过度屈曲、内旋或伸展、外旋。两组患者均在术后第1天开始进行股四头肌等长收缩运动及踝泵运动，使用双下肢气压泵以促进下肢静脉回流，防止下肢静脉血栓形成。
1.5.3 步态分析术前及术后1，3，6个月，运用韩国CyberMedic GAT系统对两组患者进行30 m直线行走测试，测试过程见图3。

1.6 主要观察指标 ①步速：单位时间内行走的距离，以m/s表示，正常人平均自然步速为1.2 m/s左右。②步频：单位时间内行走的步数成为步频，以步/min表示。正常人平均自然步频为95-125步/min。③跨步长：又叫步幅，指同一侧足跟前后连续2次着地时间的纵向直线距离，相当于左右2个步长相加，正常人跨步长100-160 cm。④单支撑相：通常指一侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程，单位为s，一般占一个步行周期的40%。单脚支撑时间缩短，提示该下肢负重能力下降。所有观察指标均采用单盲法进行评估，评估者未知患者的手术方式。
1.7 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。各组数据均符合正态分布，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析。P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

近年来，全髋关节置换作为治疗股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等髋部病变终末期的方案，手术技术日益成熟、工艺材料飞速发展，手术效果显著提升。各种手术入路各有优劣，不同手术入路的疗效是骨科医生多年来不断探讨的话题[16]。
病损的髋关节由于疼痛、关节活动度减小、下肢不等长及畸形等因素，影响患者的步态[17]。在加速康复背景下，术后步态恢复成为骨关节外科医生与患者共同关注的热点[18]。作为一种关节退行性病变的髋关节骨关节炎，由于畸形、肿胀、僵硬、疼痛会形成偏向健侧异常步态[19]。步态的异常表现主要在步长缩短、步频降低、步速减慢、患肢站立相百分比下降、摆动相延长等[20-21]，作者称之为疼痛步态。患者行全髋关节置换后疼痛得以缓解，髋关节活动范围有效增加，下肢不等长得以纠正，髋关节的稳定性明显加强，髋关节畸形得以纠正，因此步态可以明显改善[22]。因此，作者选取了跨步长、步速、步频和患侧支撑相4个指标，比较采用两种手术入路进行全髋关节置换后的患者步态变化，以期更好地评价手术入路对患者术后步态康复的影响。
此次研究发现，直接前方入路与后外侧入路均表现出令人满意的手术效果，两组患者的步态参数随康复时间的延长各方面均有显著改善；术后早期，直接前方入路组患者的步长、步速、步频、患侧支撑相检测结果均优于后外侧入路组，这种优势持续至术后3个月，术后6个月时两组无任何步态参数差异；直接前方入路组术后6个月的各项指标检测结果与术后3个月均无差异，后外侧入路组各项指标检测结果术后3-6个月的时间段仍然在改善中，这表明直接前方入路组患者术后步态恢复的速度比后外侧入路组快，直接前方入路不破坏髋关节后方的解剖结构，具有保护后方软组织完整性的特点，术后早期髋关节的稳定性相对较大，患者可以更早下地活动，在早期康复锻炼方面也有明确的优势，给患者更好的早期术后体验，更契合加速康复理念。然而，直接前方入路在功能预后方面的优势可能在很大程度上局限于术后前3个月的早期恢复期，随着康复时间的进展，采用两种入路进行全髋关节置换患者的步态都会趋向于正常步态。王浩洋等[23]研究发现，直接前方入路组患者术后12周步速步频已接近正常对照组。RATHOD等[24]对采用不同手术入路进行全髋关节置换患者进行比较，发现在术后半年和1年的时间，直接前方入路组与后外侧入路组患者在疼痛和髋关节活动度方面无明显差异。MENEGHINI等[25]对比了采用3种入路进行全髋关节置换的效果，发现6周后各组患者步态参数均较术前改善，但三者之间无差异。QUEEN等[26]认为，全髋关节置换患者尽管在术后半年甚至1年的时间里仍有步态改进，但是导致步态发展变化的是全髋关节置换手术本身，而非手术入路的选择。
作者认为直接前方入路组患者表现出早期步态优势的原因之一是，直接前方入路组患者术后早期疼痛缓解较后外侧入路组更充分。引起步态异常的因素首先是疼痛，在迈步时疼痛会导致步长减小，从而步速降低、步频减慢；在完整的步态周期中，一侧肢体为摆动相的同时另一侧肢体为单支撑相，疼痛会明显降低髋关节的承重能力，进而使患侧肢体单支撑相降低。由于直接前方入路是通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙来显露髋关节，没有肌肉的断离，而后外侧入路却有臀大肌的广泛撕裂及外旋肌群的断离，损伤后的肌肉在修复过程中会引发促炎和抗炎反应，炎症因子会导致疼痛[27]。
微创直接前方入路的手术切口显露创伤更小[28]，故直接前方入路术后患者早期疼痛、肿胀明显较轻。直接前方入路组的步态优势持续至术后3个月，而在术后6个月两组疼痛都可以充分缓解，两组步态参数无差异。目前多数研究结果认为，采用直接前方入路患者的早期疼痛缓解优于后外侧入
路[29-30]。疼痛得到最充分缓解的时间是在术后3个月。AGOSTINI等[31]认为在全髋关节置换后3个月，疼痛对患者的日常生活和步态几乎没有任何影响。MAFFIULETTI等[32]发现，直接前方入路组患者术后早期髋关节的灵活性明显优于后外侧入路组，但在术后半年，两组患者的疼痛评分和髋关节功能评分没有差异，表明采用两种入路进行全髋关节置换手术均能够有效帮助患者建立和恢复髋关节的结构与功能，且伴随着术后进一步的康复，假体置换处更好地愈合，使患者步态得到良好改善。
采用直接前方入路进行全髋关节置换在术后早期康复中占优势，另一个重要因素就是直接前方入路组患者术后髋关节功能比后外侧入路组恢复快。肌力的恢复影响着行走步态的恢复，肌肉损伤会导致髋关节屈曲、外展、外旋受限，伸髋肌肌力、外展肌力不足会降低步速减小步长；臀中肌和臀小肌均对步态起精细协调作用，使行走时髋关节屈曲、外展、外旋肌群的协同，从而使得髋关节稳定地屈伸和负重，当臀肌肌力不能得到完全恢复时，术侧与非术侧的肌肉力量不均衡，就会形成摇摆步态，使步长减小、患肢单支撑相缩短、步速降低。髋关节的屈曲能力加强，会使跨步长变大，步速提高[33]。传统入路都难免有不同程度的肌肉损伤，会削弱肌肉周围力量。先前的研究表明，与后外侧入路相比，采用直接前方入路进行全髋关节置换患者的早期髋关节功能恢复更快，并且有关肌肉损伤的标志物减少[34-36]。由于后外侧入路术中有外展肌群的离断，脱位风险相对较高，为防止髋关节脱位，术后不得不采取限制髋关节的屈曲内收活动，给早期康复带来了局限性。而直接前方入路没有破坏髋关节囊后侧结构，术后可取相对自由的体位，不需要限制髋关节的活动，能够早期进行髋关节屈曲、内收、内旋。先前有WOMAC评估证实，后外侧入路使患者本体感觉和自我认识恢复更快，能够给予患者加速康复的信心[37]。陶涛等[38]研究发现，全髋关节置换术后3个月，直接前方入路组患者的Harris评分占有明显优势，术后6个月以后直接前方入路组与后外侧入路组无任何差异，这与此次研究结果基本一致。BARRET等[39]也证实了直接前方入路组患者术后早期髋关节功能更好，术后第3个月能无限距离行走和正常爬楼梯的人数更多，并且Harris评分明显升高。
综上所述，采用直接前方入路与后外侧入路进行全髋关节置换均能帮助患者获得良好的步态改善，直接前方入路组患者术后康复速度要比后外侧入路组快，可以更好地促进患者髋关节功能恢复和早期锻炼。
由于受试者本身具有个体间的差异，故研究难以总结患者全髋关节置换手术前后完整时间段步态变化的统一规律。未来的研究需要进一步加大样本量，并完善试验设计，将基础和临床更好的结合起来，为髋关节病变患者提供更好的选择。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

直接前方与后外侧入路进行全髋关节置换患者早期的步态变化

Early gait changes after total hip arthroplasty through direct anterior approach and posterolateral approach

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[1]	庄至坤, 吴荣凯, 林行会, 龚志兵, 张前进, 魏秋实, 张庆文, 吴昭克. 稳定增强型内衬髋关节系统在偏瘫老年股骨颈骨折全髋关节置换中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(9): 1429-1433.
[2]	刘港, 马超, 汪乐, 曾杰, 焦勇, 赵毅, 任敬佩, 胡传宇, 徐林, 穆晓红. 踝足矫形器改善脑性瘫痪儿童运动功能：12项随机对照试验证据的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(8): 1299-1304.
[3]	单莎瑞, 黄旭明, 张明兴, 王秀坤, 郑翔, 鲍赛荣, 洪峰. 三维步态分析低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后偏瘫的步态变化[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(5): 762-767.
[4]	鹿钦雪, 徐宁, 杨英兰, 韩茜茜, 端木宪雨, 郭钰玮, 韩晴. 髋关节撞击综合征：神经-肌肉、周围肌及核心肌的肌力训练[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(5): 786-791.
[5]	黄诗博, 谢辉, 王宗璞, 王韦丹, 覃开蓉, 赵德伟. 可降解高纯度镁金属骨钉固定修复发育性髋关节发育不良[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 493-498.
[6]	李凯, 刘振东, 李小磊, 王静成. 后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 354-358.
[7]	潘浩, 赵慧慧, 王江静, 王峰, 王朋, 石秋玲, 郭锦, 李琳, 刘国强. 运动学对线与机械力学对线指导全膝关节置换后步态分析的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 365-370.
[8]	何璐, 廖欣宇, 李彦林, 阮艳琴, 王旭, 王扬, 宁梓文, 施政良, 王国梁. 关节镜下修复重建膝关节脱位多发韧带损伤后的三维步态分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(26): 4205-4210.
[9]	邹梦瑶, 王俊华, 秦鹏飞, 钟伟华. 国内外虚拟现实技术治疗脑卒中的知识图谱分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(26): 4224-4233.
[10]	李志帅, 张红倩, 刘建全, 张翰坤, 李丽. 前交叉韧带重建后康复训练研究热点的可视化分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(26): 4234-4241.
[11]	安东, 刘阳, 杨通江. 体外冲击波疗法在烧伤创面修复和烧伤后瘢痕治疗中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(20): 3265-3272.
[12]	肖湘, 黄东锋. 虚拟现实训练改善脑卒中患者上肢运动功能的经颅磁刺激评估[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(17): 2756-2761.
[13]	王永超, 王保臣, 魏祝颖, 鲍春雨, 刘世军, 孟庆华. 血流限制法对交叉迁移现象的诱导及肌肉功能重建的作用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(17): 2762-2767.
[14]	王虎军, 王颖鹏, 方伯言, 靳昭辉, 齐琳, 张巧荣, 王丛笑, 郄淑燕. 前臂负重对帕金森病患者行走过程中下肢时空参数和关节角度的影响[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(15): 2307-2311.
[15]	徐俊杰, 李业海, 刘庆, 王建, 梁俊升, 刘和风, 代儒. 伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后骨折愈合与并发症的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(15): 2342-2346.