后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素

doi:10.12307/2022.058

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (3): 354-358.doi: 10.12307/2022.058

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后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素

李凯1，刘振东1，李小磊2，王静成3

1扬州大学临床医学院，江苏省扬州市 225001；2江苏省苏北人民医院关节外科，江苏省扬州市 225001；3江苏省苏北人民医院理事长，江苏省扬州市 225001

收稿日期:2021-03-05 修回日期:2021-03-06 接受日期:2021-04-23 出版日期:2022-01-28 发布日期:2021-10-27
通讯作者: 王静成，主任医师，博士生导师，教授，江苏省苏北人民医院，江苏省扬州市 225001
作者简介:李凯，男，1994年生，安徽省阜阳市人，汉族，扬州大学在读硕士，主要从事骨科关节及创伤相关研究。
基金资助:
国家自然科学基金(81772332)，项目负责人：王静成

Risk factors for recurrent prosthesis dislocation after total hip arthroplasty through posterolateral approach

Li Kai1, Liu Zhendong1, Li Xiaolei2, Wang Jingcheng3

1Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China; 2Department of Joint Surgery, Subei People’s Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China; 3President of Subei People’s Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China

Received:2021-03-05 Revised:2021-03-06 Accepted:2021-04-23 Online:2022-01-28 Published:2021-10-27
Contact: Wang Jingcheng, Chief physician, Doctoral supervisor, Professor, President of Subei People’s Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China
About author:Li Kai, Master candidate, Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China
Supported by:
National Natural Science Foundation of China, No. 81772332 (to WJC)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
全髋关节置换：指的是通过使用人工制造的股骨部分及髋臼部分置换出患者病变的股骨头，以取代患者病变的髋关节，恢复患者的髋关节正常运动，具有损伤小、术后恢复快、可减少老年患者卧床时间等显著优点，已成为老年股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折的成熟可靠治疗方法。
后外侧入路：是指患者取侧卧位，手术切口以髂后上棘、大转子及股骨干为切口标志，方向起自大转子后缘沿股骨干向下6 cm，弧形向后上指向髂后上棘方向的髋关节置换手术入路。

背景：后外侧入路全髋关节置换后并发反复性假体脱位是影响患者生活质量的严重并发症之一，也是临床医生面临的难题。目前对反复性假体脱位的影响因素的分析仍较少，因此学术界针对并发反复性假体脱位的原因尚不明确。
目的：分析影响后外侧入路全髋关节置换后反复性假体脱位的危险因素。
方法：收集在苏北人民医院行后外侧入路全髋关节置换的患者142例，依据术后2年内的脱位情况分为无脱位组(n=54)、单次脱位组(n=50)与反复脱位组(n=38)。收集可能导致术后假体脱位及可能发展成反复性假体脱位的危险因素进行统计分析。对影响反复性假体脱位的因素进行logistic回归分析，进而得出相关独立危险因素。
结果与结论：①3组患者的性别、慢性病史、体质量指数比较差异无显著性意义(P > 0.05)，年龄、早期脱位史、神经系统疾病史、股骨假体直径、髋臼外展角是否正常、股骨前倾角大小及是否正常等比较差异有显著性意义(P < 0.05)；②与单次脱位组比较，反复脱位组患者发生早期脱位概率、合并神经系统疾病概率及前倾角异常比率明显升高(P < 0.05)，股骨头假体直径明显减小(P < 0.05)；③logistic回归分析结果显示，患者年龄、神经系统疾病史、早期脱位史、股骨前倾角是否正常及股骨头直径与全髋关节置换后发生反复假体脱位具有相关性(P < 0.05)；④结果表明，患者高龄、首次脱位是否为早期脱位、是否合并神经系统病变、股骨前倾角是否正常及股骨头直径大小可能是导致后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素。
https://orcid.org/0000-0002-0818-3695 (李凯)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 全髋关节置换, 假体植入, 假体脱位, 后外侧入路, 反复性, 关节成形术, 髋脱位

Abstract: BACKGROUND: Recurrent prosthetic dislocation after total hip arthroplasty with posterolateral approach is one of the serious complications that affect the quality of life of patients, and it is also a problem faced by clinicians. At present, the analysis of the influencing factors of repetitive prosthesis dislocation is still relatively small, so the reason for the concurrent repetitive prosthesis dislocation is not clear in the academic circles.
OBJECTIVE: To analyze the risk factors of recurrent prosthetic dislocation after total hip arthroplasty through posterolateral approach.
METHODS: 142 patients who underwent total hip arthroplasty through posterolateral approach in Subei People’s Hospital of Jiangsu Province were collected. According to the dislocation within 2 years after operation, patients were divided into non-dislocation group (n=54), single dislocation group (n=50), and repeated dislocation group (n=38). The risk factors that may lead to postoperative dislocation of the prosthesis and the development of repetitive prosthesis dislocation were collected and analyzed. Logistic regression analysis was used to analyze the factors affecting repetitive prosthesis dislocation, and then to summarize the relevant independent risk factors.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in gender, chronic disease history, and body mass index among the three groups of patients (P > 0.05). There were significant differences in age, history of early dislocation, history of neurological diseases, femoral prosthesis diameter, acetabular abduction angle, and femoral anteversion angle and whether it was normal (P < 0.05). (2) Compared with the single dislocation group, patients in the repeated dislocation group had a significantly higher probability of early dislocation, neurological disease and abnormal anteversion angle (P < 0.05), and the diameter of the femoral head prosthesis was significantly reduced (P < 0.05). (3) Logistic regression analysis showed that the patient’s age, history of neurological diseases, history of early dislocation, whether the femoral anteversion angle was normal, and the diameter of the femoral head were correlated with repeated prosthetic dislocations after total hip arthroplasty (P < 0.05). (4) The results showed that the patient’s advanced age, whether the first dislocation was an early dislocation, whether it was complicated by neurological disease, whether the femoral anteversion angle was normal, and the diameter of the femoral head may be risk factors for recurrent prosthesis dislocation after total hip arthroplasty through posterolateral approach.

Key words: orthopedic implants, total hip arthroplasty, prosthesis implantation, prosthesis dislocation, posterolateral approach, repetitive, arthroplasty, hip dislocation

中图分类号:

李凯, 刘振东, 李小磊, 王静成. 后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 354-358.

Li Kai, Liu Zhendong, Li Xiaolei, Wang Jingcheng. Risk factors for recurrent prosthesis dislocation after total hip arthroplasty through posterolateral approach[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(3): 354-358.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析共纳入142例行后外侧入路全髋关节置换的患者，其中无脱位组54例、单次脱位组50例、反复脱位组38例，全部进入结果分析，见图1。

2.2 各组患者一般信息分析结果通过比较发现，3组患者性别、慢性病及体质量指数等方面比较差异无显著性意义(P > 0.05)；但在年龄方面，单次脱位组与反复脱位组患者的年龄大于无脱位组(P < 0.05)，单次脱位组和反复脱位组患者的年龄比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3 各组患者其他指标分析结果在分析早期脱位史时，无脱位组不参与比较；与单次脱位组相比，反复脱位组患者术后发生早期脱位的概率更高(P < 0.05)。与无脱位组相比，单次脱位组、反复脱位组患者合并神经系统疾病的比率均更高(P < 0.05)，且股骨头假体的直径均低于无脱位组(P < 0.05)；与单次脱位组相比，反复脱位组患者合并神经系统疾病的概率更高、股骨头假体直径更小(P < 0.05)。与反复脱位组相比，无脱位组、单次脱位组患者的股骨前倾角较小(P < 0.05)，无脱位组与单次脱位组患者的股骨前倾角比较差异无显著性意义(P > 0.05)。与无脱位组相比，单次脱位组、反复脱位组患者股骨前倾角异常的比率较高，且反复脱位组比单次脱位组的异常率更高，3组之间比较差异均有显著性意义(P < 0.05)。3组患者之间的髋臼外展角比较差异无显著性意义(P > 0.05)，但是反复脱位组患者的髋臼外展角异常比率高于无脱位组(P < 0.05)。具体分析结果见表3。

2.4 logistic回归分析结果采用logistics回归分析研究反复脱位发生的危险因素，通过对比单次脱位组与反复脱位组发现，年龄、股骨前倾角异常、股骨头直径大小及具有神经系统疾病史及早期脱位史等因素是全髋关节置换后发生假体反复脱位的危险因素(P < 0.05)，见图2。
2.5 材料宿主反应未发生与假体材料相关的不良反应。

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引言

随着中国逐渐步入老龄化社会，老年股骨颈骨折及股骨头坏死的发生率不断提高，全髋关节置换通过使用人工假体置换出患者病变的股骨头，具有损伤小、术后恢复快、可减少老年患者卧床时间等显著优点，逐渐成为股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折的重要治疗方法[1]。
研究发现在众多全髋关节置换后并发症中，术后假体脱位发生率位居第二位。针对假体脱位的患者，临床上往往优先采用手法进行复位，必要时进行切开复位，然而无论何种复位方法，都将给患者带来极大的心理负担。相较于未脱位及单次假体脱位的患者而言，反复性假体脱位患者的脱位次数较多，有些患者甚至在短时间内就发生了数次脱位，从而导致患者在生活中过度约束，不敢过多活动，严重影响了患者的生活质量及就医体验[2-3]；与此同时也增加了假体手术复位的次数和手术风险，给患者带来很大的痛苦和精神压
力[4-5]。对于频发假体脱位的患者，最终的选择都将是进行假体翻修手术治疗，然而翻修手术价格昂贵，并且难度大、出血多，具有很大的手术风险。对患者来说，假体翻修手术是一次很大的挑战，增加了患者的经济负担。后外侧入路是目前临床上成熟且最常用的髋关节置换入路[6-7]，然而后外侧入路破环了髋关节后方软组织结构及关节囊，因此并发髋关节假体后脱位最为常见[8-9]。
以往的研究大多是针对分析全髋关节置换后早期脱位的危险因素，然而对导致反复性假体脱位因素的研究较少，因此为了减轻反复脱位患者的身体痛苦和经济压力，分析影响髋关节假体反复脱位的危险因素成为必然。研究希望通过回顾分析江苏省苏北人民医院所收全髋关节置换后并发假体脱位及同期未脱位的患者资料，旨在总结出可能导致患者全髋关节置换后假体脱位及发展成反复性脱位的危险因素，以期为临床医生提供预警，并在术前做出个性方案及术后做出相应的对策，减少反复性假体脱位的发生。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，t检验、单因素方差分析与logistic回归分析。
1.2 时间及地点试验于2015年1月至2019年12月在江苏省苏北人民医院完成。
1.3 对象回顾性研究经后外侧入路行全髋关节置换并发生脱位的患者88例及同期未发生脱位的患者54例的病历资料，观察时间为手术当天至术后2年为止，依据患者是否并发脱位及假体脱位次数，分为3组：无脱位组2年内未发生髋关节假体脱位，单次脱位组2年内仅发生一次脱位，反复脱位组2年内发生2次及2次以上假体脱位。无脱位组患者54例，男女占比为21∶33，平均年龄(63.54±8.06)岁。单次脱位组患者50例，男女占比为24∶26，平均年龄(67.84±7.59)岁，其中首次脱位在术后3个月之内，即为早期脱位的有14例，非早期脱位36例。反复脱位组患者38例，男女占比为19∶19，平均年龄(71.29±7.35)岁，其中首次脱位为早期脱位的有25例，非早期脱位13例。试验已取得江苏省苏北人民医院伦理委员会批准。
纳入标准：①行后外侧入路全髋关节置换患者；②术后2年内并发髋关节假体脱位及同时期部分术后未脱位患者；③病历资料完整；④患者及家属均知情同意，且得到江苏省苏北人民医院医学伦理学委员会批准者；⑤所用假体材料一致。
排除标准：①行非后外侧入路全髋关节置换患者；②资料不全者；③失去随访的患者；④不同意入组患者；⑤同时进行双侧全髋关节置换患者。

1.4 材料髋关节假体材料学特征见表1。

1.5 手术方法术中材料均采用同一厂家陶瓷头-聚乙烯髋关节假体。所有患者手术均在腰麻下，由江苏省苏北人民医院同一组高年资医生进行。患者麻醉成功后取侧卧位，屈髋内收内旋，取后外侧入路，自大转子后缘沿股骨干向下6 cm，弧形向后上至髂后上棘方向6 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分开臀大肌及阔肌膜张肌。分离旋后短肌，在大转子后方切断止点，暴露关节囊，切开关节囊后，显露髋关节，手法脱位关节。于小转子上方1.5 cm处垂直股骨颈截骨，取出股骨头，保留周围软组织。以序列臼锉依次磨削髋臼软骨至软骨下骨点状出血。取髋臼试模确认假体规格，以45°-50°外展，15°-20°前倾击入髋臼假体，置入聚乙烯内衬。股骨近端开口，约15°前倾角，由小到大依次序列CFP髓腔锉准备股骨侧植入床，直到锉颈内缘与股骨颈皮质相切，将头颈试模安装到髓腔锉的近端，复位关节，测试头-臼联合前倾角、稳定性及肢体长度满意后，去除试模及髓腔锉。安装股骨柄假体及陶瓷头。复位关节，松解髋关节周围软组织，再次测试稳定性满意。冲洗切口，依次缝合切口。
1.6 主要观察指标收集患者的性别、年龄、体质量指数、基础疾病等一般信息，将神经系统疾病史、假体股骨头直径、髋臼外展角、股骨前倾角、首次脱位时间及脱位次数等纳入研究指标[10-11]。
1.7 统计学分析统计学分析采用SPSS 19.0软件进行。连续性变量用x±s表示，并采用t检验或单因素方差分析进行统计学分析，分类变量用非参数秩和检验进行分析，采用logistic回归分析分析反复脱位的危险因素，P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

全髋关节置换是治疗中晚期髋关节疾病的最有效的方法，可以极大改善患者的生活质量[12]。术后假体脱位是全髋关节置换常见的并发症之一，仅次于人工关节无菌性松动。有研究发现，初次置换后假体脱位的发生率为3%，而翻修术后假体脱位的发生率为10%[13-14]，且大多数首次脱位发生在术后3个月之内，即早期脱位[9，15]。研究认为，首次脱位为早期脱位的患者假体再脱位率会明显增加[10]。何伟等[16]分析发现，髋关节假体周围软组织松弛、假体植入位置不良、假体的选择及撞击等因素均可导致全髋关节置换后假体反复性脱位。对于反复性脱位的患者，往往需要接受翻修手术，由于假体寿命有限的缘故，进行假体置换的患者大多数是老年人，翻修手术的风险很高，无疑增加了患者的痛苦及经济负担。通过此次研究，以期望分析出导致全髋关节置换后反复性假体脱位的相关危险因素，为临床工作提供指导，术前可以通过制定个性化的治疗方案，减少反复性假体脱位的发生。
3.1 股骨头直径大直径的股骨头一直被认为在增加髋关节活动范围及增强髋关节稳定性方面作用明显，其可有效增加头颈比，进而增加股骨头脱出髋臼的阻力，减少了股骨颈与髋臼杯之间的撞击，与小头股骨头相比，具有更好的稳定
性[17]。JAMESON 等[18]通过研究发现，大直径的股骨头假体相较于小头假体更能增加稳定性、降低脱位率。HAUGHOM 等[19]也得出类似结论，并强调针对易脱位的人群，可选择大直径假体防脱位。但LUO等[20]则强调假体直径并非越大越好，大直径股骨头假体对髋臼内衬磨损较大，会严重影响假体使用寿命，因此主张使用较大且合适直径股骨头假体。此次研究分析结果显示，相较于未脱位组及单次脱位组而言，反复性假体脱位组的股骨假体直径显著小于其他两组，Logistic回归分析结果也表明，股骨头直径大小是影响反复性髋关节假体脱位的危险因素。
3.2 股骨前倾角一直认为，股骨前倾角是决定全髋关节置换后髋关节假体是否脱位的主要因素。股骨前倾角是否合理很大程度上影响髋关节的各向运动的稳定性，过大或过小的前倾角，在髋关节运动时会发生股骨颈和髋臼杯之间的撞击，容易发生假体脱位。LEWINNEK等[21]认为前倾角在5°-25°时为安全区，在这个前倾角范围放置假体并发脱位的概率会显著降低。郑志博等[22]认为当患者伴有基础髋关节疾病时股骨颈会过度前倾，当股骨前倾角超过15°时则易发生前脱位；若股骨假体后倾，髋关节在屈曲内旋时易发生后脱位。AMUWA等[23]提出了联合前倾角的概念，认为髋臼前倾角与股骨前倾角之和在25°-50°之间均可接受。然而实际术中对前倾角的测量并无固定方法，较为标准的方法包括参考解剖标志和参考机械力线等，其次还有凭借医生经验徒手放置。BOSKER 等[24]通过研究发现，相较于凭借经验徒手放置而言，依据机械力线为参考可以很大程度上减少前倾角误差。FUJITA 等[25]则认为机械力线受体位影响较大，更推荐使用以髋臼横韧带为固定参考标志。此次研究结果发现，股骨前倾角是导致髋关节假体反复性脱位的危险因素。因此如何合理地放置髋臼假体及维持良好的股骨前倾角，往往需要术前临床医生对患者的影像学资料进行精确测量和分析，特别针对髋关节不稳的患者，更要做到个性化方案的制订，术中按照个性化标准进行假体放置，以期达到术后髋关节假体的稳定性，减少术后脱位的发生。
3.3 神经肌肉病变正常的髋关节功能往往需要一套完整的神经肌肉骨骼系统，任何一个环节受损都将导致髋关节功能不良。MA等[26]研究发现对于合并帕金森的手术患者，其患肢肌肉会发生不自主震颤，易导致髋关节周围肌肉力量失衡，这是诱发髋关节假体反复脱位的危险因素。SUH
等[27]研究发现在伴随神经系统病变的患者中，髋关节假体置换后并发脱位的患者明显高于无神经系统疾病的患者，并且脱位次数也较多，这些患者下肢肌力偏弱甚至消失，假体在力量不均匀的肌肉的长期作用下，常易发展成反复性脱位。LUTONSKY等[28]报告了17例偏瘫患者行全髋关节置换后发生反复脱位的概率为25%。其次，具有神经系统疾病的患者往往不具有很好的医从性，且意识性不强，无法配合进行早期术后锻炼及体位管理。此次研究发现，与未脱位组患者相比，单次脱位组和反复脱位组患者合并神经系统疾病的概率很高，并且与单次脱位组相比，反复脱位组患者合并神经系统疾病的概率更高。这可能是因为：肌肉的运动及营养作用往往需要神经系统的支配，在具有神经系统病变的患者中，肌肉往往会因为去神经作用导致营养不良甚至发生失用性萎缩，从而导致髋关节周围的肌张力下降甚至消失，致使髋关节稳定性下降，髋关节假体受力不均，容易频发脱位。因此，当遇到合并神经系统病变的患者时，应该重点关注患者髋关节周围肌肉协调性，做出个性化评估和宣教，选择更适合他们的限制性髋关节假体。
3.4 早期脱位史王若禺等[10]研究发现，发生过早期脱位患者的再发髋关节脱位概率会明显提高。万安营等[29]认为，发生过早期脱位患者的髋关节周围软组织撕裂往往严重，因此患者髋关节周围软组织将无法完全恢复其原有功能。此次研究通过Logistic回归分析结果表明，相较于单次脱位的患者，具有早期脱位史的患者更易发展成反复脱位。这可能是因为：患者一旦发生早期脱位，可能会致使术后尚未完全恢复功能的后方软组织结构发生撕裂，即使通过手法进行复位，然而发生再次撕裂的瘢痕软组织愈合能力相对较差，愈合时间长，因此稳定性极度下降，有很大的可能再次脱位，从而会发展成反复性髋关节假体脱位。
3.5 年龄高龄一直被认为是全髋关节置换后并发脱位的危险因素，但KOBAYASHI 等[30]研究发现，在年轻患者中全髋关节置换后并发脱位的概率也明显高于正常水平。原因可能是在日常生活中，年轻患者相较于老年患者来说对髋关节的需求更高。然而BERRY等[31]认为，老年患者基础病较多，骨质疏松及髋关节稳定性不佳，因此相较于年轻患者更容易术后脱位。这与此次研究结果类似。
3.6 其他因素对比结果显示，性别及体质量指数对造成全髋关节置换后并发髋关节反复性脱位无明显影响，这与FESSY等[32]研究结果类似，他认为性别不是影响脱位的危险因素，因此不应该过多的考虑性别。而针对体质量指数，WAGNER 等[33]通过对21 361例患者进行回顾，认为相较于低体质量指数的患者，体质量指数越高并发早期脱位的概率越高，可能是因为对于肥胖患者来说，髋关节在屈曲内收时容易造成软组织的碰撞，从而导致脱位，因此认为较低的体质量指数对全髋关节置换后的恢复至关重要[11]。此次研究结果显示，体质量指数并不是造成全髋关节置换后并发关节反复性脱位的危险因素，可能是因为纳入的病例有限的缘故。ESPOSITO等[34]通过三维模拟总结出，髋臼外展角在安全区内并不足以防止股骨头脱出髋臼杯，因此他认为安全区放置髋臼杯并不是影响髋关节假体脱位的危险因素，这也与此次研究结果类似。
3.7 研究的局限性试验为回顾性研究，纳入病例不多，仍然有待积累；时间跨度较大，随着时间的推移，手术技术的影响及对各种影响因素考虑不全面，因此仍需要大样本的前瞻性研究来进一步分析研究，得出结论以指导临床。
综上所述，患者年龄、早期脱位史、神经系统疾病史、股骨头直径及股骨前倾角是否正常是影响全髋关节置换后并发假体反复性脱位的危险因素。因此在针对具有高脱位风险的高龄患者，临床医生要严格把握手术指征，综合评估患者的身体状况，制定个性化的手术方案及假体选择，并在术后积极宣教，加强康复锻炼，防止术后脱位甚至反复性脱位的发生，增加患者的术后生活质量。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

后外侧入路全髋关节置换后假体反复性脱位的危险因素

Risk factors for recurrent prosthesis dislocation after total hip arthroplasty through posterolateral approach

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