肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2394

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (6): 895-900.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2394

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肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折

张磊1，马丽2，扶世杰1，周鑫1，喻林1，郭晓光1

1西南医科大学附属中医医院骨伤科，西南医科大学附属中医医院骨伤疾病研究中心，泸州市院士工作站，广东省医学3D打印应用转化工程技术研究中心西南医科大学附属中医医院临床基地，四川省泸州市 646000；2江安县中医医院，四川省宜宾市 644000

收稿日期:2020-03-02 修回日期:2020-03-06 接受日期:2020-05-09 出版日期:2021-02-28 发布日期:2020-12-04
通讯作者: 郭晓光，硕士，医师，西南医科大学附属中医医院骨伤科，西南医科大学附属中医医院骨伤疾病研究中心，泸州市院士工作站，广东省医学3D打印应用转化工程技术研究中心西南医科大学附属中医医院临床基地，四川省泸州市 646000
作者简介:张磊，男，1987年生，四川省江安县人，汉族，2018年南方医科大学毕业，博士，主要从事肩肘及足踝疾病的基础及临床研究。
基金资助:
泸州市人民政府-西南医科大学钟世镇院士人才团队子项目(2018zszysrctdxm1) ；西南医科大学-泸州市中医医院基地项目 (2018-LH003)

Arthroscopic treatment of greater tuberosity avulsion fractures with anterior shoulder dislocation using the double-row suture anchor technique

Zhang Lei1, Ma Li2, Fu Shijie1, Zhou Xin1, Yu Lin1, Guo Xiaoguang1

1Department of Orthopedics and Traumatology of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Luzhou Academician Workstation,Guangdong Medical 3D Printing Application and Transformation Engineering Technology Research Center,Clinical Base of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Sichuan Province,China;2Jiang’an County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Sichuan Province,China

Received:2020-03-02 Revised:2020-03-06 Accepted:2020-05-09 Online:2021-02-28 Published:2020-12-04
Contact: Guo Xiaoguang, Master, Physician, Department of Orthopedics and Traumatology of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Research Center of Bone Injury Disease of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Luzhou Academician Workstation, Guangdong Medical 3D Printing Application and Transformation Engineering Technology Research Center, Clinical Base of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
About author:Zhang Lei, MD, Department of Orthopedics and Traumatology of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Research Center of Bone Injury Disease of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Luzhou Academician Workstation, Guangdong Medical 3D Printing Application and Transformation Engineering Technology Research Center, Clinical Base of Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
Supported by:
the Zhongshizhen Academician Talent Team Subproject of Luzhou Municipal People’s Government-Southwest Medical University, No. 2018zszysrctdxm1; the Southwest Medical University-Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital Base Project, No. 2018-LH003

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
双排锚钉固定：文中特指带线锚钉缝合肩袖于肱骨大结节止点近端为内排锚钉，然后将内排锚钉缝合肩袖肌腱后，缝线通过肩袖肌腱上表面交叉后，再用外排锚钉固定于大结节远端，实现对肩袖肌腱止点平面固定，增加接触面积，同时将大结节骨折块复位固定。
肱骨大结节上移距离：在肩关节正位X射线片中，肱骨大结节上缘与肩峰下缘的距离表示肩袖中冈上肌肌腱活动的上下空间，该距离一定程度上可以反映患者出现肩峰下撞击的风险；肱骨大结节骨折后上移，则肱骨大结节上缘与肩峰下缘的距离减小，极大地增加了患者出现肩峰下撞击的风险，将进一步导致肩袖损伤。

背景：临床上肱骨大结节撕脱骨折固定方式多种多样，若大结节骨块固定欠佳则会导致作为肩关节力学核心的大结节吸收，出现严重的肩关节功能障碍。
目的：探索肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折的疗效。
方法：回顾性分析2016年1月至2018年10月于西南医科大学附属中医医院使用肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折患者20例的病历资料，并进行系统肩关节功能锻炼，定期随访进行关节功能评定及疼痛评估；对比患者术前及术后的功能恢复情况。
结果与结论：①所有患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、锚钉松动、神经损伤等并发症发生；术后随访1年，所有患者均未出现明显的肩峰下撞击；②术后1，3，6，12个月，各时间段之间Constant-Murley评分及美国加州大学肩关节功能评分比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)，各时间点评分均优于前一时间点(P < 0.05)；③术后1个月，患者的静息、活动目测类比评分均显著低于术前(P < 0.05)，肱骨大结节骨折上移距离显著小于术前(P < 0.05)；④术后1年患者的前屈、外展、外旋、内收等肩关节活动度恢复良好；⑤提示肩关节镜下双排缝合锚钉能有效恢复大结节的骨折移位，并实现对肩袖肌腱损伤的良好固定，促进其愈合，并缓解患者疼痛，有利于早期的肩关节功能锻炼。
https://orcid.org/0000-0002-7834-4692 (张磊)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节, 肩关节, 脱位, 肱骨, 骨折, 关节镜, 双排锚钉, 微创, 内固定

Abstract: BACKGROUND: In clinic, there are various fixation methods for greater tuberosity avulsion fractures of the humerus. If the fixation of the greater tubercle is unsatisfactory, it will lead to the absorption of the greater tubercle as the mechanical core of the shoulder joint, resulting in serious shoulder joint dysfunction.
OBJECTIVE: To explore the curative effect of the treatment of anterior dislocation of shoulder joint with greater tuberosity avulsion fractures of the humerus by double-row suture anchors under shoulder arthroscope.
METHODS: A retrospective study was conducted in 20 patients with anterior dislocation of the shoulder and avulsion fracture of the greater tuberosity of the humerus in Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University who underwent arthroscopic double-row suture anchors from January 2016 to October 2018. After operation, systematic shoulder joint function exercise was performed, and joint function evaluation and pain score were regularly followed up. The functional recovery was compared before and after operation.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incisions of all patients healed in stage I, without complications such as infection, loosening of anchor pin, or nerve injury. After one-year follow-up, there was no significant subacromial impact in all patients. (2) At 1, 3, 6 and 12 months postoperatively, the Constant-Murley score and the University of California at Los Angeles shoulder rating scale score were significantly different (P < 0.05); and the score of each time point was better than that of the previous time point (P < 0.05). (3) At 1 month after surgery, the resting and activity visual analogue scale scores were significantly lower than before surgery (P < 0.05); the displacement distance of greater tuberosity fracture was significantly less than that before operation (P < 0.05). (4) One year after operation, the range of motion of shoulder joint such as flexion, abduction, external rotation and adduction recovered well. (5) It is indicated that arthroscopic double-row suture anchors can effectively restore the displacement of the greater tuberosity fractures, and achieve a good fixation of the rotator cuff tendon injury, promote healing, and relieve patients’ pain, which is conductive to early shoulder functional exercise.

Key words: joint, shoulder joint, dislocation, humerus, fracture, arthroscopy, double-row anchor, minimally invasive, internal fixation

中图分类号:

张磊, 马丽, 扶世杰, 周鑫, 喻林, 郭晓光. 肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 895-900.

Zhang Lei, Ma Li, Fu Shijie, Zhou Xin, Yu Lin, Guo Xiaoguang. Arthroscopic treatment of greater tuberosity avulsion fractures with anterior shoulder dislocation using the double-row suture anchor technique[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(6): 895-900.

图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2016年1月至2018年10月在西南医科大学附属中医医院骨伤科完成。
1.3 对象共纳入2016年1月至2018年10月在西南医科大学附属中医医院骨伤科就诊的肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折患者20例，男11例，女9例；年龄26-64岁，平均48.7岁；右肩 8 例，左肩 12例；其中交通事故损伤13例，运动损伤3例，摔伤4例。通过X射线片、CT及三维重建明确诊断后，进一步完善相关围术期准备，行肩关节镜手术治疗。
纳入标准：①结合患者病史、症状、体征及辅助检查(X射线片、CT)，符合肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折诊断标准者；②年龄20-60岁；③患者依从性良好，自愿配合相关治疗、术后康复及随访，签注相关知情同意书。
排除标准：①肱骨大结节骨折较大且粉碎，导致肩关节镜下无法完成手术操作，需切开者；②肱骨大结节骨折波及小结节，或合并肩关节盂骨折或严重肩袖损伤者；③严重骨质疏松者；④严重的肩关节创伤、肩关节脱位病史，此次损伤前肩关节功能较差者；⑤存在精神病病史，无法配合术后康复及术后随访者；⑥严重而复杂的基础疾病无法耐受手术者；⑦合并严重神经血管损伤者；⑧妊娠期或哺乳期妇女。
1.4 材料肩关节镜为美国CONMED医疗器械公司的高清关节镜设备，内排及外排锚钉为美国施乐辉医用产品国际贸易(上海)有限公司提供。内排5.0 mm锚钉材料为钛合金，外排4.5 mm锚钉为施乐辉公司(PEEK-OPTIMA)材料，有较高的生物相容性及固定强度，锚钉尾端带线为高超分子量聚乙烯，拥有极大的韧性及强度，见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前评估术前结合患者病史、症状、体征及辅助检查，了解患者外伤暴力的机制及受伤时间；急性的肩关前脱位均在床旁或者麻醉下手法复位成功，行肩关节正位及Y位X射线平片、CT三维重建、MRI检查；Y位X射线平片评价患者肩峰类型，指导关节镜下肩峰成型的程度，肩关节CT三维重建了解患者骨折块的位置，并测量肱骨大结节向上移位的距离、肱骨大结节撕脱骨折的程度，MRI则进一步了解是否合并肩袖损伤。根据术前检查，详细评估患者肩关节损伤程度，并制定具体的手术治疗方案。
1.5.2 手术过程所有手术由同一组人员完成。全麻麻醉满意后，患者取侧卧位，固定患者头颈部，常规消毒铺巾，患侧上肢以Spider Man固定机械臂(德国MAQUET公司，见图1)，防水单固定，连接关节镜器械，建立肩后侧、前侧、外侧入路，肩关节镜探查，刨削器修整多余滑膜，探查清理肩峰下滑囊，行肩峰下成形，术中仔细行等离子刀彻底止血。探查见肱骨大结节撕脱骨折，清理骨折断端周围血肿及滑膜，组织抓钳抓持骨折块复位，并评估肩袖固定位置，见肩袖张力可。在大结节骨折块与肩袖交界的前缘缝合开始缝合：距离预缝合肩袖止点处置入三线内排锚钉；抓线钳抓出1根锚钉尾端缝线备用，腰椎穿刺针通过皮肤、皮下、三角肌，穿刺入肩袖肌腱近端下表面，PDS线由外而内通过腰椎穿刺针送入肩袖下表面，同样用组织抓钳将PDS线抓取至上述带线锚钉尾端的通道外侧，将2根缝线打结，然后从推出腰椎穿刺针，同时将PDS线顺势带出，通过PDS线将锚钉尾端1根缝线带出，实现一次缝合。同样的方法缝合缝线另外一段，实现第一针缝合；将3根缝线依次延肩袖边缘缝合结束后，在肩袖表面打结固定，剪线器剪掉1根缝线，同样的方法在大结节骨折块与肩袖交界的后缘缝合。将内排锚钉打结后的尾端缝线通过大结节骨折块上方，固定于大结节骨折块远端。

行内排锚钉固定修复肩袖，见肩袖肌腱张力可，镜下尽可能复位肱骨大结节撕脱骨折块，外排锚钉将内排部分缝线通过大结节骨折块上方固定于大结节远端，镜下见大结节骨折复位良好；再次检查冈上肌、冈下肌、小圆肌、肱二头肌长头腱、肩胛下肌。再次彻底止血，丝线缝合肩关节入路切口，无菌纱布覆盖包扎，肩关节支具固定患肢于屈曲外展60°位，手术结束，见图2。

1.5.3 术后康复及随访术后6周内在专业康复师指导下行肩关节被动外展、前屈及后伸等关节活动度练习(允许范围内的大角度练习)，患肩肌肉不用力，而由他人协助完成，1次/d；练习后应立刻冰敷，冰敷时间20 min。若肿胀疼痛明显，发热明显，则增加冰敷时间，隔2 h后可冰敷1次。术后4-6周内护具需持续佩戴，置于20°外展、外旋中立位，患肩放松、不下坠的体位；术后五六周后睡眠时摘下，平日活动时带，之后根据复查情况，逐渐去除护具。睡眠时采取仰卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾来支撑肩部，务必使患肩放松。术后1，3，6，12个月定期进行门诊随访及X射线片复查。
1.6 主要观察指标
1.6.1 Constant-Murley肩关节功能评分满分为100分，其中包括疼痛、日常生活活动能力、关节活动度及肌力。
1.6.2 美国加州大学(The university of California at Los Angeles, UCLA)肩关节评分满分 35分，其中疼痛及功能评价分别为10分，活动度、肌力及满意度评价分别为5分。
分别于患者术前及术后1，3，6，12个月评估Constant-Murley评分和UCLA评分。
1.6.3 目测类比评分首先在静息情况下测量患者的疼痛评分(0分无痛，10分剧痛)；在准备好冰袋外敷的提前下，在康复师的指导下逐渐行主动前屈、后伸、内收、外展活动，同时评定患者活动情况下的疼痛评分。
1.6.4 内固定前后肱骨大结节上移距离沿肱骨长轴作一条过肱骨最高点的平行线，并沿肱骨最高点作切线与其垂直，测量出肱骨大结节最高点到切线的距离d，用测量出的健侧距离减去患侧距离，其差值就为肱骨大结节上移距离，详见图3。

分别于患者术前、术后1个月进行目测类比评分和内固定前后肱骨大结节上移距离的测量。
1.6.5 肩关节活动度术前及术后12个月，测量患者的前屈、外展、外旋、内收等肩关节活动度。
1.7 统计学分析数据分析采用SPSS 19.0软件进行处理，计量资料用x±s表示，多组间比较方差齐时采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，方差不齐时采用Tamhane’s T2检验；两组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

肱骨大结节作为肩关节功能的核心部分，其上有冈上肌、冈下肌、小圆肌附着，控制肩关节外展、外旋，并通过冈上肌及冈下肌的收缩将肱骨头的旋转中心控制在肩关节盂内，稳定肩关节[10-11]。当肩关节前脱位时，外伤暴力引起的肱骨大结节撞击或者冈上肌及冈下肌的剧烈收缩将导致大结节骨折，同时或可合并Bankart损伤、Hill-sach损伤及上盂唇前后部损伤等，严重破坏肩关节静态及动态稳定结构，并导致患者严重的关节功能障碍及疼痛症状[12-17]。其中肱骨大结节撕脱骨折发病率占肱骨近端骨折的17%-21%[18]，肱骨大结节撕脱骨折向上移位超过2 mm就将导致肩峰下撞击；同时肩袖肌肉的反复牵拉导致的骨折块微动，也将进一步增加大结节骨折后的愈合难度，甚至导致大结节骨折块完全撕脱游离，因此临床上对于大结节骨折的手术处理更为积极[19-20]。
目前临床上的手术方式多种多样，其中包括空心螺钉固定、经骨穿针缝合固定、PHILOS钢板、跟骨钢板、单排及双排锚钉固定等[21-25]，如何选择最合适的内固定方式，成为肩关节功能恢复的关键所在。肱骨大结节撕脱骨折手术处理的目的是：恢复大结节的解剖位置，防止大结节上移；坚强固定，为大结节愈合提供良好的生物力学坏境，并实现早期功能锻炼；尽可能保护大结节及周围血供；同时修复肩关节其他稳定结构的损伤[26-30]。单纯空心螺钉固定适用于骨折块相对较大且完整性好的大结节骨折；PHILOS钢板和跟骨钢板固定的强度较大，但需切开处理，存在一定的腋神经损伤风险，并需二次手术取出内固定；肩关节镜下锚钉固定技术则存在微创、无需二次手术取出、可早期关节功能锻炼等优点，临床中患者接受度较高。此次研究中通过全肩关节镜下双排锚钉固定技术，在肩峰成形的基础上，先通过内排锚钉将肩袖组织固定在足印区，然后将锚钉缝线通过骨折块上方固定于大结节远端，20例患者肩关节Constant-Murley评分由术前的(59.45±1.47)分，提高到末次随访的(92.69±1.29)分；UCLA评分由术前的(14.57±1.18)分，提高到末次随访的(32.48±1.32)分；肱骨大结节上移距离由术前的(6.11±0.60)mm，恢复到术后末次随访的(2.56±0.44)mm。术中常规行肩峰成形处理，肩峰下表面磨除的骨质厚度约5 mm，对于Ⅲ型肩峰(钩形)则对突出的肩峰部分进一步成形处理。骨折愈合后，患者肩峰下的上下空间相较受伤前增加2.5 mm左右，20例患者术后均未出现肩峰撞击，且肩关节前屈、后伸、外展、内收等活动度在术后12个月恢复良好。
作者认为，肱骨大结节骨折从生物力学角度分析，实为肩袖问题。此次研究通过内排锚钉将肩袖组织固定在足印区近端，避免早期功能锻炼时肩袖肌肉对大结节骨块的牵拉微动作用，实现大结节的稳定固定；在此基础上采用外排锚钉将内排缝线固定通过肱骨大结节外侧下压复位大结节骨块，并再次加强固定强度，减少对骨块周围血供的影响；将大结节骨折转化为肩袖固定的方式处理，一方面减少肩袖肌腱对大结节骨折块的牵拉微动，促进其愈合；另一方面即使大结节后期出现愈合欠佳或者吸收，肩袖肌腱止点的良好固定和愈合，同样可以为肩关节提供良好的功能活动基础。针对此文中的生物力学部分，将进一步展开深入研究。
对于肱骨大结节骨折病例，是否行肩峰成形术存在一定争议。作者认为肱骨大结节骨折存在骨折块上移愈合的风险，肩峰成型可增加肩袖肌腱在肩峰下的活动空间，减少后期出现肩峰下撞击的风险，尤其对于Ⅱ型和Ⅲ型肩峰，更为适合肩峰成型；对于Ⅰ型肩峰，则主要针对肩峰的外缘，且磨钻磨除的骨质相对较少，约5 mm厚度。术中肩峰成型花费时间较少，不会明显增加手术时间，同时又能减少肩峰撞击的风险，因此作者更为倾向行肩峰成型手术。
此次研究存在一定的不足之处：①严重的骨质疏松患者，锚钉固定强度将明显下降，将导致锚钉松动，甚至拔出危险，必要时需二次手术处理；②该手术方式对术者的关节镜下操作水平要求较高，经验丰富的手术医师手术成功率明显较高，部分偏远地区开展该手术较为困难；③术后科学系统地关节功能锻炼对后期功能恢复极为重要，若患者术后配合欠佳则关节恢复较差。
综上所述，肩关节镜下双排缝合锚钉能有效恢复大结节的骨折移位，并实现对肩袖肌腱损伤的良好固定，促进其愈合，并缓解患者疼痛，有利于早期的肩关节功能锻炼，是一种创伤小、临床疗效良好的手术方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折

Arthroscopic treatment of greater tuberosity avulsion fractures with anterior shoulder dislocation using the double-row suture anchor technique

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