止血带与驱血带联合使用对膝关节镜术后短期下肢静脉血栓形成的影响

doi:10.12307/2022.173

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (6): 898-903.doi: 10.12307/2022.173

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止血带与驱血带联合使用对膝关节镜术后短期下肢静脉血栓形成的影响

杨阳1，李纳玺1，张建2，王勉2，龚泰芳3，辜刘伟4

1锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地(湖北医药学院附属医院)，湖北省十堰市 442000；2湖北医药学院，湖北省十堰市 442000；3湖北医药学院附属太和医院骨关节与运动医学科，湖北省十堰市 442000；4锦州医科大学十堰市人民医院研究生培养基地(湖北医药学院附属医院)，湖北省十堰市 442000

收稿日期:2021-05-19 修回日期:2021-05-20 接受日期:2021-06-30 出版日期:2022-02-28 发布日期:2021-12-07
通讯作者: 龚泰芳，教授，硕士生导师，湖北医药学院附属太和医院骨关节与运动医学科，湖北省十堰市 442000
作者简介:杨阳，男，1995年生，宁夏回族自治区银川市人，回族，锦州医科大学在读硕士，主要从事骨关节与运动医学研究。

Effect of tourniquet combined with exsanguination band use on short-term lower extremity venous thrombosis after knee arthroscopy

Yang Yang1, Li Naxi1, Zhang Jian2, Wang Mian2, Gong Taifang3, Gu Liuwei4

1Postgraduate Training Basement of Jinzhou Medical University, Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei Medical College); 2Hubei Medical College; 3Department of Orthopedics, Joint and Sports Medicine, Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College; 4Postgraduate Training Basement of Jinzhou Medical University, Shiyan People’s Hospital (Affiliated Hospital of Hubei Medical College)

Received:2021-05-19 Revised:2021-05-20 Accepted:2021-06-30 Online:2022-02-28 Published:2021-12-07
Contact: Gong Taifang, Professor, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Joint and Sports Medicine, Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Shiyan 442000, Hubei Province, China
About author:Yang Yang, Master candidate, Postgraduate Training Basement of Jinzhou Medical University, Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei Medical College), Shiyan 442000, Hubei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
肌间静脉血栓：通常指肌肉间小静脉产生的血栓性疾病，一般指小腿的肌间静脉血栓，因小腿内有较多肌肉如腓肠肌等，且静脉血管较细，较易形成血栓。在下肢手术中，由于术后患者活动减少、长期卧床或是术后制动等因素常会发生下肢肌间静脉血栓，虽然是小静脉栓塞，却仍可导致肺栓塞、脑栓塞的发生，危及生命。
肺动脉栓塞：指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。在院内，特别是骨科患者，多数都因下肢静脉血栓的脱落而造成，因创伤、长期卧床、盆、髋及下肢手术容易诱发下肢血栓形成，所以对骨科患者常会在未发现下肢静脉血栓的情况下指导患者进行功能锻炼，避免继发致命性肺栓塞。

背景：膝关节镜术后下肢深静脉血栓的发生率在0.27%-17.5%之间，因此积极预防膝关节镜术后下肢静脉血栓的发生具有重要意义。
目的：研究膝关节镜术中常规止血带下使用驱血带驱血对患者术后早期下肢静脉血栓发生率的影响。
方法：纳入2019年6月至2020年12月在湖北医药学院附属太和医院行膝关节镜手术的患者200例，年龄40-60岁，根据术中是否使用驱血带驱血分为驱血带组(n=100)和抬腿驱血组(n=100)，驱血后两组均使用加压止血带止血。术前1 d及术后1，3，7，14 d，检测两组患者血液凝血功能状态；术后2 d，利用彩色多普勒超声评估两组患者下肢静脉血栓发生情况；术后1，3，7 d，比较两组患者膝关节活动度。研究获得湖北医药学院附属太和医院伦理审批(医院伦理批件号：2021KS096)。
结果与结论：①两组患者术后的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体水平与术前相比均有不同程度增加；术后1，3，7 d，驱血带组患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体水平较抬腿驱血组增加(P < 0.05)；术后14 d，两组患者3个指标检测结果比较差异无显著性意义(P > 0.05)。②彩色多普勒超声检查显示，两组患者均未发生下肢深静脉血栓形成，但有较多下肢肌间静脉血栓发生，驱血带组患者的肌间静脉血栓发生率高于抬腿驱血组(28%，16%，P < 0.05)。③两组患者术后的膝关节活动度比较差异无显著性意义(P > 0.05)。④结果表明，止血带联合驱血带使用后可加重膝关节镜手术患者术后血液高凝状态，增加下肢肌间静脉血栓发生率及由此引起的继发性肺栓塞风险，但不会增加术后下肢深静脉血栓的发生率。

https://orcid.org/0000-0002-1354-3675 (杨阳)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 止血带, 驱血带, 膝关节镜, 下肢深静脉血栓, 肌间静脉血栓, 肺动脉栓塞, 凝血功能, 膝关节活动度

Abstract: BACKGROUND: The incidence of lower extremity deep venous thrombosis after knee arthroscopy is between 0.27% and 17.5%, so it is of great significance to actively prevent the occurrence of lower extremity deep venous thrombosis after knee arthroscopy.
OBJECTIVE: To investigate the effect of using exsanguination band under routine tourniquet during knee arthroscopy on the incidence of lower extremity venous thrombosis in the early postoperative period.
METHODS: Totally 200 patients between the ages of 40 and 60 years who underwent knee arthroscopic surgery in the Taihe Hospital of Hubei Medical College from June 2019 to December 2020 were included, including 100 patients in the driven blood band group and 100 patients in the leg raising driven blood group. Pressure tourniquet was used to stop bleeding in both groups after blood evacuation. Blood coagulation was detected in both groups 1 day before operation, 1, 3, 7, and 14 days after operation. Color Doppler ultrasound of the lower extremity veins was performed 2 days after the operation to evaluate the occurrence of lower extremity vein thrombus. Motion range of the knee was compared between the two groups at 1, 3, and 7 days after operation. This study was approved by the Taihe Hospital of Hubei Medical College (approval No. 2021KS096).
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and D-dimer level were increased after operation compared with those before operation in both groups. Prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and D-dimer level were increased at 1, 3 and 7 days postoperatively in the driven blood band group compared with the leg raising driven blood group (P < 0.05). There was no significant difference between the two groups at 14 days postoperatively (P > 0.05). (2) Color Doppler ultrasound examination showed that there was no deep venous thrombosis in the lower extremities between the two groups, but there were more intermuscular venous thrombosis in the lower extremities. The incidence of intermuscular venous thrombosis was higher in the driven blood band group than that in the leg raising driven blood group (28%, 16%, P < 0.05). (3) There was no significant difference in motion range of the knee after operation in both groups (P > 0.05). (4) Results suggest that tourniquet combined with exsanguination band use can aggravate the hypercoagulable state of patients after knee arthroscopy, which increases the incidence of intermuscular venous thrombosis in the lower extremities and the risk of secondary pulmonary embolism caused by this, but will not increase the incidence of deep vein thrombosis in the lower extremities after surgery.

Key words: tourniquet, exsanguination band, knee arthroscopy, lower extremity deep vein thrombosis, intermuscular vein thrombosis, pulmonary artery embolism, coagulation function, knee motion range

中图分类号:

杨阳, 李纳玺, 张建, 王勉, 龚泰芳, 辜刘伟. 止血带与驱血带联合使用对膝关节镜术后短期下肢静脉血栓形成的影响[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(6): 898-903.

Yang Yang, Li Naxi, Zhang Jian, Wang Mian, Gong Taifang, Gu Liuwei. Effect of tourniquet combined with exsanguination band use on short-term lower extremity venous thrombosis after knee arthroscopy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(6): 898-903.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析纳入的200例患者全部完成随访，并进入结果分析。
2.2 试验分组流程见图2。

2.3 两组患者一般资料比较两组患者的性别、年龄、体质量指数、ASA分级等资料比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 两组手术情况及出血量的比较两组止血带使用时间、术后出血量比较差异无显著意义(P > 0.05)，驱血带组手术时间长于抬腿驱血组(P < 0.05)，术中出血量低于抬腿驱血组(P < 0.05)，见表3。

2.5 两组患者临床观察指标的比较术前1 d，两组患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体水平比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；术后1，3，7 d，两组患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体水平均较术前增加，驱血带组患者的3指标检测结果较抬腿驱血组增加(P < 0.05)；术后14 d，两组患者的3指标检测结果比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

两组患者术后1，3，7 d的膝关节活动度逐渐增加，并且同时间点两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.6 两组患者下肢静脉血栓发生情况比较见表6。

术后2 d常规行下肢静脉彩色多普勒超声检查，结果提示两组患者中均有下肢静脉血栓发生，且都为肌间静脉血栓，均未发现有严重的下肢深静脉血栓。驱血带组发生肌间静脉血栓患者有28例，发生率为28%；抬腿驱血组发生肌间静脉血栓患者有16例，发生率为16%，两组间肌间静脉血栓发生率比较差异有显著性意义(P < 0.05)。
两组患者均未出现下肢肿胀、肿痛、肤色变化等血栓栓塞相关典型临床表现。术后给予患者抬高患肢、禁止挤压、按摩、热敷患肢及抗凝等处理，其中驱血带组有1例患者在查出下肢肌间静脉血栓发生后因不遵医嘱私自下床活动而导致栓子脱落，继而发生肺动脉分支栓塞，出现胸闷、气促症状。
2.7 典型病例 51岁女性患者，无明显诱因出现左膝关节疼痛3个月，加重1周。入院后，左膝关节磁共振示左膝关节退变、左膝半月板损伤，见图3A、B。完善相关检查后，在腰硬联合麻醉下行关节镜下半月板切除治疗，术中使用驱血带进行驱血。术后2 d复查下肢静脉彩超，显示下肢肌间静脉血栓形成，见图3C、D。嘱患者暂卧床休息，患者于术后第3天夜间私自下床活动后忽感心慌、胸闷、气促，急查肺动脉造影CT检查，显示肺动脉分支栓塞，见图3E-H。

2.8 止血材料不良反应两组患者中均未发现与止血带或驱血带相关的不良反应发生。

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引言

由于手术时间相对较短、创伤较小、术后恢复时间短等优势，膝关节镜已成为骨关节与运动医学领域中不可或缺的微创诊疗技术。目前对于髋、膝关节置换后的下肢静脉血栓高发率和风险已得到临床医师的广泛重视，国内外都有相应的血栓预防指南[1-3]。然而对于膝关节镜而言，也正是因为以上特点，其术后包括下肢静脉血栓等在内的并发症却未能引起骨科医生的足够重视。查阅既往研究资料表明，膝关节镜术后下肢深静脉血栓的发生率为0.27%-17.5%不等[4-6]，因此积极预防膝关节镜术后下肢静脉血栓的发生也同样刻不容缓。
目前骨科医师普遍提倡在对患肢进行良好驱血后使用止血带，利用额外压力驱走并阻断血液回流，有效的驱血方式配合止血带使用可显著减少术中出血，维持良好的手术视野，方便术中操作，因而被常规应用于前臂、手腕部及下肢足、膝等相关四肢及关节手术[7-10]。然而，无论是对下肢进行驱血还是进行加压止血带止血，都需在下肢施加额外的压力，这可能改变血管中血液的血流动力学，使凝血功能产生变化，进而对患者术后下肢静脉血栓的发生造成影响。膝关节镜术中常以驱血带配合止血带使用以及抬腿驱血联合止血带使用两种方式为主[11-13]。术中是否使用驱血带一般常常取决于临床医师的个人习惯，国内外尚无相关明确定论，因此研究驱血带对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响，对以后术中驱血方式的指导及对术后下肢静脉血栓的预防有很大意义。现有相关研究资料对止血带、驱血带对全膝关节置换及下肢胫腓骨骨折等骨科大手术患者术后下肢静脉血栓影响的研究较多[14-16]，但有关驱血带联合止血带使用对膝关节镜手术患者术后短期下肢静脉血栓形成影响却很少见到相关报道。此次研究通过回顾性分析2019年6月至2020年12月在湖北医药学院附属太和医院骨科中心住院接受单侧膝关节镜手术患者的临床资料，提供单侧膝关节镜术中驱血带驱血及抬腿驱血对患者术后早期下肢静脉血栓发生率影响的临床数据，判断两者下肢静脉血栓发生率是否具有临床差异性，并对驱血带配合止血带使用与膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的关系进行探讨，为膝关节镜手术中选择驱血方式提供依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，计量资料采用两独立样本t 检验，计数资料采用卡方检验。
1.2 时间及地点试验于2019年6月至2020年12月在湖北医药学院附属太和医院骨科中心完成。
1.3 对象选择2019年6月至2020年12月湖北医药学院附属太和医院骨科中心收治的下肢膝关节镜手术患者200例，年龄40-60岁，根据术中是否使用驱血带驱血分为驱血带组(n=100)和抬腿驱血组(n=100)。所有患者对治疗知情同意，并签署了知情同意书。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和湖北医药学院附属太和医院对研究的相关伦理要求(医院伦理批件号：2021KS096)。
纳入标准：手术时间小于90 min的下肢膝关节镜手术患者，依据美国麻醉医师协会ASA分级评估全身健康的患者[17-18]。
排除标准[19]：糖尿病患者；术前1周内服用过抗凝、抗血小板及溶栓药物者；出血性血液病患者；血红蛋白低于100 g/L者；有下肢周围血管疾患、恶性肿瘤、血管栓塞病史或患侧下肢感染病史者；数据资料不全患者。
1.4 材料止血带与驱血带的介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 下肢驱血方法在加压止血带前，分别采用抬腿驱血及驱血带驱血，见图1。

1.5.2 术中处理两组患者均采用相同的前外侧、前内侧常规膝关节镜入路手术方式。手术由同一组医生在90 min内完成，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。止血带充气压力设置为患者自身动脉收缩压基础上+100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后所得值。绑定止血带前将绷带作为止血带下方衬垫贴紧皮肤，平整地在大腿上1/3处缠绕数圈，排空气囊止血带中的残余气体，将止血带的气囊紧贴下方绷带，平整地绑扎在上面。再将止血带用绷带紧密缠绕以固定，防止止血带充气后膨胀松脱。待手术部位消毒铺单后覆盖治疗巾，将患肢抬高于心脏平面两三分钟。驱血带组用无菌驱血带缠绕挤压手术下肢，将肢体内的血液从远心端向近心端挤压，在距离止血带5-10 cm处停止缠绕，将气囊止血带快速充气达到标准压力后解除驱血带。抬腿驱血组在抬高患肢两三分钟后即将气囊止血带快速充气。屈膝90°，建立标准的前内及前外侧膝关节镜手术入路，对膝关节腔内病损进行探查，然后相应进行滑膜清理、半月板成形等相关操作。记录术中、术后出血量。
1.5.3 术后处理术后常规换药。留置引流管24 h内拔出。术后常规采用低分子量肝素钙(SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，批号：H20100484)注射液行抗血栓治疗，若术后2 d复查下肢静脉超声未出现下肢静脉血栓，则嘱患者下床活动并停药；反之则继续用药，并在出院后给予口服利伐沙班(Bayer Pharma AG，批号：B14202011793)抗凝治疗35 d[20]。当切口敷料被渗出浸透或切口敷料包扎稍紧妨碍远端血运时予以更换。两组患者术后均未使用连续被动运动机被动锻炼膝关节。术前指导患者做下肢肌肉的收缩锻炼，以促进下肢静脉回流。术后即指导患者将患肢垫高，使患肢高于心脏平面，行直腿抬高、屈踝、伸踝等动作。通过上述物理举措尽可能预防下肢静脉血栓的发生。术后2 d若复查无血栓者可下地行走，并根据患者具体情况逐渐增大活动范围，注意陪护一人，避免摔倒、受伤。
1.6 主要观察指标
临床观察指标：术前1 d及术后1，3，7，14 d，采集两组患者空腹静脉血，评估患者血液凝血功能状态。术后1，3，7 d 时，测量两组患者膝关节活动度。
影像学观察指标：术后2 d，采用徐州市台江电子科技有限公司飞利浦HD-15彩超仪对两组患者常规行下肢彩色多普勒超声检查，以评估下肢静脉血栓是否发生。
1.7 统计学分析运用SPSS 25.0软件对收集数据进行分析。计量资料采用x±s描述，对计量资料进行方差齐性检验，方差齐性时采用两独立样本t检验进行比较，方差不齐时采用t'检验进行比较；对计数资料采用卡方检验(χ2)进行比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

下肢深静脉血栓形成是指血液由于各种原因在下肢深静脉中凝固继而形成血栓[21-22]。肌间静脉血栓在关节镜术后较为常见，虽发生在肌间小静脉，但脱落仍可形成和下肢深静脉一样的致命性肺栓塞，因此研究和讨论关节镜术后早期下肢静脉血栓的发生率及危险因素，进而更好地对其进行预防显得尤为重要。
所有内镜的最终目的都是希望能在尽可能清晰视野下直观地看到病灶，对疾病进行诊疗，因此尽量减少关节腔出血来获得良好的视野便显得尤为重要。止血带及各种驱血方式也因此应运而生，目前尽管止血带品牌多样，但大多都为气压止血带，原理相同，即利用气囊充气压迫阻断血液流动；驱血方式也因受手术部位或是术式影响有多种不同方法。膝关节镜手术中最常用的是抬腿驱血和驱血带驱血两种方法[23-24]。此次研究中，驱血带组的手术时间长于抬腿驱血组(P < 0.05)，这是因为由于抬腿驱血在手术过程中操作简单、省时省力，只需在气压止血带充气前将患肢抬起，利用重力作用使血液从远心端回流至近心端，不需要借助额外的辅助工具提供压力，从而缩短了手术时间。驱血带组术中出血量少于抬腿驱血组(P < 0.05)，这与彭丽贞[12]研究不同驱血方法在下肢骨科手术中应用所得到的结论一致，即借助驱血带压迫下肢血管进行驱血后，术中出血量较之抬腿驱血会明显减少，因此驱血带驱血虽然增加了手术时间，但较抬腿驱血有驱血彻底、术中出血更少的优点。此外有研究表明，驱血带配合止血带使用可导致术后出血量增加，这是因为驱血带驱血较抬腿驱血会造成更严重的缺血缺氧，从而引发特别明显的纤溶反应，可在一定时间内抑制血栓的形成，加重术后出血[25]。此次研究中两组患者术后出血量均不多，且组间差异无统计学意义(P > 0.05)，可能是因为对于膝关节镜手术而言，术中所造成的创伤较小，因而术后出血量很少，差异也并不明显。
活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间分别反映了机体内、外源性凝血功能。血浆D-二聚体是纤溶酶作用于体内交联纤维蛋白后形成的终末产物，与术后下肢静脉血栓发生有密切关系，对术后血栓形成的诊疗、溶栓后疗效评估及预后判断具有重要意义[26-27]。术后两组患者活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间均有不同程度的延长，D-二聚体水平也均有不同程度的增加，其中驱血带驱血患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体水平较抬腿驱血组增加(P < 0.05)，这与国内外一些研究结果一致[28-31]，表明常规止血带配合驱血带使用会加重患者膝关节镜术后血液的高凝状态。统计术后2 d下肢静脉彩色多普勒超声检查结果，抬腿驱血组100例患者中有16例出现血栓现象，驱血带驱血组100例患者中有28例出现血栓，下肢发生血栓均为下肢肌间静脉血栓，无下肢深静脉血栓发生，且驱血带组的肌间静脉血栓发生率高于抬腿驱血组(P < 0.05)，这表明术中使用驱血带驱血可增加膝关节镜术后患者下肢肌间静脉血栓形成的风险。MORI等[32]的一项前瞻性研究指出，全膝关节置换术中使用止血带会增加远端下肢深静脉血栓形成的风险。此次研究中术后未发现下肢深静脉血栓血栓发生，或许是因为普通膝关节镜术手术时间较短、创伤小、术中及术后液体损失量小、术后卧床时间短，因而对术后下肢血流状态影响有限。止血带配合驱血带所得到的额外压力只对肌间静脉产生了较大影响，对内部深静脉影响并不大，因此可推断常规止血带下使用驱血带驱血是膝关节镜术后下肢肌间静脉血栓发生的危险因素，但对膝关节镜术后下肢深静脉血栓的发生率并无影响。
关于驱血带配合止血带使用加重血液高凝状态及增加术后肌间静脉血栓发生率可能有以下几种原因：①首先从开始驱血到松开止血带的过程中，止血带加压使得组织内长时间的静脉淤血，导致组织缺血缺氧和酸中毒，随着手术结束松开止血带，则进一步导致了更为严重的缺血再灌注损伤，从而导致血管内皮损伤，加重血液高凝状态[33- 34]。②而术中应用驱血带进行更为彻底的驱血恰好会加重组织缺血缺氧及缺血再灌注损伤。此外国内外都有研究表明，长时间的组织缺血缺氧是血栓发生的危险因素[35-38]。使用驱血带驱血增加了下肢缺血时间，这或也是导致凝血系统向高凝状态的改变，增加肌间静脉血栓发生率的原因之一。值得注意的是，驱血带组中1例患者因肌间静脉血栓脱落造成致命性肺动脉分支栓塞情况。因此不可否认，不只是深静脉血栓，肌间静脉血栓的出现同样会造成致命性肺栓塞这种危险并发症的发生，从而危及患者生命，因此即便膝关节镜手术对术后深静脉血栓造成影响并不大，但避免膝关节镜术后肌间静脉血栓的发生并提早进行预防也同样刻不容缓。同时此次研究中还显示两组患者术后的膝关节活动度无差异，由此可推断无论是哪种驱血方式对患者术后膝关节功能的恢复均无明显影响。
综上所述，就减少术中出血使手术视野更为清晰目的而言，两种方式并无明显差别，使用驱血带可增加患者术后下肢肌间静脉血栓的发生率，也因此加大了术后由下肢肌间静脉血栓脱落所造成的继发性致命性肺栓塞发生的风险；而抬腿驱血的方式可保证患者术后能尽快进行康复锻炼，提高了患者术后短期内的生活质量，可达到尽早康复的目的[39]，因此对于膝关节镜手术而言，抬腿驱血配合使用止血带是一种更简便且安全的驱血方式。
但研究存在以下局限性：样本量较少，需要扩大样本量，以进一步全面评价止血带联合驱血带使用对膝关节镜手术患者术后短期下肢静脉血栓形成及其并发症的影响，有待临床大样本研究进一步证实。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

止血带与驱血带联合使用对膝关节镜术后短期下肢静脉血栓形成的影响

Effect of tourniquet combined with exsanguination band use on short-term lower extremity venous thrombosis after knee arthroscopy

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