轻量型和标准型聚丙烯补片修补腹股沟无张力疝的效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.21.017

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

无张力疝修补：是普外科最常用的手术方式之一，以补片修复的使用越来越广泛。补片分为轻量型补片、中量型补片和重量型补片，轻量型补片28 g/m²，中量型45 g/m²，重量型95 g/m²。补片是一种异物，置入人体后会发生急慢性炎症反应，慢性炎症反应主要是发生纤维化，纤维细胞增生，形成瘢痕围绕补片，这种反应可以一直存在。无张力疝修补后血肿和异物感的发生率比较高，补片降低腹壁的顺应性，引进腹壁有僵硬的感觉，少数会出现精索肉芽肿以及肠漏等并发症，降低异物感可以改善无张力疝修补的手术效果。腹股沟区能够承受的腹内压力比较低，腹股沟患者的腹股沟区能承受的腹内压力为小于10 kPa，腹壁的撕裂强度16 N/cm，补片的撕裂强度远远大于腹壁的撕裂强度。动物实验研究发现将普通灵平片的聚丙烯含量降低到25%，补片的强度仍然大于腹壁的撕裂强度，但这种轻量型补片置入体内后的炎症反应明显降低，置入部位的纤维化程度也降低，腹壁的顺应性明显优于重量型补片。

轻量型聚丙烯补片：为由多股聚丙烯加入可吸收聚糖乳糖纤维混合编织成的大孔径轻型补片(薇普Ⅱ网片，83 g/m²)，聚糖乳糖成分在术后8 周左右能被组织吸收，聚丙烯含量仅为27-30 g/m²，具有超薄轻质、柔软、大网孔径的特点。

背景：轻量型聚丙烯补片在降低聚丙烯含量的同时加入一些可吸收成分，这些可吸收成分是否会对机体产生不良反应？
目的：比较轻量型和标准型聚丙烯补片修补腹股沟无张力疝的效果。
方法：将40例男性腹股沟疝患者分为2组，每组20例，试验组采用轻量型聚丙烯补片进行修补，对照组采用标准型聚丙烯补片进行修补。于修补后第2天检测血白细胞计数、中性粒细胞百分比和C-反应蛋白水平，于修补后2 d、1个月、3个月、6个月评估疼痛与不适感，同时记录并发症。
结果与结论：两组阴囊水肿、血清肿等并发症发生率比较差异无显著性意义。试验组修复后第2天的白细胞计数、中性粒细胞百分比低于对照组(P < 0.05)，两组间C-反应蛋白水平比较差异无显著性意义。两组修补后不同时间点的疼痛情况无差异，试验组修补后不同时间点的不适感发生率低于对照组(P < 0.05)。结果表明，轻量型聚丙烯补片可降低无张力疝修补后的炎症发应和不适感发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

ORCID: 0000-0001-7165-6013(周先锋)

关键词: 生物材料, 材料相容性, 聚乙烯, 补片, 轻量型, 腹股沟疝, 修补, 疼痛

Abstract:

BACKGROUND: Lightweight polypropylene mesh with lower content of polypropylene is added with some absorbable ingredients, and will these ingredients cause adverse reactions in vivo?

OBJECTIVE: To compare the effect of lightweight polypropylene mesh and standard polypropylene mesh on tension-free repair of inguinal hernia.

METHODS: Forty patients with inguinal hernia were randomly divided into two groups (n=20 per group): the patients were treated by lightweight polypropylene mesh as experimental group and those treated by standard polypropylene mesh as control group. At 2 days after surgery, white blood cell counts, neutrophils percentage and level of C-reactive protein were detected. Furthermore, pain scores as well as discomfort incidence and complications were assessed and recorded at 2 days, 1, 3 and 6 months after surgery, respectively.

RESULTS AND CONCLUSION: There were no significant differences in postoperative complications between two groups. White blood cell counts and neutrophils percentage in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05), but the level of C-reactive protein had no significant difference. Besides, pain scores had no significant difference between the two groups, but the postoperative discomfort incidence in the experimental group was significantly decreased compared with the control group(P < 0.05). In conclusion, lightweight polypropylene mesh can reduce postoperative inflammation and discomfort incidence.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Polyethylene, Hernia, Inguinal, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例对比分析。

1.2 时间及地点试验于2014年3月至2015年6月在淮南市第一人民医院普外科完成。

1.3 对象收集安徽省淮南市第一人民医院2011年3月22日至2014年12月25日住院治疗的腹股沟疝男性患者40例，年龄20-75岁，平均53.4岁；右侧斜疝22例，右侧直疝2例，左侧斜疝13例，左侧直疝2例，双侧疝1例。将40例患者分为2组，试验组(n=20)采用轻量型聚丙烯补片治疗，对照组(n=20)采用标准型聚丙烯补片治疗。

纳入标准：腹股沟疝病史4年以内者；生活能够自理者；均接受术后随访调查者。

排除标准：绞窄性疝及难复性疝者；身体条件差，不能耐受手术者，不能完成术后随访者，病史4年以上者，合并有严重内外科慢性疾病者。

1.4 材料轻量型聚丙烯补片与标准型聚丙烯补片均购自美国强生公司。

标准型聚丙烯补片：为由两股单股聚丙烯编织而成的普通重量型补片(普理灵补片，109 g/m²)。

轻量型聚丙烯补片：为由多股聚丙烯加入可吸收聚糖乳糖纤维混合编织成的大孔径轻型补片(薇普Ⅱ网片，83 g/m²)，聚糖乳糖成分在术后8 周左右能被组织吸收，聚丙烯含量仅为27-30 g/m²，具有超薄轻质、柔软、大网孔径的特点。

1.5 方法在腹股沟韧带中点上方做一斜切口，切开皮下组织，分离腹外斜肌腱膜，暴露腱膜下前间隙，置入补片，继续向内游离腹股沟韧带，将斜疝囊从精索内分离出来，直疝囊从Hesselbach三角分离出来，补片大小依据局部缺损大小而定，一般为6 cm×8 cm，将其置于精索后方，以加强腹股沟管后壁，充分展平，补片圆周角须超过耻骨结节1.5-2.0 cm，用可吸收线缝合固定。须缝合髂耻束，但不能含有耻骨骨膜，以免引起术后疼痛：将补片下缘与腹股沟韧带间断或连续缝合，上缘与腹外斜肌腱膜和腹横肌交界处间断缝合：将补片两个尾端围绕精索交叉，形成类似内环结构，至少超过内环5 cm，并缝合固定于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜深面。注意不要缝合髂腹下神经，逐层缝合腱膜、皮下组织和皮肤。

1.6 主要观察指标 ①所有患者于修补前1 d和修补后第2天抽取空腹外周静脉血，送实验室常规检查白细胞计数、中性粒细胞百分比和C-反应蛋白等相关指标。②手术时间、住院天数、术后并发症(阴囊血肿、血清肿、尿潴留等)。③于修补后第2天、1个月、3个月、6个月对患者进行随访，评估疼痛和异物感。采用目测类比评分评估疼痛，总分10分，0分表示无痛；3分以下表示有轻微疼痛，患者能忍受；4-6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.7 统计学分析所有数据输入SPSS 18.0软件进行处理，计量资料用x(_)±s表示，两独立样本比较采用t 检验，计数资料、等级资料采用秩合检验，率的比较采用χ²检验，小概率事件采用Fisher 确切概率法。取P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

腹股沟疝的治疗主要为手术治疗，手术治疗经历了张力修补、无张力修补和腹腔镜下无张力修复3个阶段^[4]：①前路张力修补为传统的腹股沟疝修补手术，有疝囊高位结扎、Furguson加强腹股沟管前壁、加强和修补腹股沟管后壁(Bassini法、Mcvay法和Halsted法)、Shouldice法等，其中加强和修补腹股沟管后壁的方法张力比较大，不容易愈合，复发率及并发症较高^[5-6]，Shouldice法可降低复发率，但也存在张力，愈合慢，恢复时间长^[7-8]。②开放式无张力腹股沟疝修补：包括平片修补和疝环充填式修补，1986年Lichtenstein首次提出无张力修补，并用补片缝于腹股沟后壁^[9-10]，后来这种手术方式进一步进展，选择良好的抗感染和组织相容性的补片,可减少术后感染的发生，无排异反应，补片不一定取出，可防止疝的复发^[11-12]，无张力疝修补具有疼痛小、创伤小、复发率和并发症少、恢复快等优点，使其比传统手术方式有更广的适应证，但是这种修补方式只适用于内口小于5 cm的腹股沟疝^[13]。③腹腔镜下腹股沟疝修补：随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补开始盛行。因腹腔镜手术进入腹腔，所以更容易发现隐匿疝、双侧疝及复合疝等，但腹腔镜手术有引起腹腔内脏器粘连的风险^[14]，腹腔镜下补片修补是在腹腔内将补片固定到疝缺损处的腹膜上，是目前切口疝最主要的治疗方法。腹腔镜下修补腹股沟疝时补片容易移位，腹腔容易出现粘连，所以补片的放置需做改良，补片应选用聚丙烯或聚四氟乙烯或膨体聚四氟乙烯材料，全腹膜外补片置入治疗效果比较满意，不引起腹腔内粘连，成为以后的手术发展趋势^[15]，对于刚开展全腹膜外补片置入的医院，在腹直肌后鞘进行手术更利于手术^[16]。无张力疝修补技术是腹股沟疝修补手术史上的一个里程碑，经过近些年的努力，无张力疝修补技术在全国范围内已广泛普及，无张力疝修补分为筋膜前补片修补及腹膜前补片修补两种，Rutkow疝环充填式修补和Lichtenstein平片无张力疝修补手术操作简单，安全性高，疗效满意，使其成为无张力疝修补的主要手术方式，两者的缺点为有可能遗漏复合疝时的股疝。

聚丙烯补片是腹股沟疝修补手术中最常用的材料，轻量型聚乙烯补片可降低补片置入腹部后腹壁的顺应性，也可减少疼痛，比较经典的是巴德网塞推出的轻量型升级产品PLP及强生推出的UHS补片。应用生物补片的手术要严格控制感染和污染，一般推荐合成补片。腹股沟疝专用补片Bio-A网塞是用可吸收材料Bio-A制成的^[17]，可减轻术后疼痛的发生率，Bio-A肛瘘塞能够应用于网塞迟发型感染及污染性疝的修补^[18]，网塞补片死腔形成是发生感染的原因之一，网塞技术的主要缺点就是网塞感染。补片固定是补片修补中的技术问题，固定过程中缝合过多会延长手术时间，引起慢性疼痛，Gklbert免缝合疝修补证实了网片免缝合技术是可行的，在一定条件下置入固定后不发生移位。网片的固定方法，除了缝合外，还有固定钉技术及胶黏技术，效果最好的是Fibrin生物较，能够减少慢性疼痛的发生^[19]，带微小抓钩的自黏性补片可增强网片和组织之间的尼龙搭扣样作用^[20]，与其他网片固定方式不同，固定网片的力量主要分布在一条线上，进而分散到整个面上，附着的张力均匀分开，与组织面面相帖形成紧固的网片组织复合体，带微小抓钩的自粘性网片才是真正的无张力网片，这种新的网片可以减少感染，减少慢性疼痛，缩短手术时间^[21]。腹股沟疝修补的主要步骤是内环重建，内环缩窄缝合技术对无张力疝修补是有好处的，特别在内环扩张时，补片内环重建的趋势是回归平片开口和燕尾交叉关闭技术，这种技术比较合理且安全可靠。

无张力疝修补是普外科最常用的手术方式之一，使补片的使用越来越广泛。补片分为轻量型补片、中量型补片和重量型补片，轻量型补片28 g/m²，中量型 45 g/m²，重量型95 g/m²。补片是一种异物，置入人体后会发生急慢性炎症反应，慢性炎症反应主要是发生纤维化，纤维细胞增生，形成瘢痕围绕补片，这种反应可以一直存在。无张力疝修补后血肿和异物感的发生率比较高，补片降低腹壁的顺应性，引进腹壁有僵硬的感觉，少数会出现精索肉芽肿以及肠漏等并发症^[22-24]，降低异物感，可以改善无张力疝修补的手术效果。腹股沟区能够承受的腹内压力比较低，腹股沟患者的腹股沟区能承受的腹内压力为小于10 kPa，腹壁的撕裂强度16 N/cm，补片的撕裂强度远远大于腹壁的撕裂强度。动物实验研究发现将普通灵平片的聚丙烯含量降低到25%，补片的强度仍然大于腹壁的撕裂强度，但这种轻量型补片置入体内后的炎症反应明显降低，置入部位的纤维化程度也降低，腹壁的顺应性明显优于重量型补片^[25]。Klinge等^[26]的研究也表明，轻量型补片不仅可保持足够的强度，而且可减少残留，降低炎症反应，降低不顺应性。降低补片中聚丙烯含量，会降低补片硬度，使其固定困难，可操作性差，因此轻量型补片会在降低聚丙烯含量的同时加入一些可吸收成分，这些可吸收成分是否会对机体产生炎症反应是大家关心的问题。动物实验发现，增加这些可吸收成分并没有增加机体的炎症反应^[27-32]，随着可吸收成分的吸收，体内残留的不可吸收成分显著减少，可降低术后不适感。对于轻量型补片临床也做了大量研究，比较其与重量型补片在慢性疼痛、术后异物感、腹壁僵硬及复发率等方面的差异。Post等^[33]的研究发现，轻量型补片的局部异物感及慢性疼痛在术后半年明显低于重量型补片，两者在复发率方面相似。Bringman等^[34]的研究随访术后37个月，发现轻量型补片和重量型补片的复发率没有差别，而轻量型补片术后37个月时的慢性疼痛和异物感低于重量型补片。波兰疝研究组^[35]的一项研究显示，轻量型补片可降低短期术后不适，而在长期不适方面，轻量型补片和重量型补片方面没有差异。也有大量研究发现，轻量型补片并不增加修补术后的复发率^[36-39]。但O'Dwyer等^[40]的研究得出不同的结论，认为轻量型补片可降低术后慢性疼痛的发生率，但术后复发率增加。在腹腔镜下疝修补方面也有大量临床研究，结果也不完全一致，Agarwal等^[41]的研究发现，腹腔镜下疝修补中，轻量型补片可降低术后疼痛和异物感，并且不增加复发率；Chowbey等^[42]研究认为轻量型补片可减少术后疼痛，但复发率升高；Chui等^[43]等发现全腹膜外疝修补中，轻量型补片能够减少局部异物感，对局部慢性疼痛无影响；Bittner等^[44]在经腹腹膜前修补中发现，轻量型补片和中量型补片在术后1年时的腹股沟疼痛无差异。由此可见，目前已有大量实验对轻量型补片进行了研究，但结论并不一致，需要更多更高质量的研究明确轻量型补片的长期效果。研究对40例腹股沟疝患者进行研究，将其分为2组，一组采用轻量型聚丙烯补片，一组采用标准型聚丙烯补片，两组比较发现：试验组术后并发症的发生率对照组稍低，但两组之间比较差异无显著性意义；试验组术后住院天数比对照组少，但两组之间比较差异无显著性意义；试验组修补后第2天白细胞计数、中性粒细胞低于对照组(P < 0.05)，试验组修补后第2天的C-反应蛋白比对照组低，但两者之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；两组术后疼痛评分随着时间的延长逐渐降低，两组之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，试验组术后不适感的发生率随时间延长没有明显变化，对照组术后不适感随时间的延长逐渐减少，试验组组的修补后不同时间点的不适感发生率均小于对照组(P < 0.05)。由此可见，和标准型聚丙烯补片相比，轻量型聚丙烯补片可减少术后炎症反应，改善术后不适感，对术后并发症、术后C-反应蛋白、术后疼痛、术后住院天数没有明显影响。

研究因研究例数较少，随访时间短，远期疗效需要更大样本量、多中心、长期随访的进一步证实。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程