根据MOOR等^[10]的研究，临界肩关节角由连接关节盂腔的上下端骨边缘的线与来自肩峰的下侧边界的另一条线之间的角度(图1A)。

肩峰指数AI则根据NYFFELER等^[12]的研究定义为：肩胛关节的距离与肩峰的外侧边缘(glenoid to the lateral margin of the acromion，GA)与关节盂边缘到肱骨头外侧(glenoid rim to the lateral aspect of the humeral head，GH)的距离的比值(AI=GA/GH，图1B)。

关节盂的倾角以β角来评估，如MAURER等^[13]所述：由穿过冈上肌窝底部的线与连接关节盂腔的上下骨边缘的线汇成的夹角(图1C) 。

2.2  两组患者基线资料比较  见表1示，两组患者性别、年龄、肩侧比较差异无显著性意义(P > 0.05)，有可比性。

2.3  试验流程图  见图2。

2.4  两组各参数平均值比较  各参数的结果见表2所示。肩袖撕裂组的临界肩关节角和肩峰指数均值明显大于对照组(临界肩关节角：37.4° vs. 34.1°，P < 0.001；肩峰指数0.72 vs. 0.68，P=0.007)，但关节盂倾角β角和年龄组间差异无统计学意义(β角：73.9° vs. 73.7°，P=0.892；年龄：54.7岁 vs. 53.6岁，P=0.659)。

2.5  各参数相关性分析  表3相关性分析中，以|r|值在0-0.3之间为弱度相关；|r|值在0.3-0.5之间为低度相关；|r|值在0.5-0.8之间为中度相关；|r|值在0.8-1之间为高度相关.据此仅有临界肩关节角与肩峰指数呈较高度正相关(r=0.848，P < 0.001)，其余各参数之间不存在负相关关系(P > 0.05)。

2.6  敏感度与特异性分析  受试者工作特征曲线(ROC)仅分析了肩峰指数和临界肩关节角，见图3和表4所示，因为年龄和β角在组间没有显著性差异。区分肩袖撕裂组和对照组的截止值分别为肩峰指数>0.72和临界肩关节角> 37.5°。曲线下面积(AUC)肩峰指数为0.662，临界肩关节角为0.752。敏感性和特异性分别为肩峰指数(0.50和0.77)和临界肩关节角(0.50和0.91)。

2.6  敏感度与特异性分析  受试者工作特征曲线(ROC)仅分析了肩峰指数和临界肩关节角，见图3和表4所示，因为年龄和β角在组间没有显著性差异。区分肩袖撕裂组和对照组的截止值分别为肩峰指数>0.72和临界肩关节角> 37.5°。曲线下面积(AUC)肩峰指数为0.662，临界肩关节角为0.752。敏感性和特异性分别为肩峰指数(0.50和0.77)和临界肩关节角(0.50和0.91)。

肩袖即是肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱包绕肱骨头形似袖口状的结构，是肩关节运动重要参与肌群，其中，冈上肌主要参与肩关节的外展运动，在肩关节的外旋、内旋运动中，肩胛下肌、冈下肌和小圆肌为主要参与肌群^[1]。肩关节为人体活动度最大的关节，并且有着特殊的生物学特性^[2]，使其容易发生损伤。肩袖损伤逐渐被认识为近年来导致肩关节疼痛和功能障碍的重要原因之   一^[3]。

肩袖撕裂的发病机制尚不完全清楚，目前，年龄、创伤、吸烟、高胆固醇血症以及家族遗传性因素已被逐步证实与肩袖损伤的发病相关^[4-6]。在许多影响因素中，已发现肩胛骨的定量个体解剖结构与肩袖损伤的发生有关。肩袖损伤的物理机制是通过压缩或撞击在肱骨头与冠状动脉弓之间的固定空间中通过的软组织引起的^[7]，因此，肩胛骨的个体形态在一定程度上影响了这样的撞击的发生发展。

先前已将肩峰形态、肩峰指数(acromion index，AI)证实为肩部病变的风险因素^[8-9]。2013年，MOOR等^[10]假设具有向上倾斜的关节盂窝的大肩峰覆盖物将与退行性肩袖撕裂相关联，并对该假设提出了一个相应的放射学参  数——临界肩关节角(critical shoulder angle，CSA)，该放射学参数在评估肩胛骨形态时，结合了关节盂的倾斜度和肩峰的侧向延伸，消除了肱骨退行性变化的影响，能够更有效地反映肩胛骨结构形态。然而在国人的肩袖撕裂中，这一结论尚未有明确研究证实。

此次研究目的是探讨临界肩关节角在国人中是否也是退行性肩袖撕裂的一项危险因素，及临界肩关节角与肩峰指数和肩胛盂倾斜度相比较在预测退行性肩袖撕裂的诊断中的价值是否更佳。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  回顾性病例对照研究。

1.2  时间及地点  于2016年1月至2018年12月在徐州医科大学附属医院骨科完成。

1.3  对象

纳入标准：①获得标准的肩关节前后位片或标准的肩胛骨正位片；②经肩关节镜检查存在冈上肌撕裂患者；③经MRI或关节镜检查无明显肩袖撕裂，有或无其他肩部疾病(如：冻结肩)；④接受检查和治疗的均为中国人。

排除标准：①创伤性肩袖撕裂；②无标准肩关节前后位X射线片；③年龄小于30岁；④肩关节骨折、脱位、骨关节炎、既往肩关节手术史患者。

  依据上述标准，回顾性分析2016年1月至2018年12月因肩部症状就诊患者的临床资料，共纳入66例(66肩关节)。所有纳入患者均获得标准的前后位的肩关节正位片。   

1.4  方法

1.4.1  摄片方法  体位：摄影时患者取站立位或者坐立位，受检侧关节的背面紧靠胶片暗盒，呈轻微的斜位，健侧背部稍抬高，使肩胛冈后缘与胶片呈30°-45°。肩关节腔与胶片成直角。

1.4.2  参数测量  所有患者均接受了术前标准的肩关节前后位X射线片检查，2名经验丰富的骨科医生独立评估所有放射照片。根据MOOR等^[10]提出的关节盂小于20°旋转及关节盂前后缘重叠小于11 mm，并结合SUTER等^[11]重叠轮廓需小于50%的肩胛盂高度和在肩胛盂上部边缘不存在倒泪滴图案的肩关节前后位片被纳入标准的X射线片。这些数值的偏差在之前的研究中被证实无影响^[10-11]。根据NYFFELER等^[12]的研究，只有那些对肩胛盂和肱骨进行中枢性或内旋患者的前后视图正确。通过PACS工作站测量每个X射线片参数，包括临界肩关节角CSA、肩峰指数AI及关节盂倾角β角。

所有患者均获得标准的前后位的肩关节正位片，肩袖损伤组所有患者均由同一名外科医生行关节镜下探查及肩袖修补术，并且经关节镜下证实均存在冈上肌腱撕裂；对照组受试者均有肩关节MRI，并且由同一名影像科医生诊断证实其肩袖的完整性。每个参数由同一观察者评估2次，取平均值。

根据MOOR等^[10]的研究，临界肩关节角由连接关节盂腔的上下端骨边缘的线与来自肩峰的下侧边界的另一条线之间的角度(图1A)。

肩峰指数AI则根据NYFFELER等^[12]的研究定义为：肩胛关节的距离与肩峰的外侧边缘(glenoid to the lateral margin of the acromion，GA)与关节盂边缘到肱骨头外侧(glenoid rim to the lateral aspect of the humeral head，GH)的距离的比值(AI=GA/GH，图1B)。

关节盂的倾角以β角来评估，如MAURER等^[13]所述：由穿过冈上肌窝底部的线与连接关节盂腔的上下骨边缘的线汇成的夹角(图1C) 。

1.4.3  分组  根据患者是否诊断为肩袖撕裂并且行关节镜下探查及肩袖修补术分为：肩袖撕裂组32例，男17例，女15例，年龄37-75岁，平均(54.7±9.2)岁；经肩关节MRI或关节镜检查无明显肩袖撕裂、无冈上肌肌腱炎性病变，有或无其他肩部疾病(如冻结肩)且受检侧肩关节外展功能正常，据此为对照组34例，男19例，女15例，年龄35-91岁，平均(53.6±11.8)岁。

1.5  主要观察指标  临床资料中记录入组患者的年龄信息，影像学参数中记录每个患者的肩关节正位片上临界肩关节角、肩峰指数和肩胛盂倾斜β角。

1.6  统计学分析  应用SPSS 25.0软件(IBM 公司，美国)进行统计学分析，以Shapiro-wilk检验每组参数分布的正态性，计量资料以x(_)±s表示，采用独立样本t 检验比较肩袖撕裂组和对照组的每个参数，各参数之间计算Pearson相关系数以分析临界肩关节角、肩峰指数和β角之间的关系。进行受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic，ROC)分析以确定截止值，并评估灵敏度，特异性和比值比(odds ratio，OR)，每个参数的置信区间(Confidence Interval，CI)为95%。“截止值”定义为最高约登指数所对应的值。以P < 0.05为差异有显著性意义。

此次研究揭示了2个重要的临床观察结果：①临界肩关节角也是退行性肩袖撕裂的危险因素；②临界肩关节角预测肩袖撕裂风险水平与肩峰指数相同，但前者对于肩袖撕裂的诊断有更高的准确性。

关于此次研究的第一个发现，即临界肩关节角是肩袖撕裂的危险因素，分析的结果表明，肩袖撕裂组的临界肩关节角高于对照组(P < 0.001)，这一结果与MOOR等^[10]最初的研究结论一致，同时这一研究结论也支持了其他国家及地区的一些临床研究证据^[14-16]，即临界肩关节角与肩袖撕裂相关，且以上所有研究均表明，肩袖撕裂患者的临界肩关节角要比非肩袖撕裂人群高得多。一项生物力学研究模拟了肩袖包括三角肌在内的肩部结构，来量化关节反作用力的解剖学依赖性差异，临界肩关节角的差异实际上会导致关节力的显著差异，关节的压缩力和剪切力取决于临界肩关节角，随着临界肩关节角的增加关节的剪切力随之增加，导致肩关节随之不稳定，此时冈上肌需要更多额外的力来平衡，以保持关节的稳定，特别是在主动外展度较低的情况下，过高的临界肩关节角会诱导冈上肌过载^[17]，也力证了过高的临界肩关节角会导致肩袖撕裂的生物力学特性。因此，临界肩关节角可以被认为是肩袖撕裂的一项危险因素。

在CABEZAS等^[18]研究报告中显示，与北美人相比，东亚人几乎所有肩胛骨测量类别的测量值都要小得多，但是东亚人却有更大的肩峰侧向延伸。此次研究纳入对象均为中国人，通过受试者工作特征曲线(ROC)分析确定临界肩关节角截止值为37.5°，AI的截止值为0.72。这一结果要大于MOOR的35.0°的临界肩关节角截止值。陈剑等^[19]的一项报告中指出国人的临界肩关节角均值明显大于西方人的平均值，这似乎可以用CABEZAS的结论来解释。即使是在不同种群之间存在解剖学上的差异，但是在种群内部较大临界肩关节角仍然是肩袖撕裂的危险因素。

在参数中3个影像学参数分析中，临界肩关节角和肩峰指数在肩袖撕裂组与对照组之间均值差异有统计学意义 P < 0.001；P=0.008)，反映关节盂倾斜的β角在两组间则无明显差异(P=0.892)。肩峰指数的结果与先前的一些研究结论一致^[12，20]，较高的肩峰指数被认为是肩袖撕裂的危险因素。在受试者工作特征曲线(ROC)分析中的到临界肩关节角和肩峰指数有着相同水平的灵敏度，但是前者的特异性要比后者高得多。肩峰的侧向延伸被认为是肩袖撕裂的重要危险因素^[12，21-22]，临界肩关节角与肩峰指数都反映了肩峰的侧向延伸，而不同的是，临界肩关节角并未将肱骨头考虑在内，仅考虑肩胛骨的解剖学元素。来自韩国的一项研究指出，在不考虑肱骨头的情况下，临界肩关节角依然能够很好地反映出肩关节^[22]。由于肩峰指数需要2次测量和计算才能得到结果，并且在X射线摄片时很难控制肱骨头的旋转，其值可能更容易会发生偏差^[23]。而对于老年肩袖撕裂患者可能存在大结节的侵蚀^[24]。因此，临界肩关节角在反映肩峰侧向延伸比肩峰指数更为可靠。临界肩关节角结合了肩峰的侧向延伸关节盂的倾斜度的测量值。这与此次研究的结果一致。

先前的研究者们在肩胛盂的倾斜程度的评估上提出了多种方法^[25-27]，此次研究采MAURER等^[13]的测量方法，他们发现β角即冈上肌窝底部在X射线片上呈现高密度的线与连接关节盂腔的上下骨边缘的线相交所成的角度，在X射线片上是最佳的测量方法。来自北美的CHALMERS等^[28]的研究发现，虽然关节盂的倾角在肩袖撕裂组和肩袖完整组之间仅存在2°的差异，此差异可能低于临床上的测量误差，因此低于临床意义，在肩袖撕裂的发生发展中仅起到有限的作用。KANDEMIR等^[27]使用三维数字化系统测量肩袖撕裂和肩袖完整尸体的肩胛盂倾斜时，对比发现二者并无明显差异。然而欧洲DAGGETT等^[29]的研究认为肩胛盂倾斜于临界肩关节角存在线性相关且在肩袖撕裂患者中明显增高。此次研究结果显示，反映肩胛盂倾斜的β角在组间并无明显差异(P=0.892)。此外，CHURCHILL等^[25]在其研究中发现，在选取的白种人和黑种人研究对象中，性别及种族之间不存在明显差异。此次研究纳入对象均为黄种人，而并非白种人和黑种人，因此并不能确定黄种人与其他种族人群之间是否存在肩胛骨的解剖学上的差异。肩胛盂倾斜角度作为描述肩胛骨形态的一项重要参数，是否是肩袖撕裂的危险因素仍然存在争议，这或许存在种族之间的差异，亦可能需要选择更有效的参数来衡量肩胛盂的倾斜和运用计算机作更为精准化的测量加以证实。

此次研究还将年龄因素纳入评估，两组年龄对比发现并无明显差异(P=0.659)，据报道老年患者与年轻患者的肩袖撕裂的机制也可能有所不同^[30-31]。肩袖撕裂机制尚未完全清楚，但临界肩关节角可能是肩袖撕裂的有力预测因素。

此次研究存在的不足之处：①是一项回顾性研究，没有足够可供测量的标准X射线片，样本及样本量不足以将结果推广到整个人群；②由于肩部疾病的特殊性，无法做一个匹配的病例-对照设计；③在进行X射线视图评估时候，尽管作者控制了一系列的影响因素，但仍然不能达到与实际的肩胛骨形态完全一致。

综上，临界肩关节角与退行性肩袖撕裂相关，在国人中临界肩关节角可能是退行性肩袖撕裂危险因素，该参数结合了肩峰的侧向延伸和肩胛盂的倾斜，较肩峰指数有更高的退行性肩袖撕裂风险水平。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

肩袖：由起自肩胛骨的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌包绕肱骨头形成一个袖套样结构。外伤和退行性变时，组成肩袖的肌腱会发生水肿、炎性病变甚至撕裂，是引起肩部疼痛和功能障碍的重要因素。

临界肩关节角：肩关节X射线片上肩胛盂上下骨边缘的连线与来自肩峰外下侧边缘的另一条线在肩胛盂下缘构成的夹角。临界肩关节角近年来成为研究的热点。

肩峰指数AI则根据NYFFELER等的研究定义为：肩胛关节的距离与肩峰的外侧边缘(glenoid to the lateral margin of the acromion，GA)与关节盂边缘到肱骨头外侧(glenoid rim to the lateral aspect of the humeral head，GH)的距离的比值(AI=GA/GH)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程#br#