联合填充生物材料矫正单侧唇裂术后畸形

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.21.029

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前用于矫正单侧唇裂后畸形的常用填充植入材料有耳甲腔软骨、肋软骨、Medpor种植体、膨体聚四氟乙烯假体及脱细胞异体真皮等。
目的：分析辅助应用脱细胞异体真皮与膨体聚四氟乙烯假体矫正单侧唇裂继发唇鼻畸形的疗效。
方法：纳入单侧唇裂术后唇鼻畸形患者36例，其中男19例，女17例，年龄15-32岁，在唇鼻畸形综合修复中辅助应用脱细胞异体真皮(n=22)或膨体聚四氟乙烯假体(n=14)矫正鼻基底塌陷畸形。采用人体测量学方法制定测量指标，定点测量患者矫正前后的随访照片，对两种填充材料的远期效果进行客观定量分析与评价。
结果与结论：随访6个月，患者对鼻部外形满意，均无感染及外露，未发生与填充材料相关的不良反应。脱细胞异体真皮组疗效中优16例，良6例；膨体聚四氟乙烯假体组疗效中优10例，良4例。两组随访6个月的客观指标检测结果均明显优于矫正前(P < 0.05)，并且两组间各客观指标检测结果比较差异无显著性意义 (P > 0.05)。表明脱细胞异体真皮与膨体聚四氟乙烯假体在单侧唇裂继发唇鼻畸形的矫治中可较好恢复鼻部外形，远期外观保持良好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 单侧唇裂继发唇鼻畸形, 脱细胞异体真皮, 膨体聚四氟乙烯, 客观定量分析

Abstract:

BACKGROUND: At present, the common filling materials used to correct secondary unilateral cleft lip nasal deformity include conchae cartilage, costal cartilage, Medpor implants, expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE), allogenic acellular dermal matrix.
OBJECTIVE: To analyze the therapeutic effects of comprehensive procedures with allogenic acellular dermal matrix or ePTFE for secondary unilateral cleft lip nasal deformity.
METHODS: Thirty-six patients with secondary unilateral cleft lip nasal deformity were enrolled, including 19 males and 17 females, aged 15-32 years. Allogenic acellular dermal matrix (n=22) or ePTFE (n=14) was used to correct nasal base collapse deformities. Anthropometry method was employed to make measurements. Fixed-point measurement was performed based on patient’s pictures before and after correction. Long-term effects of these two kinds of filling materials were analyzed and assessed objectively and quantitatively.
RESULTS AND CONCLUSION: After the follow-up of 6 months, all the patients were satisfied with their results, and no infection and no exposure occurred. The treatment effect of the allogenic acellular dermal matrix group was excellent in 16 cases and good in 6 cases; there were 10 cases of excellent and 4 cases of good in the ePTFE group. The objective indicators in the two groups were all improved at 6 months after correction (P < 0.05), but there was no difference between the two groups (P > 0.05). These findings indicate that allogenic acellular dermal matrix or ePTFE is useful to correct secondary unilateral cleft lip nasal deformity.

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中图分类号:

R318

万程，王喜梅，郭丽丽，董海江，李想. 联合填充生物材料矫正单侧唇裂术后畸形[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(21): 3434-3439.

Wan Cheng, Wang Xi-mei, Guo Li-li, Dong Hai-jiang, Li Xiang . Comprehensive procedures with biomaterial filling for secondary unilateral cleft lip nasal deformity [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(21): 3434-3439.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 36例患者均完成6个月随访，进入结果分析。
2.2 矫正效果及材料不良反应矫正后6个月对患者进行随访，患者对鼻部外形均满意，鼻底及鼻翼塌陷矫正良好，无鼻软骨坏死、皮瓣坏死，无感染及外露等。两组均未发生与填充材料相关的不良反应。
2.3 矫正后6个月主观评价结果脱细胞异体真皮组22例中优16例(73%)、良6例(27%)、差0例，6例患者凹陷矫正略不足，经再次填充后患者基本满意。膨体聚四氟乙烯组14例中优10例(71%)、良4例(29%)、差0例，4例患者可稍微触及植入物，外形良好，基本满意。
2.4 矫正后6个月客观测量结果脱细胞异体真皮组矫正前与矫正后6个月OB/OA、EF/CD的比值比较差异有显著性意义(P < 0.05)；膨体聚四氟乙烯组矫正前与矫正后6个月OB/OA、EF/CD的比值比较差异有显著性意义(P < 0.05)；脱细胞异体真皮组与膨体聚四氟乙烯组矫正前OB/OA、EF/CD的比值比较差异无显著性意义(P > 0.05)，两组矫正后6个月OB/OA、EF/CD的比值比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.5 典型病例
病例1：31岁女性患者，以“右上唇裂术后继发唇鼻畸形”为诊断入院，唇裂术后继发右侧唇鼻畸形，右侧鼻孔宽阔，低平，鼻翼塌陷，鼻基底塌陷，右侧鼻孔明显小于健侧。行“唇鼻畸形矫正、脱细胞异体真皮置入”。术后效果良好，可见双侧鼻孔大致对称，鼻翼、鼻基底塌陷明显得到矫治(图2)。
病例2：17岁男性患者，以“左上唇裂术后继发唇鼻畸形”为诊断入院。查体：左上唇瘢痕明显，左侧鼻孔宽阔，低平畸形，左侧鼻翼塌陷，鼻基底凹陷。行“唇鼻畸形矫正、脱细胞异体真皮置入”。术后效果良好，可见双侧鼻孔大致对称，鼻翼、鼻基底塌陷明显得到矫治(图3)。
病例3：19岁男性患者，以“左上唇裂术后继发唇鼻畸形”为诊断入院，查体：左侧唇鼻畸形改变，左侧鼻孔宽阔，低平畸形，左侧鼻翼塌陷，鼻基底凹陷。行“唇鼻畸形矫正、膨体聚四氟乙烯置入”。术后效果良好，可见双侧鼻孔大致对称，鼻翼、鼻基底塌陷明显得到矫治(图4)。

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引言

唇裂是临床上最为常见的颌面部先天性畸形之一，累及唇部皮肤、黏膜、肌肉、软骨和骨，主要表现为口唇肌肉延续性中断、上颌骨体发育畸形、鼻部软骨组织发育异常、牙槽嵴裂隙等。根据国内外新生儿统计分析，各地发病率略有差异，整体为0.1%-0.2%，男性较女性高，其中黄种人发病率最高，白种人次之，黑种人发病率最低[1-2]。唇裂患者一般在幼龄时接受唇裂Ⅰ期修复手术，以达到外形修补和功能性修复，但患儿Ⅰ期手术时年龄较小，畸形未完全暴露，术中各种组织解剖标识难以识别，矫正往往不能达到完全的解剖复位，术后两侧组织生长速度存在差异。而且，患者通常伴随有鼻唇区软、硬组织发育异常、鼻唇区域肌肉张力失衡，两侧组织生长速度存在差异，导致后期鼻唇区域软组织及骨骼发育失衡。Fisher等[3]通过研究先天性唇腭裂患儿，认为患侧鼻翼基底较健侧向后移位，患侧犁状孔侧缘较健侧也同样更加向后。随着身体的生长发育，畸形逐渐暴露，呈现程度不一的继发性唇鼻畸形，单侧唇裂术后继发鼻畸形是其中重要组成部分，其畸形表现通常包括患侧鼻旁区和上颌骨发育不全、后缩；鼻翼基底过低、鼻翼塌陷；鼻翼外侧脚移位、鼻尖和鼻小柱偏斜；鼻尖低平、鼻孔过宽等。患侧上颌骨梨状孔边缘发育不全被认为是发生鼻翼基底过低、鼻翼塌陷的主要原因之一。而患侧鼻翼塌陷直接影响患侧鼻支架的稳定性，最终影响后期鼻畸形的矫正效果。对于此类畸形尚无标准修复方法^[4-7]，既往诸多学者运用多种方法来矫正，如：鼻基底轻度凹陷的软组织复位修复；鼻翼软骨外侧脚、内侧脚上提悬吊复位矫正；自体髂嵴软骨移植、自体肋软骨移植矫正[8]；硅胶假体、Medpor假体等进行梨状孔外侧缘充填置入矫正[9]；牙槽突裂植骨等。以上方法各有利弊，对于鼻基底凹陷较明显的主要是将发育不足的上颌骨梨状孔边缘衬垫加高，垫高塌陷的鼻翼基底，使双侧鼻翼基部在同一水平，达到更好的鼻畸形矫正效果，临床上取得了一定效果。本研究在唇鼻畸形综合修复中分别应用脱细胞异体真皮及膨体聚四氟乙烯假体两种材料矫正鼻翼基底过低、鼻翼塌陷畸形，并分别对其术后效果进行探讨及定量分析。
脱细胞异体真皮是用高科技的方法去除真皮中引起排异反应的细胞，完整保留细胞外基质及基底膜的一种生物材料，有利于表皮细胞定植，具有良好的组织相容性，可随意加工塑形，即使填充不足需再次填充，也不会给患者带来过多损伤，已逐渐在临床各领域用于弥补组织量的不足中广泛应用^[10-16]。膨体聚四氟乙烯的化学结构稳定，在体内不能降解，其在膨化过程中产生多孔的超微结构，使血管和纤维组织能够长入到膨体材料内，假体置入体内后，不易移位且具有良好的生物相容性，组织反应轻微^[17-21]。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2012年7月至2014年10月在郑州大学第一附属医院整形美容外科完成。
对象：选择在郑州大学第一附属医院整形美容外科诊治中的唇裂患者，所有病例均常规行颌面部三维CT检查，进行颅骨相关解剖结构的测量，重点在于双侧上颌骨梨状孔边缘，测量出患侧上颌骨梨状孔边缘的后退程度。
纳入标准：CT测量显示患侧梨状孔边缘位置均较健侧向后外移位者；为单侧唇裂术后继发畸形需要Ⅱ期整复，均无再次行颌面部整复手术史(即仅做过唇裂一期修复手术)者。
纳入患侧梨状孔边缘后缩移位在4-7 mm的唇裂患者36例，其中男19例，女17例；年龄15-32岁，平均18.3岁，其中应用脱细胞异体真皮矫治者22例，膨体聚四氟乙烯假体矫治者14例。
材料：
脱细胞异体真皮：北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产的J-1型，是一种细胞外基质，取材于人捐献体皮肤，经特殊理化处理，将组织中可引起宿主免疫排斥反应的所有细胞清除掉，同时完整地保存与原有组织结构相同的细胞外基质，与人体有良好的组织相容性。
膨体聚四氟乙烯假体：是用高密度多孔聚乙烯制成，这种材料具有开放和相互交通的特殊孔形结构，使修复部位的组织能长入材料中，具有良好的组织相容性，无老化和其他毒副反应，质地弹性和硬度与软组织相近，适用于颌面部软组织的衬垫，而且易塑形，可以患者的鼻翼软骨形态和梨状孔边缘形状进行随意地切割和重塑。
方法：全麻下进行手术，根据患者颅颌面比例应用美蓝标记唇鼻各标记点位置，再根据原手术瘢痕区域设计沿上唇切口及双侧鼻翼做“飞翼型”切口。常规消毒铺巾，充分暴露唇鼻部术区。
鼻基底凹陷填充生物材料矫正：
脱细胞异体真皮：在患侧鼻底设计一水平方向的“Y”形切口，充分分离鼻翼基底部组织，形成“V”形的鼻翼复合组织瓣，5-0 PDS线将此瓣与鼻小柱下方的鼻前嵴固定，以缩小鼻孔和鼻底。沿患侧鼻翼凹陷区域潜行分离，形成一略大于凹陷区域腔隙，将脱细胞异体真皮组织多层叠加塑形后于腔隙内填充，3-0荷包缝合线多角度牵引并铆钉外固定。
膨体聚四氟乙烯假体：沿患侧鼻翼外侧脚全层切开鼻翼基底，并于鼻孔外沿向鼻小柱做横向切开，深达皮下，局部类似V-Y改型，内收鼻翼外侧脚。沿鼻翼外侧脚切口，鼻翼基底部肌肉间层次外上方向作钝性分离，形成一腔隙，修剪雕刻膨体聚四氟乙烯假体(小于腔隙大小)，填充于腔隙内，5-0可吸收线分层缝合肌层及皮下组织以固定膨体聚四氟乙烯假体。
唇鼻综合修复手术：
矫正鼻尖偏斜：沿双侧鼻翼做“飞翼型”状切口，鼻小柱根部离断，上方掀起形成一皮瓣；皮肤拉钩牵拉充分暴露术区，查看患侧鼻翼软骨低垂塌陷，双侧软骨裂隙分离；将患侧鼻翼软骨游离松解，向健侧牵拉对合双侧软骨，5-0PDS线间断缝合固定，可见鼻尖偏斜改善。
矫正患侧鼻翼低平塌陷：在填充鼻基底塌陷和矫正鼻尖后，鼻基底及鼻翼塌陷均得到明显改善，为进一步改善鼻翼塌陷情况，皮下充分游离患侧大翼软骨，离断与周围软组织的异常附着，加强回复鼻翼正常形态。
矫正鼻小柱短缩及鼻中隔偏曲：于两侧鼻翼软骨内侧脚间进入鼻中隔，将中隔软骨与两侧鼻黏膜分开，切断中隔与犁骨的连接，使偏斜的中隔软骨向中线复位。在患侧鼻翼基底和鼻小柱“V-Y”推进缝合以延长鼻小柱。
切除上唇瘢痕，适当调整双侧唇峰的高度和唇高，应用Z成形术纠正口哨样畸形等。
术后处理：上唇部和患侧鼻旁加压包扎，橡皮管支撑双侧鼻孔二三个月[22]；术后保持术区清洁，漱口液间断漱口，静脉滴注抗生素3-5 d。术后1周拆线，术后软食一二周。术后1周内记录患者并发症的发生情况，并于矫正后6个月对患者定期进行随访，随访方式主要为电话咨询及患者复诊，以了解患者远期并发症情况及对矫正后效果的满意度，并保留影像资料并与矫正前进行比对。
主要观察指标：
主观评分：拍摄患者矫正前，矫正后正位、后仰位、斜位45°照片作为对比资料。判定标准：①优：双侧鼻孔大小基本对称，患侧鼻基底塌陷明显改善，双侧鼻翼水平基本一致，鼻小柱无明显偏曲，红唇缘连续流畅，双侧唇峰基本对称；矫正后6个月无明显移位变化。②良：双侧鼻孔大致对称，患侧鼻基底塌陷明显改善，双侧鼻翼大致对称，鼻小柱无明显偏曲，红唇缘大致连续流畅，双侧唇峰基本对称，矫正后6个月鼻翼轻微移位，鼻基底轻微塌陷，鼻孔轻微扩大。③差：矫正后7 d与矫正前相比较无明显改善，或矫正后6个月鼻翼再度移位，鼻基底再次塌陷，鼻孔再次扩大，植入物感染、外露等。
客观测量方法：参考张力平等[23]制定的测量指标，并加以改良，建立一种基于后仰位数码照片的采用客观测量结合主观评分的评价方法。将患者后仰位照片数据导入计算机，在图像上进行准确的鼻部解剖标志点定位(图1)，采用Image-pro 5.1测量软件对各指标进行测量。各定点如下：双侧鼻翼外侧脚连线与鼻根点和双侧口角中点连线的交点为O；双侧鼻翼外侧脚连线与鼻根点和两侧鼻翼外侧点连线的交点分别为A、B；两侧鼻孔上缘最高点C、E至鼻翼外侧脚连线的垂线交点分别为D、F。分别测量OA、

OB、CD、EF，并计算OB/OA、EF/CD的比值，每张照片测量3次，取平均值。
统计学分析：数据采用SPSS 17.0进行处理，对两组数据校正前后分别进行配对样本t 检验，并对两组矫正后数据进行独立样本t 检验。

讨论

单侧唇裂术后继发唇鼻畸形的矫正是一个较为复杂多变的手术^[24-25]，曾有学者对颌面部唇腭裂畸形的形成做了大量研究，认为唇腭裂畸形患者的手术矫正效果不管在颌面部外形上还是功能上，远远没有达到让患者或术者满意的水准。不管临床经验再丰富、资历再老的术者，都无法确保患者在通过畸形矫正修复后，唇鼻部外形和功能上能取得满意的效果。单侧唇裂通常伴有同侧梨状孔的发育不良和牙槽突裂隙，鼻翼基底过低，同侧鼻翼软骨外侧脚被拉向外下方，导致鼻翼软骨变形移位，以致患侧和健侧的内侧脚相互分离，外侧脚的穹隆角度增大；鼻尖偏向患侧，鼻小柱偏向健侧。鼻底如同房屋的地基，鼻表面组织如同房屋的的顶棚，地基歪了屋子就不正，所以不难理解，治疗鼻畸形的原则是优先要进行地基系统的复位，意图单单通过软组织的修复解决唇裂术后继发畸形是不现实的。尽管有时术中对鼻翼软骨及软组织的调整已经到位，但是其远期效果往往不尽人意，从而影响鼻鼻孔畸形的远期手术效果^[26-28]。故手术需尽量恢复患侧鼻基底的高度，减少患侧鼻翼软骨向外下方的牵拉力，有助于唇裂术后继发鼻畸形修复的远期效果。治疗上必须重视移位组织的复位及适当生物材料的充填支撑，单一的手术方法如鼻翼软骨悬吊不能解决复杂的单侧唇裂唇鼻畸形，故提倡唇鼻一体化的综合修复。
目前较常用的填充植入材料有耳甲腔软骨、肋软骨、Medpor种植体、膨体聚四氟乙烯假体及脱细胞异体真皮等[29]。耳甲腔软骨由于软骨较薄，支撑性能欠佳，且存在吸收情况；而肋软骨切取过程复杂，额外创伤大并会遗留明显瘢痕；Medpor种植体质地较硬，不易塑性，易造成外漏。本组患者选择脱细胞异体真皮及膨体聚四氟乙烯假体材料。
与其他许多材料相比，膨体聚四氟乙烯假体优点有：①化学结构稳定，在体内不能降解。②在膨化过程中产生开放和相互交通的特殊孔超微结构，使血管和纤维组织能够长入到膨体材料内，假体置入体内后，不易移位。③具有良好的生物相容性，组织反应轻微，无气化、老化和其他毒副反应。有实验研究表明，膨体聚四氟乙烯在植入早期就有细胞浸润，第28天有大量血管和纤维组织长入，同时这种材料质地柔软，弹性和硬度与软组织相近，适用于颌面部软组织的衬垫，再者这种材料塑形好，可以根据患者的鼻翼软骨形态和梨状孔边缘形状进行任意切割和重塑，以达到理想的鼻翼基底部衬垫效果。但膨体抗感染能力差，一旦发生感染，不易控制，严重时只能取出假体^[30]。
脱细胞异体真皮由于具有良好的生物相容性，无排异，无生物及遗传毒性，已逐渐在临床广泛应用于弥补组织量的不足。脱细胞异体真皮置入人体后，作为一个三维框架结构，血液中的间质细胞进入其内后识别并分化，形成与周边组织类似的组织结构。本组病例临床应用可随意加工塑形，即使填充不足需再次填充，也不会给患者带来过多损伤，既无合成材料显露假体轮廓、发红、穿透现象，也无切取自体组织再损伤等后果。但真皮组织的质地软，有一定的吸收，容易出现移位情况。
本研究辅助应用脱细胞异体真皮与膨体聚四氟乙烯假体矫正唇裂继发鼻畸形后，随访6个月，最长甚至随访到2年，皆未发生与填充材料相关的不良反应或排斥反应。
由于唇裂继发唇鼻畸形的个体表现及程度的差异，临床上治疗方法非常多样，而且传统评价唇鼻畸形矫正疗效情况往往是校正前后照片的对比，缺乏有效的测量及客观定量分析。
目前客观定量分析方法尚无标准，大致可分为直接和间接测量两种^[31]。直接测量主要通过在患者体表设置标记点，通过测量点、线、面、角等测量指标的关系变化来客观描述矫正前后唇鼻形态变化与手术效果。这种方法操作简便，但容易因患者体位影响产生测量误差。间接测量则应用数码摄像或计算机辅助三维测量技术，其测量结果精确度高，可重复性强，但一些大型测量设备使用成本较高，较难推广。作者参考张力平等制定的测量指标并加以改良，建立一种基于后仰位数码照片的采用客观测量结合主观评分的评价方法，将照片数据导入计算机，在图像上进行准确地唇鼻部解剖标志点定位，采用Image-pro 5.1测量软件对指标进行测量，将比值或角度作为测量指标，以此来减少由于照片放大率不同造成的误差，以便更好地反映手术疗效，并能为术式选择提供客观数据。
本测量方法的优点：①采用患侧与健侧的比值作为评价指标，减少因患者体位、后仰角度、拍摄距离等因素引起的误差。②测量时可对图像进行放大测量，提高数据准确性。③减少标记点及数据量，更直观、更简洁反应畸形及矫正情况。④采用SPSS数据软件对样本进行检验分析，客观反映术后效果。
本次研究显示两组患者在畸形程度上相近，无明显差别；两组矫正后数据比值更接近1，说明应用脱细胞异体真皮与膨体聚四氟乙烯假体在唇裂继发鼻畸形的综合修复中是行之有效的，并且两种填充材料在矫正后6个月的疗效不具有明显差异。
本次研究随访时间仅为6个月，对两种材料的远期效果尚不明了，脱细胞异体真皮组织的出现一定的吸收后，是否会造成移位情况、移位程度等不可预料，故本研究还有待进一步随访收集数据并评价。

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