跟骨关节内骨折锁定钢板固定后高压氧辅助治疗的临床效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.019

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (48): 7816-7821.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.019

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跟骨关节内骨折锁定钢板固定后高压氧辅助治疗的临床效果

许运¹，史勇¹，欧阳林志¹，陶卫建¹，简争光¹，孙雪峰¹，马春艳¹，唐天驷²

1苏州市相城人民医院骨科，江苏省苏州市 215131；
2苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006

收稿日期:2014-10-30 出版日期:2014-11-26 发布日期:2014-11-26
通讯作者: 史勇，博士，副主任医师，苏州市相城人民医院骨科，江苏省苏州市 215131
作者简介:许运，男，1977年生，江苏省镇江市人，汉族，2011年苏州大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨科方面的研究。

Clinical efficacy of hyperbaric oxygen therapy combined with locking plate for intra-articular calcaneal fractures

Xu Yun¹, Shi Yong¹, Ouyang Lin-zhi¹, Tao Wei-jian¹, Jian Zheng-guang¹, Sun Xue-feng¹, Ma Chun-yan¹, Tang Tian-si²

1Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China; 2Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Received:2014-10-30 Online:2014-11-26 Published:2014-11-26
Contact: Shi Yong, M.D., Associate chief physician, Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China
About author:Xu Yun, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Suzhou Xiangcheng People’s Hospital, Suzhou 215131, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：切口感染、皮缘坏死、局部皮肤缺损、骨髓炎等是跟骨扩大外侧手术入路常见并发症，处理困难。高压氧治疗在严重挤压伤、慢性骨髓炎、慢性皮肤缺损溃疡等骨科疾病领域中有较为广泛的应用，运用高压氧治疗可能是跟骨骨折固定后切口并发症是一种有效方法。
目的：探索高压氧辅助治疗对跟骨关节内骨折手固定后临床疗效的影响。
方法：收集2010年1月至2012年9月收治的采用扩大外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折80例患者，根据患者治疗方法的不同分为高压氧治疗组和对照组，各40例，高压氧治疗组患者在固定后24 h后开始接受高压氧治疗，而对照组患者接受的是高压空气。
结果与结论：高压氧治疗组3例，对照组4例由于不能耐受高压氧治疗而退出，其余73例患者至少获得 2年以上的完整随访。两组患者人口学统计学情况差异无显著性意义(P > 0.05)。高压氧治疗组有1例(3%)浅表感染，对照组固定后切口感染3例(8%)；高压氧治疗组总的并发症4例(11%)，对照组12例(33%)，差异有显著性意义(P = 0.020)。固定后6个月两组患者美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分，差异有显著性意义(P < 0.05)，但固定后2年后两组患者上述指标的差异无显著性意义(P > 0.05)。提示高压氧辅助治疗可以预防并降低跟骨骨折经扩大外侧入路手固定后切口并发症的发生比率，高压氧治疗能够明显提高跟骨骨折固定后近期的临床疗效，但对随访2年后的临床效果改善不明显。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 跟骨, 骨折, 切开复位内固定, 并发症, 高压氧治疗, 临床效果

Abstract:

BACKGROUND: Wound infection, skin flap necrosis, local skin defects, and osteomyelitis are common complications following extensile lateral approach for calcaneal fracture, and these complications are very intractable. Hyperbaric oxygen therapy has been widely applied in treatment of severe crush injury, chronic osteomyelitis, chronic skin ulcers and defects, and other orthopedic diseases. Hyperbaric oxygen therapy may be a potential means to treat wound complications after calcaneal fracture fixation.
OBJECTIVE: To assess the effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in displaced intra-articular fractures after open reduction and internal fixation through an extensile lateral approach.
METHODS: From January 2010 to September 2012, 80 patients with intra-articular calcaneal fractures after open reduction and internal fixation were randomized into two groups, receiving hyperbaric oxygen therapy (HBOT group) or hyperbaric air treatment (control group). Each group contained 40 patients.
RESULTS AND CONCLUSION: Three cases in HBOT group and four cases in control group were excluded due to intolerance to hyperbaric oxygen therapy, and the remaining 73 patients were followed and assessed for a minimum of two years of follow-up. The demographic data showed no significant difference between the two groups (P > 0.05). The rates of infection were 3% (one case) in HBOT group and 8% (three cases) in control group. The overall complication rates for HBOT group and control group were 11% (four cases) and 33% (12
cases), respectively (P = 0.020). At 6 months after hyperbaric oxygen therapy, American Orthopaedic Foot and Ankle Society score, SF-36 score, VAS score were significantly better outcomes for HBOT group as compared with control group (P < 0.05). However, these outcome measures did not differ significantly between the two groups after 2 years of follow-up (P > 0.05). Adjunctive hyperbaric oxygen therapy would prevent and reduce the overall complication rate after open reduction and internal fixation through an extensile lateral approach. Hyperbaric oxygen therapy obviously improve clinical efficacy after treatment, but has no difference after 2 years.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: calcaneus, hyperbaric oxygen, bone lamella, internal fixators

中图分类号:

R318

许运，史勇，欧阳林志，陶卫建，简争光，孙雪峰，马春艳，唐天驷. 跟骨关节内骨折锁定钢板固定后高压氧辅助治疗的临床效果[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(48): 7816-7821.

Xu Yun1, Shi Yong, Ouyang Lin-zhi, Tao Wei-jian, Jian Zheng-guang, Sun Xue-feng, Ma Chun-yan, Tang Tian-si. Clinical efficacy of hyperbaric oxygen therapy combined with locking plate for intra-articular calcaneal fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(48): 7816-7821.

图/表（结果） 4

2.1 扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者数量分析及一般资料共入选80例患者，其中7例患者在研究过程中不能耐受高压氧治疗而退出(高压氧治疗组3例，对照组4例)。73例患者进入最终结果分析。其中高压氧治疗组37例，男26例，女11例；年龄(45.19±10.02)岁；Sanders CT分型，Ⅱ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ3例。对照组36例，男27例，女9例；年龄(42.46±11.22)岁；Sanders CT分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ2例。两组患者人口学统计学情况差异均无显著性意义(P > 0.05，表1)。

2.2 扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者围手术期情况两组患者固定前吸烟史、并发糖尿病、下肢周围血管病变情况组间差异无显著性意义(P > 0.05；表1)。

2.3 高压氧治疗扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者的短期疗效经高压氧治疗10 d，接受高压氧治疗的患足肿胀、疼痛明显减轻，切口无水疱形成，皮肤色泽红，开始出现皱缩，未发生切口皮缘发黑坏死病例。对照组患者足部软组织红肿、颜色发暗，肿胀时间较长，难以消退，部分患者跟骨外侧切口边缘皮肤发黑坏死裂开(图3)。

2.4 高压氧治疗扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者的影像学结果固定后随访2年时，两组患者Bohler角和Gissane角与固定前比较均有明显恢复，跟骨高度宽度纠正，关节面恢复解剖位置(图4)。2组患者Bohler角和Gissane角差异无显著性意义(P > 0.05；数据未显示)。 2组患者固定后发展为距下、跟骰、胫距关节炎情况差异无显著性意义(Z=-0.228，P=0.819；表2)。

2.5 高压氧治疗扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者的固定后并发症情况高压氧治疗组有1例

(3%)浅表感染，经口服抗生素，切口换药治愈，未发生深部感染病例，对照组固定后切口感染3例(8%)，深部感染1例，细菌培养证实为耐药金黄色葡萄菌感染，经抗感染、反复清创换药等处理，伤口愈合。2组患者固定后切口感染率差异无显著性意义(χ²=1.17，P=0.291)。高压氧治疗组所有患者均未发生切口皮缘坏死，对照组切口边缘坏死4例，3例坏死面积小，经换反复换药处理后切口愈合，1例患者皮瓣坏死面积较大，钢板外露，后行钢板取出，游离植皮覆盖创面。2组切口边缘坏死率差异有显著性意义(χ²=4.349，P=0.037)。高压氧组与对照组各有1例浅表切口裂开。两组患者随访两年骨折均获骨性愈合。对照组有1例患者(SandersⅣ型)。固定后2年随访时感足踝部疼痛明显，行走时疼痛加剧，影像学检查示距下关节密度增高，关节间隙狭窄，诊断距下关节创伤性关节炎，而行距下关节融合。2组患者均未发生急慢性骨髓炎、肺栓塞或下肢深静脉血栓形成、下肢骨筋膜室综合征等并发症(表3)。2.6 高压氧治疗扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者的临床疗效固定后随访6个月，行高压氧治疗患者均获得较为满意的临床效果，患足外观恢复满意，患者主观感觉患肢无明显疼痛，患足无肿胀，患足活动范围明显恢复，无内外翻活动受限(图5)。而对照组患者则存在不同程度的患足肿胀，患者自觉患足酸痛不适，行走疼痛。2组患者美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分差异均有显著性意义(P < 0.05)。固定后随访2年， 2组患者患足肿胀、疼痛等症状均有明显改善，2组患者美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05；表4)。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：同期非随机对比观察。

时间及地点：试验于2010年1月至2014年7月在苏州大学附属第一医院和苏州市相城人民医院骨科完成。

对象：收集2010年1月至2012年9月采用扩大外侧入路切开复位内固定的跟骨关节内骨折患者。

诊断标准：跟骨关节内骨折参考Sanders CT诊断分型进行诊断^[6]。

纳入标准：①符合诊断标准。②年龄≥18岁。③采用扩大外侧入路切开复位内固定治疗。

排除标准：①开放性跟骨骨折。②双侧跟骨骨折患者。③合并有气胸、纵膈气肿，多发性肋骨骨折，胸壁开放性创伤的患者。④严重慢性阻塞性肺病患者、结核性空洞形成并咯血患者。⑤其他对高压氧治疗有禁忌的患者。

共入选80例患者，按治疗方法的不同分为高压氧治疗组和对照组，各40例。试验经苏州市相城人民医院伦理委员会批准，所有患者或其委托人均知情同意，签署知情同意书。

材料：跟骨锁定钢板，购自山东威高骨科材料有限公司、苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司、常州康辉医疗器械公司或AO公司，材料为钛金属(图1)。

方法：

扩大外侧入路切开复位内固定：所有手术由同一组具有一定创伤手术经验的医生完成。采用硬膜外麻醉或全麻，固定前0.5 h静滴头孢类抗生素预防感染。患者取侧卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。常规消毒、铺巾。采用扩大外侧入路，L形切口(图2A)，切开皮肤全层，手术刀锐性切开皮下组织直达跟骨外侧骨面，于腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧壁附着的所有软组织连同骨膜整块向上翻起，形成全厚皮瓣。全厚皮瓣中包括腓骨肌腱及腓肠神经。3枚克氏针依次插入腓骨远端、距骨和骰骨并折弯，完成无接触牵引皮瓣暴露切口。切开距下关节囊的外侧部，充分暴露距下关节及骨折，将另一根克氏针插入纵形插入跟骨结节做为撬拨复位的手柄。如果跟骨外侧壁的骨折块松动并游离可临时取下。用骨膜起子撬起塌陷的后关节面并向后下方牵引纠正跟骨长度、高度及内外翻畸形，克氏针临时固定。C形臂X射线光机分别行跟骨侧位、轴位和Broden位透视，观察判断骨折复位情况。距下关节面及Bohler角和Gissane角度恢复满意后，采用跟骨锁定钢板固定。若发现骨折复位后缺损严重，则行自体髂骨植骨。常规放置负压引流管，使用Vicryl* 2-0 抗菌可吸收缝线(强生(上海)医疗器材有限公司)于切口皮下间断全层缝合皮瓣(图2B-E)。

高压氧治疗：高压氧治疗组患者在固定后24 h后开始接受高压氧治疗。治疗前对患者进行心理疏导，消除患者的恐惧、疑虑等心理。采用CY烟台2800型多人氧舱(烟台宏远氧业有限公司)，用面罩吸纯氧，压力0.2 MPa，加压20 min，稳压60 min，减压20 min，中间间歇吸舱内空气10 min， 1次/d，6 d为1个疗程，连续治疗两三个疗程。进入高压氧舱时，患肢减少覆盖，尽量在高压氧环境里暴露，与氧气充分接触。而对照组患者接受的是高压空气。

固定后处理：固定后常规使用抗生素24-48 h，肿胀严重者使用体积分数20%甘露醇脱水消肿处理。患肢抬高，24 h开始足趾关节被动活动，48 h主动活动足趾和踝关节的。24-48 h拔除引流管。固定后8周进行负重锻炼。

固定后随访：常规拍摄跟骨侧位及轴位X射线片，必要时行CT扫描。在侧位X射线片上测量Bohler角和Gissane角，跟骨宽度，观察有无距下关节炎出现，以及骨折愈合情况，记录两组患者固定后切口及其他并发症情况。

临床疗效评价：按美国足踝外科协会踝与足评分系统评价临床疗效^[7]。采用目测类比评分评估两组患者足踝部疼痛的情况^[8]。0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。采用SF-36健康调查量表评价生活质量^[9]。

主要观察指标：患者的治疗效果及并发症情况。

统计学分析：采用SPSS软件18.0进行统计分析。两组的年龄、手术时间、固定后美国足踝外科协会评分、目测类比评分及SF-36量表评分等数值变量的比较采用独立样本t 检验。两组患者性别分布、骨折分型、固定后并发症比较采用χ²检验或Fisher确切概率法检验。两组病例术距下关节炎发生例数的比较使用非参数检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

高能量的轴向暴力例如高处坠落是跟骨关节内骨折的常见损伤机制。高能量的创伤加之跟骨较为特殊的解部结构，软组织覆盖薄弱，常出现较为严重的软组织并发症。跟骨骨折固定后软组织并发症例如切口感染、皮缘坏死是一个非常棘手的问题。Lim等^[10]研究显示跟骨骨折手固定后切口并发症达0.4%-32.8%。影响跟骨骨折扩大外侧入路手固定后伤口愈合的因素较多，局部软组织损伤、微血管的破坏所致的缺血、缺氧是跟骨骨折固定后切口并发症的主要病理基础。Eastwood等^[2]研究显示跟骨骨折后其外壁皮肤内的氧分压明显减低。氧在整个伤口愈合过程中发挥了重要作用。

高压氧促进低氧伤口愈合的机制^[11-14]：①高压氧促使微动脉血管收缩，有利于伤口周围组织的水肿消退。②增加局部组织氧合，增加细胞代谢能力。③增加氧张力能够增强白细胞对细菌的杀伤力以噬菌作用，同时能够增强抗生素的抗菌效应。④通过增加低氧组织的氧弥散促进胶原合成，当动脉氧分压提高至5.32 kPa以上，胶原合成水平将明显提高。⑤伤口周围间隙内的氧梯度增高，促进新生血管发生。⑥局部组织的充分氧合促进上皮细胞迁移，氧能够调控上皮再生。⑦高压氧促使血小板衍生的生长因子上调，从而促进肉芽组织形成。由于上述作用，高压氧对坏死组织感染、严重挤压伤、放射性皮瓣坏死、慢性溃疡、烧伤等所致的难以愈合伤口均有一定的辅助治疗作用^[15]。

近期，研究报道高氧治疗能够有效预防降低跟骨骨折局部软组织并发症，防止跟骨骨折固定后切口皮缘坏死^[4-5]。本试验结果显示高压氧治疗能够减轻患足疼痛，促进水肿消退。高压氧治疗组37例患者未发生手术切口边缘坏死，而对照组发生4例，差异有显著性意义(χ^{2=4.349，P=0.037)。文献报道跟骨骨折切开复位内固定后切口感染率达0-20%^[16]，本试验治疗结果显示高压氧治疗组患者固定后感染率为2.7%，对照组为8.3%，但差异无显著性意义 (χ²=1.17，P=0.291）。尽管高压氧能够降手术部位感染率，但是影响跟骨骨折固定后切口感染率的因素较多，例如吸烟史、伤后至手术时间、植骨、切口缝合方法、引流方式、手术经验等^[17-18]。2组病例总的伤口并发症差异有显著性意义(χ²=5.408，P=0.020），表明高压氧治疗能够有效降低跟骨骨折固定后并发症的发生。2组病例固定后影像学结果差异无显著性意义(Z=-0.228，P=0.819），两组患者均有不同程度的距下、跟骰、胫距关节炎的影像学表现，固定后关节炎的发展可能与骨折损伤程度、关节面的恢复以及负重程度相关。}

文献报道高氧治疗能够明显提高患者的临床效果及生活质量^[19-20]。本试验研究中高压氧治疗后6个月随访结果显示2组患者美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分等指标差异均有显著性意义(P > 0.05)。这一结果表明高氧治疗降低跟骨骨折伤口并发症，能够有效改善跟骨骨折固定后近期的临床效果，主要原因可能是由于高压氧促进患肢肿胀消退、疼痛减轻有利于患者进行早期的功能锻炼。然而，固定后2年随访结果显示美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分等指标差异无显著性意义。Rammelt等^[21]研究认为跟骨关节内骨折的严重程度与固定后中、远期的临床效果密切相关。笔者认为：尽管扩大外侧入路治疗跟骨骨折固定后具有较高的伤口并发症，但是短期的伤口并发症对跟骨骨折固定后中期的临床疗效影响不大，满意的临床疗效可能与术中骨折解剖复位与固定相关。

综上所述，发现高压氧辅助治疗可以减少跟骨骨折经扩大外侧入路固定后切口皮缘坏死率，降低固定后总的并发症的发生比率，高压氧治疗能够明显提高跟骨骨折固定后的近期的临床疗效，但对随访2年后的临床效果改善不明显。

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