滑石粉硬化材料在胸腔镜胸膜固定治疗顽固性恶性胸腔积液中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.47.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：胸腔镜胸膜固定为恶性胸腔积液公认的积极有效治疗手段，硬化剂的优劣直接关系胸膜固定的成功与否，关系到术后的恢复。
目的：探讨滑石粉法胸腔镜胸膜固定在顽固性恶性胸腔积液治疗中的作用。
方法：纳入顽固性恶性胸腔积液患者29例，其中男14例，女15例，年龄38-79岁，在双腔气管插管静脉复合麻醉下行胸腔镜胸膜固定，硬化剂选择无菌滑石粉，术后观察不良反应情况，术后1个月检查胸部CT，观察胸水量。
结果与结论：29例术后均出现胸痛，自行缓解18例，需口服曲马多治疗患者8例，需口服吗啡或注射杜冷丁或吗啡患者3例。术后3 d出现发热者3例。全组无肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症发生，无死亡病例。术后1个月，治疗有效24例，显效3例，无效2例，总有效率为93%。表明滑石粉法胸腔镜胸膜固定为治疗顽固性恶性胸腔积液一种积极有效的手段。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 滑石粉, 胸腔镜, 胸膜固定术, 顽固性恶性胸腔积液

Abstract:

BACKGROUND: Although thoracoscopy wiith pleurodesis is regarded as a positive and effective way for the treatment of malignant pleural effusion, the merit and demerit of sclerosants are directly related to postoperative recovery and the success of pleurodesis.
OBJECTIVE: To evaluate the therapeutic effect of talc pleurodesis via thoracoscopy in the treatment of refractory malignant pleural effusions
METHODS: There were 14 male and 15 female patients in this study, age ranging from 38 to 79 years. All patients with refractory malignant pleural effusion underwent talc pleurodesis under thoracoscopy. The postoperative adverse reactions, chest CT scan 1 month after operation and the fluid drainage were observed.
RESULTS AND CONCLUSION: Twenty-nine patients with chest pain were observed in this study. Eighteen patients could relieve the pain itself without medications, eight patients required oral Tramadol and three patients took Demerol or morphine orally to ease the pain. Fever occurred in three cases at 3 days after operation. Neither pneumonedema, acute respiratory failure, nor death ocurred postoperatively. One month later, complete successful pleurodesis was achieved in 24 cases, and partial successful in 3 cases, and unsuccessful in 2 cases. The results indicate that thoracoscopy with talc pleurodesis can be regarded as a positive and effective way for the treatment of malignant pleural effusion.

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Key words: thoracoscopes, pleurodesis, pleural effusion, malignant

中图分类号:

R318

王作培，韦海涛，张锋，张海峰，胡宝利. 滑石粉硬化材料在胸腔镜胸膜固定治疗顽固性恶性胸腔积液中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(47): 7683-7688.

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图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，纳入29例顽固性恶性胸腔积液患者全部进入结果分析。

2.2 滑石粉硬化材料治疗结果 有效24例，显效3例，无效2例，总有效率为93%(27/29)。全组患者术后均顺利拔除胸管，平均带管时间4.3(3.1-7.8) d。术后平均引流量940 (680-2 140) mL，术后第1个24 h引流量为580 (510-780) mL。

2.3 不良反应 全组患者术后均出现胸痛，不需镇痛药治疗可自行缓解患者18例，占62%；需口服曲马多治疗患者8例，占28%；需口服吗啡或注射杜冷丁或吗啡患者3例，占10%。使用镇痛药超过3 d者4例，占14%；使用镇痛药超过5 d者1例，占3%。术后3 d后出现发热者3例，占10%，3例实验室检查白细胞及中性粒细胞均升高，其中2例影像学检查无明显肺部感染影像，临床症状为干咳，给予口服消炎痛片12.5 mg，每12 h 1次，口服后体温即稳定，连服3 d后停药，发热未再出现；1例影像学检查有肺部感染迹象，临床亦出现咳嗽、黄痰等感染迹象，给予继续抗生素治疗，同时行痰培养，抗感染治疗3 d后体温未再升高，实验室检查白细胞及中性粒细胞恢复正常，停药后未再反复。全组无肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症发生，无死亡病例。

2.4 典型病例 女性左肺腺癌并双肺多发转移并左侧胸腔及心包积液患者，入院后行左侧胸腔及心包引流，全身性静脉辅助化疗，化疗方案为紫杉醇+顺铂，化疗1个周期后心包及胸腔积液均消失，拔除引流管，总共化疗6个周期，化疗中间患者复查未发现再发胸腔积液。发病11个月时患者感胸闷，复查发现左侧大量胸腔积液，行胸腔闭式引流并胸腔灌注顺铂50 mg 3次，积液量每日仍有300 mL以上，持续10 d以上，遂行手术治疗，术中发现胸膜大量米粒样结节，应用电刀烧灼处理，然后行胸膜摩擦后喷洒滑石粉。图1A，B为复查时，可以看到双肺多发占位并左侧大量胸腔积液；图1C显示为细管胸腔积液引流中，通过引流管行胸腔灌注化疗；图1D显示为术后第5天，患者每日引流量约50 mL，胸管拔出后行胸部CT，从CT可以看到左侧胸腔少量积液；图1E显示为术后1个月复查胸部CT，显示积液量较拔管后无明显变化，证明积液并未继续增长。

女性弥漫性胸膜间皮瘤并胸腔积液患者，最早因左侧大量胸腔积液入河南大学淮河医院行胸腔引流，胸水查脱落细胞考虑胸膜间皮瘤诊断，患者又至郑州大学第一附属医院、北京协和医院会诊病理，均考虑胸膜间皮瘤诊断。在河南大学淮河医院应用顺铂50 mg+白细胞介素2行胸腔灌注化疗4次后，胸水不再生长，建议患者后续治疗，患者拒绝。定期复查至发病4年发现左侧再次出现胸水，再次行胸水引流，并应用顺铂50 mg+白细胞介素2(100×10⁴ U)行胸腔灌注化疗3次，每日胸水量仍大于500 mL，遂行手术治疗。术中发现胸膜大量结节，最大直径约5 cm，应用电刀烧灼处理，然后行胸膜摩擦后喷洒滑石粉。图2A为胸水引流中，从CT可以看到胸膜增厚，术中探查为间皮瘤组织；图2B为术后拔除胸管1个月后复查，可见胸膜仍有增厚，胸腔少量积液；图2C为术后3个月，与图2B相比积液无明显变化，证明胸水未再增长。

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引言

恶性胸腔积液是原发于胸膜恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏恶性胸腔积液的流行病学调查研究资料，据统计，美国每年恶性胸腔积液的发病患者人数超过150 000例。几乎所有的恶性肿瘤均可产生恶性胸腔积液^[1]。目前由于癌症总发病率的逐年提高，恶性胸腔积液患者逐年增多，其中肺癌是最常见的病因，约占恶性胸腔积液的30%以上。

出现恶性胸腔积液表明肿瘤已播散或进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。恶性胸腔积液从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。恶性胸腔积液的诊断一旦明确，应尽快考虑行姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状，另外就是为下一步治疗创造更好的身体条件。

目前恶性胸腔积液的治疗方法有胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流、胸膜固定、内科胸腔镜干预及外科胸腔镜配合胸膜固定等，其中胸腔镜胸膜固定为恶性胸腔积液公认的积极有效治疗手段。在胸膜固定中最重要的组成部分就是硬化剂的选择，硬化剂的优劣直接关系胸膜固定的成功与否，关系到术后的恢复，故此硬化剂选择成为治疗的关键。目前常用的硬化剂有滑石粉、博来霉素、短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。

牛津大学等研究机构对5个英语国家中实施恶性胸水胸膜固定肺科专家的调查表明^[2]，大多数被调查的专家选择使用滑石粉浆或滑石粉干粉，在841名调查者中12.2%选择滑石粉干粉喷洒，55.6%选择滑石粉混悬液，另外有25.8%选择四环素或其衍生物，6.5%选择博莱霉素，这表明滑石粉是临床医生最广泛接受和认可的胸膜固定硬化剂，而且滑石粉治疗成功率也明显高于其他硬化剂。Hartman等^[3]比较了39例胸腔镜滑石粉吹入与44例胸膜腔注入博莱霉素和41例注入四环素进行胸膜固定癌性胸水患者的疗效，结果显示滑石粉组30 d和90 d时胸膜固定成功率分别为97%和95%，明显优于博莱霉素组的64%和70%(P=0.003，P=0.047)，以及四环素组的33%和47% (P < 0.001)。林殿杰等^[4]研究显示，胸腔镜滑石粉喷洒法行胸膜固定后联合简易负压吸引可进一步提高胸膜固定的成功率。林殿杰等^[5]研究表明对顽固性肝性胸水者，滑石粉胸膜固定的有效率可达到88.9%，完全粘连者则为66.7%。

本试验欲通过滑石粉材料法胸腔镜胸膜固定的结果，以及与其他医师应用不同硬化剂手术之结果相对照，进一步验证滑石粉作为硬化剂的可靠性及有效性。

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材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：于2008年1月至2012年11月在河南大学淮河医院胸外科二病区完成。

对象：选择2008年1月至2012年11月河南大学淮河医院胸外科收治的恶性胸腔积液患者263例，其中108例经顺铂胸腔灌注化疗无效，12例胸水出现多房分隔，手术治疗31例，有2例外地患者术后返还原籍，失访。根据纳入标准及排除标准纳入29例，其中男14例，女15例；年龄38-79岁，平均52岁；全组均有病理学支持，其中16例术前胸水病理证实，13例术后胸膜活检病理证实；肺鳞癌10例，肺腺癌13例，乳腺浸润性导管癌3例，恶性弥漫性胸膜间皮瘤3例；术后胸膜腔转移16例，初治13例；术后曾行 50 Gy/²⁵f放射治疗4例。全组患者均经胸腔穿刺置管持续引流，经CT证实胸腔积液排净或基本排净，然后应用顺铂50 mg胸腔灌注化疗3次，每次间隔3-5 d；24 h胸水引流量仍大于200 mL，持续5 d以上25例，胸水形成多房积液且CT证实积液量逐渐增多4例。术前评估心肺功能能够耐受全麻手术。

纳入标准：经胸腔穿刺置管持续引流，经CT证实胸腔积液排净或基本排净者；应用顺铂50 mg胸腔灌注化疗3次，每次间隔3-5 d者；24 h胸水引流量仍大于200 mL，持续5 d以上或胸水形成多房积液且CT证实积液量逐渐增多者；一秒钟用力呼气容积>60%，无其他器质性病变及血液系统严重病变(凝血酶原时间延长小于3 s，血小板正常，肝功能在正常值2倍以内，肾功能正常)；除胸部外其他部位的转移脏器个数≤1且不位于肝脏；患者及家属同意手术治疗。

排除标准：一秒钟用力呼气容积<60%，有其他器质性病变或者凝血酶原时间延长大于3 s，血小板小于100×10⁹L^-¹，肝功能在正常值2倍以上，肾功能异常者；除胸部外其他部位的转移脏器个数>1或(和)位于肝脏者；因其他各种原因不能完成手术者；1个内失访者；不同意手术治疗者。

材料：大颗粒医用滑石粉，直径25-40 μm，产地为中国台湾LCY GROUP；storz胸腔镜，30°镜，产地德国卡尔史托斯公司。

方法：

麻醉方式：所有患者均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。

治疗方法：患者取健侧卧位, 患侧第6或7肋间腋前线行1.5 cm切口作为观察孔，腋后线第8或9肋间1.5 cm切口作为操作孔，抽吸完胸水后，分离胸腔粘连，清除肺表面纤维素，如发现胸膜、肺、膈肌有多发结节，切除部分送病理检查，其余部分电钩分层烧灼，烧灼或者冷冻后用吸引器刮除表面痂痕，继续烧灼至显露肋间肌或肋骨。然后50 ℃热蒸馏水浸泡、冲洗胸腔，嘱麻醉师鼓肺，观察肺能够良好膨胀后，吸净胸腔液体，将无菌滑石粉10 g应用自制的喷洒球接10F多侧孔硅胶尿管，均匀喷洒于肺和壁层胸膜表面。因为应用的滑石粉较少，此处一定要注意喷洒均匀，一定要注意兼顾到每个地方，尤其是胸膜顶及前胸壁、纵膈面，保证充分粘连，一旦喷洒不均匀，比如说胸膜顶或者纵膈面粘连较轻，术后胸水较容易从该处冒出，继续向周围压迫，导致胸膜固定失败。然后放置胸管2根，原观察孔放置胸管至胸顶，操作孔放置下胸管。手术结束患者苏醒后拔除气管插管返回普通病房，术后常规行低流量负压持续吸引。观察患者术后生命体征及发热、胸痛等情况，术后应用抗生素24 h。待24 h引流液低于100 mL且复查CT胸腔确定无积液或极少量积液后拔除胸管。

疗效评定标准：1个月后复查无胸水或胸腔积液深度小于2 cm，观察1周无明显增多视为有效；1个月内胸水逐渐增多且行胸腔穿刺置管后，24 h引流量超过100 mL但小于200 mL，持续5 d以上无明显增多或者减少者视为显效；1个月内胸水逐渐增多且行胸腔穿刺置管后24 h引流量超过200 mL，持续5 d以上视为无效。

主要观察指标：观察患者术后生命体征、体温情况、胸痛情况及每日引流量。

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讨论

随着恶性肿瘤发病率的逐年提高尤其是肺癌发病率的迅速提高，恶性胸腔积液患者在临床所占的比重逐年升高。恶性胸腔积液是癌症晚期常见的合并症，严重影响患者生活质量，促使患者体质迅速消耗，导致患者生存期显著降低，有报道平均生存期为6个月^[6]。恶性胸腔积液占全部胸腔积液的38%-53%，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因^[7]。目前对恶性胸腔积液的治疗多采用胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流、胸膜固定、内科胸腔镜干预及外科胸腔镜配合胸膜固定等。胸腔穿刺及胸腔闭式引流后行胸腔灌注化疗控制胸水，因其简便性、经济性及易耐受性，并且对大部分恶性胸腔积液患者均有一定程度的缓解，故目前仍为恶性胸腔积液的首选治疗方法。但内科治疗失败或形成多房积液的患者就只能依靠外科手术干预。外科手术分为开放手术及胸腔镜手术，随着现代胸腔镜技术的成熟及普及，目前胸膜固定等相对操作简单的手术已基本取代开放手术。ASCO 2014年年会《恶性胸腔积液(MPE)的诊断与治疗专家共识》中也明确提出：对体能状况良好的患者，推荐胸腔镜用于可疑恶性胸腔积液的诊断，也推荐胸腔镜用于已确诊恶性胸腔积液患者行胸腔积液引流及胸膜固定。在胸膜固定中选择何种硬化剂是决定治疗效果的一个重要因素。目前临床常用的硬化剂有滑石粉、博来霉素、短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。

滑石粉是一种白色柔软的疏水性物质，属天然的单斜晶系水合硅酸盐，由31.7%的氧化镁、63.5%的二氧化硅及4.8%的水组成，分子式为3MgO•4SiO₂•H₂O。滑石粉本身并无害，在生产过程中其纯度主要依赖于矿源质量，而滑石粉矿中常会有不定量的石棉伴生矿，石棉被认为是强致癌物质，因此滑石粉在化妆品、医药等行业中应用时，石棉的检测是非常重要的。滑石粉在临床上使用最广泛，目前被认为是最有效和最便宜的胸膜固定硬化剂，它的作用机制仍不十分清楚，传统观点认为它是通过诱发炎症反应，导致肉芽肿形成和纤维化，从而使胸膜粘连固定，但近10余年的研究结果表明其作用机制是多方面的。谢灿茂等^[8]的动物实验证明滑石粉胸膜固定与损伤性炎症有关。滑石粉与有代谢活性的间皮细胞接触后，白细胞介素8介导中性粒细胞进入胸膜腔，然后出现巨噬细胞^[9]。滑石粉也刺激巨噬细胞释放白细胞介素8和巨噬细胞诱导蛋白1。间皮细胞表达黏附素可以增强炎症反应^[10]。胸膜成功固定后，胸膜溶纤维蛋白酵素活性下降，提示凝固连锁反应有重要作用，并且胸腔渗液中间皮细胞产生的基础成纤维细胞生长因子明显快速升高^[11]。程东升等^[12]研究证明加入抗肿瘤坏死因子抗体后，滑石粉胸膜固定效果明显下降(P=0.004)，提示肿瘤坏死因子在滑石粉胸膜固定中有重要作用，肿瘤坏死因子又可以诱导转化生长因子等体内多种细胞因子的表达，转化生长因子又增加血管内皮生长因子表达，促使胸膜粘连。滑石粉胸膜固定的效果可因全身使用激素而下降^[13]，转化生长因子则不受激素的影响^[14]，其身也可以成为胸膜固定硬化剂。另外，胸腔积液患者胸水不论是渗出液还是漏出液，金属蛋白酶含量明显增高，金属蛋白酶可以降解Ⅳ型胶原蛋白和凝胶，溶解胸膜损伤后的粘连和纤维化^[15]；而在滑石粉胸膜固定后这种金属蛋白酶减少，也有利于胸膜粘连固定^[16]，研究表明在其他有效的胸膜硬化剂中也存在这种机制^[17]。推测滑石粉不仅仅产生炎症反应使脏壁层胸膜粘连，而且诱导转化生长因子、血管内皮生长因子引起的非炎症性渗出及对金属蛋白酶的抑制3种机制共同作用，使胸膜粘连固定。

以往的研究和临床实践表明机械摩擦脏壁层胸膜、滑石粉干粉喷洒或混悬液注入效果最佳，尤其是滑石粉胸膜固定已成为手术患者胸膜固定的金标准。以往在临床使用的硬化剂多种多样，如四环素、博莱霉素、自体血等，因疗效均不及滑石粉或不良反应较大，近几年应用较少，研究也不多^[18-19]。但相当一部分医生认为滑石粉具有远期致癌性，应尽量避免在体内应用。其实医用滑石粉一般为去石棉滑石粉^[20]，并不具有远期致癌性，在顽固性恶性胸腔积液患者的治疗中，作者认为该顾虑应不在考虑范围之内。本组29例中有效24例，显效3例，无效2例，总有效率93%，30 d成功率明显优于Hartman等^[2]行博莱霉素治疗的64%和四环素治疗的33%。赖小刚等^[21]应用DP化疗方案联合博来霉素胸腔内注射治疗恶性胸腔积液的有效率为82.8%，刘雅芸等^[22]应用四环素行胸腔灌注的有效率为80.43%，刘俊等^[23]应用多西环素与博来霉素胸腔灌注治疗恶性胸腔积液有效率分别为78.5%，71.4%。上述各组的有效率均低于本组治疗，充分证明滑石粉的有效性明显优于四环素(及其衍生物)及博来霉素。

牛中喜等^[24]认为凡是能够耐受胸腔镜手术的肺癌并胸腔积液患者，均可行胸腔镜胸膜固定。作者不认同该观点，疾病的治疗应该遵循最基本的从无创到有创的过程，恶性胸腔积液的治疗仍应从最基本的方法做起，只有对于内科治疗失败的患者才考虑行手术治疗，即使考虑行手术治疗亦应进行严格筛选。目前胸腔镜胸膜固定尚无统一的临床标准指导、规范，大家在具体的临床工作中还处在主观决定阶段，所以在临床工作中一定要把握好手术的尺度，手术毕竟存在一定的创伤，而肿瘤晚期患者体质又普遍偏弱，手术会不会成为压倒他们的最后一根稻草？另外有些患者本身就全身多发转移，已经进入临终关怀阶段，肿瘤的针对治疗已经没有意义，这种患者即使胸水控制得再好，又能为患者带来什么呢？而且胸腔镜胸膜固定仅为一个减除症状的手术，临床获益率很低，故更要把握好手术患者的选择，不能为了一味追求有效率而盲目扩大手术适应证，不能为了手术而手术。河南大学淮河医院在这个阶段共收治恶性胸腔积液患者263例，手术患者仅31例，手术率仅为11.8%。

但使用最广泛、疗效最确切的滑石粉同时也最容易出现胸痛、发热、恶心、肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、哮喘、急性呼吸衰竭等并发症，极少数严重者可导致死亡。大多数患者胸痛可自行缓解或需要一般止痛药物，少数患者需要使用强止痛药。对滑石粉引起严重并发症的机制目前尚不完全清楚，近几年的研究认为可能与滑石粉的胸膜外播散有关。本组患者术后出现最多的为胸痛，全组术后均出现胸痛，证明胸痛为普遍存在的并发症。术后3 d出现发热者3例，证明发热亦为该手术一个常见的并发症。本研究中所有文献亦显示，不管应用那种硬化剂均会出现胸痛、发热等并发症。但全组无肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症发生，无死亡病例。Maskell等^[25]在一项前瞻性临床研究中证实，人体胸腔内注入小滑石粉(50%<15 μm)较大滑石粉(50%>25 μm)导致更差的氧合改变和更高的血C-反应蛋白水平。有学者认为滑石粉胸膜粘连相关的急性呼吸窘迫综合征机制主要与滑石粉的全身播散，继而导致全身炎症反应有关^[26]。有关滑石粉导致急性呼吸窘迫综合征出现的临床报道主要在美国，而欧洲较少有报道，美国临床上主要使用的滑石粉制剂为小滑石粉颗粒，欧洲主要使用的为大滑石粉颗粒。廖槐等^[27]亦在动物实验中证实小颗粒滑石粉(粒径10 μm左右)更容易在肺内播散。本组使用的为大颗粒滑石粉，未发现急性呼吸窘迫综合征发生。在胸膜固定中，大颗粒滑石粉较小颗粒滑石粉避免了严重并发症的发生，安全性更高。

另外还有一些目前尚处于临床试验阶段的硬化剂，尚未进入广泛的临床应用，如细胞因子TGF-2。细胞因子TGF-2避免了对胸膜进行非特异性的损伤，从理论上是比滑石粉更理想的固定硬化剂^[28]，因此成为胸膜固定硬化剂研究的新热点。除此之外, 还有一些硬化剂也在研究之中，如日本研究者发现使用纤维胶治疗难治性气胸也取得了有效的胸膜固定，而且没有出现肺水肿、严重胸痛等不良反应^[29]。碘化聚乙烯吡咯酮是一种防腐剂，也曾经作为硬化剂使用，20世纪90年代就有在临床使用的报道，但没有广泛使用。

总之，滑石粉法胸腔镜胸膜固定为治疗顽固性恶性胸腔积液的一种积极有效手段，控制患者症状的同时亦为后续内科治疗创造了相对较好的条件，但在临床应用中应把握好具体的尺度。滑石粉作为目前临床使用最普遍、疗效最确切且最经济的硬化剂，在还没有更好替代品的前提下，滑石粉法胸腔镜胸膜固定应成为治疗顽固性恶性胸腔积液的标准治疗手段。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
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延伸阅读

滑石粉是一种白色柔软的疏水性物质，属天然的单斜晶系水合硅酸盐，由31.7%的氧化镁、63.5%的二氧化硅及4.8%的水组成，分子式为3MgO•4SiO₂•H₂O。滑石粉本身并无害，在生产过程中其纯度主要依赖于矿源质量，而滑石粉矿中常会有不定量的石棉伴生矿，石棉被认为是强致癌物质，因此滑石粉在化妆品、医药等行业中应用时，石棉的检测是非常重要的。滑石粉在临床上使用最广泛，目前被认为是最有效和最便宜的胸膜固定硬化剂，它的作用机制仍不十分清楚，传统观点认为它是通过诱发炎症反应，导致肉芽肿形成和纤维化，从而使胸膜粘连固定，但近10余年的研究结果表明其作用机制是多方面的。谢灿茂等的动物实验证明滑石粉胸膜固定与损伤性炎症有关。滑石粉与有代谢活性的间皮细胞接触后，白细胞介素8介导中性粒细胞进入胸膜腔，然后出现巨噬细胞。滑石粉也刺激巨噬细胞释放白细胞介素8和巨噬细胞诱导蛋白1。间皮细胞表达黏附素可以增强炎症反应。胸膜成功固定后，胸膜溶纤维蛋白酵素活性下降，提示凝固连锁反应有重要作用，并且胸腔渗液中间皮细胞产生的基础成纤维细胞生长因子明显快速升高。程东升等研究证明加入抗肿瘤坏死因子抗体后，滑石粉胸膜固定效果明显下降（P = 0.004），提示肿瘤坏死因子在滑石粉胸膜固定中有重要作用，肿瘤坏死因子又可以诱导转化生长因子等体内多种细胞因子的表达，转化生长因子又增加血管内皮生长因子表达，促使胸膜粘连。滑石粉胸膜固定的效果可因全身使用激素而下降, 转化生长因子则不受激素的影响，其身也可以成为胸膜固定硬化剂。另外，胸腔积液患者胸水不论是渗出液还是漏出液，金属蛋白酶含量明显增高，金属蛋白酶可以降解Ⅳ型胶原蛋白和凝胶，溶解胸膜损伤后的粘连和纤维化；而在滑石粉胸膜固定后这种金属蛋白酶减少，也有利于胸膜粘连固定，研究表明在其他有效的胸膜硬化剂中也存在这种机制。推测滑石粉不仅仅产生炎症反应使脏壁层胸膜粘连，而且诱导转化生长因子、血管内皮生长因子引起的非炎症性渗出及对金属蛋白酶的抑制3种机制共同作用，使胸膜粘连固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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