复合骨折后下肢深静脉血栓形成Wells评分与D-二聚体及纤维蛋白降解产物的预测

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.38.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：文献报道各种对深静脉血栓形成的诊断方法，但是结合危险度预测评分系统及多种实验室指标对深静脉血栓形成的预测诊断率的提高尚不明确。
目的：使用Wells评分系统并结合D-二聚体及纤维蛋白降解产物提高诊断创伤后下肢深静脉血栓敏感性。
方法：下肢骨折及脊柱骨折患者82例，排除患病前合并深静脉血栓形成高危因素的患者及曾患有深静脉血栓形成的患者。入院后检测患者D-二聚体、纤维蛋白酶原降解产物、纤维蛋白酶原、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板计数、C-反应蛋白及血沉相关指标，并做彩色多普勒下肢超声检测。根据下肢深静脉栓塞评分表(Wells评分表)评分分为低危、中危及高危患者。
结果与结论：彩色多普勒下肢超声检测深静脉血栓形成组30例；非深静脉血栓形成组52例，两组患者D-二聚体及纤维蛋白降解产物的峰值差异有显著性意义(P < 0.05)。Wells评分低危患者13例、中危32例、高危37例，D-二聚体及纤维蛋白降解产物对诊断深静脉血栓形成的诊断正确率：中危患者深静脉血栓形成阳性预测值为44.44%，而高危患者的深静脉血栓形成阳性预测值为70.97%。logistic回归分析显示Wells评分中危及高危组实验室指标与下肢静脉彩色多普勒超声检查结果均为正关联(P < 0.05)。结果表明Wells评分结合D-二聚体及纤维蛋白降解产物对预测创伤后下肢深静脉血栓的形成有临床意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 骨组织工程, 骨折, Wells评分, D-二聚体, 纤维蛋白降解产物, 下肢深静脉血栓形成

Abstract:

BACKGROUND: Diagnosis of deep venous thrombosis has been reported in the literatures, but whether the combination with risk prediction scoring system and a variety of laboratory index increase the diagnosis rate of deep venous thrombosis remains unclear.
OBJECTIVE: To improve the diagnosis sensitivity of traumatic deep venous thrombosis of lower extremity using Wells scoring system combined D-dimer and fibrin degradation product.
METHODS: A total of 82 patients with low limb fractures and spine fracture were included in this study, those patients with high risk factors of deep venous thrombosis or with the history of deep venous thrombosis were excluded. After admission, the following indicators of deep venous thrombosis were determined, including D-dimer, fibrin degradation product, fibrinogenase, prothrombin time, activated partial thrombokinase time, blood platelets count, C-reaction protein, and erythrocyte sedimentation rate. In addition, Doppler ultrasound detection of double lower limbs deep vein was performed, and the results were recorded. According to scoring system of deep venous thrombosis of lower extremity (Wells scoring system), the patients were assigned into low-risk, middle-risk and high-risk cases.
RESULTS AND CONCLUSION: Doppler ultrasound detection showed that, there were 30 cases in deep venous thrombosis group, and 52 cases in non-deep venous thrombosis. The peak value of D-dimer and fibrin degradation product showed significant differences between the two groups (P < 0.05). According to Wells scoring system, there were 13 low-risk cases, 32 middle-risk cases, and 37 high-risk cases. The diagnosis rate of deep venous thrombosis using D-dimer and fibrin degradation product: positive prediction value for middle-risk deep venous thrombosis was 44.44% and for high-risk deep venous thrombosis was 70.97%. Logistic regression analysis showed that, in the middle-risk and high-risk deep venous thrombosis cases, the Wells score has a positive correlation with laboratory test and Doppler ultrasound detection of deep venous thrombosis (P < 0.05). The score of Wells scoring system combined D-dimer and fibrin degradation product have clinical significances for the formation of deep venous thrombosis of lower extremity after trauma.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: deep venous thrombosis, prediction, fibrin fibrinogen degradation products

中图分类号:

R318

沈明荃，谢增如. 复合骨折后下肢深静脉血栓形成Wells评分与D-二聚体及纤维蛋白降解产物的预测[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(38): 6136-6140.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入患者82例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。

2.2 彩色多普勒下肢超声检测深静脉血栓形成结果彩色多普勒下肢超声检测深静脉血栓形成组30例；非深静脉血栓形成组52例，两组临床资料分析见表1。可见两组的各项实验室指标及可能的影响因素经过统计学分析后，除D-二聚体及纤维蛋白降解产物的峰值差异有显著性意义(P < 0.05)外，其余实验室指标及可能的影响因素均无显著性意义。

2.3 Wells评分表结合D-二聚体及纤维蛋白降解产物对深静脉血栓形成诊断分析结果下肢骨折及脊柱骨折患者Wells评分分为低危、中危及高危，所有患者均完善所有术前相关检查，取D-二聚体及纤维蛋白降解产物值，所有创伤患者共82例，诊断为深静脉血栓形成的患者为30例，其中低危患者共13例，预测深静脉血栓形成指标D-二聚体及纤维蛋白降解产物值异常共5例，下肢静脉彩色多普勒超声检查未出现阳性结果。中危患者共32例，预测深静脉血栓形成指标D-二聚体及纤维蛋白降解产物值异常共18例，下肢静脉彩色多普勒超声检查出现阳性结果8例，其余24例均为阴性结果。高危患者共37例，预测深静脉血栓形成指标的D-二聚体及纤维蛋白降解产物值异常共有22例，其中下肢静脉彩色多普勒

超声检查出阳性结果共22例，其余15例为阴性结果(表2)。

2.4 Wells评分等级中D-二聚体及纤维蛋白降解产物对诊断深静脉血栓形成的诊断正确率根据各分级患者算成D-二聚体及纤维蛋白降解产物对预测深静脉血栓形成的阳性预测值及阴性预测值，低危患者的D-二聚体及纤维蛋白降解产物与深静脉血栓形成无明显关联外，中危患者阳性预测值为44.44%，而高危患者的深静脉血栓形成阳性预测值则达到70.97%(表3)。

2.5 实验室指标与静脉彩色多普勒超声检查结果的相关分析低危分组中实验室指标测定结果与下肢静脉彩色多普勒超声检查结果无明显相关性，而中危及高危组实验室指标测定结果与下肢静脉彩色多普勒超声检查结果均为正关联(P均< 0.05，表4)。

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引言

材料方法

对象和方法 Subjects and methods

设计：病例分析。

时间及地点：患者来自2013年2至12月新疆医科大学第一附属医院。

对象：选择同期新疆医科大学第一附属医院后收治的脊柱和下肢骨折患者，主要由出现脊柱、骨盆、股骨、胫腓骨骨折等需外科治疗并长期卧床的患者组成，共82例，其中男42例，女40例；年龄24-82岁，平均年龄51岁；所有均为骨折患者，其中骨盆骨折为14例，股骨骨折为31例，胫腓骨骨折为34例，脊柱骨折为3例。

诊断标准：①骨折：所有患者均经X射线片，CT片确诊骨折。②深静脉血栓形成：彩色多普勒下肢超声作为检测深静脉血栓形成的参考方法，主要检测患肢股深静脉、股浅静脉、腘静脉、颈前静脉和胫后静脉，出现充盈缺损及不完整的静脉压缩为诊断标准。

纳入标准：①下肢创伤后即来本院就诊患者。②既往无深静脉血栓形成及其他血栓形成病史。③患者对检查均知情同意。

排除标准：①入院后行常规术前检查后有深静脉血栓形成的易感因素的患者。②口服抗凝治疗，妊娠或拒绝参与本试验者。

方法：

外科治疗前检查：患者入院后完善所有术前相关检查，包括D-二聚体(D-dimer)，纤维蛋白降解产物(FDP)，纤维蛋白原(FG)，凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)，血小板计数，C-反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)。于住院后第7日行彩色多普勒下肢超声作为检测深静脉血栓形成的参考方法，主要检测患肢股深静脉、股浅静脉、腘静脉、颈前静脉和胫后静脉，出现充盈缺损及不完整的静脉压缩为诊断标准。在患者知情并同意的情况下，对每一位患者入院后第7天由同一位医师进行下肢深静脉血栓危险度进行评分(Wells评分表)，然后分组。

深静脉血栓形成临床可能性：低危≤0；中危1-2；高危≥3。如果双下肢均出现症状选择症状较重一侧评价。同样由同一位护士在患者入院后第7天的早晨7时对患者进行抽血，血液样本送检验科检查，结合Wells评分表后，对患者下肢深静脉血栓形成进行预测，然后结合彩色多普勒超声结果对以上预测进行评价，彩色多普勒超声也是在患者入院后的第7天由同一位医师在进行检查，并出具报告，评价D-二聚体及纤维蛋白降解产物结合Wells评分表对创伤后患者下肢深静脉血栓的形成的预测诊断价值。

主要观察指标：①Wells评分表结合D-二聚体及纤维蛋白降解产物对深静脉血栓形成诊断分析。②Wells评分等级中D-二聚体及纤维蛋白降解产物对诊断深静脉血栓形成的诊断正确率。③实验室指标与静脉彩色多普勒超声检查结果的相关分析。

统计学分析：首先对患者进行实验室检测指标的统计学研究，选取对深静脉血栓形成有预警价值的指标进行统计学分析，应用SPSS 17.0软件处理，两组间比较采用t 检验，D-二聚体及纤维蛋白降解产物与深静脉血栓形成的形成之间的相关性进行Logistic回归分析。

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讨论

3.1 早期预测诊断深静脉血栓形成的重要性据报道，创伤后住院患者中发生深静脉血栓形成的概率约为1.8%，然而深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断是非常具有挑战性的，因为其临床表现通常是非特异性的，敏感性较差和阳性诊

断率较低^[3-4]。客观诊断方法包括静脉造影，彩色多普勒超声或螺旋CT(计算机断层扫描)是目前常用的诊断方法，可能评估其临床体征、症状和危险因素。详细的病史阐述和智能化诊断管理机制结合初步的回顾性分析和随后的前瞻性验证，逐渐发展为诊断深静脉血栓形成的主要方法。根据患者的危险因素和临床表现成为静脉血栓栓塞的诊断检查主要组成部分。

深静脉血栓形成是由深静脉中的血液异常地凝结，常见于创伤及下肢骨科大手术后，并且是肺栓塞的栓子的主要来源。而肺栓塞的血栓中90%来自于下肢深静脉血栓。一旦发生肺栓塞，患者的死亡率极高，创伤患者中2%的患者会发生肺栓塞^[5-6]，早期预测诊断深静脉血栓形成可明显降低肺栓塞死亡率，所以深静脉血栓形成的早期诊断并给予及时的预防措施可明显降低危及创伤后患者生存率的并发症的关键。

3.2 Wells评分系统与深静脉血栓形成的相关性 Wells等于1997年制定了临床可能性预测量表即Well评分表，其主要作用是评价深静脉血栓形成发生的可能性，Wells评分表是目前评价深静脉血栓形成的预测量表中最常用的评分表，在欧洲已经过多个医疗中心的考量，因为Wells评分表简单易行，无需对医疗人员进行专项培训，同时也无需进行任何相关静脉系统的辅助检查^[7-9]。当Wells评分指数较低时，表示患者深静脉血栓形成的发生率较低，当Wells评分指数较高时，表示患者深静脉血栓形成的发生率较高。Wells等^[10]在一份回顾性研究中显示，当Well评分小于2时，深静脉血栓形成的发生率低于10%。但是Wells评分作为预测量表单独作为诊断工具时还是明显不足的，在一份评价预测深静脉血栓形成的效能和成本的文章中，Goodacre 等^[11]发现，Wells评分表作为预测深静脉血栓形成的工具是具有潜在价值的，但是仍是一个不够精确诊断方法，需要与其他诊断方法共同参考时可以发挥Wells评分表作为预测量表的价值。本文中采用Wells评分表作为预测量表，对所有下肢创伤及脊柱创伤患者进行分组后结合实验室检测指标对深静脉血栓形成进行预测。

3.3 D-二聚体检测结果与深静脉血栓形成的相关性 D-二聚体是测定血液中酶的浓度(即所测量的酶浓度越高，深静脉血栓形成的发生率越高)，其主要是胶原纤维蛋白的特异的降解产物，是检查纤溶亢进及高凝状态的标准之一，可以反映出体内凝血和纤溶变化，目前常常做为预测深静脉血栓形成的检测方法，但是可以导致D-二聚体升高的因素很多，包括创伤、炎症、手术、肿瘤及妊娠，故单一观察D-二聚体预测深静脉血栓形成并不是目前主要的预测手段，但是D-二聚体对于预测深静脉血栓形成的形成还是很具有参考价值的，尤其与其他实验室数据及预测评分表结合作为参考依据对深静脉血栓形成的形成进行预测。

自从D-二聚体出现是便成为目前临床作为体内纤维蛋白形成检测参数的广泛应用，D-二聚体检测的标准化问题仍然有待解决的问题。一些研究被设计来生成标准化的D-二聚体水平基本数据^[12-13]。对138例深静脉血栓形成可疑患者进行了研究之后，Bradley等^[14]发现若以D-二聚体大于 0.3 mg/L为界限，深静脉血栓形成诊断的灵敏度可以高大97.7%，特异度为48.9%，阳性预测值可达48.8%，阴性预测值则为98%。由此可见，在很多报道中，D-二聚体具有相当高的特异性及灵敏度^[15]。仍有很多相关研究怀疑D-二聚体对于深静脉血栓形成的诊断价值，一份关于73人的研究报道中，Crassard等^[16]得出了相似的结论，对于D-二聚体< 0.5 mg/L的患者中血栓形成率只有10%。但是对于预测深静脉血栓形成的形成，很多相关文献仍然认为D-二聚体可以作为有效的生化标志，尤其是当D-二聚体结合其他生化标志来预测深静脉血栓形成的诊断效率会明显提高。

3.4 纤维蛋白降解产物检测结果与深静脉血栓形成的相关性纤维蛋白酶原降解产物的血纤维蛋白溶酶裂解产生的不均匀的分子结构。二聚体是内源性纤溶指标，很多相关报告报道阳性结果患者发生弥散性血管内凝血^[17]，深静脉血栓形成和肺栓塞和急性心肌梗死的发生率明显增加^[18-19]。过去很多研究考虑深静脉血栓形成患者的D-二聚体及纤维蛋白降解产物的实验室指标会明显高于对照。这两个实验室指标可以作为血液高凝状态的标记，并且可以预测深静脉血栓形成、弥散性血管内凝血及高脂血症。因为纤维蛋白降解产物与D-二聚体之间的具有很明显的相关性，并且都具有反映凝血酶的生成，故可以引起深静脉血栓形成的患者发生继发性纤溶纤维蛋白凝块的形成。虽然单一的纤维蛋白降解产物检查结果与D-二聚体相似无法有效的预测深静脉血栓形成的形成，但是纤维蛋白降解产物与D-二聚体的结合仍是非常重要的实验室指标来预测创伤后1周左右的住院患者的深静脉血栓形成的发生率，并可以给予及时的抗凝及相关对症治疗。

3.5 Wells评分结合D-二聚体与纤维蛋白降解产物检测结果用于预测深静脉血栓形成发生的可行性目前对于深静脉血栓形成的常用诊断标准为下肢静脉彩色多普勒超声，但是下肢创伤后患者的深静脉血栓的形成时间无法进行准确的判断，对患者每日进行下肢静脉彩色多普勒超声并不是非常经济有效的诊断方法，因此需要找到相关可靠的实验室检测结果及预测评分表来预测深静脉血栓形成形成的。本文对于预测深静脉血栓形成的研究结果显示，经过Wells评分表的分组后，各组P值均< 0.5。可以认为Wells评分表分组后运用D-二聚体及纤维蛋白降解产物作为实验室检测指标与深静脉血栓形成的形成之间存在关联性。传统上，很多相关的研究，系统评价和META分析诊断试验准确度的研究都集中在单个测试的性能，尽管在常规的临床实践中普遍使用多种实验室指标。过去的研究往往强调假设的独立性，但是最近的一项研究表明，性能精度、多个诊断参数及其成本效益已在国家卫生研究院卫生技术评价的评估中表现出很大的优势^[20]。作者通过很多份关于

深静脉血栓形成的Meta分析表明很多研究文献中报告的研究也较少的运用多个测试指标。然而，另一篇文章概述了组合不同的证据来评价各种测试指标排例组合的效果^[21]，考虑其测试指标在各种组合中的效率性。在这篇文章中，作者已经表达了测试指标可靠性是非常重要的，尤其当评价其诊断的准确性，再考虑其经济效益，因此采取多种诊断方法组合式的进行深静脉血栓形成的预测诊断。

综上所述，危险性预测量表(Wells评分表)配合D-二聚体及纤维蛋白降解产物可指导临床对于创伤后下肢深静脉血栓形成的早期预测。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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