老年髋部骨折围术期肺部感染危险因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.027

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对于老年骨折治疗后肺部感染的研究少有报道，对于老年特殊部位，如髋部骨折后围术期肺部感染的并发症也无少见相关报道。
目的：探讨老年髋部患者骨折患者围术期合并肺部感染的危险因素。
方法：回顾性分析46例老年髋部骨折围术期合并肺部感染的病例资料，并随机选择同时期同一区域住院的未合并肺部感染的老年髋部骨折患者46例作为对照，比较两组患者围术期各临床指标的差异性，合并肺部感染的危险因素行Logistic回归多因素分析。
结果与结论：单因素相关分析筛选出14个可能的围术期合并肺部感染相关因素，包括：慢性阻塞性肺病、吸烟、糖尿病、心脏疾病、机械通气、术中出血量、输注红细胞、手术时间、术前低体质量指数(体质量指数< 18.5 kg/m²)、血清白蛋白< 35 g/L、电解质紊乱、入住ICU及住院时间；Logistic多因素回归分析显示：慢性阻塞性肺病(OR=23.317；95%CI：2.702-60.312；P=0.000)、入住ICU(OR= 7.890；95%CI：2.624-76.012；P=0.008)、机械通气 (OR=35.210；95%CI：8.464-131.203；P=0.017)、手术时间(OR=12.122；95%CI：5.154-99.098；P=0.012)为老年髋部骨折患者围术期肺部感染的独立危险因素。说明老年髋部骨折患者存在慢性阻塞性肺病、入住ICU及机械通气等因素时应警惕发生肺部感染的可能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 老年患者, 髋部骨折, 肺部感染, 危险因素, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: At present, few studies concerned pulmonary infection after treatment of senile fracture. For special parts of senile patients, there are no studies on complications of pulmonary infection in perioperative period after hip fracture.
OBJECTIVE: To study risk factors for pulmonary infection in patients with senile hip fractures in perioperative period.
METHODS: The data of 46 senile hip fracture patients with perioperative pulmonary infection were retrospectively analyzed. A matched case-control study was conducted in 46 senile hip fracture patients without pulmonary infection in the same hospital and the same period. The difference in perioperative various clinical indexes was compared between the two groups. Risk factors of pulmonary infection received Logistic regression analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: Multivariate analysis screened out 14 possible perioperative pulmonary infection factors: chronic obstructive pulmonary disease, smoking, diabetes mellitus, heart disease, mechanical ventilation, intraoperative bleeding amount, erythrocyte infusion, operation time, preoperative low body mass index (body mass index <18.5 kg/m²), serum albumin < 35 g/L, electrolyte disturbance, time of entering intensive care unit and length of stay. Logistic regression analysis displayed that chronic obstructive pulmonary disease (OR = 23.317; 95%CI: 2.702-60.312; P=0.000), entering intensive care unit (OR= 7.890; 95%CI: 2.624-76.012; P=0.008), mechanical ventilation (OR=35.210; 95%CI: 8.464-131.203; P=0.017) and operation time (OR= 12.122; 95%CI: 5.154-99.098;P=0.012) were independent risk factors for perioperative pulmonary infection in patients with senile hip fracture. These data indicated that one should be alert to the possible occurrence of pulmonary infection in senile hip fracture patients with the presence of chronic obstructive pulmonary disease, entering intensive care unit and mechanical ventilation.

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Key words: hip fractures, lung diseases, infection, pulmonary disease, chronic obstructive, postoperative complications

中图分类号:

R318

李莉，陈念，柯柳，温小凤. 老年髋部骨折围术期肺部感染危险因素分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35): 5736-5740.

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图/表（结果） 5

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引言

肺部感染是医院内感染最常见的类型，也称为医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)或称医院内感染(nosocomial pneumonia，NP)，指入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎^[1]。1998至1999年中国医院感染监测的调查中，发现肺部感染的发生率率为3.87%，其中下呼吸道感染占30.4%^[2]。重症监护患者、免疫抑制宿主和机械通气患者中，肺部感染发病率更高，同时也是导致住院患者死亡的重要原因。

肺部感染所造成的社会负担巨大，美国胸科协会(ATS)关于医院获得性肺炎的最新版指南中指出，医院获得性肺炎平均增加住院日7-9 d，额外增加人均医疗费用超过4万美元^[3]。据胡必杰等^[4]对其医院调查资料，20世纪90年代治疗重症肺部感染的抗菌药物每例平均花费已超过9 000元。不同人群医院内肺部感染的发生率差异很大，复旦大学附属中山医院对20世纪90年代以来国内发表论文的荟萃分析显示，全国平均医院获得性肺炎患病率为2.23%，上海市为2.1% (1/1 000床日)，而65-79岁组和> 80岁组的老年患者的患病率分别为一般人群的4.2和6.0倍，同时，老年患者医院获得性肺炎的死亡率和致残率也较高^[5]，提示老年人是预防医院内肺部感染的重点对象。

随着中国老龄化趋势的到来，老年人比例正逐年递增，老年骨折患者也日益渐多，因为老年人骨质疏松、萎缩，所以轻度的外力即可致骨折。有资料表明，老年骨质疏松性骨折的发病率在50岁以后随年龄的增加而按指数比例上升^[6]。随着科学技术医疗水平的提高，同时也为了降低老年骨折患者病残率和死亡率，恢复伤肢功能和生活自理能力，近年来已有许多学者主张积极手术治疗^[7]。然而老年患者因机体组织细胞老化、器官功能低下，且多合并内科疾病，如糖尿病、高血压等，增加了围术期不稳定因素及风险，其并发症也较中青年患者多，预后也较差。同时，骨折术后肺部感染作为医院内最为常见的感染类型，也是老年骨折患者围术期常见并发症之一^[8]。

髋部骨折是老年最常见的骨折之一，骨折后由于活动障碍，常需要卧床休息，手术治疗虽然能加速患者骨折的恢复，但由于髋部是下肢主要活动关节，围术期患者也需要适当制动，甚至牵引，从而也显著增加了老年患者肺部感染的风险。目前对于老年骨折治疗后肺部感染的研究少有报道，对于老年特殊部位，如髋部骨折后围术期肺部感染的并发症也无少见相关报道。课题组研究了本院老年髋部骨折患者围术期肺部感染的发生情况，对肺部感染发生易感因素进行了统计筛查，为预防老年髋部骨折患者围术期肺部感染的发生提供参考。

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材料方法

设计：病例对照分析。

时间及地点：于2008年1月至2012年12月在广西科技大学附属柳州市人民医院感染科完成。

对象：纳入的92例高龄髋部骨折患者中男42例，女50例；年龄60-98岁，平均年龄(72.7±10.3)岁；其中46例老年髋部骨折患者合并肺部感染患者，46例同时期老年髋部骨折未合并肺部感染患者的临床资料。

肺部感染组患者男20例，女26例，年龄60-93岁，平均年龄(71.6±10.1)岁；对照组男22例，女24例，年龄61-98岁，平均年龄(73.7±10.6)岁。置换前并存症情况：内固定前合并慢性阻塞性肺病36例(39.1%)，合并心脏病病史37例(40.2%)，合并糖尿病病史34例(37%)，内固定前存在低蛋白血症26例(28.3%)，内固定前存在电解质紊乱29(31.5%)。两组患者基线资料差异无显著性意义，具有可比性。

诊断标准：①根据患者受伤史、影像学检查等诊断为髋部骨折。②肺部感染诊断标准参考美国胸科学会与感染病学会2005年联合发布的医院获得性肺炎治疗指南提出的诊断标准^[9]。

纳入标准：①患者年龄≥60岁。②各组影像学检查确诊为髋部骨折且需手术治疗。③不合并其它部位骨折，无病理性骨折。④受伤前无急性感染性疾病。⑤患者对治疗均知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①髋部骨折患者未行手术或行复位内固定手术患者。②受伤前合并急性感染性疾病者。③合并恶性肿瘤及全身状况极差者。

方法：本组研究病例按照有无并发症分为肺部感染组与非肺部感染组，收集两组患者的年龄、性别、吸烟史、体质量指数、血清白蛋白、慢性阻塞性肺病、糖尿病病史、心脏疾病病史(心力衰竭、心律失常、冠心病、心肌梗死等)、手术时间、术中出血量、输注红细胞、麻醉方式(全麻/非全麻)、机械通气、入住ICU、住院时间、中心静脉置管、留置鼻胃管、留置导尿管等。

主要观察指标：①分析老年髋部骨折患者围术期肺部感染可能的相关因素，包括慢性阻塞性肺病、吸烟、糖尿病、心脏疾病、机械通气、术中出血量、输注红细胞、手术时间、术前低体质量指数(体质量指数<18.5 kg/m²)、血清白蛋白<35 g/L、电解质紊乱、入住ICU及住院时间。②明确慢性阻塞性肺病、入住ICU、机械通气、手术时间，是否为老年髋部骨折患者围术期肺部感染的独立危险因素。

统计学分析：所有数据由本研究2名作者录入SPSS 17.0统计软件进行统计分析。符合或近似正态分布的计量资料以x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，两组间率的比较采用卡方检验。将有统计学意义的变量再引入 Logistic 回归模型进行多因素分析。在多因素分析时各协变量的引入采用基于偏最大似然估计的前进法(forward LR)。P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

随着社会生活水平的提高和整个医疗条件的改善，中国早已步入老龄化社会，老年人髋部骨折的发病率逐年增高的趋势^[10-11]。据统计，老年人髋部骨折的人群发病率约为1/1 000，是老年人最常见的骨折^[8^，^12]，同时，老年人因骨密度的丧失、骨基质和矿物质同比例减少，跌倒、滑落等轻微暴力时容易发生髋部骨折^[13]。研究显示，老年人髋部骨折选择保守治疗，只有约50%能恢复独立生活，并且肢体功能水平也仅能恢复到伤前的25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能可恢复满意^[14]，且积极的手术治疗有助于缩短老年人髋部骨折治疗及恢复时间，可使其尽早恢复生活自理能力，同时降低其病死率^[15-16]。因此，目前大多数老年髋部骨折患者选择手术治疗。然而，老年患者身体的各器官功能开始衰退、组织的自我修复能力降低，加之多数老年患者在骨折和手术之前已存在各种基础疾病，致使机体免疫耐受能力下降，在遭受骨折及手术等应激下易并发各种并发症，此类患者在围术期很容易并发肺部感染^[8^，¹¹^，^17]。试验组病例研究提示慢性阻塞性肺病、入住ICU、机械通气及手术时间等是老年骨折患者术后合并医院获得性肺炎的独立危险因素。

肺部感染是老年人髋部骨折围术期最常见并发症和术后致死的主要原因^[8^，^18-19]。因此，寻找老年人髋部骨折围术期肺部感染的危险因素，对降低老年人髋部骨折围术期肺部感染的发生率及病死率，提高髋部骨折术后老年人的生命质量，并且为以后临床工作中有针对性的对这些危险因素进行预防及治疗都有重要且积极的意义。目前已有研究证实^[20]，肺部慢性病变，如慢性支气管炎、肺气肿等为肺部感染发生的高危因素。老年患者多存在慢性阻塞性肺病病史，长期的慢性病变及抗生素、激素等的使用使肺部结构发生改变，肺功能储备也明显下降，在遭受各种应激下容易并发肺部感染，本研究也发现存在慢性阻塞性肺病的老年髋部骨折患者围术期发生肺部感染的的概率明显高于其他患者，多因素分析发现其发生肺部感染的OR高达23.314。重症监护病房(ICU)是危重病患者集中的场所^[21]，各类病原菌、耐药菌高密度分布的区域，骨折术后入住ICU的老年患者大多病情严重，免疫功能极度低下，加上机械通气及气管有创性操作等，使老年患者围术期肺部感染高发^[22-23]。本研究发现入住ICU是老年髋部骨折患者术后合并肺部感染的高危因素(OR=7.890)。肺部感染是机械通气常见的并发症之一，众多研究也显示机械通气是肺部感染的高危因素^[24-25]。本组病例统计结果与文献报道一致，行机械通气的老年骨折患者合并肺部感染的风险明显增加(35.210)，老年患者本身免疫功能及肺功能储备较差，行机械通气过程中的有创操作，细菌随气管导管下行进入呼吸道加上呼吸器械的污染等因素均可导致老年患者肺部感染的发生^[26-29]。本组病例统计也发现手术时间是老年骨折患者医院获得性肺炎的高危因素。关于手术时间延长与术后合并肺部感染的相关性，文献已有报道^[30]，但其中原因尚不明确。

老年患者由于本身免疫功能低下，并存症的增多，围术期合并肺部感染的症状通常不典型，但发病更为迅速，处理困难、影响手术效果和患者生活质量，故明确围术期危险因素，即可做到早期预警，及时发现病情，也能针对性进行必要的干预，可有效预防围术期肺部感染的发生。因此，老年人髋部骨折围手术期应当加强基础疾病的治疗，已有研究发现，老年人髋部骨折通过不同途径的临床干预，可以明显的提高生存及生活质量^[8^，^30]，如术后进行积极的护理干预，通过维持适宜的空气环境，鼓励患者做增加肺活量的锻炼，加强口腔护理，促进患者主动排痰等可以显著降低肺部感染的发病率；并且，对肺部感染要有预见性，在其的潜伏期就应该给与强化预防^[8]；在患者身体情况允许的条件下，应尽早手术，且选择创口小、时间短的手术方式。

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