2.1   检索结果   初检文献659篇，导入EndNote，使用软件和手工删除重复文献后纳入573篇，通过阅读文献标题、摘要后纳入28篇文献，阅读全文后纳入10篇文献，剔除评分低的文献，最终纳入8篇文献(图2)。其中包含7篇英文文献[4-10]，1篇中文文献[11]。



2.2    纳入研究临床特征   见表1。



2.3    文献质量评价结果   纳入的8篇研究中，2篇为随机对照研究[5，8]，6篇为队列研究[4，6-7，9-11]，4篇研究存在失访患者，均给出失访理由及人数[6，8-9，11]，1篇文章提到盲法[8]。随机对照研究Jadad评分均为高质量研究，队列研究NOS评分均>5分，见表2。



2.4    Meta分析结果  
2.4.1   两组手术时间差异的Meta分析结果   6篇研究报道了手术时间的比较[6-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定4篇[7，9-11]，Inter-TAN组457例，PFNA组463例，文献间存在异质性(Chi2=260.45，df=3，P < 0.000 01，I2=99%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间存在异质性(Chi2=6.45，df=1，P=0.01，I2=84%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组手术时间长于PFNA-Ⅱ组[MD=-16.60，95%CI(-23.22，-9.99)，P < 0.05]，与PFNA组比较差异无显著性意义[MD=-7.24，95%CI (-16.03，1.55)，P=0.11]，见图3。



2.4    Meta分析结果  
2.4.1   两组手术时间差异的Meta分析结果   6篇研究报道了手术时间的比较[6-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定4篇[7，9-11]，Inter-TAN组457例，PFNA组463例，文献间存在异质性(Chi2=260.45，df=3，P < 0.000 01，I2=99%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间存在异质性(Chi2=6.45，df=1，P=0.01，I2=84%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组手术时间长于PFNA-Ⅱ组[MD=-16.60，95%CI(-23.22，-9.99)，P < 0.05]，与PFNA组比较差异无显著性意义[MD=-7.24，95%CI (-16.03，1.55)，P=0.11]，见图3。



2.4.2   两组术中透视时间差异的Meta分析结果   4篇研究报道了术中透视时间的比较[6-8，11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定2篇[7，11]，Inter-TAN组151例，PFNA组160例,文献间存在异质性(Chi2=468.78，df=1，P < 0.000 01，I2=100%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间存在异质性(Chi2=87.34，df=1，P < 0.000 01，I2=99%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组术中透视时间长于PFNA-Ⅱ组[MD= -1.85，95%CI(-2.53，-1.16)，P < 0.05]，与PFNA组比较差异无显著性意义[MD=-1.45，95%CI(-3.31，0.41)，P=0.13]，见图4。



2.4.3   两组术中失血量差异的Meta 分析结果    6 篇研究报道了术中失血量的比较[6-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA 内固定4 篇[7，9-11]，Inter-TAN组457 例，文献间存在异质性(Chi2=194.13，df=3，P < 0.000 01，I2=98%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2 篇[6，8]，Inter-TAN组132例，文献间无明显异质性(Chi2=1.72，df=1，P=0.19，I2=42%)，可以选择固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，Inter-TAN 组术中失血量与PFNA组比较差异均无显著性意义[MD=-23.08，95%CI(-54.74，8.58)，P=0.15]，多于PFNA-Ⅱ组[MD= -9.83，95%CI(-12.66，-6.99)，P < 0.000 01]，见图5。



2.4.4   两组住院时间差异的Meta分析结果   4篇研究报道了住院时间的比较[6-9]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定2 篇[7，9]，Inter-TAN组246例，文献间无异质性(Chi2=0.05，df=1，P=0.82，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间存在异质性(Chi2=6.05，df=1，P=0.01，I2=83%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN住院时间与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异均无显著性意义[MD=-0.26，95%CI (-0.59，0.07)，P=0.13；MD=-0.72，95%CI(-1.47，0.03)，P=0.06]，见图6。



2.4.5   两组术后螺钉切出差异的Meta分析结果   8篇研究报道了术后螺钉切出的比较[4-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定5篇[5，7，9-11]，Inter-TAN组493例，PFNA组496例，文献间无异质性(Chi2=1.52，df=4，P=0.82，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定3篇[4，6，8]，Inter-TAN组182例，PFNA-Ⅱ组178例，文献间无异质性(Chi2=1.12，df=2，P=0.57，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组术后螺钉切出发生少于PFNA组、PFNA-Ⅱ组[OR=6.47，95%CI(2.79，15.00)，P < 0.05；OR=5.88，95%CI(1.29，26.69)，P < 0.05]，见图7。



2.4.6   两组术后髋部或大腿疼痛差异的Meta分析结果   4篇研究比较了术后髋部或大腿疼痛[6-9]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定2篇[7，9]，Inter-TAN 组246例，PFNA组235例，文献间无异质性(Chi2=0.09，df=1，P=0.76，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间无异质性(Chi2=0.04，df=1，P=0.85，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组髋部或大腿疼痛发生少于PFNA组、PFNA-Ⅱ组[OR=2.57，95%CI(1.19，5.52)，P < 0.05；OR=3.20，95%CI(-1.56，6.55)，P < 0.05]，见图8。



2.4.7   两组术后股骨干骨折发生率差异的Meta分析结果   5篇研究报道了术后股骨干骨折的比较[6，8-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定3篇[9-11]，Inter-TAN组355例，PFNA组367例，文献间无异质性(Chi2=0.10，df=2，P=0.95，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[6，8]，Inter-TAN组132例，PFNA-Ⅱ组128例，文献间无异质性(Chi2=0.31，df=1，P=0.58，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组术后股骨干骨折发生率少于PFNA组、PFNA-Ⅱ组[OR=3.87，95%CI(1.75，8.57)，P < 0.05；OR=7.06，95%CI(1.24，40.07)，P < 0.05]，见图9。



2.4.8   两组术后二次手术发生率差异的Meta分析结果   6篇研究报道了术后二次手术的比较[4-5，7-10]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定4篇[5，7，9-10]，Inter-TAN组444例，PFNA组432例，文献间无异质性(Chi2=3.05，df=3，P=0.38，I2=2%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定2篇[4，8]，Inter-TAN组107例，PFNA-Ⅱ组106例，文献间无异质性(Chi2=1.04，df=1，P=0.31，I2=4%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组术后二次手术发生率少于PFNA组[OR=4.10，95%CI(2.45，6.86)，P < 0.05]，与PFNA-Ⅱ组比较差异无显著性意义[OR=3.19，95%CI(0.84，12.08)，P=0.09]，见图10。



2.4.9   两组术后Harris 评分差异的Meta分析结果   8篇研究报道了术后Harris评分的比较[4-11]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定5篇[5，7，9-11]，Inter-TAN组493例，PFNA组496例，文献间无异质性(Chi2=3.69，df=4，P=0.45，I2=0%)，可以选择固定效应模型进行Meta分析(结果无差异)；Inter-TAN vs. PFNA-Ⅱ内固定3篇[4，6，8]，Inter-TAN组182例，PFNA-Ⅱ组178例，文献间存在异质性(Chi2=6.28，df=2，P=0.04，I2=68%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN组术后Harris评分与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异均无显著性意义[MD=-0.19，95%CI(-0.98，0.60)，P=0.63；MD=0.01，95%CI(-3.09，3.11)，P=1.00]，见图11。



2.4.10   两组头钉尖顶距差异的Meta 分析结果    6 篇研究报道了头钉尖顶距的比较[4，6-10]，其中Inter-TAN vs. PFNA内固定3 篇[7，9-10]，Inter-TAN 组408 例，PFNA 组399 例，文献间存在异质性(Chi2=17.82，df=2，P < 0.05，I2=89%)，可以选择随机效应模型进行Meta 分析；Inter-TANvs PFNA-Ⅱ内固定3 篇[4，6，8]，Inter-TAN 组182 例，PFNA-Ⅱ组178 例，文献间存在异质性(Chi2=180.31，df=2，P < 0.05，I2=99%)，可以选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Inter-TAN 组头钉尖顶距与PFNA 组、PFNA-Ⅱ组比较差异均无显著性意义[MD=-0.17，95%CI(-0.81，0.47)，P=0.60；MD=0.15，95%CI (-4.57，4.86)，P=0.95]，见图12。

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股骨转子间骨折约占股骨近端骨折的50%，占全部骨折的4%[1]，好发于骨质疏松老年人，死亡率为27%-30%，随着人口老龄化其发病率逐年增高[2]。对于顺转子间线的简单骨折(AO分型31-A1型)，髓内固定和髓外固定临床疗效无明显差异；对于顺转子间线粉碎性骨折(AO分型 31-A2型)和逆转子间线骨折(AO分型 31-A3型)，骨折的稳定性差，髓外偏心固定的生物力学较差，容易引起髋内翻，导致内固定失效，临床上多使用髓内固定系统[3]。
由于老年人常伴有骨质疏松，骨折复位后稳定性较差，所以选择牢靠的临床疗效更优的内固定至关重要。目前常用的髓内固定系统有股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)、亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail of Asian，PFNA-Ⅱ)和股骨近端联合拉力交锁髓内钉(interlocking intramedullary nail for proximal femur，Inter-TAN)。已有大量研究报道3者治疗老年转子间骨折的临床疗效，但对于治疗A2、A3型老年转子间骨折的临床效果方面尚存争议，不同的研究得出的临床结果往往不一致，暂无循证医学证据证明任何一种有明显优势。
文章通过查阅文献，使用循证医学的方法进行Meta分析，比较Inter-TAN与PFNA、PFNA-Ⅱ在治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折临床疗效等方面的优劣，为今后临床治疗老年人不稳定型转子间骨折提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   文献检索策略
1.1.1   文献检索者   刘畅。
1.1.2   资料库   英文数据库(PubMed、Cochrane、Embase)和中文数据库(中国知网、万方医学网、维普、Sinomed等数据库)。
1.1.3   检索词   中文检索词：股骨转子间骨折、股骨粗隆间骨折、股骨近端防旋髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉、股骨近端交锁髓内钉、内固定、并发症。英文检索词：Intertrochanteric Fracture、Fractures, Hip、Trochanteric Fractures、Fractures, Trochanteric、Intertrochanteric Fractures、Fractures, Intertrochanteric、Subtrochanteric Fractures、Fractures,     Subtrochanteric、PFNA、Proximal Femoral Nail Antirotation、PFNA-Ⅱ、Inter-TAN。
1.1.4    检索时间范围    建库至2019年12月。

1.1.5    文献检索策略    以PubMed为例检索式见图1。

1.2    纳入与排除标准  
纳入标准：①研究对象确诊为不稳定型股骨转子间骨折(A2型、A3型)，年龄> 60岁，无影响髋关节活动的其他疾病且ASA评分< 4；②干预措施为髓内固定；③对照措施为Inter-TAN与PFNA、PFNA-Ⅱ对研究样本的治疗，无其他干预措施；④结局中包括术后髋关节功能评分(Harris评分)、术后相关并发症(髋部或大腿疼痛、股骨干骨折、螺钉切出或二次手术等)或术中情况(透视时间、出血量等)及头钉尖顶距；⑤研究类型为随机性或回顾性研究；⑥随访时间至少12个月；⑦检索年限为各数据库建库至2019年12月，语种为中文或英文，在国外期刊或国内核心期刊上已发表的研究。
排除标准：①研究对象中包括稳定型和不稳定型骨折，但结果分析中未区分；②重复文献、三维模型研究、综述、会议论文或学术论文；③研究类型为系统性评价、会议摘要、案例分析；④结局中未报道相关数据或文献数据不完整，无法提取有效信息；⑤文献质量评分低。
1.3   资料提取    提取文献的一般信息，包括作者姓名、发表时间、研究类型、样本年龄、样本数量及随访时间等。从文献中提取Meta分析数据，包括手术时间、术中出血量、住院时间、Harris评分等。文献中有数据缺失者，联系文献作者获得数据，确认资料。
1.4   文献质量评价   随机对照试验根据改良Jadad量表进行评分，包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出或失访(1-3分排除，4-7分纳入研究)；非随机对照试验根据NOS评分量表进行评分，包括病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法(>5分纳入研究)。由2名评审员独立阅读、筛选文献，并根据上述量表对所选文章进行评分，如对纳入文献存在不同意见，则再选一名评审员评议。使用GRADE系统评价证据水平和推荐等级。随机对照研究证据集群的初始质量高，队列研究质量低，降低证据质量等级的因素包括：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确和发表偏倚；增加证据质量等级的因素包括：效应量、剂量反应和所有可能的剩余混杂因素。
1.5   结局指标   包括手术时间、术中透视时间、术中失血量、住院时间等次要结局指标，术后螺钉切出、术后髋部或大腿疼痛、术后股骨干骨折、术后二次手术、术后Harris 评分及头钉尖顶距等主要结局指标。
1.6   统计学分析 使用Revman 5.3软件，对纳入研究进行分析。当存在二分类变量时，为每个研究计算比值比(OR)；连续性变量使用效应量指标为均数差(MD)。区间估计采用95%CI，P < 0.05表示差异有统计学意义。组间异质性评价采用Q统计量检验(Q检验P < 0.1，有异质性；P > 0.1，无异质性)和I2值统计量检验(I2 < 50%时，组间无异质性；I2 ≥50%时，则认为组间存在异质性；I2 ≥75%，组间存在重度异质性)。如各研究数据中无显著异质性，分析数据时采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型分析数据。对重度异质性来源采用逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，以观察均质性和结果是否发生了显著变化，并对异质性原因进一步分析。

股骨转子间骨折易发生于骨质疏松的老年人，多为低能量损伤，随着中国逐渐步入老龄化，股骨转子间骨折的发病率逐年上升，越来越受到骨科医师的重视[12]。早期手术内固定和功能锻炼是目前公认的治疗原则，对于简单的两部分骨折，髓内固定或髓外固定均有良好的临床疗效；对于粉碎性骨折和逆转子间线骨折，髓外偏心固定生物力学差，术后容易发生髋内翻和断钉等不良后果，一般选择髓内固定[13]，选择何种髓内固定可取得最佳的临床效果，一直存在较大的争议[14-15]。目前应用较多的髓内固定系统有：PFNA、PFNA-Ⅱ、Inter-TAN。
PFNA内固定包括3部分：主钉、近端螺旋刀片和远端锁定钉，其优势包括：操作简单，打入主钉后只需在近端打入1枚螺旋刀片，远端打入1 枚锁钉即可完成手术，减少了操作时间；近端螺旋刀片具有较好的抗旋转作用，可以自动锁定；螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，增加了刀片周围骨质密度，同时被压紧的骨松质增加了刀片的锚合力，提高其稳定性[16-17]。其局限性有：正常股骨干的髓腔有一定的弧度(前弓)，而临床应用的PFNA多为直钉，远端锁定后主钉与股骨髓腔力线不吻合，导致主钉尾端对股骨远端前侧骨皮质造成一定压力，可能导致二次骨质；螺旋刀片在轴向上的运动大于垂直方向上的运动，如果螺旋刀片打入较深，可能会发生螺钉的切入；进钉点位置不佳可能引起大转子的撕裂[18]。PFNA-Ⅱ是在PFNA的基础上针对亚洲人的骨骼特点设计的髓内固定系统，主钉的近端直径、外偏角度和螺旋刀片的直径较PFNA减小；远端扁平设计，降低了与骨皮质接触率[19]。InterTAN的特点：主钉的横截面为梯形，增加了其抗旋转力；近端双螺钉组合固定，在增加加压和抗旋能力同时避免了传统双钉系统的“Z”字效应；远端分叉开槽设计避免应力集中，防止髓内钉远端股骨干骨折[20-21]。
文章纳入的8篇文献均为A2、A3型不稳定型骨折，对其中5个连续性变量(手术时间、透视时间、术中出血量、住院时间、Harris评分)和4个二分类变量(术后螺钉切出、术后髋部和大腿疼痛、术后股骨干骨折、术后二次手术)进行分析。结果显示：Inter-TAN组手术用时和透视时间与PFNA组无明显差异，较PFNA-Ⅱ组长，但各研究间存在较高的异质性，逐篇剔除每项研究异质性无明显变化，分析异质性较高的原因可能是与不同术者操作习惯的差异有关。张军等[11]研究显示PFNA组手术平均用时59 min，InterTAN组为79 min，认为是与InterTAN置钉过程和双头钉锁定加压过程复杂引起。ZEHIR等[7]认为只要术中在置钉锁定方面有足够经验，即可缩短手术时间。YU等[6]认为与InterTAN主钉近端的梯形设计及患者髓腔较小有关。高翔等[22]采用InterTAN治疗496例患者，得出结论：术前拍摄股骨全长片了解患者股骨结构有无异常；术中患者体位摆放良好，确保主钉与髓腔轴线一致；适当调整进钉点可降低主钉置入困难的发生率，缩短手术时间。
在术中失血量方面，Inter-TAN 组术中失血量多于PFNA- Ⅱ组，与PFNA组比较差异无显著性意义。张军等[11] 与Zehir等[7]研究显示PFNA 组术中失血量较InterTAN 组多，ZHANG 等[9-10] 研究显示两组术中失血量无差异，与手术时间结果一致。此次Meta 分析结果是对上述4 项研究的综合，增加了样本量，结果较各组独立研究更具说服力，各个研究间的异质性可能与术者操作习惯不同有关。应霁翀等[23] 研究认为InterTAN 组与PFNA- Ⅱ组在术中失血量方面无明显差异，但术后InterTAN 组患者血红蛋白较低，说明InterTAN 组术后隐性失血较PFNA- Ⅱ组多，可能与InterTAN 需在股骨头内置入2 枚螺钉，髓腔破坏较大，而PFNA- Ⅱ仅需置入1 枚直径较小的螺旋刀片且对骨松质无破坏有关。在住院时间方面3 种术式无明显差别。
在术后螺钉切出方面Inter-TAN优于PFNA、PFNA-Ⅱ。螺钉在股骨头颈内的移位分为2种：一种是切穿，螺钉沿自身轴线向内穿透股骨头，一般不伴髋内翻；另一种是切出，螺钉向上方切出股骨头，进入髋关节，同时伴有髋内翻[24-25]。前者多见于由PFNA和PFNA-Ⅱ髓内固定的患者，即使用螺旋刀片的患者中；后者多见于近端双螺钉组合固定的患者，如InterTAN髓内固定的患者中。螺旋刀片的置入无需钻孔，直接打入股骨头颈部，压紧松质骨，防止股骨头旋转和螺钉切出，尤其对于骨质疏松的患者效果更佳[26]。然而，此次Meta分析中螺旋刀片切出的风险仍然存在。ZHANG等[9]研究中11例PFNA出现切出；Imerci等[5]研究中4例PFNA出现切出，可能与过早负重、头钉置入较浅有关。Yu等[6]研究中6例PFNA-Ⅱ出现切出，认为与PFNA-Ⅱ的1枚螺旋刀片抗旋转能力差有关。ZHANG等[10]的研究也认为与InterTAN的2枚头钉相比，PFNA的1枚螺旋刀片加压和防切出效果有限。ZEHIR等[7]研究中8例PFNA出现切出，6例患者年龄在80岁以上，其中1例90岁，认为螺钉的切出与患者年龄有关，螺钉的设计并不是切出的唯一原因。InterTAN的头钉采用双螺钉组合固定，包括上方拉力螺钉和下方加压螺钉，可以提供更好的抗股骨头旋转作用，同时可以将抗旋转应力转化为线性加压作用，避免“Z”字效应，在防止螺钉切出方面优于螺旋刀片[27]。SEYHAN等[28]认为不稳定的转子间骨折的治疗与骨折、内置物选择和置入位置及术者经验技术有关，对于不稳定A2、A3型骨折，外侧壁损伤，髋内翻应力大，易导致螺钉切出、内固定失效。有研究指出，影响螺钉切出的因素包括头钉尖顶距、外侧壁的完整型、大转子进钉点的完整型及螺钉置入位置[29-31]。KASHIGAR等[32]对77例髋部骨折螺钉切出原因进行分析，认为头钉尖顶距是影响螺钉切出的重要预测因子。RUBIO-AVILA等[33]通过荟萃分析得出结论，头钉尖顶距>25 mm的患者螺钉切出的风险明显高于头钉尖顶距<25 mm的患者。对纳入文献的头钉尖顶距进行比较，组间头钉尖顶距无明显差异。
螺钉置入的位置或者深度对是否发生螺钉切出也有重要意义，距离股骨头关节面1 cm以内的骨质较为致密，InterTAN上拉力螺钉顶尖置入这一位置可显著降低拉力螺钉切出的风险，但拉力螺钉置入过深是否引起螺钉切穿，目前暂无循证医学依据[34]。LENZ等[35]认为当头钉尖顶距<20 mm时，螺旋刀片切穿股骨头的风险增加。总之，得益于近端双螺钉组合固定的优势，InterTAN螺钉切出率较PFNA和PFNA-Ⅱ低，具有更强的抗弯能力和防切出能力[11]。
在术后髋部、大腿疼痛和股骨干骨折方面，Inter-TAN优于PFNA、PFNA-Ⅱ，各组间无异质性，Meta分析结果与各组间研究结果一致。术后髋部及大腿疼痛是较常见的并发症，主要由于置入主钉过程中损伤了臀肌及主钉远端应力集中引起[36]。PFNA主钉近端直径对于亚洲人股骨近端髓腔过大，是导致术后髋部、大腿疼痛及股骨干骨折的主要原因，针对亚洲人的股骨解剖设计的PFNA-Ⅱ效果更优[37-38]。Inter-TAN主钉有4°外偏角，较PFNA和PFNA-Ⅱ外偏角度更小，置入主钉较容易，降低臀肌损伤的风险，同时Inter-TAN主钉直径从弯曲点到远端逐渐变细，同时远端分叉设计能避免应力集中[6]。因此，髓内固定时应综合考虑髓内钉远端设计、内置物的稳定、患者股骨近端解剖和骨质疏松程度，以降低术后大腿、髋部疼痛和股骨干骨折的发生率[19]。
Inter-TAN组术后Harris髋关节评分与PFNA组、PFNA-Ⅱ组无明显差异。ZHANG等[10]对PFNA和Inter-TAN治疗后Harris评分3个月进行每一次随访，直至术后18个月，得出结论：在术后12个月内，2组Harris评分逐渐增高，术后12个月和术后18个月两组间Harris评分无差异。Inter-TAN组与PFNA-Ⅱ组间异质性较高，逐篇剔除文献后发现GAVASKAR等[4]研究是异质性的来源。GAVASKAR等[4]的研究表明，InterTAN组术后Harris评分较高，认为髋关节Harris评分受术后康复、患者依从性等方面影响。作者认为Harris评分很大程度上与患者的主观感受有关，围术期积极管理、术后的精心康复及心理辅导对提高患者术后Harris评分有益。
在术后二次手术方面，Inter-TAN组优于PFNA组，与PFNA-Ⅱ组无明显差异，各组间无明显异质性。老年人作为一个特殊群体全身情况较差，术后二次手术对患者又是一次打击。上文提到，外侧壁的完整性对于骨折的稳定性很重要。有研究证明，使用髓外固定治疗外侧壁损伤转子间骨折的手术失败率是治疗外侧壁完整转子间骨折的7倍[15]。而髓内钉的主钉能在一定程度上起到外侧壁的支撑作用，降低了因外侧壁不完整导致的二次手术的发生率[39]。此次纳入的文献二次手术原因主要为：头钉迁移、切出、股骨干骨折、股骨头塌陷或深部感染等，未提及外侧壁对二次手术的影响，再次证明了髓内固定对外侧壁损伤骨折的有效性。关于髓内钉主钉的长短和二次手术发生率的关系，临床上仍有争议[40-41]。纳入文献中仅ZHANG等[10]报道了术后3例因主钉长度不足导致的二次手术，证据不够充分，无法作为依据。
关于股骨转子间不稳定型骨折和AO分型的讨论，张世民等[42]将股骨转子间稳定型骨折定义为：后内侧皮质仅有一处骨折的两部分骨折，即2007版AO分型中的A1型骨折(顺转子间线简单骨折)为稳定型骨折，A2型(顺转子间线粉碎性骨折)和A3型(逆转子间线骨折)为不稳定型骨折。2018版AO分型强调了外侧壁的完整性，将旧版A2.1型归纳入A1.3型骨折，A1型为外侧壁完整型，A2型为外侧壁危险型，外侧壁厚度≤20.5 mm，A3型为逆转子间骨折。所以文章纳入文献中的A2.1型骨折按新版AO分型应为A1.3型骨折，虽然外侧壁完整，但仍属于不稳定型骨折。
此次Meta分析的局限性：受限于作者文献搜集水平，可能存在符合纳入标准的文献漏选漏筛；虽然对患者年龄、术前一般情况、骨折类型等进行限制，尽可能地减少了变量，但手术效果还取决于术者的操作技巧，可能导致结果偏倚；虽然纳入的骨折类型均为不稳定型骨折，但A2.1型骨折外侧壁是完整的，A2.2型和A2.3型骨折外侧壁损伤，A3型为逆转子间线骨折，术后临床疗效方面存在差异。总之文章还存在很多不足，对其临床应用系统性总结的文章目前较少，仍需进行更多临床研究，收集更多临床证据，对不稳定型转子间骨折治疗提出更好的方案。
InterTAN内固定在治疗老年不稳定转子间骨折在术后螺钉切出、髋部大腿疼痛、股骨干骨折和二次手术等方面优于PFNA、PFNA-Ⅱ，但手术时间和透视时间较长。对于骨质疏松严重的不稳定性骨折，InterTAN能提供更好的稳定性；对于全身情况差及手术评估风险大的患者，选择PFNA-Ⅱ内固定为佳。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：#br# 股骨近端防旋髓内钉：包括主钉、近端螺旋刀片和远端锁定钉，近端螺旋刀片具有较好的抗旋转作用，可以自动锁定；螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，增加了刀片周围骨质密度，同时被压紧的骨松质增加了刀片的锚合力。亚洲型股骨近端防旋髓内钉是在股骨近端防旋髓内钉基础上针对亚洲人骨骼特点设计的髓内固定系统，主钉的近端直径、外偏角度和螺旋刀片的直径较股骨近端防旋髓内钉小，置入方便。#br#

股骨近端联合拉力交锁髓内钉：主钉的横截面为梯形，增加了其抗旋转力；近端双螺钉组合固定，在增加加压和抗旋能力的同时避免了传统双钉系统的“Z”字效应；远端分叉开槽设计避免应力集中，防止髓内钉远端股骨干骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

股骨转子间骨折的发生率近年来逐渐增加，得到了国内外的广泛关注，对于不稳定型转子间骨折采用髓内固定方式治疗，基本达成共识。关于股骨近端联合拉力交锁髓内钉与股骨近端防旋髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉内固定的临床研究不在少数，但结果也是各异，暂无循证医学证据证明任何一种有明显优势。研究通过Meta分析解决了目前临床上最关注的问题之一，也明确了股骨近端联合拉力交锁髓内钉治疗不稳定型转子间骨折的优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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