弹性髓内钉与钢板置入治疗移位锁骨中段B型骨折的短期随访

doi:10.12307/2021.093

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (24): 3860-3864.doi: 10.12307/2021.093

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弹性髓内钉与钢板置入治疗移位锁骨中段B型骨折的短期随访

张德刚，刘栋，李朋，王兆林，张锴，张新军

滨州医学院附属医院创伤骨科，山东省滨州市 256600

收稿日期:2020-09-14 修回日期:2020-09-16 接受日期:2020-11-09 出版日期:2021-08-28 发布日期:2021-03-09
通讯作者: 刘栋，硕士，副主任医师，滨州医学院附属医院创伤骨科，山东省滨州市 256600
作者简介:张德刚，男，1981年生，山东省滨州市人，汉族，副主任医师，青岛大学在读博士，主要从事创伤骨科研究。
基金资助:
滨州医学院科研计划与科研启动基金项目(BY2017KJ31)，项目负责人：张德刚

Short-term follow-up of elastic intramedullary nail and plate in the treatment of displaced middle clavicle type B fracture

Zhang Degang, Liu Dong, Li Peng, Wang Zhaolin, Zhang Kai, Zhang Xinjun

Department of Orthopedics, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China

Received:2020-09-14 Revised:2020-09-16 Accepted:2020-11-09 Online:2021-08-28 Published:2021-03-09
Contact: Liu Dong, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China
About author:Zhang Degang, Associate chief physician, Doctoral candidate, Department of Orthopedics, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China
Supported by:
the Scientific Research Plan and Scientific Research Startup Fund Project of Binzhou Medical University, No. BY2017KJ31 (to ZDG)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
锁骨中段B型骨折：锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%左右，2018年AO/OTA骨折分类系统进行了改版，锁骨干骨折分型为15.2，为锁骨内缘2 cm到喙突内侧缘垂线这一区域，共分为3种亚型，A型为简单骨折，B型伴有楔形骨块，C型为多段粉碎骨折，此次研究重点关注锁骨中段伴有楔形骨块这一骨折类型。
弹性髓内钉：是基于成人长骨干骨折治疗中使用的髓内钉经过演化而来，最早起源于法国南希地区，用于治疗儿童股骨干骨折，因疗效确切该技术迅速传播开来，一度被称为“南希针”。弹性髓内钉有较好的抗弯曲稳定性，目前儿童弹性髓内钉技术已经成为治疗儿童长骨骨折的主流技术，但应用于成人骨折应严格掌握其适应证。

背景：文献报道，弹性髓内钉治疗锁骨干A型简单骨折的临床效果确切，具有创伤小、术后美观等优点，但目前对弹性髓内钉在锁骨中段有楔形骨块B型骨折中的应用效果不明确。
目的：比较弹性髓内钉与钢板内固定置入治疗移位锁骨中段B型骨折(AO分型：15.2B)的疗效。
方法：选择2017年11月至2019年10月滨州医学院附属医院收治的28例锁骨中段B型骨折患者，其中男18例，女10例，年龄19-65岁，根据手术方式不同分为2组，对照组15例切开复位接受钢板内固定置入治疗，观察组13例接受闭合复位(其中5例小切口辅助)弹性髓内钉内固定置入治疗。记录两组术中出血量、手术时间和切口长度，随访记录两组骨折愈合时间、肩关节Constant评分、DASH上肢功能评分和并发症情况。试验已通过滨州医学院附属医院伦理委员会批准。
结果与结论：①两组均获随访，随访时间8-24个月，对照组有1例出现浅表感染、4例因皮肤激惹于术后8-12个月行钢板内固定取出，观察组有5例因皮肤激惹于术后6-10个月行弹性髓内钉内固定取出；②观察组术中出血量、手术时间及手术切口长度均少于对照组(P < 0.05)，两组骨折愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③两组末次随访的肩关节Constant评分和DASH上肢功能评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果表明，钢板和弹性髓内钉置入治疗移位锁骨中段B型骨折的疗效确切，肩关节功能恢复佳，但弹性髓内钉内固定具有创伤小、切口美观等优点。
https://orcid.org/0000-0003-2817-1605 (张德刚)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 内固定, 植入物, 钢板, 弹性髓内钉, 锁骨中段骨折, 皮肤激惹

Abstract: BACKGROUND: It has been reported that elastic intramedullary nail has definite clinical effect in the treatment of simple fracture of clavicle shaft type A, with advantages of small trauma and postoperative beauty. However, the application effect of elastic intramedullary nail in type B fracture with wedge-shaped bone block in the middle of clavicle is not clear.
OBJECTIVE: To compare the efficacy of elastic intramedullary nail and plate fixation in the treatment of displaced middle clavicle type B fracture (AO classification: 15.2B).
METHODS: From November 2017 to October 2019, 28 patients with type B fracture of the middle clavicle in the Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, including 18 males and 10 females, aged 19-65 years, were divided into two groups according to different surgical methods. Totally 15 cases in the control group received plate internal fixation, while 13 cases in the observation group received closed reduction (five cases were assisted by small incision) elastic intramedullary nail internal fixation. Intraoperative blood loss, operation time and incision length were recorded in both groups. Fracture healing time, shoulder Constant score, Disabilities of the Arm Shoulder and Hand and complications were recorded in both groups. The trial was approved by the Ethics Committee of Affiliated Hospital of Binzhou Medical University.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The two groups were followed up for 8-24 months. In the control group, one case suffered from superficial infection; four cases received plate removal 8-12 months after operation due to skin irritation; and five cases in the observation group received elastic intramedullary nail removal 6-10 months after operation due to skin irritation. (2) Intraoperative blood loss, operation time and incision length in the observation group were less than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in fracture healing time between the two groups (P > 0.05). (3) There was no significant difference in shoulder Constant score and Disabilities of the Arm Shoulder and Hand score between the two groups at the last follow-up (P > 0.05). (4) The results showed that plate and elastic intramedullary nail placement in the treatment of displaced middle clavicle type B fracture had exact curative effect, good shoulder joint function recovery, but elastic intramedullary nail internal fixation had the advantages of small trauma and beautiful incision.

Key words: bone, internal fixation, implant, steel plate, elastic intramedullary nail, middle clavicle fracture, skin irritation

中图分类号:

张德刚, 刘栋, 李朋, 王兆林, 张锴, 张新军. 弹性髓内钉与钢板置入治疗移位锁骨中段B型骨折的短期随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3860-3864.

Zhang Degang, Liu Dong, Li Peng, Wang Zhaolin, Zhang Kai, Zhang Xinjun. Short-term follow-up of elastic intramedullary nail and plate in the treatment of displaced middle clavicle type B fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(24): 3860-3864.

图/表（结果） 7

参考文献

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点试验于2017年11月至2019年10月在滨州医学院附属医院完成。
1.3 对象选择2017年11月至2019年10月滨州医学院附属医院收治的28例锁骨中段B型骨折患者，其中男18例，女10例，年龄19-65岁，根据内固定方法不同分为2组：对照组15例采用切开复位钢板内固定治疗，观察组13例采用闭合复位(其中5例小切口辅助)弹性髓内钉内固定治疗。所有患者均由高年资主治或副主任医师主刀完成手术。试验已通过滨州医学院附属医院伦理委员会批准。
纳入标准：①锁骨中段骨折，有楔形骨块，AO分型为15.2B；②骨折移位超过一个骨宽或短缩超过15 mm；③新鲜骨折，受伤至手术时间≤3周；④患者的认知及沟通正常，对治疗方案知情并自愿签署同意书。
排除标准：①开放性锁骨骨折，病理性锁骨骨折；②陈旧性骨折(超过3周)；③合并血管、神经、肩袖或邻近器官如肺损伤的骨折；④髓腔过度狭窄的锁骨骨折(直径小于2 mm)；⑤依从性差者。
1.4 材料内固定材料介绍见表1。

1.5 手术方法
对照组：颈丛神经阻滞麻醉(13例)或全麻(2例)下，患者取仰卧位、患肩垫高或沙滩椅位。取锁骨下入路，以骨折为中心，切口长8-13 cm，保护锁骨上神经，显露锁骨中段骨折处，保护楔形骨块周围软组织，复位骨折，应用锁骨解剖锁定钢板放置于锁骨上方，骨折两端各3枚螺钉固定，楔形骨块用可吸收缝线Nice结捆扎固定。X射线透视下明确复位良好，关闭切口。
观察组：颈丛神经阻滞麻醉(12例)或全麻(1例)下，患者取仰卧位，肩背部垫高，利于骨折复位。该组病例采用顺行置入髓内钉，取胸锁关节外端切口，长0.5-1.0 cm。显露锁骨骨质，用2.5 mm克氏针在锁骨前方钻孔，避免直接用开口锥在锁骨骨面开口时滑移，损伤周围组织，手动插入1枚2.5 mm左右的钛制弹性髓内钉，2枚复位钳夹持骨折两端，将锁骨外端向外向上提拉，助手缓慢将弹性髓内钉插入锁骨外端，进行透视定位下旋转弹性髓内钉至足够深度，剪断内侧端髓内钉埋于皮下。X射线透视下确定髓内钉位置满意后，关闭切口。有5例闭合复位困难，取骨折端1.0-2.0 cm小切口辅助复位。
术后处理：两组手术前后各常规应用抗生素一次。两组术后采用相同的康复训练计划，肩肘带固定二三周，可做钟摆样运动，辅助下被动运动；X射线片有骨痂形成后允许患者做负重活动。
1.6 主要观察指标记录两组术中出血量、手术时间、切口长度及愈合时间。末次随访时记录患者肩关节功能，按照Constant评分、DASH上肢功能评分标准评定疗效。Constant评分用来评估患者肩关节疼痛、活动、力量和功能，总分100分，分数越高表明肩关节功能越好。DASH上肢功能评分是一个由30个项目组成的主观残疾评定表，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限。并发症包括骨不连、感染、内固定取出再骨折、切口麻木和皮肤激惹等情况。
1.7 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料样本量较小，采用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。

讨论

移位的锁骨中段骨折是一种常见损伤，保守治疗容易出现不愈合和畸形愈合，文献报道锁骨短缩1.4-2.0 cm就会出现明显的临床症状，如疼痛、力量丧失和感觉麻木等[8]。解剖关系的恢复对于治疗锁骨中段骨折至关重要，唯一的方法是行手术治疗，目前针对这种骨折主要固定方式包括弹性髓内钉和钢板，髓内固定采用闭合复位，保护骨折端血运，更有利于骨折愈合[9]，但弹性髓内钉在骨折抗旋转和短缩方面较钢板差，目前两种内固定方式的适应证仍不明确[10]。此次研究以评估弹性髓内钉在锁骨中段伴有楔形骨块骨折中的疗效，结果发现与钢板相比，弹性髓内钉在减少术中出血量和缩短手术时间方面表现出更好的优势，观察组比对照组切口长度明显减小，切口美观，尤其适用于对切口有特殊要求和年轻女性患者。
在末次随访时，使用钢板和弹性髓内钉这两种固定方法术后的功能都是满意的，肩关节Constant评分和DASH上肢功能评分无统计学差异。锁骨中段B型骨折应用弹性髓内钉固定，内外侧主骨折能有效接触，术后不容易出现锁骨短缩，弹性髓内钉能提供足够轴向稳定性，有利于骨折愈合和患者早期功能锻炼，从而能取得良好的临床效果。对照组和观察组均无骨不连病例；对照组有1例出现浅表感染，通过伤口换药使感染得到控制；对照组中有6例出现切口麻木，观察组只有2例出现切口麻木，锁骨上神经在锁骨中段有2-6个分支，平均3.35个，钢板切开复位内固定很难完全保护，容易导致术后切口麻木，文献报道通过MIPPO技术可以防止医源性锁骨上神经损伤，提高患者满意度[11]。弹性髓内钉患者切口麻木都发生在切开复位患者，表明闭合复位弹性髓内钉在减少患者切口麻木方面有明显的优势[12]。
弹性髓内钉治疗锁骨骨折可顺行或逆行置入，目前临床以顺行置入居多。弹性髓内钉置入过程中无需扩髓，操作简单；髓内钉在设计上为钛合金带有特殊弯头的金属圆针，利用钛合金特殊材料的弹性恢复性能，作用于骨的应力经过锁骨髓腔转换成推力和压力，从而将骨折复位，提供良好的抗弯曲稳定性；髓内钉的弯头设计有利于通过骨折端，从而实现闭合微创复位，弯头到达骨折远端后又能发挥增加骨折稳定性和防止退针的作用。锁骨周围肌肉较多，由于胸锁乳突肌向后上方牵拉内侧骨块，胸大肌、三角肌和重力作用自上向下牵拉外侧骨块，锁骨中段骨折往往移位短缩明显[13]，同时锁骨中段后下方邻近锁骨下静脉，临床上常出现闭合复位困难。文献报道，弹性髓内钉治疗锁骨骨折切开复位的比例为41%[14]，随着等待手术时间的延长及中间碎片数量的增多，弹性髓内钉切开复位的概率也会增加[7]，此次研究中有38%的患者需要切开复位。为提高弹性髓内钉临床疗效，应掌握以下手术技巧：①用2.5 mm克氏针钻孔开口，直接用开口锥容易造成滑落，损伤血管或肺组织；②骨折两端放置复位巾钳，避免内侧骨块向下挤压，造成血管损伤，助手应将外侧骨块向上提拉，使骨折端对齐；③弹性髓内钉尖端到达骨折外端后避免旋转入钉，因为容易穿透皮质，锤击弹性髓内钉到达合适深度；④锁骨外端扁平，弹性髓内钉钉尖应向前，使弹性髓内钉与锁骨外端髓腔解剖相匹配[15]。
弹性髓内钉技术也存在潜在的缺陷，锁骨骨折因为单针固定造成抗旋转稳定性不足，对于移位锁骨中段粉碎骨折存在较高的骨不连发生率，使其应用受到限制。针对上述问题，基于弹性髓内钉设计，螺纹弹性髓内钉已应用于临床，部分解决了普通弹性髓内钉存在的问题，取得良好的临床效果，但也存在尾端皮肤激惹及滑囊炎的发生[16]。锁骨周围软组织覆盖少，皮肤激惹在钢板和弹性髓内钉固定中都容易出现，尤其是弹性髓内钉更明显[17]，在作者的临床工作中，除非患者出现明显的皮肤激惹症状，否则不建议患者取出内固定物，文献报道的弹性髓内钉内固定取出率为53%-89%[18]，钢板内固定取出率为10%-19%[19]。在此次研究中，观察组有5例行弹性钉内固定取出，取出率为38%，对照组有4例行钢板内固定取出，取出率为27%，取出内固定物在弹性髓内钉内固定患者中更为常见。观察组5例弹性钉取出术有3例在门诊局部麻醉下进行，节省了患者的花费和时间，其余患者在颈丛麻醉下行内固定取出，弹性髓内钉内固定物取出率高主要是由于弹性钉钉尾皮肤激惹，与钉尾留取过长和骨折术后骨折端微动短缩有关。弹性髓内钉配套器械中的断钉器无法使钉尾留取到足够短，容易引起术后皮肤激惹，为避免临床中容易出现的皮肤激惹，应注意以下几点：①使用C钳处理钉尾，使钉尾在锁骨外留取5 mm左右；②断钉前回抽约5 mm，断钉后用撞击器将钉尾锤击到足够深；③术中需要透视证实有无因锤击引起的骨折分离移位。文献报道采用改进型髓内钉或髓内钉逆行置入能减少钉尾皮肤激惹，降低弹性髓内钉术后内固定物取出率[20-21]。
研究有几个不足之处：第一，回顾性研究仍有内在的局限性；第二，为单中心研究，患者随访时间较短；第三，研究病例数较少。为更准确评价弹性髓内钉治疗锁骨中段B型骨折的临床疗效，前瞻性多中心随机对照研究仍有必要，然而此次研究仍发现钢板和弹性髓内钉治疗移位锁骨中段B型骨折功能评分高、并发症少，弹性髓内钉术后更美观，尤其对女性和对外观特殊要求患者更有优势。
综上所述，无论钢板还是弹性髓内钉治疗移位锁骨中段B型骨折都表现出令人满意的功能结果，但弹性髓内钉术后更美观，在治疗移位锁骨中段B型骨折中值得推荐。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

弹性髓内钉与钢板置入治疗移位锁骨中段B型骨折的短期随访

Short-term follow-up of elastic intramedullary nail and plate in the treatment of displaced middle clavicle type B fracture

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