数字成型钛网颅骨修补后的皮下积液

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.08.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：数字成型钛网修补颅骨缺损后常发生皮下积液等不良反应，影响治疗效果。
目的：探讨数字成型钛网修补颅骨后发生皮下积液的原因及相应的防治措施。
方法：回顾性分析19例行数字成型钛网修补颅骨后皮下积液患者的临床资料和处理方式，总结修补后并发症发生原因，探讨有效的防治方法。
结果与结论：19例修补中硬膜破损5例，材料刺激4例，下床过早3例，拔管过早3例，术后修补时间过长3例，过度使用电刀1例，考虑皮下积液的发生与上述因素相关，硬膜破损与材料刺激为术后皮下积液的主要原因，出现皮下积液后均给予松解弹力绷带，待积液达到皮下后行穿刺抽吸，严格卧床等积极处理后全部治愈。引起皮下积液的原因可能会单发或混合出现，但上述仅仅是部分原因，有文献显示未中心悬吊、止血不彻底、术前骨窗过于塌陷等均是发生皮下积液的原因。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 骨生物材料, 数字成型钛网, 颅骨修补, 皮下积液, 防治方法

Abstract:

BACKGROUND: Subcutaneous effusion often occurs after digital shaping titanium mesh cranioplasty, and affects therapeutic effects.
OBJECTIVE: To explore the causes and corresponding prevention measures of subcutaneous effusion after digital shaping titanium mesh cranioplasty.
METHODS: We retrospectively analyzed the clinical data and treatment methods of 19 cases of subcutaneous effusion after digital shaping titanium mesh cranioplasty, summarized the postoperative complications and explored the effective methods for prevention and treatment of subcutaneous effusion.
RESULTS AND CONCLUSION: After active treatment, five cases of dural breakage, four cases of foreign body stimulation, three cases of getting out of bed early, three cases of early extubation, three cases of long-time operation repair, and one case of excessive use of electric knife were all cured. Dural breakage and foreign body stimulation is considered as the main causes of postoperative effusion. Patients with subcutaneous effusion were given releasing elastic bandage, aspiration, and strict bed rest. After these active treatments, patients were all cured. Subcutaneous effusion may result from single or mixed factors. The above-mentioned causes are only a part. Non-central suspension, incomplete hemostasis, and preoperative excessive collapse of the bone window are all reported to be the reasons for the occurrence of subcutaneous effusion.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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Key words: biocompatible materials, skull, edema, universal precautions

中图分类号:

R318

周军格，邱勇，岑波，蒋泳. 数字成型钛网颅骨修补后的皮下积液[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(8): 1301-1306.

Zhou Jun-ge, Qiu Yong, Cen Bo, Jiang Yong. Subcutaneous effusion after digital shaping titanium mesh cranioplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(8): 1301-1306.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析按意向性分析处理，19例患者均进入结果分析。

2.2 修补后临床情况 4例患者术后出现术区周围皮瓣红肿，皮下引流管引流量大，给予地塞米松10 mg静滴 1次/d，2 d后患者术区周围皮瓣红肿好转，皮下引流明显减少。

3例在术后48 h以内拔管，术后第四五天患者出现头痛，复查头部CT时发现皮下积液，给予松开弹力绷带，待积液达到皮下后行穿刺抽吸，2例抽吸1次后好转，1例抽吸2次后好转。

3例为拔管后就下床活动，拔管时引流管未见明显渗出液及血性液体，拔管时间为术后第3天，严格卧床后皮下积液缓慢吸收。

5例术中发生硬膜破损，出现皮下积液后给予松解弹力绷带，待积液达到皮下后行穿刺抽吸，严格卧床等积极处理后皮下积液逐渐吸收。

1例术后引流量少，颜色稍淡，头皮未见明显红肿，拔管后出现皮下积液，考虑为过度使用电刀。

4例修补时间在1年以上，3例术后出现了皮下积液。出现皮下积液后均给予松解弹力绷带，待积液达到皮下后行穿刺抽吸，严格卧床等积极处理后全部治愈。

2.3 皮下积液的发生原因术中硬膜破损5例(占26%)，材料刺激4例(占21%)，下床过早3例(占16%)，拔管过早3例(占16%)，术后修补时间过长3例(占16%)，过度使用电刀1例(占5%)。皮下积液发生原因与修补部位(表1)。

术中硬膜破损与材料刺激为出现术后皮下积液的主要原因，其次是拔管过早、下床过早及修补时间过长，过度使用电刀最少见，出现皮下积液后均给予松解弹力绷带，待积液达到皮下后行穿刺抽吸，严格卧床等积极处理后全部治愈。

2.4 不良反应 4例术后出现局部皮肤红肿，渗出液增多，考虑机体对植入材料有排斥，给予地塞米松10 mg 静滴，密切观察术区伤口变化，4-7 d后症状自行消失，未见不耐受、需再次手术取出植入材料发生。

2.5 典型病例

病例1：35岁男性患者，因高处坠落伤致脑疝在长江航运总医院(武汉脑科医院)行左侧颞顶枕开颅去骨瓣减压+血肿清除，术后3个月余在长江航运总医院(武汉脑科医院)行左侧额颞顶颅骨修补，手术顺利，术中硬膜完整，术后3 d拔管，拔管后第2天开始下床，下床2 d后患者出现头痛，逐渐加重，切头皮肿胀，复查头部CT示皮下积液(图1A)，松解头部绷带，积液达到皮下后行穿刺抽吸，抽吸2次，绝对卧床休息1周后复查头部CT示皮下积液基本吸收 (图1B)。

病例2：47岁女性患者，因前交通动脉瘤在长江航运总医院(武汉脑科医院)行开颅左侧额颞开颅动脉瘤夹闭，术中患者颅压高行去骨瓣减压，术后3个月余在长江航运总医院(武汉脑科医院)行左侧额颞颅骨修补，手术顺利，术后引流量稍多，术后第2天换药时见术区皮肤红肿，复查CT示皮下积液(图2A)，给予地塞米松10 mg静滴，1次/d，加大补液量，第2天引流量明显减少，红肿明显好转，术后第4天拔管，10 mg地塞米松静滴3 d后减半，2 d后停用地米，复查CT示：少许皮下积液，继续卧床，观察1周术区皮肤无再次红肿，复查头部CT示皮下积液吸收(图2B)，出院。

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引言

对颅骨缺损的患者，出于整形、保护颅脑及稳定颅内压的目的，需后期行颅骨修补。修补材料对于预防颅骨修补后并发症的发生有着重要意义，理想的修补材料必须具备以下几个特点^[1-3]：良好的生物相容性，不被人体排斥或吸收；无毒、无不良反应，长期埋入体内安全、可靠；良好的力学性能，以保护大脑；化学性质稳定，不会变质、老化和腐蚀；热、电、磁的不良导体，具有良好的隔温防寒机制；可透过X射线，便于术后复查；可任意塑形；强度高，抗击打能力强；消毒方便等。既往曾用过异体骨(新鲜胎儿颅骨)、自体异位骨(如髂骨、肩胛骨、胫骨、肋骨)或同种异体骨作为修补材料，但因取材困难、塑形差、外观欠缺或异体排斥等原因而废弃。

目前颅骨修补材料分为自体颅骨和人工材料两类，自体颅骨应该是最理性的修补材料，因其符合自身生理，不存在免疫排斥反应，很少发生感染、皮下积液等人工材料常见的并发症^[4]。但如何保存是自体颅骨使用受限的最大障碍。自体颅骨瓣保存的方法分体内保存和体外保存，将骨瓣埋藏于腹部皮下保存不失为一个好方法，但超过3个月的骨片会吸收变小，且不适于开放性颅脑损伤^[5]。随着研究的深入和科学技术的发展，更多的人工材料被应用于临床。已用的人工材料有：①有机玻璃(聚乙烯塑料)：具有高温下软化可任意塑形的优点，为电、热的不良导体，可透过X射线，便于术后检查，塑制手续简单，取材方便，缺损大小、形状在选用时不受限制，术后组织反应轻，不易腐蚀、无毒性，但易老化、易碎，且不适用于塑形要求较高的眼眶、鼻根等处，近年已逐渐被新材料所代替。②硅胶涤纶片：在生产时已经制成颅骨形状，术中根据缺损的部位和大小可任意裁剪，隔热、绝缘性好，可透过X射线，成形后外观满意，强度稍欠佳，特殊部位颅骨缺损修复术后外观仍有不足，术后易发生皮下积液、感染，甚至出现排斥反应。③钛合金：由于钛合金材料无毒，致炎及致敏性低，具有良好的生物相容性和较低的生物退变性、耐腐蚀等特点，得到越来越广泛的临床应用^[6]。无论哪种异体材料均有自身的缺陷，修补后或多或少产生相应的并发症，但颅骨修补后的并发症会影响术后疗效。

目前作为比较理想修补材料的数字成型钛网也有较多的术后并发症，其中皮下积液为常见的并发症之一。术后皮下积液不仅延长了患者的住院时间，加大了患者的经济负担，也严重影响了手术的效果。长江航运总医院(武汉脑科医院)自2008年8月至2013年6月有19例行数字成型钛网颅骨修补颅骨缺损患者出现不同程度的皮下积液，现报告如下。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：试验于2013-03-01/06-30在长江航运总医院进行。

对象：

一般资料：病例均选自单侧颅骨缺损患者，其修补时机选择在开颅去骨瓣减压后3个月后进行，其中男17例，女2例；年龄最小16岁，最大60岁。减压为：额颞5例，颞顶枕2例，额颞顶10例，枕顶2例，均采用三维数字成型钛网修补，开颅去骨瓣减压后3-6个月修补者15例，开颅去骨瓣减压6个月后修补者4例。缺损面积最大者为12 cm×14 cm，最小者6 cm×7 cm。

纳入标准：年龄16-60岁者；身体情况良好，神志清楚，无肺部感染者；无颅内高压，颅骨缺损区皮瓣有塌陷者；无颅内及术区皮肤感染灶者；头颅CT检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，无脑积水者；颅骨缺损 >3 cm以上者。

排除标准：局部头皮有感染者；颅内存在感染灶致颅内压增高者；缺损区头皮菲薄者；全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者；对于缺损面积较小(<3 cm)；高颅内压、颅内占位、脑肿胀、脑脊液不正常者；如疑有材料敏感性者。

方法：

钛网：所有使用的均是美国OsteoMed公司生产的钛网，材料采用医用级钛(参考ASTM F67 或ISO 5832-2 标准)或医用级钛合金(参考ASFM F-136 或ISO 5832-3 标准)制成。由北京工业大学数字化医学工程中心塑形，置入颅内后终生携带。

影像学检查及材料成型：术前所有患者均行16排螺旋CT(2 mm)薄层扫描，扫描数据经传输至专业塑形公司，塑形公司经数据三维重建观察及患者相关信息核对确认，之后即制作完成符合个体化的钛网修补材料。采用材料均为美国OsteoMed公司生产钛网。

修补方法：所有患者均在全麻下手术。术前半小时常规预防性应用抗生素，沿原手术切口或依据骨窗适当调整切口切开。颞部的先从颞肌外、帽状腱膜下间隙钝性游离皮瓣，然后用小止血钳在颞肌下分离捅开一个口，用手指钝性颞肌下分离，困难处锐性分离，双极电凝行颞肌表面止血。

如脑膜破损，用明胶海绵填塞，0号线缝合。完整暴露缺损颅骨骨窗缘1 cm左右。将已塑形的个体化钛网按预先设置的固定点对位覆盖于缺损颅骨周缘，确认位置准确，取9-12枚不等自钻螺钉固定。根据骨窗大小及压力情况选择用丝线将硬膜悬吊于钛网上，钛网固定后将已游离的颞肌适宜张力缝合于钛网上，钛网外皮下放置引流管另戳孔置皮外，分层缝合头皮。非颞部从帽状腱膜下钝性游离皮瓣，双极电凝行皮瓣表面止血。如脑膜破损，用明胶海绵填塞，0号线缝合。完整暴露缺损颅骨骨窗缘1 cm左右。

将已塑形的个体化的钛网按预先设置的固定点对位覆盖于缺损颅骨周缘，确认位置准确，取9枚左右自钻螺钉固定。根据骨窗大小及压力情况选择用丝线将硬膜悬吊于钛网上，钛网外皮下放置引流管另戳孔置皮外，分层缝合头皮，弹力绷带加压包扎。

术后处理：术后常规应用抗生素预防感染3 d，一般于术后3 d内拔除引流管，术后10-14 d拆线。

皮下积液的判定：术区皮肤张力高，有明显波动感；术后复查头部CT示术区皮下积液。

主要观察指标：总结修补后并发症发生原因，探讨有效的防治方法。

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讨论

目前颅骨修补已成为神经外科的常见手术。颅骨修补可改善颅骨缺损患者局部血流动力学，改善局部供血、颅腔物理性能及颅内压，目的主要是恢复颅腔生理的完整性，修补后对患者的心理安全及一些神经性反应症状有所改善，预防再次颅脑物理性损伤和减轻继发性的脑损伤(脑软化、脑萎缩、癫痫等) ，尽早恢复患者正常容貌^[7]。有作者认为颅骨修补可降低脑组织顺应性，使压力-容积曲线趋于正常，颅内压波形的波幅增加，促使积液重吸收，减少积液积聚，同时恢复硬膜-蛛网膜的微观解剖和通透性^[8]。颅骨修补的时间一般不超过1年，但有创伤感染者需等待创口愈合1年后才可以手术修补；大面积颅骨缺损如果长期不修补会因为大气压的长期作用，导致大脑萎缩加重，从而加重原本的残疾症状^[9]。随着人民生活水平不断提高和医疗技术的进步，人们对生活质量和审美要求的提高，对颅骨缺损的修补效果要求越来越高。以往利用自体骨瓣修补的方法经济实惠，操作简单，但是外形、美观欠佳，术后效果不尽如人意；自体颅骨虽组织相容性好，费用廉价，不论体外还是体内保存的自体颅骨瓣都存在着颅骨吸收变小，甚至出现无菌性骨坏死而导致骨瓣松动、不稳定的缺点；另外，术后自体骨瓣术后溶解、坏死引发感染是另一缺点，并且需多次手术，增加了患者的痛苦^[10]。近年来部分自体骨瓣修补者术后出现了自体骨瓣溶解、缩小或坏死、反复感染，最后患者不得不再次手术去除修补材料，从而给患者带来不必要的痛苦和经济损失。金属钛是公认的组织相容性最好、性质最稳定、质量最轻的修补材料之一，在神经外科颅骨修补治疗中得到广泛的应用，其来源丰富，使用简便，不易被腐蚀，操作简单，符合人体颅骨结合，固定牢靠，并发症少^[11-12]，去除钛网后手术区皮瓣和硬脑膜愈合快，不会发生新的炎症反应^[13]，术后对磁共振成像检查无影响^[14]，是目前较为理想的颅骨修补材料，虽价格偏高，但却成为修补材料首选。

有研究认为皮下积液是颅骨缺损修补后最常见的并发症^[15]，作者对长江航运总医院(武汉脑科医院)5年来行数字成型钛网颅骨修补后皮下积液的原因进行分析，发现以术中硬膜破损和修补材料对局部组织刺激最为多见，通过对术中技术的改进及加强围手术期的管理，其部分原因可以减少甚至避免，但修补材料造成的排斥反应只能由科技的进步来改善。通过统计与总结，得出如下经验及教训。

术中硬膜破损：从本组统计结果显示，术中硬膜破损是术后皮下积液的主要发病原因之一。考虑：脑组织与头皮因多次手术致粘连而层次不清，术中剥离头皮与硬脑膜时易损伤硬脑膜^[16]，损伤硬脑膜后缝合不严密，脑脊液外渗至皮下；第一次手术时若硬脑膜缺损未能修补(如减压后行颞肌硬脑膜减张缝合)，修补时即使未见明显剥离破损，但术后脑脊液可从覆盖的结缔组织处外渗，导致皮下积液^[17]。因此，建议：术中如出现硬脑膜剥破情况，破口处可用自体肌肉填塞后严密缝合；开颅去骨瓣手术时如条件允许，尽量严密缝合硬脑膜，如需减压，有条件的情况下可放置人工硬脑膜，有利于第2次手术行头皮与硬脑膜分离，减少剥破情况，也防止术后脑脊液从覆盖的结缔组织处外渗。

材料刺激：虽有研究显示钛是已知金属中组织相容性最好、性质最稳定、质量最轻的金属之一，最适于作为支架移植材料^[18]，但钛网对机体仍是异物，易引起局部排异反应及炎症^[19]，有排斥的给予地塞米松10 mg静滴1次/d，连续二三天可减少皮下积液出现，如排斥情况严重，给予对症处理后仍不缓解的需再次手术取出钛网。

拔管过早：考虑为过早拔出引流管未充分引流，因为组织损伤后炎性渗出在48-72 h达到高峰^[20]；止血不彻底，容易发生术后出血，形成局部血肿导致皮下积液^[21]。充分引流有利于减少皮下积液的发生，但引流管留置时间过长会增加感染的风险，因此建议引流48-72 h后引流管未见明显引流物可拔管。

下床过早：考虑术后当患者坐立或行走时，由于重力的原因术区部位脑组织下坠，牵拉脑表面的纤维组织层和硬脑膜，使之与补片分离，皮瓣、补片与纤维组织层之间形成空腔，使渗出液较易积聚于此，而渗出液吸收慢，潴留逐渐增多而导致皮下积液^[22]。建议术后严格卧床休息5-7 d，使脑表面的硬脑膜和头皮通过钛网孔有效帖覆，减少间隙，在严密监测皮下积液的情况下逐步开始下床活动。

术后修补时间过长：如颅骨缺损时间长，随着术后脑水肿减轻或缓解、大气压力及直立位时的引力作用，脑组织向下移位，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内压逐渐降低，骨窗处即形成塌陷，站立位时颅内压进一步降低，塌陷更加明显；而卧位时减压窗处塌陷减轻或轻度膨隆，这种状态使得局部脑皮质血管处于扭曲-伸直状态，影响局部脑组织供血，时间过长则导致局部脑萎缩^[23]。修补后脑组织膨胀不完全，术后皮下就会出现空腔引起皮下积液。早期颅骨修补有利于颅内压、脑循环稳定，促进脑功能的恢复^[24]。开颅去骨瓣减压后3个月时骨膜硬脑膜粘连较轻，手术瘢痕小，脑组织形态变化不大，手术易于操作，并发症少^[25]，故最佳修补手术时间应选在减压后3个月。靳文义等^[25]研究探讨外伤性颅骨缺损修补手术的适应证、时机、材料选择、技巧及并发症的防治。试验回顾性分析80例外伤性颅骨缺损行颅骨修补手术患者的临床资料，外伤性颅骨缺损分别选用进口钛板46例，自体骨15例，硅橡胶涤纶丝网12例，有机玻璃6例，同种异体骨1例；颅骨修补手术距受伤时间45 d-6年；手术方法有覆盖法和镶嵌法；18例出现不同程度的术后血肿、积液、感染、癫等并发症，发生率22.5%，无手术死亡病例，提示对于颅骨缺损直径≥3 cm、颅骨缺损时间二三个月为最佳手术时机；目前手术材料选用进口钛板，其手术方法最简单，并发症最少，疗效最佳。

过度使用电刀：此种原因少见。考虑电刀的热力致软组织损伤，甚至损伤了正常脑组织，致使部分软组织液化形成皮下积液^[16]。术中可能会预防术后硬膜外血肿，过度烧灼肌肉，甚至因电刀使用不当引起部分软组织热损伤导致软组织液化引起积液。因此，在止血时要规范使用电刀，对于少量渗血可不予电刀止血，术后行加压包扎。

以上引起皮下积液的原因可能会单发或混合出现，但上述仅仅是部分原因，王凤鹿等^[26]曾报道患者颅骨修补前行脑室腹腔分流，因过度引流导致颅骨缺损区过于塌陷，2个月后再行颅骨修补，术后出现皮下积液。王璨等^[27]报道皮下止血不彻底二期开颅的患者，因瘢痕形成，血管再造剥离时容易出血，如止血不彻底，残余的血液存在皮下，导致皮下积液。另有研究认为修补材料固定不牢固，松动容易引起局部组织出血，最终可形成皮下积液^[28-29]。皮下积液最常见的防治方法是穿刺抽吸和加压包扎后治愈。防治措施主要有^[30]：①分离皮肌瓣时尽量保持硬膜层完整，不漏脑脊液。②钛板固定牢固。 ③创面止血要彻底。④术中多点悬吊硬膜，术后紧密包扎。⑤术中修补时注意清除缺损边缘下的骨髓及线头。⑥术后常规在钛板上安放胶管引流。

因此，开颅去骨瓣减压时要为后面修补手术做好准备，掌握好手术时间，做好术前评估，术中做好皮下积液的预防工作是减少皮下积液的有效方式。对于皮下积液不可避免的情况，做到早发现早处理，缩短患者住院时间，减少住院花费，使患者早日康复。

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目前颅骨修补已成为神经外科的常见手术。颅骨修补可改善颅骨缺损患者局部血流动力学，改善局部供血、颅腔物理性能及颅内压，目的主要是恢复颅腔生理的完整性，修补后对患者的心理安全及一些神经性反应症状有所改善，预防再次颅脑物理性损伤和减轻继发性的脑损伤(脑软化、脑萎缩、癫痫等) ，尽早恢复患者正常容貌。有作者认为颅骨修补可降低脑组织顺应性，使压力－容积曲线趋于正常，颅内压波形的波幅增加，促使积液重吸收，减少积液积聚，同时恢复硬膜－蛛网膜的微观解剖和通透性。颅骨修补的时间一般不超过1年，但有创伤感染者需等待创口愈合1年后才可以手术修补；大面积颅骨缺损如果长期不修补会因为大气压的长期作用，导致大脑萎缩加重，从而加重原本的残疾症状。随着人民生活水平不断提高和医疗技术的进步，人们对生活质量和审美要求的提高，对颅骨缺损的修补效果要求越来越高。以往利用自体骨瓣修补的方法经济实惠，操作简单，但是外形、美观欠佳，术后效果不尽如人意；自体颅骨虽组织相容性好，费用廉价，不论体外还是体内保存的自体颅骨瓣都存在着颅骨吸收变小，甚至出现无菌性骨坏死而导致骨瓣松动、不稳定的缺点；另外，术后自体骨瓣术后溶解、坏死引发感染是另一缺点，并且需多次手术，增加了患者的痛苦。近年来部分自体骨瓣修补者术后出现了自体骨瓣溶解、缩小或坏死、反复感染，最后患者不得不再次手术去除修补材料，从而给患者带来不必要的痛苦和经济损失。金属钛是公认的组织相容性最好、性质最稳定、质量最轻的修补材料之一，在神经外科颅骨修补治疗中得到广泛的应用，其来源丰富，使用简便，不易被腐蚀，操作简单，符合人体颅骨结合，固定牢靠，并发症少，去除钛网后手术区皮瓣和硬脑膜愈合快，不会发生新的炎症反应，术后对磁共振成像检查无影响，是目前较为理想的颅骨修补材料，虽价格偏高，但却成为修补材料首选。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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