肝移植后胆道并发症的超声诊断价值

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.05.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：肝移植后胆道并发症可引起移植后肝失功，超声是移植肝胆道并发症的重要检查手段之一。

目的：探讨超声对肝移植后胆道并发症的诊断价值。

方法：纳入92例肝移植患者，男81例，女11例，年龄21-67岁；其中同种异体原位肝移植90例，活体部分肝移植2例；胆道重建方式均为胆管-胆管端端吻合。回顾性分析肝移植后常规检查及彩色多普勒超声检查结果，着重分析患者有无胆漏、胆道狭窄、胆泥或胆石形成，部分患者于超声引导下穿刺引流。

结果与结论：92例患者中超声诊断肝移植后胆道并发症14例：胆漏5例；胆道狭窄4例，其中吻合口狭窄2例，非吻合口狭窄2例；4例胆泥形成；1例胆管结石。提示肝移植胆道并发症患者有特征性超声表现，超声对肝移植后胆道并发症的诊断有重要价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 实验动物, 组织构建, 超声, 肝移植, 胆道并发症, 胆漏, 胆道狭窄, 胆泥, 胆石

Abstract:

BACKGROUND: Biliary complications after liver transplantation can cause liver graft dysfunction. Ultrasound examination is one of important diagnostic methods of biliary complications after liver transplantation.

OBJECTIVE: To investigate the value of ultrasound in the diagnosis of biliary complications after liver transplantation.

METHODS: A total of 92 patients after liver transplantation, including 81 males, 11 females, aged 21-67 years; allogenic orthotopic liver transplantation in 90 cases, partial living liver transplantation in 2 cases. Biliary reconstruction methods were end-to-end biliary anastomosis. Routine examination after liver transplantation and color Doppler ultrasound results were retrospectively analyzed. The inspection focused on whether common bile duct and intrahepatic bile duct had biliary leakage, biliary stenosis, biliary sludge or biliary calculus. Some patients underwent puncture and drainage under ultrasonographic guidance.

RESULTS AND CONCLUSION: In all the 92 patients, 14 cases were diagnosed ultrasonically as biliary complications, including 5 cases of biliary leakage, 4 cases of biliary stenosis (2 cases of stomal stenosis and 2 cases of non-stomal stenosis), 4 cases of biliary sludge, and 1 case of biliary calculus. This study demonstrated that ultrasound characteristics could be easily recognized in liver transplantation patients with biliary complications. Ultrasound has very important clinical value in diagnosis of the biliary complications after liver transplantation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: liver transplantation, ultrasonography, biliary tract, gallstones, postoperative complications

中图分类号:

R318

薄华颖，夏稻子，张宇虹. 肝移植后胆道并发症的超声诊断价值[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(5): 693-698.

Bo Hua-ying, Xia Dao-zi, Zhang Yu-hong. Diagnostic value of ultrasound for biliary complications after liver transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(5): 693-698.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 纳入常规超声检查的92例肝移植患者进行回顾性病例分析，其中14例临床确诊为胆道并发症(15.2%)，全部完成随访，数据无脱落。

2.2 胆道并发症的发生情况 胆漏5例(5.4%)；胆道狭窄4例(4.3%)，其中吻合口狭窄2例，非吻合口狭窄2例；4例胆泥形成(4.3%)；1例胆管结石(1%)。

2.3 随访结果

胆漏：5例发生胆漏。

其中3例为肝外胆管胆漏，超声表现为右肝下间隙积液，其中1例肝移植后1周行剖腹探查证实并行膈下引流，2例于超声引导下穿刺引流。

2例移植肝内胆漏致胆汁瘤形成，表现为沿肝内胆管分布的带状弱回声区并逐渐液化形成胆汁瘤，经磁共振胆胰管成像证实，其中1例患者超声动态观察瘤体逐渐缩小纤维化并出现部分钙化，另1例经超声引导下穿刺置管引流症状缓解，但肝功能进行性减低随后行再次肝移植。

胆道狭窄：4例患者肝移植后出现胆道狭窄，其中吻合口狭窄2例，非吻合口狭窄2例，可见狭窄段胆管壁增厚，回声增强，狭窄处管腔变窄，狭窄上方的胆管扩张，结果均经磁共振胰胆管成像或内镜逆行胰胆管造影证实。

1例胆道梗阻患者表现为肝移植1年后肝生化检查转肽酶缓慢持续升高，肝内胆管轻度扩张，经超声引导下穿刺肝组织活检证实为移植肝慢性排斥反应，后经皮穿刺肝内胆管支架置入狭窄解除。

3例胆道狭窄患者经内镜逆行球囊扩张并支架治疗解除胆道狭窄。

胆泥形成或胆道结石：4例胆泥形成患者，超声表现为扩张胆管内中高回声，后方不伴声影。

1例胆管结石超声表现为胆管左右支汇合部强回声，后方伴声影。

2.4 典型病例

病例1：男，47岁，肝移植后3个月，皮肤黄疸并发热，超声发现肝内胆管扩张，胆管壁毛躁，胆管内多发胆泥形成(图1)。

病例2：男，46岁，肝移植后10个月，皮肤黄疸，肝功能异常，超声检查发现肝内胆管局部狭窄并相邻胆管轻度扩张，经磁共振胰胆管成像及内镜逆行胰胆管造影证实为肝内胆管局部狭窄，经内镜胆管支架置入后黄疸逐渐消退，肝功能恢复正常，复查超声可见肝内胆管内支架回声(图2)。

病例3：男，46岁，肝移植后2 d彩色多普勒超声检查未探及肝动脉血流信号，后经肝动脉造影证实为肝动脉栓塞；1周后肝内出现多发胆汁瘤，经积极临床治疗及肝内胆汁瘤的超声引导下穿刺引流肝功能未见好转，行二次肝移植。

2.5 不良事件 1例患者肝移植后发生肝动脉栓塞，经肝动脉造影证实，1周后肝内出现多发胆汁瘤，行二次肝移植治疗。

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引言

随着器官移植技术日趋成熟及新的免疫抑制剂的临床应用，肝移植已经成为治疗终末期肝病的有效治疗方法^[1]。随着患者数量的增加，移植后并发症逐渐引起临床重视。

胆道并发症是肝移植后最常见的并发症^[2-3]。肝移植后胆道并发症的发生率较高，国内外文献报道其发生率在10%-30%^[4-7]，其治疗较为棘手，如果治疗不及时会引起肝脏失功，是导致移植失败甚至二次移植的主要原因之一。肝移植后与胆道相关的死亡率可达6%-13%，为肝移植后主要死亡原因之一^[8-9]。由于肝移植后胆道并发症临床表现多样，早期发现和诊断胆道并发症有助于提高患者的生存率。超声因其简单、无创、可重复检查等优点成为肝移植后监测首选检查方法。

胆道并发症可能由多种因素共同作用而形成，如：①原发疾病的影响。②排斥反应。③胆道重建技术不同。④胆道重建后胆泥淤积和胆道结石形成。⑤肝动脉血栓后导致胆管营养障碍。⑥胆道狭窄还可受感染、免疫性损伤、供肝缺血时间过长导致上皮细胞变性坏死等原因。其中急性排斥反应，肝动脉血栓形成或狭窄和冷缺血时间超过12 h的被认为是肝移植后胆道并发症的主要危险因素，及时有效处理上述危险险因素可以成功减少胆道并发症的发生率和死亡率^[10]。

肝移植后胆道并发症的种类较多，目前尚无统一分类。大多文献根据病变类型将其分为：胆漏、胆道狭窄及其他类型(胆泥、胆结石、壶腹功能失调等)三大类。也常根据症状发生的时间分为早期和晚期胆道并发症，发生在移植后3个月内称早期胆道并发症，胆漏最为常见；超过3个月发生称晚期胆道并发症，胆道狭窄最常见。33%的胆道并发症出现在移植后1个月内，66%出现在3个月内，80%发生在6个月内，移植后1年以上的患者中，胆道并发症的年发病率低于4%。由于大多数胆道并发症发生在移植后6个月内，故术后早期严密的肝功能监测、影像学检查及肝穿刺活检至关重要。

超声检查无创、方便，可多次重复检查，被广泛用于肝移植后监测的常规检查。不但可以全面评价肝脏大小形态，肝实质回声情况，肝内外相关血管的通畅情况，还可以观察肝内胆管情况。文章旨在总结肝移植后胆道并发症的超声影像学特点，探讨超声对肝移植后胆道并发症的诊断价值，为进一步早期准确判断肝移植后胆道并发症提供临床依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
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材料方法

讨论

胆道并发症是肝移植后的常见并发症。尽管胆道重建以及血管吻合技术已日趋成熟和标准化，但近年来国内、外文献报道肝移植后胆道并发症的发生率和致死率均较高，其中6%-12%需再次移植，已成为影响患者长期存活和导致移植物丢失的重要因素^[11-12]。为此，肝移植后胆道并发症一直受到移植界高度重视，其被视为进一步提高肝移植受者存活率和远期疗效的关键。

肝移植后胆道并发症的诊断主要依靠患者的临床表现、肝功能检查以及影像学检查。肝移植胆道并发症患者早期可表现发热、寒战、腹痛、皮肤瘙痒等症状。临床体格检查可出现皮肤及巩膜不同程度的黄染，腹部可有压痛、反跳痛及肌紧张。肝移植胆道并发症患者后期黄疸加重可出现陶土样便或胆汁样腹腔积液等表现。可是实际工作中一些肝移植后胆道并发症患者的临床表现并不十分的典型，当患者出现丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高^[13]，尤其是丙氨酸氨基转移酶升高程度与后三者升高程度不成比例时，高度提示有胆道并发症发生的可能^[14-15]，但是必须与排斥反应、保存损伤、胆汁淤积性肝炎等相鉴别。

影像学是诊断胆道并发症的重要依据之一。磁共振胆胰管成像技术可见高度清晰显示肝胆胰管^[16]，对于术后观察移植肝胆道狭窄以及胆道结石和胆泥形成均有较高的诊断价值^[17]。有效的介入治疗对于治疗肝移植后胆漏和胆道狭窄是非常有价值的^[18]，如内镜逆行胰胆管造影并支架置入及超声引导下穿刺引流等。超声检查由于简便、无创，可重复性好等优势成为肝移植后首选的影像学检查手段^[19]。在术中及术后早期不方便进行大型检查和某些有创性检查的时候，超声检查可方便及时的进行床旁监测，并于超声引导下进行穿刺介入诊断和治疗^[20]。胆道超声造影是一种新兴的胆道造影方法，利用超声对比剂对胆道形态和血流灌注进行检测，提高了超声对胆道疾病检查的灵敏性和准确度^[21]。通过胆道引流管或胆道穿刺将超声造影剂注入胆道，清晰显示3级以上胆道，可直观的显示出完整的胆道树发现胆道梗阻性疾病；经静脉注入对比剂，比较胆道壁在动脉期、门静脉期、延迟期的超声改变，可了解胆管周围血管丛的血流灌注状态，有助于肝移植后胆道缺血性病变的早期诊断和治疗。

胆漏是肝移植后较常见并发症，发病率为2%-8%^{[7, 22]}，移植后早期发生。依照胆漏发生的部位可分为吻合口漏、T管相关性胆漏和胆管胆漏。早期胆漏中最常见的是T管相关性胆漏。吻合口胆漏一般与吻合技术有关，也可能是因为胆管末端缺血坏死引起^[23]。肝动脉血流动力学异常，如肝动脉血栓形成等，导致胆道的缺血坏死，亦可诱发胆漏。有学者发现肝动脉损伤组患者有胆管缺血性坏死、胆管壁失去正常结构，充血明显，胆泥和胆石完全填充胆管树，病理检查显示广泛的胆管壁坏死，结构不清，胆汁浸润，肉芽组织增生等^[24]。对于胆漏患者胆汁充分引流是治疗关键，少量局限的吻合口胆漏可行保守治疗，胆漏量较大或胆漏合并其他胆道并发症并且经过积极保守治疗临床症状缓解不明显的患者，应考虑手术治疗^[25]，因胆漏超声表现为积液，依据图像不易与积血或脓肿鉴别，超声引导下穿刺可帮助诊断。伴发胆汁瘤或肝脓肿者，可在超声引导经皮穿刺置管引流。本组3例肝外胆管胆漏患者，1例由于症状较重行剖腹探查并行膈下引流术，2例于超声引导下穿刺置管引流术。2例移植肝肝内胆漏导致肝内胆汁瘤形成，表现为沿肝内胆管分布的带状弱回声区并逐渐液化形成胆汁瘤，经磁共振胆胰管成像证实，其中1例患者超声动态观察瘤体逐渐缩小纤维化并出现部分钙化，另1例经超声引导下穿刺置管引流症状缓解，但肝功能进行性减低随后行再次肝移植。超声检查可连续监测胆漏所造成的腹腔积液量及肝内胆汁瘤的变化并于超声引导下进行穿刺引流，在胆漏的诊断和治疗中发挥中重要的作用。

胆道狭窄在肝移植后发病率为9%-15%，可分为吻合口狭窄及非吻合口狭窄。任意一种胆道重建方式都可能发生狭窄^[26]，非吻合口狭窄常位于肝门部，也可为肝内多发性狭窄，可伴胆道梗阻如胆泥、胆结石及胆道铸型。胆道狭窄首先考虑非手术治疗，因其创伤小、疗效确切是治疗胆道狭窄的首选方法^[27-29]。Roumihac等^[30]报道经皮肝穿刺胆道球囊扩张和放置胆道内支架治疗吻合口狭窄的5年通畅率为88%。但此类处理方法与单纯吻合口胆道狭窄的患者相比，有肝内胆管狭窄的胆道狭窄患者的内镜介入治疗效果较差，病死率较高，支架置入治疗往往会造成吻合口的瘢痕挛缩而导致再次狭窄，直至治疗失效。当支架置入治疗失效时，应转为手术治疗，包括胆胆重新吻合和胆肠Roux-en-Y吻合。而肝内胆道多发性狭窄和肝内外混合性狭窄的患者，内镜介入和常规外科治疗均难以奏效时，最根本的治疗措施就是再次行肝移植。

本组4例患者肝移植后出现胆道狭窄，其中吻合口狭窄2例，非吻合口狭窄2例，可见狭窄段胆管壁增厚，回声增强，狭窄处管腔变窄，狭窄上方的胆管扩张，结果均经磁共振胰胆管成像或内镜逆行胰胆管造影证实。1例胆道梗阻患者表现为肝移植1年后肝生化检查转肽酶缓慢持续升高，肝内胆管轻度扩张，经超声引导下穿刺肝组织活检证实为移植肝慢性排斥反应，后经皮穿刺肝内胆管支架置入狭窄解除。3例胆道狭窄患者经内镜逆行球囊扩张并支架治疗解除胆道狭窄。Clevert等^[31]研究结果显示超声造影诊断胆道狭窄的结果与磁共振胆胰管成像相一致，表明超声造影对胆道狭窄的诊断有很高的应用价值，在以后的工作中会进一步加强超声造影检查对肝移植后胆道并发症的诊断工作。

胆道结石或胆泥多为晚期胆道并发症，胆道狭窄是其常见诱因。其他危险因素包括异物(如支架)、感染、胆道缺血、胆道黏膜损伤、胆管打结等。超声检查可发现胆管内出现中高回声或强回声团，沿胆管排列，胆泥后方一般无明显声影，结石后方可见声影。

本组4例胆泥形成患者，超声表现为扩张胆管内中高回声，后方不伴声；1例胆管结石超声表现为胆管左右支汇合部强回声，后方伴声影。超声对移植肝胆道结石的诊断敏感性可达100%，但对于胆泥的诊断要结合其他影像学检查以及诊断性治疗的结果综合分析^[32]。

本组4例胆泥形成患者超声检查均及时准确提示临床，部分患者经适当临床治疗后取得明显治疗效果。1例胆道结石患者动态观察无明显变化，患者一般状况良好。超声检查可以重复多次动态观察患者胆道结石或胆泥的变化，监测临床治疗效果。

胆道系统是特殊生理性管道，对缺血非常敏感，血管并发症尤其是动脉并发症与胆道并发症密切相关^[33-35]。肝动脉血栓形成依靠多普勒超声诊断敏感性、特异性均较高，肝移植后早期定时做多普勒检查对发现肝动脉血栓形成很有价值。移植后早期肝动脉血栓形成往往导致致命性胆道并发症，患者即使急性溶栓成功，由于胆管树不可逆性损伤也有可能发生肝门部胆漏、肝坏死。移植后早期肝动脉血供不良是引起移植后期的非吻合口胆管狭窄的重要因素，患者往往呈高胆红素血症、反复肝内胆管炎，影像学检查发现广泛胆道狭窄。因此排斥和缺血引发的上述两类胆道并发症最终都可以导致移植肝功能丧失，患者面临再次肝移植的风险。胆道并发症病因的多因素分析研究表明，肝动脉血供不佳是引起胆道并发症的独立危险因素^[36]。本组1例肝移植后2 d彩色多普勒超声检查未探及肝动脉血流信号，后经肝动脉造影证实为肝动脉栓塞，1周后肝内出现多发胆汁瘤，经积极临床治疗及肝内胆汁瘤的超声引导下穿刺引流肝功能未见好转，行二次肝移植，证实了肝动脉灌注不良与胆道并发症的密切相关。因此，一旦出现肝动脉血供不良，必须充分认识到可能继发胆道病变的可能性。

超声检查无创、方便，可多次重复检查，被广泛用于肝移植后监测的常规检查。不但可以全面评价肝脏大小形态，肝实质回声情况，肝内外相关血管的通畅情况，还可以观察肝内胆管情况^[37-38]。超声对于胆道系统的观察较敏感准确，可以及时发现胆道的异常情况。

肝移植后胆道并发症和肝血管病变关系密切，通过对血管通畅程度的判断可以为临床提供有用的病因信息并指导临床治疗^[39-40]。对于一部分胆漏和胆汁瘤患者，可在超声引导下穿刺置管引流，部分可以收到很好的治疗效果，对于部分患者可以有效缓解症状为进一步手术治疗争取时间。超声引导下穿刺肝组织活检是了解移植肝病理状况的安全有效方法。

超声在胆道并发症诊治中也有其局限性，如易受胃肠气体的干扰而影响部分肝外胆管的显示；对于胆漏的患者只能发现腹腔局限性积液，而无法判定胆漏的具体部位；对肝动脉血栓的诊断有假阳性和假阴性的可能。对于存在胆道症状的移植患者超声检查阴性并不能完全排除肝移植患者胆道疾病的可能，应结合T管胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道造影、肝穿刺活检等综合判断。本组因分析肝移植后胆道并发症患者总量较少，可能会影响评价的准确性，相关经验必会随着病例数的积累而日趋完善。

综上所述，超声作为肝移植后重要的检查和治疗方法，可为肝移植后胆道并发症的早期诊断与鉴别诊断提供线索，为临床采取及时有效的预防和治疗措施提供帮助，因此在肝移植后胆道并发症的诊断和治疗中发挥重要的作用。