人工膝关节置换后老年患者应用桃红四物汤联合穴位灸法的康复满意度

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0339

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (27): 4271-4276.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0339

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人工膝关节置换后老年患者应用桃红四物汤联合穴位灸法的康复满意度

金瑞¹，刘莹¹，姚瑶¹，刘亚斐¹，陶慧¹，杜珊珊¹，陈慧²，刘军²

解放军兰州总医院，¹体检中心，²全军创伤骨科研究所，甘肃省兰州市 730050

出版日期:2018-09-28 发布日期:2018-09-28
通讯作者: 刘军，博士，主治医师，解放军兰州总医院全军创伤骨科研究所，甘肃省兰州市 730050
作者简介:金瑞，女，1987年生，甘肃省兰州市人，汉族，2014年兰州大学毕业，护师，主要从事快速康复及老年骨病患者护理研究。
基金资助:
全军后勤科研计划面上项目(CWH17J009)；甘肃省青年科技基金(1606RJYA300)；甘肃省卫生行业科研计划项目(GSWSKY2018-21)

Rehabilitation satisfaction of Taohong Siwu Decoction combined with acupoint moxibustion applied in older adults after total knee arthroplasty

Jin Rui¹, Liu Ying¹, Yao Yao¹, Liu Ya-fei¹, Tao Hui¹, Du Shan-shan¹, Chen Hui², Liu Jun²

¹Medical Examination Center, ²Department of Orthopedics Center, Lanzhou General Hospital of PLA, Lanzhou 730050, Gansu Province, China

Online:2018-09-28 Published:2018-09-28
Contact: Liu Jun, M.D., Attending physician, Department of Orthopedics Center, Lanzhou General Hospital of PLA, Lanzhou 730050, Gansu Province, China
About author:Jin Rui, Nurse, Medical Examination Center, Lanzhou General Hospital of PLA, Lanzhou 730050, Gansu Province, China
Supported by:
the Military Logistics Research Project, No. CWH17J009; the Youth Science and Technology Foundation of Gansu Province, No. 1606RJYA300; the Health Industry Research Plan Project of Gansu Province, No. GSWSKY2018-21

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

全膝关节置换后康复满意度：患者术后的生活质量状况和满意程度是判断手术疗效的重要指标，人工全膝关节表面置换术后患者生活质量的现状随着现代医学模式向生物－心理－社会适应性的转变，康复满意度的概念被越来越多地引入和使用。康复满意度是患者对自身健康的主观感觉，包括患者所感受到的躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量。在治疗患者躯体疾病的同时关注患者的心理健康、减少术后并发症的发生、改善患者的生活质量是骨性关节炎患者治疗的理想目标。

桃红四物汤：原为《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的一个经典药方，也称加味四物汤，功效为养血活血祛瘀之功。但随着中医药和现代医学的发展，此方目前在临床骨科应用广泛，并取得良好效果。现代实验研究也证实了桃红四物汤具有良好的活血化瘀、去瘀生新之功效，能够广泛治疗由血瘀证引起的各种病症，其作用机制可能与抑制血小板聚集、改善血液流变学等作用有关。目前，关于桃红四物汤的药理学研究已涉及到生物化学、免疫学、分子生物学等诸多领域。

摘要

背景：随着“生物-心理-社会”医学模式的转变，人工膝关节置换术后康复治疗由以“疾病”为中心，转变为以“患者”为中心，提高手术安全性和患者满意度是每位骨科医师努力的方向。现代加速康复理念核心则是以人为本观念的体现，是医学人文关怀的具体实践。怎样立足国情，关注置换后患者的心理康复、疼痛消除、功能恢复，提高治疗的舒适度，有待于骨科医师推陈创新，深入研究。

目的：探讨人工全膝关节置换后应用桃红四物汤联合穴位灸法治疗的患者康复满意度。

方法：选择2015年1月至2016年12月解放军兰州总医院收治的老年全膝关节置换后患者186例，随机分为3组，常规治疗组在骨科常规护理和术后康复训练基础上给予低分子肝素钙4 000 U 1次/d皮下注射，塞来昔布200 mg口服2次/d治疗，7 d为一完整疗程；桃红四物汤组在常规治疗组基础上给予桃红四物汤煎取药液400 mL，分2次早晚温服1剂/d，7 d为一完整疗程；联合治疗组在桃红四物汤组治疗基础上给予穴位灸法促进康复。分别于置换前、置换后第7天及第90天评估各组患者的疼痛指数并记录；比较置换后90 d各组患者Spitzer生活质量指数及QLQC-30生活质量评分，以评估生活质量和康复满意度。

结果与结论：①与常规治疗组相比，桃红四物汤组和联合治疗组患者在置换后第7天及第90天疼痛指数明显下降，差异有显著性意义(P < 0.01)；桃红四物汤组和联合治疗组之间各指标在不同时间段比较，差异均有显著性意义(P < 0.01)；②与常规治疗组相比，桃红四物汤组和联合治疗组患者的置换后生活质量和康复满意度有明显提高(P < 0.01)，但桃红四物汤组和联合治疗组之间各指标比较差异均无显著性意义(P﹥0.05)；③提示桃红四物汤联合穴位灸法可降低老年全膝关节置换患者疼痛，提高置换后康复满意度及生活质量。在常规使用低分子肝素钙预防深静脉血栓形成的基础上，联合使用桃红四物汤及穴位灸法在提高患者置换后生活质量和康复满意度方面具有明显优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-1626-8805(金瑞)

关键词: 人工关节假体, 全膝关节置换, 快速康复, 低分子肝素, 数字评分法, 生活质量, 护理服务

Abstract:

BACKGROUND: With the “Bio-Psycho-Social” paradigm, rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) has shifted from “Disease” to “Patient-Centered” to improve surgical safety and patient satisfaction. The core concept of modern rapid rehabilitation is based on the concept of people-oriented, and is the concrete practice of medical and humane care. How to pay more attention to the psychological rehabilitation of patients after replacement, elimination of pain, functional recovery, improve the comfort of treatment, orthopedic physicians need to push innovation and research in depth in our country.

OBJECTIVE: To investigate the effect of acupoint moxibustion combined with Taohong Siwu Decoction on the rehabilitation satisfaction of the patients after TKA.

METHODS: Totally 186 older adults after undergoing TKA were enrolled at Lanzhou General Hospital of PLA from January 2015 to December 2016. The patients were divided into three groups: conventional group, Taohong Siwu Decoction group and combination group. The conventional group was given subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium, 4 000 U, once daily, conventional nurse and rehabilitation, oral administration of 200 mg of celecoxib, twice daily (7 days a course). The Taohong Siwu Decoction group received the same treatment with the conventional group, and was given Taohong Siwu Decoction (400 mL), twice daily. The combination group was given acupuncture and moxibustion on the basis of the first two treatments. The pain index was recorded at baseline, 7 and 90 days postoperatively. The Spitzer quality of life and QLQ-C30 scores at postoperative 90 days were compared among groups to assess the quality of life and rehabilitation satisfaction.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Compared with the conventional group, the pain index in the Taohong Siwu Decoction and combination groups was significantly decreased at 7 and 90 days postoperatively (P < 0.01). There was significant difference in each index between Taohong Siwu Decoction and combination groups at different time points (P < 0.01). (2) Compared with the conventional group, the quality of life and rehabilitation satisfaction of the patients in the Taohong Siwu Decoction and combination groups were significantly improved (P < 0.01), but there was no significant difference between Taohong Siwu Decoction and combination groups (P > 0.05). (3) In summary, Taohong Siwu Decoction combined with acupoint moxibustion can alleviate the pain, and improve satisfaction and quality of life of the patients undergoing TKA. Based on the conventional treatment of low molecular weight heparin calcium for preventing deep venous thrombosis, the combination of Taohong Siwu Decoction and acupoint moxibustion exhibits excellent results in improving quality of life and satisfaction.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Pain Measurement, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

金瑞，刘莹，姚瑶，刘亚斐，陶慧，杜珊珊，陈慧，刘军. 人工膝关节置换后老年患者应用桃红四物汤联合穴位灸法的康复满意度[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(27): 4271-4276.

Jin Rui, Liu Ying, Yao Yao, Liu Ya-fei, Tao Hui, Du Shan-shan, Chen Hui, Liu Jun. Rehabilitation satisfaction of Taohong Siwu Decoction combined with acupoint moxibustion applied in older adults after total knee arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(27): 4271-4276.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2015年1月至2016年12月在解放军兰州总医院体检中心及骨科中心关节外科住院部完成。

1.3 材料 该文中患者所使用人工膝关节表面置换假体为美国Zimmer公司提供的NexGen膝关节假体，为不保留后十字韧带型假体。此类假体的股骨部分优化前髁厚度，加深延长髌骨沟，使患者术后不易发生髌骨脱位、弹响、疼痛等并发症，同时优化了后髁曲率，可达到135°-155°的高屈曲率；其具有的自带胫骨平台7°后倾和关节面特殊锁定机制，可有效减少垫片背侧磨损，降低术后翻修率；而假体的髁间截骨量前后一致，截骨量减少也有助于严重骨质疏松患者更多的保留自身骨质。

1.4 对象 选择2015年1月至2016年12月解放军兰州总医院收治的人工全膝关节置换患者186例，其中男87例，女99例；年龄68-85岁，平均(72.50±5.50)岁；置换前膝关节功能纽约特种外科医院评分为39.5-51.0分，平均(43.50±5.00)分。应用随机数字表将患者分为常规治疗组、桃红四物汤组及联合治疗组，每组62例。

纳入标准：符合WHO的新通用标准和中华医学会老年医学分会颁布的老年人群规定：患者年龄>60岁；首次行全膝关节置换治疗(单侧)。

排除标准：严重心、肾功能衰竭或多器官衰竭、恶性肿瘤、严重精神障碍疾病、严重骨质疏松、恶性血压及糖尿病酮症酸中毒。

该研究获得解放军兰州总医院伦理委员会批准，参与人员或其法定代理人均签署知情同意书。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗组置换前1 d晚给予塞来昔布400 mg口服，术中给予后关节囊及周围关节囊注射“鸡尾酒”(罗哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，肾上腺素0.25 mg，加生理盐水至100 mL)镇痛，置换后给予骨科常规护理和术后康复训练，给予低分子肝素钙4 000 U 1次/d皮下注射；塞来昔布200 mg口服2次/d，7 d为一完整疗程。术后住院期间共治疗1个疗程。

1.5.2 桃红四物汤组在常规治疗组治疗基础上给予桃红四物汤(购自甘肃中医药大学附属医院)煎服，药用：桃仁15 g，红花15 g，熟地黄15 g，白芍10 g，当归15 g，川芎15 g，黄芪30 g，党参15 g，骨碎补15 g，补骨脂15 g，桑枝10 g，三七粉2 g(冲服)。伴有发热、皮温高的患者去黄芪加金银花、野菊花；睡眠差患者加远志、酸枣仁；大便秘结患者加熟大黄；气少懒言、面色无华患者加鸡血藤。上述药物水煎服，1剂/d，煎取药液400 mL，分2次早晚温服，7 d为一完整疗程，术后住院期间共治疗1个疗程。

1.5.3 联合治疗组在桃红四物汤组治疗基础上给予穴位灸法：术后待患者清醒，取足三里穴，在完成对穴位按摩3-5 min后，以中药饼(主要成分木香、厚朴、苍术、延胡索按1∶1∶1∶1的比例磨成粉末，制成厚约5 mm、直径约2 cm、8针头样大小孔饼)放置电子灸治疗仪上，专用胶布固定，连接通道，启动温度与时间开关，温度设为60 ℃，时间为30 min，以患者有热感而无灼痛感为宜，可用两手查温法(示指和中指)放在灸盒底下检查灸盒的温度，以免烫伤患者，及时评估温度及询问患者感受，1次/d，7 d为一完整疗程，术后住院期间共治疗1个疗程。

1.6 主要观察指标

1.6.1 观察指标 ①术前基础资料；②疼痛指数(Numerical Rating Scale，NRS)；③Spitzer生活质量指数；④QLQC-30生活质量评分。

1.6.2 检测方法

(1)对各组患者在入院时及置换后第7，90天进行NRS评估，其内容包括自身总体、静息(卧床)以及活动(短距离行走)，NRS用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0分：无痛；1-3分：轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：重度疼痛。每位患者的评估过程由同一位不参与此次研究的疼痛科护士指导并记录。

(2)出院后根据患者Spitzer生活质量指数及QLQC-30生活质量评分评估生活质量及康复满意度。待患者置换后90 d复查时交回调查问卷，不能如期复查患者，电话随访给予调查记录。

Spitzer生活质量指数：测量5个方面：活动能力、日常生活、健康的感觉、家庭及朋友的支持及对整个生活的认识，每方面分0，1，2三分值计算得分，总分10分。

QLQC-30生活质量评分：主要包括10-15个领域，此次研究选用具有代表性的10个领域进行分析，其中躯体功能、认知功能、情绪功能以及社会功能4个方面的功能领域采用4级评分标准；疲乏、疼痛、呼吸困难、失眠、恶心呕吐、食欲丧失等6个症状采用4级评分标准。

1.7 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验，计量资料以 x(_)表示，3组间比较根据方差齐性结果选择进行单因素方差分析及非参数检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程±s

讨论

全膝关节置换后并发症多年来一直深受临床医护工作者重视，但目前国内外现状表明相当比例的患者在术后出现疼痛、肿胀甚至静脉血栓等问题，其中尤以疼痛最为常见^[10]。结合解放军兰州总医院临床工作和既往研究，作者发现在关节置换围术期间，由于全膝关节置换为减少对周围神经的损伤，常采用膝关节前侧手术入路，但此术式易引起膝关节周围神经瘤或远端神经营养不良，从而加重膝关节周围疼痛。全膝关节置换后的末梢疼痛刺激，可沿神经环路传递到脊髓和中枢神经，导致二次炎症反应，在正反馈的作用下进一步刺激外周痛觉感受器^[11-12]。术后的疼痛、应激过程及情绪波动等因素，常导致老年患者内分泌系统异常^[13]，易诱发心理疾患甚至抑郁，延长住院时间，增加住院费用的同时不利于术后康复^[14]。在此基础上，老年患者基础疾病多，病情较为复杂，经历全膝关节置换特大手术后，普遍反映存在不同程度的舒适性不够、对护理满意度较低、依从性较差等问题^[15]。因而，临床中寻找多种并发症的防治方法一直是作者所在课题组的研究重点。

相对于目前临床医护工作者多侧重西医多模式镇痛，中医药综合镇痛方案根据“整体论治”“辨证施治”“因人治宜”之法，着眼于患者自身整体，围绕全膝关节置换围手术期疼痛的特点与规律，进行辨证施治，其目的和西医不谋而同^[16-18]。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛、形伤肿”。传统中医学认为不通则痛，各类病因导致气血不通，瘀滞血脉，则出现疼痛，因此“通”是治疗疼痛的重要治则^[19]。

既往国内多位学者中医药联合疗法防治人工大关节置换后并发症。丁利刚等^[20]应用自拟益气活血汤(黄芪30 g，当归12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，红花12 g，川芎12 g，泽泻12 g，防己10 g，地龙6 g，生薏苡仁30 g，白芍30 g，甘草6 g，1剂/d，水煎服)与氟比洛芬酯、曲马多联用治疗关节置换后疼痛患者30例。方中桃仁、红花、当归、丹参、地龙、赤芍活血化瘀通络，泽泻、防己、生薏苡仁利水消肿，白芍配甘草以舒缓筋脉挛急引起的术后疼痛，甘草又可调和诸药。周林等^[21]在置换术后应用白酒炮制的40多味中药粉外敷术部周围，可有效减轻患者的疼痛指数。葛继文等^[22]应用活血止痛方(红花、当归、赤芍各10 g，伸筋草、透骨草、五加皮、海桐皮各20 g，秦艽、牛膝、木瓜、威灵仙、苏木各15 g)熏蒸治疗后，患者可更好地配合康复训练。

桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花而成，方中以破血之品桃仁、红花为主，活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功^[23-26]。刘冬等^[27]将桃红四物汤高、中、低剂量组与按要求制造的对应模型组分别进行比较。结果桃红四物汤各剂量组小鼠痛阈均显著提高，痛经大鼠30 min内扭体次数显著减少，扭体发生率降低。有研究表明刺激足三里穴位可调节机体内环境的紊乱状态和脑肠轴中5-羟色胺的平衡失调，从而发挥镇痛、调神、抗焦虑的作用^[28]。孙洁等^[29]对慢性炎症痛模型大鼠行为学改变研究表明，艾灸和电针刺激足三里穴具有综合调节、抗焦虑效应，且具有相对特异性。

此次研究发现，与单纯药物镇痛治疗相比较，桃红四物汤组和联合治疗组患者的NRS下降更为迅速，桃红四物汤组和联合治疗组之间各指标在不同时间段比较差异均有显著性意义(P < 0.01)。其原因可能和该方不仅能活血祛瘀^[30]，而且能养血生气相关^[31]，方中桃仁、红花并入血分，活血祛瘀^[32]；川芎理血中之气，行血活血^[33]；当归补血活血；白芍养血柔肝，缓急止痛；熟地补血滋阴^[34]。现代药理研究表明，黄芪、当归、川芎、红花具有抗血栓形成及改善血流变的作用，在调节机体凝血机制，加快血栓溶解、机化、再通及侧支循环建立等方面有着可靠的疗效^[35]，在改善血液循环，降低血液黏稠度，改善血流黏滞状态，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的释放方面疗效得到肯定^[36]。在减轻患者肢体肿胀的效果下，患者的NRS也随之降低，患者在康复过程中满意度更高，活动障碍减轻，给患者增加自信心的同时，使患者生活能力大为改善。

结合患者的术后生活质量和康复满意度均有明显提高，桃红四物汤组和联合治疗组均明显优于常规治疗组，但此2组之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。分析其可能机制如下：①当归有抗炎、镇静、镇痛功效^[37]；②白芍具有镇痛作用，但与吗啡受体无关，对白细胞介素2有抑制作用，有抗胆碱能效果^[38]；③桃红四物汤药液中红花、桃仁、川穹等可抑制细胞外钙离子内流，且提高内皮源性舒张因子一氧化氮水平，舒张血管，改善微循环，提高痛阈值^[39]；④桃红四物汤联合炙法可使局部的血液循环加快，加速体液的新陈代谢，减少血浆中致痛物质(如乳酸)的堆积，减轻疼痛机体通过释放腺苷局部作用于肌组织的腺苷A1受体而发挥镇痛作用^[40]；⑤足三里炙法可调节神经-内分泌-免疫网络及脑肠轴中5-羟色胺水平的失调, 进而减轻疼痛症状和发挥抗应激作用，使患者术后焦虑状态得到改善，提高生活自理能力^[41]。

综上所述，桃红四物汤联合穴位灸法在减轻老年全膝关节置换术后疼痛及提高患者术后满意度、生活质量方面具有显著作用，但对置换后患者长期影响需进一步探索。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

人工膝关节置换后老年患者应用桃红四物汤联合穴位灸法的康复满意度

Rehabilitation satisfaction of Taohong Siwu Decoction combined with acupoint moxibustion applied in older adults after total knee arthroplasty

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