雷珠单抗联合光动力疗法治疗老年退行性晚期渗出型黄斑变性：自身对照临床试验方案和预试验结果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0263

摘要/Abstract

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文题释义：
雷珠单抗：一种单克隆抗体片段，其与贝伐单抗是从相同亲本鼠抗体获得，是一种血管生成抑制剂，已被批准用于治疗“湿”型老年黄斑变性。
光动力疗法：可将特异性光敏剂循环到视网膜中，以689 nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管。视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位、视网膜移植等手术方法也被用于渗出型老年退行性黄斑变性的治疗。

摘要
背景：老年退行性黄斑变性视觉中心视野缺失会对患者日常生活活动造成严重影响，其可根据病理表现的不同分为萎缩型和渗出型2种，其中渗出型老年退行性黄斑变性进入晚期后，黄斑区结构出现老年退行性变化。临床上可采用雷珠单抗联合光动力疗法治疗渗出型老年退行性黄斑变性，但是既往研究很少关注晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者。
目的：对雷珠单抗联合光动力疗法治疗的晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者的视力恢复情况、视网膜厚度及脉络膜新生血管病灶渗漏情况的变化进行分析，探索这种疗法在治疗晚期渗出型老年退行性黄斑变性的有效性。
方法：此次前瞻性自身对照临床试验在中国青海大学附属医院眼科完成。试验纳入113例符合标准的晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者，采用光动力疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。
结果与结论：试验的主要观察指标为治疗后12个月患者视力改善率。次要观察指标为治疗后1-12个月，每个月的对数视力表评分、视网膜厚度和脉络膜新生血管病灶渗漏治疗以及随访期间的不良事件。预试验结果显示，治疗后12个月时，43只患眼视力比治疗前提高≥2行，患者视网膜厚度平均下降111.21 μm，多数患眼脉络膜新生血管病灶渗漏停止或缩小。试验旨在提供关于雷珠单抗联合光动力疗法治疗晚期渗出型老年退行性黄斑变性效果的可靠数据，从而为该方法治疗晚期渗出型老年退行性黄斑变性的合理使用提供依据。试验在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR1800015410)，注册方案版本号1.0。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0003-3182-6692(余萍)

关键词: 晚期渗出型老年退行性黄斑变性, 血管内皮生长因子, 雷珠单抗, 光动力疗法, 视力恢复, 视网膜厚度, 脉络膜新生血管病灶渗漏, 临床试验

Abstract:

BACKGROUND: The lack of visual field in the visual center of older adults with aged-related macular degeneration (AMD) will have a serious impact on the activities of daily living. There are atrophic and exudative AMD according to the pathological manifestations. Patients with advanced stage of exudative AMD will develop aged-related degeneration in the macular area. Ranibizumab combined with photodynamic therapy is mainly used for current treatment of exudative AMD, but more attention is paid to patients with early exudative AMD.
OBJECTIVE: To analyze vision recovery, retinal thickness, and leakage of choroidal neovascular lesions in patients with advanced stage of exudative AMD after treatment with ranibizumab plus photodynamic therapy, and further explore the therapeutic efficacy of the combined therapy.
METHODS: The prospective self-controlled trial will be completed in the Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Qinghai University in China. The study population will comprise 113 patients with advanced exudative AMD who are eligible for inclusion and exclusion criteria. Photodynamic therapy combined with intravitreal injection of ranibizumab will be given as the interventional therapy.
RESULTS AND CONCLUSION: The primary outcome measure of the trial is to investigate the visual improvement in patients 12 months after treatment. Secondary outcome measures include logarithmic visual acuity chart scores, retinal thickness, and leakage of choroidal neovascular lesions assessed monthly at 1-12 months after treatment, and adverse events during follow-up. Preliminary results showed that at 12 months after treatment, visual acuity in 43 affected eyes was increased by ≥ 2 lines, and the average retinal thickness decreased by 111.21 μm as compared with before treatment. Leakage of choroidal neovascular lesions in most affected eyes stopped or the lesions were contracted. Findings from the trial are expected to provide reliable data on the efficacy of ranibizumab combined with photodynamic therapy in the treatment of advanced exudative AMD, thereby providing a basis for the rational use of this combined therapy in the treatment of advanced exudative AMD. This trial was registered with the Chinese Clinical Trial Registry (registration number: ChiCTR1800015410). Protocol version (1.0).

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Key words: Macular Degeneration, Photochemotherapy, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

余萍，王青，刘玲玲. 雷珠单抗联合光动力疗法治疗老年退行性晚期渗出型黄斑变性：自身对照临床试验方案和预试验结果[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(16): 2588-2592.

Yu Ping, Wang Qing, Liu Ling-ling. Ranibizumab combined with photodynamic therapy for the treatment of advanced-stage exudative age-related macular degeneration: study protocol for a self-controlled trial and preliminary results[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(16): 2588-2592.

图/表（结果） 1

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引言

研究背景：老年退行性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性，是一种视觉中心视野丢失的疾病，全球范围内约影响630万人^[1]。通常老年退行性黄斑变性患者在发病早期没有明显症状，但随着疾病的发展，部分患者视力逐渐恶化，可能会影响另一只眼。尽管老年退行性黄斑变性的患者通常不会完全失明，但视觉中心视野的丧失对患者的日常生活活动造成严重影响^[2]。

老年退行性黄斑变性可根据病理表现的不同分为萎缩型和渗出型2种，前者视力缓慢下降，视物变形，黄斑部视网膜色素上皮变性萎缩，中心凹反光消失，玻璃疣，眼底荧光血管造影黄斑区透见荧光或弱光，无荧光渗漏；后者视力突然剧降；后极部视网膜下灰黄色新生血管伴暗红色视网膜下出血，严重者导致玻璃体大量出血；眼底荧光渗漏或荧光遮蔽^[3]。当渗出型老年性黄斑变性进入晚期后，黄斑区结构的衰老性变化。这是由于视网膜色素上皮细胞的吞噬能力下降，结果使未被消化的视细胞外节盘膜成为残余小体而潴留于基底部的细胞浆液中，并且向细胞外排出，最终沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣^[3-4]。晚期渗出型老年性黄斑变性多发生于45岁以上人群，其患病率随年龄增长而增高，是目前老年人致盲的重要原因之一。

研究显示抗血管内皮生长因子单克隆抗体贝伐单抗和雷珠单抗可用于治疗渗出型老年性黄斑变性^[5-6]。激光凝固疗法可将导致玻璃疣消失，但不影响脉络膜血管新生^[7-8]，但美国眼科学会的实践指南(American Academy of Ophthalmology practice guidelines)尚不推荐此方法治疗黄斑变性。光动力疗法可将特异性光敏剂循环到视网膜中，以689 nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管^[9]。视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位、视网膜移植等手术方法也被用于渗出型老年退行性黄斑变性的治疗。近年来使用雷珠单抗联合光动力疗法成为治疗渗出型老年退行性黄斑变性的主要方法(表1)。

试验特点：目前使用雷珠单抗联合光动力疗法的研究多关注早期渗出型老年性黄斑变性的患者^[10-12]，而对于视力损伤更为严重的晚期渗出型老年性黄斑变性目前尚有待分析。

试验目的：作者拟通过对比晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者经雷珠单抗联合光动力疗法治疗前后视力恢复情况、视网膜厚度及脉络膜新生血管病灶渗漏情况的变化，探索雷珠单抗联合光动力疗法治疗晚期渗出型老年退行性黄斑变性的有效性。

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材料方法

1 试验设计与方法 Trial design and methods

1.1 试验设计此次前瞻性自身对照临床试验在中国青海大学附属医院眼科完成。试验纳入113例符合标准的晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者，采用光动力疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。以治疗后12个月时患者视力改善率为主要观察指标。同时将治疗后1-12个月，每个月的对数视力表评分、视网膜厚度和脉络膜新生血管病灶渗漏治疗以及不良事件作为次要观察指标。

1.2 招募在中国青海大学附属医院眼科门诊及住院处招贴广告进行招募。如有意愿参与临床试验，可通过电话、e-mail、微信等方式与项目负责人联系。所有参与者收到试验信息说明书及知情同意书，以便他们决定是否参加研究。每位参与者将被明确告知研究内容，其可以随时退出研究，且取消退出后不会影响其后续的治疗。

1.3 受试者选择在中国青海大学附属医院眼科接受治疗的晚期渗出型老年退行性黄斑变性患者。

纳入标准：符合以下所有标准的患者。

(1)荧光素眼底血管造影和吲哚青绿血管造影检查均显示存在脉络膜新生血管病灶渗漏现象^[4]；

(2)光学相干断层扫描检查结果显示全部患眼均存在黄斑区视网膜水肿现象^[12]；

(3)视力在0.1-0.3；

视网膜厚度为216.8-496.2 μm；

(4)年龄55-80岁，性别不限；

(5)受试者及法定监护人的书面知情同意。

排除标准：符合其中一项即可排除。

(1)存在息肉状脉络膜血管病变者；

(2)伴有全身或局部手术禁忌症者；

(3)患有累及或可能累及视力的其他眼病，如青光眼、弱视、糖尿病视网膜病变等者；

(4)患眼在2个月内进行过眼内手术者；

(5)怀孕及哺乳期妇女。

撤出标准：符合其中一项即被撤出。

(1)试验过程中，受试者发生了影响疗效判断的合并症或并发症以及影响结果的疾病者；

(2)不能完成随访者。

1.4 试验进度 2017年12月完成试验设计，2018年1月进行临床试验伦理审批，2018年3月进行临床注册，2018年3月开始进行患者招募。预计2020年12月完成所有数据分析。

1.5 干预措施首次治疗的光动力疗法，治疗仪购自于德国Zeiss公司，采用的光敏剂苯并卟啉衍生物单酸购自中国诺华西北分公司，这种光动力疗法的特点为光敏剂在光的照射下激活，产生氧自由基、单线态氧，引起脉络膜新生血管收缩、血栓形成、萎缩坏死。参数为光能量50 J/cm²，光照时间为83 s^[13]，光辐射率为600 mW/cm²，间隔1周再治疗1次，共治疗2次。患者经光动力疗法治疗48-72 h时，常规消毒铺巾，表面麻醉(麻醉药采用盐酸利多卡因注射液，购自于北京紫竹药业有限公司)后冲洗结膜囊，以30号注射针头刺入睫状体扁平部，将0.5 mg雷珠单抗(雷珠单抗购自于瑞士诺华公司，进口药品注册标准JS20100025，规格10 g/L，玻璃体内注射给药，剂量为每次0.5 mg)注射入患眼的玻璃体腔，每月给药1次，连续治疗12个月。抗生素眼膏消毒，纱布包扎。注射雷珠单抗前3 d和后3 d分别以0.5%左氧氟沙星滴眼液(参天制药株式会社能登工厂，批准文号：国药准字J20100046)滴眼，6次/d。

若在首次联合治疗后，发现有患眼出现视网膜水肿的迹象，则再次进行雷珠单抗玻璃体注射治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 主要观察指标治疗后12个月时患者视力改善率，以治疗后12个月时患者对数视力表可见行数比治疗期前提高≥2行为患者改善，改善率为改善患者与总患者数的百分比。对数视力表是由缪天荣在1958年提出设计的，又称5分制对数视力表。将视力分成5个等级，共14行^[14]。

1.6.2 次要观察指标

? 对数视力表评分：治疗后1-12个月时，每月评价1次。

? 视网膜厚度：治疗后1-12个月时，每月评价1次。以光学相干断层扫描方法评价。雷珠单抗主要改善老年性黄斑变性水肿方面的^[5-6]，因此需利用光学相干断层扫描对比治疗前后黄斑形态改变，这对于评价抗体疗效，指导用药剂量及频率十分重要。光学相干断层扫描仪器购自于北京拓普康医疗器械有限公司。

? 脉络膜新生血管病灶渗漏：治疗后1-12个月时，每月评价1次。采用荧光素眼底血管造影和吲哚青绿血管造影检查方法检测。

? 不良事件：记录试验过程中所有眼部及全身的不良事件。不良事件是指患者接受治疗后出现的任何非期望的体征、症状、或与所用的药物和器械有关的暂时性疾病。上述不良事件不一定与治疗有因果关系。试验将下列事件视为严重的不良事件：①治疗后7 d内，视力下降4行或4行以上时。对这种患者须在发生后7 d内和12周后进行彩色眼底照相和荧光素眼底血管造影术检查检查，且患者不能继续参与试验，除非其视力恢复至治疗前或更好水平时；②其他具有临床意义的眼部不良事件：视网膜小动脉或小静脉的无灌注，或广泛的视网膜毛细血管不充盈、玻璃体出血均视为严重不良事件。

1.7 试验流程试验流程及结局评价时间见图1，表2。

1.8 样本量估算根据预实验结果假设患者治疗后12个月时视力改善率为90%，设β=0.2，power=80%，显著性水准双侧α=0.05，经PASS 11.0软件(PASS，Kaysville，UT，USA)计算，样本量为94例，按20%的脱落率计算，最终拟纳入至少患者113例。

1.9 统计学分析采用SPSS 14.0统计软件(SPSS, Chicago, IL, USA)对治疗前后患者的视网膜厚度、对数视力表及脉络膜新生血管病灶渗漏情况进行分析，计量资料以平均值描述，计数资料以百分比表示。视网膜厚度、对数视力表及脉络膜新生血管病灶渗漏情况差异比较采用配对t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

1.10 数据收集和管理

(1)收集所有患者的前瞻性数据，包括体格检查、实验室数据、围手术期临床信息和并发症，但包括姓名在内的等个人信息将不会被收集，在数据收集和管理期间患者只以代码表示，以便保护患者隐私。

(2)所有数据将由经过培训的临床研究人员以CRF形式记录，并保存在微信斯达电子数据采集系统 (北京微信斯达科技发展有限责任公司)中。

(3)数据分析前所有收集的数据将被保密处理，最终的数据集将中国青海大学附属医院眼科进行管理。

(4)研究完成后，收集的数据将被加密并至少存储5年。

1.11 监控方法

(1)所有进行临床操作的医生均具有丰富的眼科治疗经验，进行评估的人员进均经过专业的培训，具有丰富的临床评价经验。

(2)所有参加研究人员均经过统一培训，执行统一数据记录方式与判断标准。

(3)数据分析由统计师完成。

(4)试验过程中申办方派监查员将定期到研究中心进行定期监查访视，以保证研究方案的所有内容都得到严格遵守，并对原始资料进行检查以确保CRF填写内容真实、完整和正确。

1.12 补偿与赔偿所有纳入的患者将在随访期间得到免费检查，并可获得交通费用补助。试验为参与者提供临床试验责任险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。

1.13 伦理与传播此次临床试验于2018年1月经中国青海大学附属医院伦理委员会批准，批准号为QHY001Y，遵循《赫尔辛基宣言》的要求。参与者及家属对试验方案和过程均知情同意，并签署知情同意书。试验过程受到中国青海大学附属医院伦理委员会的监督。文章的撰写与编辑修改后文章遵守了《临床试验方案规范指南》(SPIRIT指南)；研究结果将在同行评议期刊或以会议报告形式发表，出版数据将公开发布于www.figshare.com。

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