人工全膝关节置换过程中及围术期镇痛对关节功能恢复的影响

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.48.037

摘要/Abstract

摘要：

背景：人工全膝关节置换后的疼痛控制是每个骨科医生都需要面对的难题，近年来镇痛技术有了长足发展，但是各有缺点。
目的：观察多模式镇痛对人工全膝关节置换后关节功能的影响。
方法：行单侧人工全膝关节置换的患者30例，男5例，女25例，随机分为两组。实验组：在围手术期采用选择性环氧合酶2抑制剂、股神经阻滞、关节周围注射罗哌卡因等多途径镇痛；对照组：术后使用自控镇痛泵和选择性环氧合酶2抑制剂镇痛。观察人工全膝关节置换后患者疼痛程度和膝关节的活动度。
结果与结论：采用多途径镇痛特别是膝关节周围浸润注射可以使患者疼痛程度明显减轻，膝关节活动度增加，与对照组比较差异有显著性意义。说明人工全膝关节置换后应采取有效的镇痛措施来提高患者的治疗效果，围手术期采用多途径镇痛可以有效减轻人工全膝关节患者术后疼痛，加大患膝近期的活动度。

关键词: 全膝关节置换, 股神经阻滞, 选择性环氧合酶2抑制剂, 关节周围注射, 罗哌卡因

Abstract:

BACKGROUND: Pain control following artificial total knee arthroplasty (TKA) is a key concern for orthopedic surgeons. Although analgesis techniques have been improved in recent years, they have specific disadvantages.
OBJECTIVE: To asses the effect of a multimodal pain management protocol in primary TKA.
METHODS: A total of 30 patients, including 5 males and 25 females, undergoing primary unilateral TKA were selected and randomly assigned to 2 groups. Trial group was treated with cyclooxygenase-2 inhibitor, periarticular ropivacaine infiltration analgesia and femoral nerve block to pain control. Control group received cyclooxygenase-2 inhibitor and patient-controlled analgesia (PCA). The pain severity and range of motion (ROM) in patients was observed postoperatively.
RESULTS AND CONCLUSION: A multimodal protocol that emphasizes local periarticular injections after TKA provides better pain control and improved postoperative ROM of troubled knee in early time compared with control group. Multimodal pain management that emphasizes local periarticular infiltration analgesia in peri-operative period of TKA could provide better pain control and improved function of the knee.

中图分类号:

R318

陆志东，李鹏. 人工全膝关节置换过程中及围术期镇痛对关节功能恢复的影响[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(48): 9086-9089.

Lu Zhi-dong, Li Peng. Effect of intra- and peri-operative analgesia on the recovery of joint function following total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(48): 9086-9089.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 相关知识点 人工全膝关节置换是治疗严重膝关节疾患的有效手段，手术常常会伴随骨质、骨膜等组织的损伤，术中止血带的使用也可以造成血管的缺血再灌注损伤，因此术后患者早期都会经历剧烈疼痛^[4] 。疼痛使患者的呼吸运动受到抑制，低氧血症发生率增高，特别在高龄患者长期卧床时更容易产生心血管及肺部并发症，疼痛引发的应激反应使下肢血栓发生率增加^[5] 。术后剧痛是一个长期困扰患者和医生的难题，是影响人工关节功能恢复的关键因素[6]，如何有效解除疼痛是患者能否早日康复的关键所在。
疼痛是一种心理感受，由不同因素引起，如伤害感受性疼痛、炎性疼痛或神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛是因高阈值的外周感受器神经元受到强烈的机械、化学或热有害刺激而产生的疼痛。炎症递质的释放降低了炎症组织伤害性感受器(外周敏化)接受刺激的阈值，使中枢神经系统神经元的兴奋性增加(中枢敏化)，炎性疼痛的发生是因组织损伤及炎症提高了对疼痛的敏感性。外科手术激活了伤害性感受器，局部出现炎性反应，炎症递质大量释放，手术部位和周围组织会出现疼痛。近年来的研究证实疼痛途径一旦被激活，对镇痛干预的反应会减弱，使疼痛的缓解难度加大，继发于组织损伤的急性神经重塑反应可通过早期主动性减痛措施来预防^[7] 。这个结论也得到了其他研究者的证实^[8] 。
前列腺素是导致疼痛重要的炎症递质之一，人类前列腺素的合成由环氧合酶1和环氧合酶2来催化，它们介导不同的生物学过程。NSAIDS药物可以在外周和脊髓水平抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。由于血小板上只表达环氧合酶1而不能表达环氧合酶2^[9] ，因此环氧合酶2抑制剂对血小板的功能没有影响，而传统的非选择性的NSAIDS药物可以使人工关节置换后的出血量双倍增加^[10] ，因此选择性环氧合酶2抑制剂是人工关节置换患者较理想的止痛药物。Buvanendran等^[11]也报道了在围手术期使用选择性环氧合酶2抑制剂可以改善人工全膝关节置换术后膝关节的活动范围，并缩短达到有效关节活动范围所需要的治疗时间，还有研究证实术前口服环氧合酶2抑制剂不仅有外周镇痛作用，而且在手术期间疼痛控制过程中还表现出一定的中枢麻醉效应^[12] 。在本研究中，手术前3 d开始使用环氧合酶2抑制剂，显著减轻了手术后的疼痛。
Singelyn等^[13]报道有效的外周神经阻滞能缓解疼痛、减少吗啡类药物的应用。局麻药通过周围及中枢两条途径预防和减少疼痛，缓解由股四头肌痉挛所致的功能障碍。罗哌卡因是一种新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低，使用低浓度、小剂量时几乎只阻滞感觉神经^[14] 。0.2%罗哌卡因可达到最佳的镇痛和最小的运动阻滞平衡^[15] 。利用低浓度罗哌卡因感觉-运动阻滞分离，运动阻滞轻微的特点，用于术后镇痛有利于护理和早期功能锻炼^[16] 。假体安装完毕后在膝关节后关节囊、内外侧副韧带局部注射罗哌卡因可以弥补股神经阻滞对膝关节后侧镇痛不满意的缺点。膝关节周围使用棉垫加压包扎可以减少出血、延长注射在关节周围局麻药的作用时间^[17] 。有研究证实：人工关节置换后，在良好的镇痛状态下实施康复训练不会增加膝关节腔内的引流量，早期的功能锻炼还能促进手术切口愈合^[18] 。Vendittoli等^[19]的研究结果显示在膝关节周围局部浸润注射罗哌卡因可以达到更佳的镇痛效果和更低的不良反应发生率。硬膜外置管镇痛常会带来一些不良反应^[20] ，如恶心、瘙痒、尿潴留、硬膜外血肿、肌力下降以及延迟活动等使其应用受到限制。
3.2 提供临床借鉴的意义 作者采用股神经阻滞、膝关节周围局部注射局麻药、围手术期间使用选择性环氧合酶2抑制剂等多途径镇痛措施，有效减轻了患者术后疼痛，获得了良好的膝关节活动度。
3.3 文章的偏倚或不足 样本量较少，药物的不良反应不能详细的观察。观察的时间较短，只是涉及到患者住院期间的情况，得到了一个短期内多途径、多模式镇痛对膝关节度的影响结果，长期的效果尚不清楚。　

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