全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2389

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (6): 866-872.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2389

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全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果

张念军1，2，陈茹3

1广州中医药大学，广东省广州市 510006；2广州中医药大学附属佛山市中医院骨十科，广东省佛山市 528000 ；3南方医科大学顺德医院中医科，广东省佛山市 528300

收稿日期:2020-02-26 修回日期:2020-03-05 接受日期:2020-04-15 出版日期:2021-02-28 发布日期:2020-12-03
通讯作者: 陈茹，博士，主治医师，南方医科大学顺德医院中医科，广东省佛山市 528300
作者简介:张念军，男，1986年生，山东省日照市人，汉族，广州中医药大学在读博士，主治中医师，主要从事关节骨科方面的研究。
基金资助:
佛山市卫生和计生局医学科研课题(20180088)

Analgesic effect of cocktail therapy combined with femoral nerve block on total knee arthroplasty

Zhang Nianjun1, 2, Chen Ru3

1Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; 2Tenth Department of Orthopedics, Foshan Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China; 3Department of Traditional Chinese Medicine, Shunde Hospital, Southern Medical University, Foshan 528300, Guangdong Province, China

Received:2020-02-26 Revised:2020-03-05 Accepted:2020-04-15 Online:2021-02-28 Published:2020-12-03
Contact: Chen Ru, MD, Attending physician, Department of Traditional Chinese Medicine, Shunde Hospital, Southern Medical University, Foshan 528300, Guangdong Province, China
About author:Zhang Nianjun, Doctoral candidate, Attending TCM physician, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; Tenth Department of Orthopedics, Foshan Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China
Supported by:
the Medical Research Project of Foshan Health and Family Planning Bureau, No. 20180088

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
鸡尾酒疗法：是指在膝关节切口周围注射多种药物混合制剂，以达到术后预防性镇痛的目的，类似于含有多种成分的鸡尾酒，故又称为鸡尾酒疗法。鸡尾酒疗法是多模式镇痛中的重要组成环节，可短期内控制术后疼痛、减少不良反应并促进患者功能恢复。
股神经阻滞镇痛：是超声引导下的股神经阻滞技术，操作中可观察到股神经的位置和局麻药液的扩散情况和范围，减轻患者的疼痛，降低麻醉相关并发症发生的可能性。

背景：全膝关节置换是挽救膝关节功能的重要措施，但术后疼痛给患者造成极大痛苦。多模式镇痛背景下，鸡尾酒疗法、股神经阻滞被广泛用于临床，镇痛效果确切；但是两种方法同时使用的镇痛效果及安全性不明，因此需要更多的临床证据。
目的：观察鸡尾酒疗法联合股神经阻滞对全膝关节置换后镇痛、功能恢复的影响及安全性，为临床提供参考。
方法：纳入100例初次单侧全膝关节置换患者，按照随机数字表分成2组(n=50)，A组为鸡尾酒疗法联合股神经阻滞镇痛组，B组为等量生理盐水+股神经阻滞镇痛组。比较两组患者术后静息状态下目测类比评分、膝关节活动度、整体疼痛评分及不良反应发生情况，并记录镇痛药物使用时间及频次。
结果与结论：①在术后 24，36，48 h，A组的目测类比评分均低于B组(P < 0.05)；而在术后 12，72 h 两组差异无显著性意义(P > 0.05)；②在术后第1，3天，A组的膝关节活动度高于B组(P < 0.05)；术后第14天、1个月、3个月，两组差异无显著性意义(P > 0.05)；③术后3个月，两组的整体疼痛评分差异无显著性意义(P > 0.05)；④在不良反应及追加镇痛药物方面两组差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示鸡尾酒疗法联合股神经阻滞能缓解全膝关节置换后早期的静息性疼痛，对早期膝关节活动度有一定的改善，且安全有效。
https://orcid.org/0000-0002-9901-1724 (张念军)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 膝, 关节, 膝关节置换, 鸡尾酒, 股神经阻滞, 活动度, 疼痛, 不良反应

Abstract: BACKGROUND: Total knee arthroplasty is an important measure to save the function of knee joint, but the postoperative pain caused great pain to patients. On the background of multimodal analgesia, cocktail therapy and femoral nerve block are widely used in clinic, and the analgesic effect is exact; however, the analgesic effect and safety of the two methods used together are unknown, so more clinical evidence is needed.
OBJECTIVE: To study the effect and safety of analgesic and functional recovery of cocktail therapy combined with femoral nerve block after total knee arthroplasty.
METHODS: Totally 100 patients undergoing primary unilateral total knee arthroplasty were enrolled. One hundred patients were randomly divided into two groups (n=50 per group) according to the table of random numbers. Group A was given cocktail therapy combined with femoral nerve block; group B received the injection of same volume of normal saline surrounding the knee joint combined with femoral nerve block. The postoperative resting-state visual analogue scale score, knee joint range of motion, global pain scale, and incidences of adverse reactions were compared between groups. The time and frequency of analgesic drugs were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The postoperative visual analogue scale score at rest in the group A was significantly lower than that in the group B at 24, 36 and 48 hours postoperatively (P < 0.05). The scores at 12 and 72 hours did not differ significantly between groups (P > 0.05). (2) The knee joint range of motion on postoperative 1 and 3 days in the group A was significantly higher than that in the group B (P < 0.05), and no significant difference was detected at 14 days, 1 and 3 months postoperatively (P > 0.05). (3) At 3 months after operation, there was no significant difference in the Global Pain Scale between the two groups (P > 0.05). (4) There was no significant difference in incidences of adverse reactions and additional analgesics between the two groups (P > 0.05). (5) In summary, cocktail therapy combined with femoral nerve block can relieve the early resting pain after total knee arthroplasty, and improve the activity of knee joint in the early stage, which is safe and effective.

Key words: knee, joint, knee arthroplasty, cocktail, femoral nerve block, motion range, pain, adverse reactions

中图分类号:

张念军, 陈茹. 全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 866-872.

Zhang Nianjun, Chen Ru. Analgesic effect of cocktail therapy combined with femoral nerve block on total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(6): 866-872.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入初次单侧膝关节置换患者100例，随机分为2组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 基线资料比较两组患者年龄、性别、体质量指数及术前美国麻醉师协会(ASA)、Kellgren-lawrecne(KL)分级等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表3。

2.4 静息状态疼痛目测类比评分两组患者术后12 h内及72 h疼痛目测类比评分差异无显著性意义；术后24，36，48 h，两组静息疼痛目测类比评分差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.5 膝关节活动度 A组术后第1，3天的膝关节活动度高于B组，差异有显著性意义(P < 0.05)；而在术后14 d、1个月、3个月，两组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.6 整体疼痛评分术后3个月，A组患者的整体疼痛评分为(49.24±7.29)分，B组为(51.80±6.05)分，两组相比差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.7 不良反应发生情况两组患者在术后7 d内出现恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒及伤口并发症等不良反应，两组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。其中A组伤口并发症为伤口脂肪液化，经换药等处理后均一期愈合，伤口细菌培养+药敏试验均为阴性，见表6。

2.8 追加镇痛药物情况两组患者术后48 h内曲马多注射液的追加均予以肌肉注射，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

2.9 典型病例女性患者，62岁，右膝骨性关节炎，行右膝关节置换术，术中予鸡尾酒疗法+股神经阻滞麻醉(图1)，术后第3天屈伸情况见图3A，术前及术后X射线片见图3B。术后16个月末次随访，右膝关节功能恢复良好，无不良反应发生。

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引言

膝骨关节炎是最常见的骨性关节炎，影像学表现以关节间隙变窄、软骨下骨囊性变、硬化和关节缘骨赘增生为特征，临床症状为关节疼痛，功能活动受限[1-2]。全膝关节置换是对膝骨关节炎末期有效且成熟的治疗措施[3-7]，15年生存率达到88%-89%[8]，可改善膝功能，提高患者生活质量[9-10]。随着膝骨关节炎患者对全膝关节置换接受能力的提高[11]，国内的全膝关节置换手术量逐年增加[12-13]，伴随全膝关节置换手术创伤产生的中重度疼痛，会在术后两三天达到峰值[14]，约60%的术后患者会经受重度疼痛刺激[15]，不仅影响患者身心健康[16]，也是术后早期功能锻炼的巨大阻碍，导致功能康复不良及满意度下降[17]。随着快速康复的普及以及多模式镇痛的广泛应用[18-20]，临床医生不断探索，以寻求更好的镇痛方法[21]，实现优良的疼痛管理，减少全膝关节置换术后疼痛刺激引起的并发症，促进早期康复锻炼，提高全膝关节置换的整体疗效及满意度[22]。
股神经阻滞，即将局麻药物经股三角区域注射至股神经周围，实现股神经支配区域的镇痛。股神经阻滞起效快，药物用量少，安全性较传统方式有较大提高[23-26]；但是缺点亦非常明显：股神经阻滞阻断支配股四头肌的运动神经元，导致肌力下降 [27]，同时因为股神经分支配膝前方感觉，并不能获得膝后方区域得良好镇痛。
鸡尾酒疗法，即区域浸润麻醉，是指在膝关节切口周围注射多种药物混合制剂，以达到术后预防性镇痛的目的，类似含有多种成分的鸡尾酒，又称为鸡尾酒疗法[29]。鸡尾酒疗法是多模式镇痛的重要补充，操作简便，对运动无明显影响[30]，鸡尾酒疗法在直视下操作，可以对膝后方关节囊进行靶向麻醉，弥补股神经阻滞对膝周麻醉的不全覆盖。虽然对于“鸡尾酒”的的配方及使用方法却没有统一[31]，但其基本包括皮质醇、非类固醇抗炎药、局麻药和阿片类药物[32]。作者采用罗哌卡因+复方倍他米松+氨甲环酸+芬太尼+肾上腺素为“鸡尾酒”的配方，联合股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果良好，现报告如下。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点于2018-03-01/2019-09-30在佛山市中医院骨关节科完成。
1.3 对象共纳入膝骨性关节炎患者100例，男18例，女82例，平均年龄(64.80±3.41)岁。所有试验方案已经得到佛山市中医院伦理委员会批准，且取得患者书面知情同意。
纳入标准：①根据X射线片表现，符合膝关节骨关节炎诊断标准者(Kellgren-lawrecne Ⅲ-Ⅳ级) [33-34]，见表1；②经过基础治疗、药物治疗及修复性治疗无效者[35-36]；③初次单侧全膝关节置换者；④年龄60-80岁。

排除标准：①有重大的心理问题、语言障碍或精神病史者；②有重大心血管疾病、肝肾功能不全、胃溃疡史、凝血功能障碍者；③有周围性神经(如腓总神经等)损伤不能进行功能锻炼；④依赖使用阿片类药物止痛；⑤有酒精、药物、毒品滥用史者；⑥类风湿关节炎等其他炎症疾病；⑦膝关节感染或可疑感染；⑧对其中任何一种药物有过敏史者；⑨良性前列腺增生患者。
随机分组方法：采用Excel生成随机数字，专人控制分组方案，按照随机数字表将对应代码装信封，密封保存，按1∶1分为2组。A组采用鸡尾酒疗法+连续股神经阻滞，B组采用等量生理盐水+股神经阻滞。
1.4 材料植入物情况见表2。

1.5 方法
1.5.1 围术期处理入院后接受入院宣教，完善术前检查；术前1 d口服塞来昔布200 mg，2次/d。
术后6 h常规抗凝治疗，以预防深静脉血栓，利伐沙班10 mg口服，1次/d；术后12 h口服塞来昔布200 mg，2次/d[22,37]；使用抗生素预防感染，头孢呋辛1.5 g静脉滴注，每12 h一次，用2 d，维持水电解质平衡，术后当天开始踝泵活动，配合肌四头肌静力性收缩锻炼，术后24 h床边坐；术后第2天，膝周冰敷治疗，30 min/次，2次/d。必要时给予止痛药(曲马多注射液 2 mL必要时肌肉注射)。术后48 h助行器辅助下地行走，理疗师帮助下持续被动屈伸膝关节，30 min/次，2次/d。依据患者对疼痛耐受能力，对应增加膝关节屈伸范围。
1.5.2 手术操作两组手术均由同一组医师完成。在硬膜外麻醉下行单侧全膝关节置换，使用充气式止血带，压力为40 kPa，髌前正中切口，髌内侧入路,切开关节囊，精确截骨，安装试模测力线，平衡屈伸间隙，清理增生骨赘，脉压抢冲洗术区后，在膝关节后方、内外侧副韧带起止点出注射鸡尾酒20 mL(图1A，B)，安装假体，采用后交叉韧带保留型膝关节假体(施乐辉公司，美国)，伸直膝关节并等待骨水泥固化，期间伸膝装置、膝关节周围滑膜组织、鹅足、半膜肌腱、术区皮下组织再次注射鸡尾酒30 mL(图1C-E)，髌骨仅做必要的关节面清理，用电刀髌骨周围去神经化处理，再次清理关节，逐层缝合。常规不放置引流管，弹力绷带给予适当压力包扎。

1.5.3 镇痛方案两组患者术前1 d口服塞来昔布(美国辉瑞制药有限公司)200 mg，2次/d；术后12 h口服塞来昔布200 mg，2次/d；疼痛难以耐受时，予曲马多注射液2 mL 肌肉注射。
两组患者均在B超引导下完成连续股神经阻滞镇痛，术后48 h即拔除连续股神经阻滞留置管。
“鸡尾酒”组成：0.5%罗哌卡因200 mg(广东嘉博制药有限公司)、复方倍他米松注射液1 mg(杭州默沙东制药有限公司)、氨甲环酸10 g/L(山西普德药业有限公司)、芬太尼0.1 mg(宜昌人福药业有限公司)、肾上腺素0.25 mg(上海禾丰制药有限公司)。
“鸡尾酒”使用时机分为“2个阶段”，分别为截骨后及安装假体后。“鸡尾酒”注射时间及部位：第一阶段(截骨后)(图1A，B)：内外侧副韧带起止点、后方关节囊、后内侧、后外侧；第二阶段(安装假体后)：伸膝装置、膝关节周围滑膜组织、鹅足、半膜肌腱(图1C-E)。
1.6 主要观察指标作者及课题组成员进行评估工作，经正规培训，采用盲法评估。
(1)术后12，24，36，48，72 h各时间点评估静息状态下目测类比评分：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。
(2)术后7 d内的不良反应(恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等)发生例数；
(3)测量术后1 d、3 d、14 d、1个月、3个月的膝关节活动度；记录术后1周内追加镇痛药物的时间、剂量；
(4)术后3个月评估整体疼痛评分，包含疼痛、情绪、临床症状、日常活动4部分[38-40]，满分200分。
1.7 统计学分析采用 SPSS 18.0统计软件(美国)对数据进行统计处理，活动度、疼痛评分等计量变量采用x±s的形式，行t 检验；并发症发生率、曲马多使用频次等计数变量采用频数、百分数的形式，行卡方检验；P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

膝关节置换术是关节外科疼痛最剧烈的手术之一，其疼痛本质是伤害感受性疼痛，与手术创伤及炎性反应相关。全膝关节置换手术引起的软组织、骨损伤创伤及早期功能锻炼导致的剧烈疼痛始终是难以回避的问题，如何获得更加有效的镇痛，缓解因术后疼痛引起的紧张情绪，为患者创造早期积极主动锻炼的生理条件，一直是骨关节科临床医生不断探求的重点。研究表明术后剧烈疼痛是膝关节置换术后早期最主要的临床症状，高达20%的患者对术后镇痛并不满意[41-46]。术后的强烈疼痛导致患者内环境失衡，引起失眠、焦虑、抑郁等不适，同时疼痛刺激使手术区域内肌肉张力增高，从生理和心理上增加了患膝功能锻炼难度，使患者对术后膝关节功能锻炼产生畏惧心理，最终难以获得良好的关节功能及手术效果。术后早期疼痛控制不良因此也被认为是全膝关节置换术后遗留慢性疼痛的重要原因之一，因此膝关节置换术后疼痛管理成为关乎手术成功的重要因素。
近年来，多模式镇痛成为外科医师的研究热点[47]，其核心目标是优化的疼痛管理，减少疼痛带来的不良后果。多模式镇痛借助多种镇痛方式、药物，利用不同的作用机制，使镇痛效果累加，并减少单一药物用量，避免不良反应；其中鸡尾酒疗法及连续股神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分。
3.1 连续股神经阻滞股神经源于L2-L4神经，由腰丛发出，经腹股沟韧带后侧，在股动静脉外侧进入股三角，支配股前侧肌群及股侧、膝前方、小腿及足部内侧感觉。股神经阻滞通常在彩超引导下，在腹股沟韧带前侧入针，在股动脉外侧股三角区域内注射麻药，实现股神经支配区域的镇痛，对下肢术后镇痛效果显著。
虽然股神经阻滞的术后镇痛效果明显，安全性好，不良反应少[28]，但是缺点亦非常明显，因为股神经是混合神经，包含运动和感觉神经元，股神经阻滞也会阻断支配股四头肌的运动神经，导致股四头肌力乏力，下肢平衡能力降低，影响行走，增加跌倒风险[42-43]。同时股神经的解剖特点决定了它的局限性，股神经阻滞对于膝关节后方的镇痛效果难以令人满意。
为了获得膝部手术满意的镇痛效果，在多模式镇痛概念的指导下，鉴于股神经阻滞的不足，临床医师不断探索新的镇痛方案。TAHA等[44]通过随机对照研究证实,股神经联合坐骨神经阻滞在镇痛效果、不良反应方面均优于传统自控静脉镇痛。有学者建议股神经、坐骨神经、闭孔神经联合阻滞[45]，即SOFT阻滞(sciatic，obturator and femoral nerve block technique)，期望获得膝周满意的镇痛覆盖，不过这将极大增加手术准备时间及操作难度，也不便于患者术后早期功能锻炼。
3.2 鸡尾酒疗法的重要性及组成分析鸡尾酒疗法是多模式镇痛中的重要组成环节，短期内控制术后疼痛、减少不良反应及促进功能帮助患者康复。鸡尾酒疗法这项技术最早由BIANCONI等[47]提出并应用于全膝关节置换手术，通过消除手术伤口及相近区域的疼痛，达到术后镇痛的目的；国内研究表明鸡尾酒疗法可取得良好的镇痛效果[48]。鸡尾酒疗法通过对膝关节周围浸润麻醉，尤其在术中直视下对膝关节囊后方进行局部浸润麻醉，能够弥补股神经阻滞对膝关节后方的麻醉空白，并且鸡尾酒疗法不影响下肢运动功能，能对全膝关节置换术后早期可实现有效的疼痛管理，促进早期功能锻炼[49]。
“鸡尾酒”药物配伍方案有多种，通常以局麻药为主要成分，可联合激素、肾上腺素、以及非固醇类等药物，但药物配伍没有统一的标准。作者的用药经验是0.5%罗哌卡因 (200 mg)、复方倍他米松注射液(1 mg)、氨甲环酸(10 g/L)、芬太尼(0.1 mg)、肾上腺素 (0.25 mg )。具体操作方法是用1 g氨甲环酸加入100 mL生理盐水内，抽取30 mL，再配入其他成分。
罗哌卡因是长效局麻药，具有感觉和运动阻滞分离的特点，主要阻滞感觉神经，运动神经功能相对保留，并且有一定的血管收缩功能，使镇痛作用更加持久。此外，罗哌卡因对心血管以及中枢神经系统的不良反应相对较小。罗哌卡因使用时避免直接注入血管或者髓腔内，后者可经髓腔内静脉网进入体循环，发生局麻药中毒[50]。
氨甲环酸具有止血的作用[51]，防止膝关节腔内积血，利于早期功能锻炼。研究表明氨甲环酸能显著减少全膝关节置换围术期失血量，且不增加血栓发生率[52]，且其给药方式灵活，局部用药与静脉给药功效相当[53]。
倍他米松属于类固醇激素，抑制炎症因子释放，降低外周敏化，具有强大的局部抗炎效果，减轻手术创伤引起的局部炎性反应，起到间接镇痛的效果。类固醇激素对缓解术后早期疼痛以及快速康复有着积极的意义[54]，在使用过程中，应避免皮下浅部注射，避免增加伤口愈合不良及感染的风险。有研究表明，“鸡尾酒”中类固醇激素的应用不会导致感染和腱性组织断裂的风险提高，表现出了较高的安全性[55]。
肾上腺素通过收缩血管减缓药物吸收，延长作用时间，使用时不仅避免皮下注射，防止皮肤缺血坏死；更要避免在同一部位注射过量而导致皮肤坏死，后者往往容易被忽视。
芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，是术后中重度疼痛治疗的常用药物，镇痛效果确切[56]。其镇痛效力约为吗啡的80倍，呼吸抑制作用较吗啡弱，不良反应比吗啡小。研究发现，鸡尾酒组成中包含芬太尼时，其镇痛效果更佳[57]。
此次研究发现鸡尾酒疗法联合股神经阻滞组(A组)的不良反应与B组差异无显著性意义，说明该镇痛方案安全且有效。此次研究的结果表明，鸡尾酒疗法联合股神经阻滞组(A组)早期(12，24，36，48 h)在静息状态下目测类比评分方面具有优越性，这可能与全膝关节置换术后早期鸡尾酒疗法与股神经阻滞镇痛效果叠加有关，同时随着鸡尾酒药物的吸收代谢，两组的术后72 h 目测类比评分表现为无明显差异；同时，在术后早期(1，3 d)膝关节活动度方面，A组的表现同样优于对照组，而在之后(14 d，1个月、3个月)两组差异无显著性意义，同样也印证了这一假设。不过，在术后72 h(3 d)这一节点，关于静息状态下目测类比评分与膝关节活动度，两组分别表现出现了不一致：前者两组表现出统计学意义而后者却无，这可能与A组早期(12，24，36，48 h)在更佳的镇痛基础上，得到充分的功能锻炼有关，同样随着鸡尾酒药物的代谢，叠加的镇痛效果减弱，两组的关节活动度延迟表现为差异无显著性意义，这一证据亦从侧面说明鸡尾联合股神经阻滞在早期镇痛及功能锻炼方面有积极的意义。同时两组全膝关节置换患者术后14 d、1个月、3个月静息状态下目测类比评分以及术后3个月的整体疼痛评分差异无显著性意义，说明镇痛方法对中远期的疼痛无明显改善。
3.3 “鸡尾酒”使用方法对于“鸡尾酒”使用时机选择，作者的经验分为两个步骤阶段。第一阶段(截骨后)：截骨结束，清理关节囊后方，在内外侧副韧带起止点注入；在对膝关节囊后方深部组织注入“鸡尾酒”时，始终将注射器针头始终紧贴股骨头后方，可以避免损伤膝关节后方重要血管神经组织。第二阶段 ( 安装假体后)：在伸膝装置、膝关节周围滑膜组织、鹅足、半膜肌腱、髂胫束、内外侧副韧带及其起止点注入。几乎所有临床医师都会避免皮下浅层注射，以防皮肤坏死，需要注意的是，即使在皮下筋膜注射，若同一部位大量注射，过量的肾上腺激素导致毛细血管过度收缩，同样会造成局部皮肤坏死。
“鸡尾酒”分步骤阶段、分区域注射可帮助手术区域全覆盖，同时兼顾操作的可行性，以最终获得镇痛效果最大受益。此次研究中，作者发现“鸡尾酒”组患者膝关节后方疼痛缓解尤为尤其明显，而“连续股神经阻滞”组在伸膝活动时伴有不同程度的膝后方疼痛，这可能因为“鸡尾酒”在膝后方关节囊、后内外侧角的注射可实现膝后方区域的镇痛覆盖；而“连续股神经阻滞”只能对股神经支配膝前方区域进行良好的镇痛，膝关节后方恰恰是“连续股神经阻滞”的镇痛盲区。术后膝关节伸膝锻炼时，后方关节囊及膝周组织会被动牵拉、绷紧，若膝后方没有良好的镇痛，患者因为疼痛而畏惧膝关节屈伸锻炼，最终导致术后膝关节伸膝功能障碍。所以“鸡尾酒”对膝后方的镇痛具有非常积极的意义，这点对于全膝关节置换术后伸膝锻炼非常重要。
3.4 创新与不足此次研究的创新之处在于：①所用鸡尾酒在组成方面有所改良，虽然鸡尾酒的组成构架基本不变，但是在阿片类药物的取舍上，此次研究选用芬太尼而非目前主流药品“吗啡”，从药理上分析，前者的安全性及镇痛效果要优于吗啡；同时鸡尾酒中加入止血药氨甲环酸，局部用药可起到良好的止血效果；②在多模式镇痛理念下，将鸡尾酒疗法与股神经阻滞相结合，利用鸡尾酒疗法操作简便、止痛区域明确等的优点，弥补股神经阻滞对膝关节后方镇痛不足的缺点，实现了更佳的疼痛管理；③目前对全膝关节置换术后早期急性疼痛研究颇多，但对于术后中远期的慢性疼痛研究相对较少，此次研究借助整体疼痛评分系统，对术后疼痛、情绪、临床症状、日常活动等4部分进行综合评定，对全膝关节置换术后慢性疼痛进行了研究，下阶段需设置更长的时间节点开展进一步研究。
试验的不足在于：①研究所用鸡尾酒虽然在成分上进行改良，但缺少“改良版”与“旧版”的对照研究，后期应增加对照组，论证“改良版”的优良之处；②研究中缺少对股四头肌肌力的研究，虽然此次研究中未出现因股四头肌肌力下降导致跌倒等不良事件，但仍需大样本对照研究；③只对两组在静息状态下目测类比评分进行对比，而无运动状态下的目测类比评分研究。
3.5 结论总之，鸡尾酒疗法联合股神经阻滞能缓解全膝关节置换术后早期静息性疼痛，术后早期膝关节活动度有明显改善，安全有效，值得临床推广应用。随着科学不断发展及研究的进一步深入，相信会出现一种对膝周覆盖全面、不影响下肢肌力及平衡能力、镇痛时效相对长久的麻醉方法。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果

Analgesic effect of cocktail therapy combined with femoral nerve block on total knee arthroplasty

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