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肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法之一，而影响肾移植开展最主要的因素是供体匮乏，已经成为制约肾移植发展的非技术性瓶颈，开展亲属活体肾移植可以在一定程度中缓解这一矛盾。美国器官移植网数据显示，2004年美国肾移植数量约16 000例^[1] ，其中6 647例是活体肾移植，大约为41.5%^[2] 。巴西器官联合组织的数据显示，巴西2002和2003年活体肾移植占60%，2004年占48%。目前中国已成为仅次于美国世界排名第2的器官移植大国，但国内大规模开展活体肾移植的时间比较短，目前最大宗病例为2009年报道的196例^[3] 。在临床实践中发现供肾多支动脉的情况较为常见，而亲属活体肾移植国内刚刚起步，相关经验尚少^[4] 。
本院2006-01/2008-12成功完成38例亲属活体肾移植，其中单支动脉30例，多支动脉8例。本文主要总结供肾多支动脉变异的血管重建经验。　

3.1  相关知识点及本文结果分析  肾动脉的变异比较常见，上、下极动脉的出现率为28.7%，其中大多起自肾动脉(63%)，亦可起自腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处(30.6%)，其余较少见；肾动脉多数为单支(85.5%)和2支(12.57%)，3~5支者少见(1.63%) ^[5] 。本文中供肾多支动脉变异发生率为21.1%，与国内外相关报道类似^[6-7] 。术前准确了解肾脏血管解剖，在手术中可避免损伤。
目前肾脏血管检查的方法主要有数字化血管减影肾血管造影、磁共振血管成像、超声血管检查及多层螺旋CT血管造影。
各种检查方法各有优缺点：数字化血管减影肾血管造影具有显示血管清晰准确的特点，现仍视为肾血管检查的“金标准”，其最大缺点是具有损伤性，其次在显示肾静脉解剖关系方面很有限，不能显示血管周围的组织结构，检查费用高、手术技巧要求也是其缺陷。
磁共振血管成像检查(非增强)，是一种无创性血管成像技术，其优点是对受检者无放射性危害，而且不需要含碘的对比剂，可用于对对比剂过敏或有不良反应的供肾者，但是磁共振血管成像在供肾评价方面有一定局限性，如不能在评价肾血管的同时较好的发现泌尿系结石，尤其是在发现较小的极血管(< 2 mm)和肾动脉早期分支方面准确性较差，不如多层螺旋CT血管造影或数字化血管减影肾血管造影，因此大多数中心在无对比剂过敏的情况下，磁共振血管成像不作为首选[8]。
随着多层螺旋CT技术的进步，缩短了扫描时间、扫描范围扩大，使得多层螺旋CT血管造影技术得到发展^[9] 。多层螺旋CT血管造影是一种无创性检查，并且对肾动脉狭窄评介准确性较数字化血管减影肾血管造影高、能准确显示肾静脉解剖关系，及肾实质占位性病变和肾、输尿管的先天性畸形^[10] 。在大多数血管领域能替代数字化血管减影肾血管造影^[11] 。文献报道，多层螺旋CT血管造影在发现肾极血管、早期分支以及肾静脉异常的准确性分别为94%，93%，98%^[12] 。国内孙志强等^[13]认为利用多层螺旋CT血管造影术可以基本取代数字化血管减影肾血管造影，对移植前供体肾脏血管进行评价。
从本组资料看，38例供肾动脉中仅31例准确，准确率为81.6%。但本组临床病例数较少，与循证医学的要求还有差距，需在临床中进一步观察和对比其准确性。所以在应用多层螺旋CT进行评估后，术中分离肾门时仍需格外注意变异血管的存在。
肾脏各段动脉之间无吻合，如某一段动脉阻塞，血流受阻时，相应供血区域的肾实质即可发生坏死。因此不可轻易结扎供肾多支动脉，尽量多保留有效肾单位。所以在遇到多支肾动脉时血管的保留及重建就尤为重要。作者的体会是要充分利用髂内动脉及其分支动脉。髂内动脉是盆腔的主要动脉，主干长约4 cm，它的分支包括臀下动脉、闭孔动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、膀胱上动脉及输尿管等。盆腔和盆壁有丰富和潜在的动脉吻合网，当病理或人为的因素导致髂内动脉堵塞时，吻合支开放。要充分利用髂内动脉及其分支血管。在骨盆肿瘤手术中，王中凡等^[14]对双侧髂内动脉主干进行结扎，减少宫颈癌根治术中出血，不会导致盆腔内脏器和盆壁组织的损伤和坏死。
在重建多支动脉供肾中，利用髂内动脉的优点有：①为自体血管，无须考虑组织相容性问题。②取材方便，有多个动脉分支可以利用。③在供肾切取中，为安全起见供肾动脉往往较短，充分游离髂内动脉可以使动脉吻合操作由深变浅，确保吻合质量。
本组中1例供肾为双支动脉，直径及长度相当，从髂内、髂外动脉分叉处充分分离髂内动脉后，利用髂内动脉两分支血管分别进行端端吻合。另一例4支动脉均较短，将直径约1 mm分支结扎后，取下髂内动脉，充分保留其血管分支残端足够长度，将3支动脉分别与髂内动脉侧支行端端吻合，其中两支肾动脉直径仅3 mm，利用髂内动脉后在体外完成重建，手术均一次成功。国内潘光辉等^[15]报道截取髂内动脉的方法降低了手术难度，但要增加受者的手术时间。
Ghods等^[16]认为，多支动脉型供肾移植后移植肾延迟恢复发生率增加，可能与手术时间延长有关。本文结果显示，通过体外工作台血管修整重建，降低了手术难度，减少了术中缺血时间，不影响移植肾功能恢复。与单支动脉型供肾相比较，多支动脉型供肾组受者吻合血管开放后开始泌尿时间、血肌酐、急性肾小管坏死的发生率差异均无统计学意义。近年来国外学者对多支动脉供肾与单支供肾的患者进行随访，结果发现两者并无差别。Mazzucchi等^[17]比较了应用单支动脉的供肾与应用多支动脉的供肾进行肾脏移植的效果，结果两组患者术后血管性并发症、外科并发症及短期疗效均相似，但应用多支动脉肾脏术后淋巴囊肿的发生率较高。Ali-El-Dein等^[18]报道1 200例活体肾移植，其中113例为多支动脉供肾，其中94例多支血管体内直接吻合，19例体外重建，结果发现，体内直接吻合血管与先行工作台手术血管重建的临床效果差异无统计学意义，不增加并发症发生率。Kadotani等^[19]对323例活体肾移植进行了长期随访，31例多支动脉供肾移植5年和10年的人肾存活率分别为71%和67.7%，292例单支动脉供肾移植5年和10年的人肾存活率分别为73.8%和63.4%，两组长期人肾存活率差异无显著性意义。
3.2  文章的偏倚或不足  本中心开展活体肾移植时间较短，由于亲属活体肾移植病例筛选严格，因此至2008-12总的活体移植病例数为38例，有动脉变异的仅为8例，因此样本量有限。在对照研究上如果再补充利用髂内动脉与髂外动脉进行血管吻合两组的比较，对结论的补充更有说服力。另外随访时间不够长，拟在今后研究中进一步补充。
3.3  提供临床借鉴的意义  对于活体肾移植多支动脉的处理，作者的体会是：①移植前供、受者均必须进行详细检查，除常规检查外，进行双侧髂血管彩超检查，评估是否存在血管粥样硬化的情况。②移植前多层螺旋CT血管造影可以在一定程度上替代数字化血管减影肾血管造影，但是对于多层螺旋CT血管造影提示为单支的肾脏，在取肾分离肾门时仍需警惕变异血管的存在。③受者手术中应充分利用髂内动脉及各分支，注意保留髂内动脉及其分支足够的长度以便和移植肾多个动脉吻合。髂内动脉的充分游离和准备可极大地方便移植肾动脉吻合，减少手术难度，保证吻合效果。④多支动脉供肾的效果与单支供肾无显著性差异，所以在供肾切取时可根据术者的操作习惯及熟练程度进行，而不一定选择单支动脉侧供肾。只要选择合适的血管重建方式，加上熟练的血管缝合外科技术，多支动脉供肾移植是可行的，对供受者来说是安全的^[20] 。　

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