足背动脉移植手指再造与其解剖变异

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.44.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：以足背动脉为血供的第二足趾和拇甲瓣移植再造手指在临床有广泛的应用，但有的患者足背动脉出现解剖变异，给手术过程带来了困难，第2套供血系统的发现——第一跖底动脉和第二趾背动脉解决了这一问题。
目的：分析游离第二足趾移植拇甲瓣移植手指再造及其足背动脉变异的临床意义。
方法：游离第二足趾及拇甲瓣再造拇指15例，术中运用第2套供血系统——第一跖底动脉和第二趾背动脉。功能评估参照中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定试用标准(2005-3-25)，由患者根据再造拇指长度、外形、功能及感觉的恢复情况进行评估。
结果与结论：再造拇指全部成活，无移植并发症，随访5个月~2年，再造拇指功能恢复好，长度合适，感觉恢复好，按手外科学会再造指功能评定标准，优良率93%，外形满意，复查供趾足，外形尚好，步态平稳，步行无疼痛。提示充分做好移植前准备，术中无创操作，移植后仔细观察，熟悉足部解剖特别是足背动脉变异，以及第2套供血系统的解剖是确保拇指再造成功的关键。

关键词: 手指, 再造, 足背动脉, 移植, 解剖变异

Abstract:

BACKGROUND: The second toe and toe-nail flap with dorsal petal artery as blood supply for finger reconstruction have been widely practiced in clinic. However, there is a difficulty in the process of operation since anatomic variation of dorsal petal artery happens to some patients. The second set of blood supply system- the first dorsal metatarsal artery and the second dorsal petal artery- provides a solution to the problem.
OBJECTIVE: To explore the clinical significance of free second toe or toe-nail flap transplantation for finger reconstruction and dorsal petal artery variation.
METHODS: The free second toe or toe-nail flap transplantation for thumb reconstructon were performed in 15 cases, and the second blood supply system was adopted -the first dorsal metatarsal artery and the second dorsal petal artery. According to the probational standard (2005-3-25) issued by the Chinese Medical Association for surgery of the hand, patients evaluated reconstructed thumb function themselves considering the length, shape, function, and feeling recovery of the thumb.
RESULTS AND CONCLUSION: The reconstructed thumbs all survived without complications. All patients were followed up for 5 months to 2 years, and the excellent rate was 93% as the function was well recovered, length was suitable, and recovering feeling was good. Reexamination of the donor foot showed that its outline was still good and patients could reposefully walk without pain. The key to the success of thumb reconstruction is a good job for preoperative preparation, intra-operative non-invasive operation followed by careful observation, familiar with the foot anatomy, especially the dorsal petal artery variation and the anatomy in the second set of blood supply system.

中图分类号:

R617

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参考文献

引言

材料方法

讨论

第二足趾游离移植还是拇甲瓣移植能否成功，主要取决于动脉供血系统正常，还必须保证静脉回流正常，足趾移植还是拇甲瓣供血系统大致相同。拇指的功能有赖于其适当的长度，良好的关节活动，充足的血供和良好的感觉及美观的外形是评价再造效果的主要标志。故在拇指再造选择拇甲瓣游离移植还是第二足趾游离移植要根据拇指残端决定，拇甲瓣游离移植需要切取自体髂骨作为拇甲瓣再造拇指的指骨支架，对于拇指掌指关节存在时宜采用，特别拇指Ⅲ度以下缺失者尤为适用，其外形优于第二足趾移植再造^[5] ；对于拇指Ⅲ度以上的缺失者较宜选择第二足趾移植再造拇指^[6] ，具有不切取自体髂骨，关节活动良好的优点。
手术的失败与成功跟术前认真检查及合理设计及手术方法的选择有密切的关系：①对供区主要了解供足有无外伤史，有无炎症、足癣，大隐静脉有无注射史及静脉炎，根据超声波多普勒血流仪检查测得血流声初步断定足背动脉的类型。②对受区主要检查手指的缺损部位、长度、皮肤瘢痕及缺损，虎口挛缩度，尺桡动脉情况，并作X射线片了解骨骼与关节情况。然后根据检查供、受区的条件，患者的要求及经济情况，设计再造手指最佳手术方案。③手术操作过程也是十分关键的一步，在手术时应也别注意严格要求无创伤性操作，防止足趾切取时血管的创伤或误伤，及血管吻合时的质量，尽量减少对血管的刺激和损伤，预防或减少血管危象的发生。血管危象在术中、术后是经常发生的现象，也是造成手术失败常见的原因，发生血管危象跟患者的全身情况有联系，在寒冷、疲劳、贫血或出血较多都有一定关系，若发生血管痉挛时，应该考虑术后24 h内的早期危象以吻合口血栓为主，应积极手术探查；术后48 h的危象以血管痉挛为主，应积极抗凝解痉治疗。解剖血管时，操作应轻柔，游离动脉不要过度剥离，使血管裸露过度，使血管受到双重刺激，若血管发生痉挛时，应积极用30 g/L罂粟碱和10 g/L利多卡因血管外下注射或热盐水湿敷，及时解除痉挛避免造成不可逆血管阻塞。④术后患趾的观察伤口情况，患趾血运，保持室温的适宜，预防感染，应用抗凝、解痉药物，都关系到手术成功关键。
足背动脉变异给临床上以足背动脉为蒂的皮瓣移植治疗临近软组织损伤及足趾移植修复或再造手指带来了难度^[7] 。足背动脉变异也有许多文献报道，为临床提供许多参考资料，常见型一般85%~95%，足背动脉变异者一般有以下3种类型：①足背动脉起始变异约占5%~7%，而起始部位一般于腓动脉粗大穿支代替约占3%，和胫前动脉与腓动脉穿支汇合而成的约占2%，最后汇合成足背动脉外侧2.3 mm，手术操作过程中在踝关节前方拇长伸肌腱外侧找不到足背动脉时应想到足背动脉起始变异，故在手术当中注意操作勿损伤血管分支。②足背动脉走行变异约占15%左右，正常情况下于拇长伸肌腱外侧向下走行，并于第一跖骨间隙处分为足底深支和第一跖背动脉，凡行程明显离开正常位置者属走行变异。a.其中足背动脉向内凸至拇长伸肌腱内侧者或大部分被拇长伸肌腱覆盖者的偏内侧型变异约占3.3%；b.足背动脉凸至趾长伸肌腱中部或大部分被趾长伸肌腱覆盖的偏外侧变异的约占6.7%；c.足背动脉不在正常位置走行，又不在第一趾骨间隙分成终支的迷路型约占3.3%；d.足背动脉走行在浅筋膜的浅在型约占1.7%。注意有无足背动脉走行变异，在手术中内外踝连线至第一跖骨间隙基部找不到足背动脉时，应想到以上几种情况走行变异，术中寻找足背动脉应仔细以免对其损伤，迷路型变异由于不在第一跖骨间隙走行和分支可在左第二足趾移植造指时，应注意这种情况^[8] 。③足背动脉缺如或纤细型：足背动脉末端未达第一跖骨间隙或达到的跖骨间隙但其外径小于第一跖背动脉外径的变异约占5%，注意有无纤细型足背动脉变异，在足背摸不到足背动脉搏动时，应想到此种变异。
因此，遇血管变异时，如何切取足趾及为移植足趾重建血液循环，根据解剖学理论，有学者提出可以通过第二足趾的第2套动脉供血系统，为移植的足趾建立供血途径做好准备。根据解剖学血管分布的规律，同一分布区的血管来源必然是互相代偿，相对平衡的，即当背侧的第一跖背动脉细小难以利用时，跖底必然有粗大的优势的趾底动脉存在。在第二足趾和拇甲瓣移植术遇到Ⅲ型趾背动脉变异时，可解剖第一跖底动脉作为供血动脉。第2套动脉供血系统有：a.游离副第一跖背动脉至第二趾；b.游离第二趾背动脉至第二趾；c.游离足底深支及跖底动脉至第二趾；d.游离第二跖背在近端切断将其与足底深支断端吻接，其中最为常用的是第二跖背动脉和第一跖底动脉^[9] 。

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