公民逝世后器官捐献供肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的前瞻性研究

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.32.018

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (32): 5189-5196.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.32.018

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公民逝世后器官捐献供肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的前瞻性研究

尚文俊，王志刚，索敬钧，李金锋，庞新路，丰永花，刘磊，谢红昌，丰贵文

(郑州大学第一附属医院肾移植科，河南省郑州市 450052)

收稿日期:2017-06-24 出版日期:2017-11-18 发布日期:2017-11-15
通讯作者: 丰贵文，博士，主任医师，教授，郑州大学第一附属医院肾移植科，河南省郑州市 450052
作者简介:尚文俊，博士，硕士生导师，副主任医师，副教授，郑州大学第一附属医院肾移植科，河南省郑州市 450052

Caspofungin for preventing fungal infection after kidney transplantation using donation after cardiac death donors: a prospective controlled trial

Shang Wen-jun, Wang Zhi-gang, Suo Jing-jun, Li Jin-feng, Pang Xin-lu, Feng Yong-hua, Liu Lei, Xie Hong-chang,Feng Gui-wen

(Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China)

Received:2017-06-24 Online:2017-11-18 Published:2017-11-15
Contact: Feng Gui-wen, M.D., Chief physician, Professor, Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
About author:Shang Wen-jun, M.D., Master’s supervisor, Associate chief physician, Associate professor, Department of Kinney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
卡泊芬净：卡泊芬净是新型棘白菌素类全身抗真菌药物。棘白菌素类药物作用于真菌细胞壁，与目前临床常用的抗真菌药物无交叉耐药。卡泊芬净适用于治疗侵袭性念珠菌病、当前抗真菌疗法无效或不能耐受患者的侵袭性曲霉菌病，以及持续粒细胞缺乏伴发热患者疑似真菌感染者的经验性治疗。
卡泊芬净对念珠菌和曲霉菌感染的作用：临床试验表明卡泊芬净对由念珠菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用，且对氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌有很强的抗菌作用和耐受性，并无与剂量或作用持续时间相关的毒性，疗效优于或与两性霉素B的作用相当。

摘要
背景：卡泊芬净是新型棘白菌素类全身抗真菌药物，研究表明其对深部真菌感染有广谱抗菌作用，疗效优于或与两性霉素B的作用相当，但目前尚无肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的报道。
目的：分析公民逝世后器官捐献供肾肾移植与亲属活体肾移植术后真菌感染高危因素的差异，探讨应用卡泊芬净预防公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后真菌感染的可行性和安全性。
方法：试验为前瞻性单中心临床试验，在中国河南省，郑州大学第一附属肾移植中心完成。选择2012年1月至2013年8月收治，移植前无明确真菌感染证据及无应用抗真菌类药物史的首次肾移植患者，其中公民逝世后器官捐献供肾肾移植102例为试验组，对照组为同期亲属活体肾移植86例。术前测定受者CYP3A5基因型，所有患者移植术后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。试验组术后采用卡泊芬净预防性抗真菌治疗2周，比较两组真菌感染的高危因素以及相同CYP3A5基因型受者术后1、2周及1，3，6个月卡泊芬净对他克莫司谷浓度、他克莫司谷浓度/剂量比值的影响，检测各随访时间点肝肾功能、记录不良事件及真菌感染情况。试验于2017年11月在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-OON-17013342)。
结果与结论：①受者随访6个月人/肾存活率分别为98.4%，97.3%，其中试验组102例，入组97例；对照组86例全部随访；②术前透析时间、血红蛋白值、冷缺血时间、热缺血时间、术中输血量、中心静脉导管留置时间、甲强龙用量、ATG用量、1周时血肌酐下降幅度、血小板减少症和术后体温> 38 ℃持续时间是试验组相对对照组术后真菌感染的极高危因素；③随访6个月时，试验组、对照组真菌感染率分别为0%、2.3%；④术后1周试验组血肌酐值高于对照组(P < 0.05)，其他时间点两组无差异(P > 0.05)；⑤移植术后应用卡泊芬净2周，对不同CYP3A5基因型受者他克莫司谷浓度和和他克莫司谷浓度/剂量比值各随访时间点比较均无差异(P > 0.05)；⑥卡泊芬净可能相关不良反应以电解质紊乱发生率最高(21.6%)，但两组比较均无差异(P > 0.05)；⑦提示：公民逝世后器官捐献供肾肾移植相对亲属供肾肾移植存在众多术后真菌感染的极高危因素，应用卡泊芬净预防真菌感染，效果显著，且对他克莫司谷浓度无影响，安全性高，可作为预防肾移植术后真菌感染的新方案和有效途径。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0003-4534-6577(丰贵文)

关键词: 组织构建, 组织工程, 肾移植, 卡泊芬净, CYP3A5基因型, 真菌感染, 高危因素, 预防

Abstract:

BACKGROUND: Caspofungin, a novel echinocandins systemic antifungal agent, has been shown to exert broad-spectrum antibacterial effect on deep fungal infections, which is superior to or equivalent with the role of amphotericin B, but there is no report on its application for preventing fungal infection after renal transplantation.
OBJECTIVE: To analyze the difference in high risk factors of fungal infection after kidney transplantation using donation after cardiac death donors and living-related donor kidney transplantations, and to explore the feasibility and safety of caspofungin to prevent fungal infection after kidney transplantation using donation after cardiac death donors.
METHODS: This was a prospective, single-center, controlled trial finished at the Department of Kidney Transplantation, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Province, China. Totally 188 patients undergoing primary kidney transplantation without history of fungal infection and use of antifungal drugs between January 2012 and August 2013 were enrolled, including kidney transplantation with donation after cardiac death donors (n=102, trail group), and kidney transplantation with living-related donors (n=86, control group). The CYP3A5 genotype was determined preoperatively. All patients received tacrolimus+mycophenolate mofetil+prednisone triple immunosuppression after transplantation. The trial group was subjected to caspofungin therapy for 2 weeks. The risk factors for fungal infection in the two groups were compared, and the effects of caspofungin on the tacrolimus concentration, tacrolimus concentration/dose were detected in the recipients with same CYP3A5 genotype recipients at 1 and 2 weeks, and 1, 3 and 6 months postoperatively. The liver and kidney function, adverse events and fungal infections were recorded at different time points. This trial was registered with the Chinese Clinial Trial Registry (Regitration number: ChiCTR-OON-17013342).
RESULTS AND CONCLUSION: The survival rate of patient/kidney was 98.4% and 97.3% respectively, 97 cases in the trial group and 86 controls competed 6-month follow-up. Preoperative hemodialysis time, hemoglobin value, cold ischemia time, warm ischemia time, intraoperative blood transfusion volume, time of central venous catheter kept in situ, methylprednisolone usage, ATG usage, serum creatinine reduced level at 1 week, thrombocytopenia and duration of postoperative body temperature > 38 ℃ were the risk factors for fungal infection in the trail group relative to the control group. The fungal infection rate in the trial and control groups was 0% and 2.3%, respectively, at 6 months of follow-up. The serum creatinine level in the trail group was significantly higher than that in the control group at 1 month postoperatively (P < 0.05), and the level showed no significant difference between two groups at other time points (P > 0.05). After 2 weeks of caspofungin treatment, the concentrations of tacrolimus and tacrolimus concentration/dosage did not differ significantly in different CYP3A5 genotype recipients (P > 0.05). Caspofungin might induce some adverse reactions, especially electrolyte disturbance with an incidence of 21.6%, but there was no significant difference between two groups (P > 0.05). These findings imply that kidney transplantation using donation after cardiac death donors presents with various risk factors for fungal infection compared with living-related donor kidney transplantation. Furthermore, caspofungin is effective and safe for preventing fungal infection and has no effect on tacrolimus concentration; therefore, it can be used as a new anti-fungal agent after kidney transplantation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Kidney Transplantation, Anti-fungal Agents, Echinocandins, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

尚文俊，王志刚，索敬钧，李金锋，庞新路，丰永花，刘磊，谢红昌，丰贵文. 公民逝世后器官捐献供肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的前瞻性研究[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(32): 5189-5196.

Shang Wen-jun, Wang Zhi-gang, Suo Jing-jun, Li Jin-feng, Pang Xin-lu, Feng Yong-hua, Liu Lei, Xie Hong-chang,Feng Gui-wen. Caspofungin for preventing fungal infection after kidney transplantation using donation after cardiac death donors: a prospective controlled trial[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(32): 5189-5196.

图/表（结果） 3

2.1 试验状态试验已经完成，数据已经收集完毕。目前正在进行临床试验的补注册。以下是试验结果。

2.2 一般情况受者随访6个月人/肾存活率分别为98.4%，97.3%。

试验组102例，1例术后40 d发生移植动脉栓塞而死亡，1例术后8 d因急性心肌梗死而猝死，1例术后1个月因肝囊肿治疗无效而死亡，经穿刺脓液培养未发现真菌；发生急性排斥反应4例，2例经甲强龙1.0-1.5 g冲击后逆转，2例术后1周因移植肾破裂而切除；发生移植肾功能延迟恢复2例，2个月后肾功能恢复；至随访6个月试验组共入组97例。

对照组86例全部获得随访，发生急性排斥反应3例，经加强龙1.0-1.5 g冲击后均逆转；发生移植肾功能延迟恢复1例，1个月后肾功能恢复。

患者详细基线资料详见表1。

2.3 肾移植术后真菌感染高危因素在众多肾移植术后真菌感染高危因素中，下列因素试验组与对照组相比差别显著(P < 0.05)：术前透析时间、血红蛋白值、冷缺血时间、热缺血时间、术中输血量、中心静脉导管留置时间、甲强龙用量、ATG用量、1周时血肌酐下降幅度、血小板减少症和术后体温> 38 ℃持续时间，即试验组相对对照组更易引起术后真菌感染，详见表2。

2.4 肾移植术后感染情况试验组术后发生感染18例(18.6%)，其中肺部感染17例，泌尿系感染1例，合并CMV感染2例，未发现真菌感染者；对照组术后发生肺部感染15例(17.4%)，其中病原学确诊合并白色念珠菌感染2例，合并CMV感染1例；两组患者给予抗生素和(或)抗病毒药物，确诊真菌感染者给予卡泊芬净治疗后均治愈。两组随访6个月，真菌感染率分别为0%、2.3%。

2.5 两组肾移植术后血肌酐值比较术后1周试验组血肌酐高于对照组(P < 0.05)，随后各随访时间点两组血肌酐值差异无显著性意义(P > 0.05)。详见表3、图2。

2.6 卡泊芬净对不同CYP3A5基因型受者他克莫司谷浓度和和他克莫司谷浓度/剂量比值影响各随访时间点比较均无差异(P > 0.05)。详见表4、5。

2.7 卡泊芬净安全性统计术后可能与卡泊芬净有关的不良反应，以电解质紊乱发生率最高，为21.6%；但试验组与对照组比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，具体结果见表6。

参考文献

[1] Veroux M, Corona D, Gagliano M,et al.Voriconazole in the treatment of invasive aspergillosis in kidney transplant recipients.Transplant Proc. 2007;39(6):1838-1840.

[2] Pappas PG, Rex JH, Lee J,et al.A prospective observational study of candidemia: epidemiology, therapy, and influences on mortality in hospitalized adult and pediatric patients.Clin Infect Dis. 2003;37(5): 634-643.

[3] Pemán J, Cantón E, Gobernado M,et al.Epidemiology and antifungal susceptibility of Candida species isolated from blood: results of a 2-year multicentre study in Spain.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):23-30.

[4] Alexander J, Limaye AP, Ko CW,et al.Association of hepatic iron overload with invasive fungal infection in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2006;12(12):1799-1804.

[5] Kawagishi N, Satoh K, Enomoto Y,et al.Risk factors and impact of beta-D glucan on invasive fungal infection for the living donor liver transplant recipients.Tohoku J Exp Med. 2006;209(3):207-215.

[6] Winkler M, Pratschke J, Schulz U,et al.Caspofungin for post solid organ transplant invasive fungal disease: results of a retrospective observational study.Transpl Infect Dis. 2010;12(3):230-237.

[7] Koselj-Kajtna M, Kandus A, Rott T, et al.Aspergillus infection in immunocompromised patients.Transplant Proc. 2001;33(3): 2176-8217.

[8] Shi SH, Lu AW, Shen Y,et al.Spectrum and risk factors for invasive candidiasis and non-Candida fungal infections after liver transplantation.Chin Med J (Engl). 2008;121(7):625-630.

[9] Ju MK, Joo DJ, Kim SJ,et al.Invasive pulmonary aspergillosis after solid organ transplantation: diagnosis and treatment based on 28 years of transplantation experience.Transplant Proc. 2009;41(1): 375-378..

[10] 中国心脏死亡器官捐献分类标准[OL].2017.http：//www. moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc11852.doc

[11] van Schaik RH, van der Heiden IP, van den Anker JN,et al.CYP3A5 variant allele frequencies in Dutch Caucasians.Clin Chem. 2002; 48(10):1668-1671.

[12] De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group.Clin Infect Dis. 2008; 46(12):1813-1821.

[13] Summers DM，Counter C，Johnson RJ，et al. Is the increase in DCD organ donors in the United Kingdom contributing to a decline in DBD donors? Transplantation. 2010; 90(12) :1506-1510.

[14] Faraj W，Fakih H，Mukherji D，et al. Organ donation after cardiac death in the Middle East. Transplant Proc. 2010;42(3):713-715.

[15] Harari S. Current strategies in the treatment of invasive Aspergillus infections in immunocompromised patients. Drugs. 1999;58(4): 621-631.

[16] Theuretzbacher U. Pharmacokinetics/pharmacodynamics of echinocandins. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(11):805-812.

[17] Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet. 2003;362(9390): 1142-1151.

[18] Dupont BF，Lortholary O，Ostrosky-Zeichner L，et al. Treatment of candidemia and invasive candidiasis in the intensive care unit：post hoc analysis of a randomized，controlled trial comparing micafungin and liposomal amphotericin B.Critical Care.2009;13(5):R159.

[19] Hashino S，Morita L，Takahata M，et al.Administration of micafungin as prophylactic antifungal therapy in patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Int J Hematol.2008;87(1):91-97.

[20] Chen JS，Li LS. Cheng DR，et al. Effect of CYP3A5 genotype on renal allograft recipients treated with tacrolimus. Transplant Proc.2009;41(5): 1557-1561.

[21] Kuehl P，Zhang J，Lin Y，et al.Sequence diversity in CYP3A promoters and characterization of thegenetic basis of polymorphic CYP3A5 expression.Nat Genet.2001;27(4):383-391.

[22] Würthwein G, Cornely OA, Trame MN,et al.Population pharmacokinetics of escalating doses of caspofungin in a phase II study of patients with invasive aspergillosis.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(4):1664-1671.

引言

侵袭性真菌感染是肾移植术后常见机会性感染^[1]，Pappas等^[2]报道其发生率在1.4%-9.4%，病死率为30%-70%，已成为移植物失功和受者移植物带功死亡的主要原因之一^[3]。多元线性回归分析显示，糖尿病、移植前透析时间、贫血、低蛋白血症等术前因素，手术时间延长、术中大量输血液制品、气管插管或气管切开、再次肾移植术等手术因素，留置导尿管及中心静脉导管、呼吸机使用时间延长等侵入性操作因素，激素及广谱抗生素的使用、移植后早期(3 d内)真菌定植、ICU 治疗时间延长^[4]、移植前巨细胞病毒(CMV)或人疱疹病毒6型(HHV-6)感染等是实体器官移植术后肺部、泌尿系等部位发生真菌感染的高危因素^[5]。肾移植术后移植肾功能延迟恢复、术后出血、肺水肿、移植后细菌感染、呼吸衰竭、排斥反应和免疫抑制剂应用等是发生真菌感染的独立危险因素^[6]。肾移植术后真菌感染的临床表现有赖于患者的免疫状态，多呈隐匿发病，缺少特征性，重症者可迅速进展，确诊困难，治疗用药局限，不良反应大，治愈率低^[7]，严重影响肾移植受者的长期存活。

Shi等^[8]分析肝移植术后真菌感染的易感因素后，初步提出抗真菌药物预防的可能性，但未提出确切的预防方案；Ju等^[9]回顾性分析了欧洲多家器官移植中心28年期间接受实体器官移植受者3 215例，其中肾移植受者2 954例进行分析得出受者真菌感染多发生在术后6个月内，提出术后早期口服抗真菌药物氟康唑预防真菌感染的必要性，但深部真菌感染的发生率未见降低。

卡泊芬净是新型棘白菌素类全身抗真菌药物，适用于治疗侵袭性念珠菌病(包括中性粒细胞减少症及非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症)；当前抗真菌疗法无效或不能耐受患者的侵袭性曲霉菌病；持续粒细胞缺乏伴发热病人疑似真菌感染者的经验性治疗^[6]，但目前无肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的报道。

目前符合中国三类标准的公民逝世后器官捐献是中国器官的主要来源^[10]，原发病主要为严重外伤、脑血管意外等。供者心、脑死亡前接受ICU长期治疗可能存在潜在真菌感染或带菌状态、基层医院器官获取手术室可能存在消毒不够彻底、无菌观念不强等真菌易感因素，肾脏转运过程中可能会污染等进一步增加术后真菌感染的发生率。鉴于中国目前心、脑死亡供肾和肾移植受者术后均存在真菌感染的高危因素，设计了前瞻性单中心临床试验，探讨应用卡泊芬净预防术后真菌感染的可行性和安全性，为肾移植术后避免侵袭性真菌感染的发生探讨新的有效途径。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1 试验设计与方法 Trial design and methods

1.1 试验目的分析公民逝世后器官捐献供肾肾移植与亲属活体肾移植术后真菌感染高危因素的差异，探讨应用卡泊芬净预防公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后真菌感染的可行性和安全性。

1.2 试验方法选择及理由棘白菌素类药物是新型抗深部真菌药物，作用于真菌细胞壁，与目前临床常用的抗真菌药物无交叉耐药。卡泊芬净是最早应用于临床的棘白菌素类药物，适用于治疗侵袭性念珠菌病、当前抗真菌疗法无效或不能耐受患者的侵袭性曲霉菌病，以及持续粒细胞缺乏伴发热患者疑似真菌感染者的经验性治疗，但目前尚无肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的报道，因此，作者设计了此次前瞻性单中心临床试验，探讨应用卡泊芬净预防肾移植术后真菌感染的可行性和安全性。

1.3 减少、避免偏倚的措施 ①试验组和对照组患者基线资料均衡；②实验室指标的测量统一进行，为不参与试验的专业人士盲法进行；③移植手术由同一组医生进行，尽量减少操作方面的差异。

1.4 试验设计类型前瞻性单中心临床试验

1.5 试验完成地点中国，河南省郑州市，郑州大学第一附属肾移植中心。

1.6 受试者选择

1.6.1 纳入标准 ①首次肾移植患者；②供肾为公民逝世后器官捐献供肾或亲属活体供肾；③术前供、受者均无明确的真菌感染证据；④术前供、受者均无应用抗真菌类药物史；⑤术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案；⑥患者及家属在对试验充分了解的前提下自愿参与试验，并签署书面“知情同意书”。

1.6.2 排除标准 ①术前供、受者侵袭性真菌感染确诊、拟诊和疑似者；②有应用抗真菌类药物史者；③术前受者肝功能异常。

1.6.3 撤出标准 ①术后对卡泊芬净的不良反应不能耐受者；②移植肾切除等未至随访终点的患者。

1.6.4 入组时间 2012年1月至2013年8月。

1.6.5 临床试验预期总体持续时间及其确定理由病例收集时间为1年8个月，病例随访时间为6个月，后期数据整理、统计分析及论文写作需4个月，所以临床试验预期总体持续时间为2年半。

1.6.6 每位受试者的预期参与持续时间因每位患者术后需随访6个月，加上前期准备1个月，所以每位受试者的预期参与持续时间为7个月。

1.7 招募医生在门诊或住院部收治的拟行初次肾移植患者及家属群中宣传此次试验的招募条件，有感兴趣的患者或家属可通过主治医生，以电话、e-mail或微信的形式联系项目负责人，招募至研究组进行筛选。符合要求的患者在了解试验内容，签署试验知情同意书后入组。

1.8 试验分组首先按肾源不同分为2组：公民逝世后器官捐献供肾肾移植者为试验组，亲属供肾肾移植者为对照组。之后每组根据受者基因型不同各分为3个亚组，具体方法：术前采用聚合酶链反应(PCR)以及限制性片段长度多态性分析(PCRRFLP)法测定受者CYP3A5基因型^[11]，即CYP3A5*1/*1型、CYP3A5*1/*3型和CYP3A5*3/*3型。试验组CYP3A5*1/*1型、CYP3A5*1/*3型和CYP3A5*3/*3型对应分为A1组、A2组、A3组；对照组则对应分为B1组、B2组、B3组。

1.9 干预措施

1.9.1 术后免疫抑制方案及他克莫司应用剂量所有患者肾移植后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。依据CYP3A5基因型结果给予不同的初始他克莫司剂量，其中CYP3A5*1/*1型为0.15 mg/(kg•d)，CYP3A5*1/*3型为0.13-0.15 mg/(kg•d)，CYP3A5*3/*3型为0.10-0.12 mg/(kg•d)；荧光偏振免疫分析(FPIA)测定受者全血他克莫司浓度谷值(C0)，依据他克莫司谷浓度、肾功能、尿量等指标调整其剂量。

1.9.2 卡泊芬净的应用试验组肾移植术后采用卡泊芬净预防性抗真菌治疗2周。成人术后卡泊芬净首剂为 70 mg/d，继以维持剂量50 mg/d；18岁以下儿童按照体表面积公式BSA(m²)=给药，首剂为70 mg/m²，维持剂量 50 mg/m²，静滴，时间大于1 h，应用2周。

1.10 有效性和安全性评价方法

1.10.1 有效性评价方法

(1)主要评价指标：真菌感染情况及肾移植术后真菌感染高危因素分析。

(2)次要评价指标：各组血肌酐水平及药物的谷值浓度。

(3)评价、记录和分析有效性参数的方法和时间选择：术后1周、2周、1个月、3个月、6个月受者检测血常规、血肌酐、肝功能、电解质、他克莫司谷值浓度、他克莫司谷浓度/剂量比值，并行血、尿培养，咽试子、痰涂片镜检、痰真菌培养、G实验以及胸部CT检查，怀疑曲霉菌属感染者行半乳甘露聚糖(GM)试验3次。

侵袭性真菌感染诊断：根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)及美国真菌病研究组(MSG)诊断标准^[12]，将研究对象分为确诊、拟诊和疑似。

1.10.2 安全性评价方法其对象为所有接受最少1次实验药物的患者。不良反应按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及无关5级标准判断，前3者视为试验药物的不良反应，计算不良反应发生率。

1.11 试验流程

1.11.1 试验流程图见图1。

1.11.2 药物使用规范 ①未使用的卡泊芬净瓶装冻干粉末应储存于2-8 ℃的冰箱；②使用时在室温下用无菌注射用水溶解卡泊芬净冻干粉末，稀释剂为无菌注射用生理盐水；③不得使用任何含右旋糖(α-D-葡聚糖)的稀释液，因为卡泊芬净在含右旋糖稀释液中不稳定；④不得将卡泊芬净与任何其他药物混合或同时输注；⑤给药方式为静滴，时间大于1 h；⑥需观察输注液中是否有颗粒物或变色。

1.12 监查计划

1.12.1 试验启动初期任命监察员，在试验开始前制定监察计划，确定监察的频率以及每次监察的时长。

1.12.2 试验过程中定期进行监察访视。监察员与研究人员会面，了解试验进程；检查试验档案文件，通过检查病例报告表和原始记录进行数据核查；了解药物使用情况，及时进行补充或更新；与研究人员讨论监察中发现的问题及解决方法；更新试验项目进度表。

1.12.3 试验收尾阶段监察员完成监察报告，上交项目负责人。

1.13 统计学考虑

1.13.1 样本量的计算结合作者以往经验，试验假设对照组亲属活体供肾肾移植后患者的真菌感染率为0.5%，试验组心、脑死亡供肾肾移植后预防性使用卡泊芬净患者的真菌感染率为0.01%，设β=0.1，power=90%，显著性水准为双侧α=0.05，采用PASS 11.0软件计算后样本量为每组216例，按5%的脱落率计算，应纳入227例。最终按入选标准和排除标准筛选后，实际试验组纳入102例，对照组纳入86例患者参加试验。

1.13.2 预期脱落率预期脱落率为5%。

1.13.3 数据的统计方法所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量数据描述采用x(_)±s表示。正态分布资料采用两样本独立t 检验，多组数据比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

1.14 数据管理

1.14.1 病例报告表填写与移交试验开始前由课题组成员讨论设计统一的病例报告表，并指定2名专门的数据录入人员填写，要求及时并严格遵照方案填写，并保证数据真实完整且与原始资料一致，监察员需定期核对原始数据，所有的数据收集完成后，核对无误，交给项目负责人。

1.14.2 数据录入与修改所有的资料以双重录入的形式转化为电子版文件。数据只有在监察员、数据录入人员均确认数据有误时方能修改。

1.14.3 数据库锁定当所有患者的数据收集完成后，核对文件的数据，由项目负责人对数据库进行锁定，之后数据不允许再作变动，该文件需做备份。所有与本次临床试验有关的研究资料均由郑州大学第一附属医院保存。

1.14.4 数据处理将数据库交给专业统计人员进行统计分析，并由统计分析人员写出统计分析报告，交付项目负责人，写出研究报告。

1.15 研究的可行性分析郑州大学第一附属医院是河南省医疗卫生行业中临床教学科研的龙头单位，目前郑州大学第一附属医院是河南省内唯一获国家卫生部批准的、可实施肾脏移植的单位，拥有河南省最专业的配型实验室，肾移植的规模和水平均处于河南省内前列。依托郑州大学第一附属医院强大的科研和临床实力，保证了样本量的收集，同时为临床试验的进行提供了技术保障。

1.16 临床试验的质量控制

1.16.1 总要求通过制定临床试验标准操作规程(SOP)，确保试验遵循临床试验方案和管理法规，保证受试者的权益，确保试验记录和报告数据准确、完整可信。

1.16.2 机构和人员要求建立独立于临床试验部门的质量保证部门，设立监察员、稽查员。

监察员需具备一定的医学、药学及统计学的知识，并经过培训。稽查员不直接参与本次临床试验，只进行每年一两次的系统稽查。

1.16.3 临床试验培训要求临床试验开始前应对所有的参与人员进行相关的临床试验标准操作规程(SOP)培训，并进行统一的技术考核。

1.16.4 病例报告表的填写病例报告表由2名专门的数据录入人员填写，要求及时并严格遵照方案填写，并保证数据真实完整且与原始资料一致。

1.16.5 原始资料的保存原始资料由指定的专门资料管理员保存，不得随意修改。

1.16.6 临床试验的监查监察员定期进行监察访视，核对原始数据，发现问题、解决问题。

1.17 临床试验的伦理问题及知情同意试验方案郑州大学第一附属医院伦理委员会批准实施，批准号为2011081224。临床试验研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和医院对人体研究的相关伦理要求。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书”。

1.18 对不良事件报告的规定

1.18.1 不良事件定义受试者接受卡泊芬净治疗后出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。

1.18.2 严重不良事件试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡等事件。

1.18.3 报告程序医师做好不良事件的记录，包括不良事件的描述，发生时间，终止时间，程度及发作频度，是否需要治疗，如需要，记录给予的治疗。

发生严重不良事件时，除了采取必要的治疗措施以外，应在24 h内如实分别向当地食品药品监督管理局和国家食品药品监督管理局报告，并及时向伦理委员会报告，并在报告上注明日期，严重不良事件处理结束后，应提交受试者情况的后续报道。

1.18.4 不良事件的预测及采取的措施与卡泊芬净相关的常见不良反应有胃肠道反应(包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等)、电解质紊乱、肝功能异常、静脉炎、神经症状等，一般对症处理即可。

1.19 保密原则

1.19.1 受试者资料的保密受试者参加试验及个人试验资料为个人隐私，受试者的全名不会出现在所有记录及文件中，患者姓名用拼音缩写表示。

1.19.2 研究数据的保密临床试验数据包括书面数据和电子版数据两种形式，电子版数据必须由专门计算机储存，设定开机密码，由资料管理员专人操作和管理；书面数据存放于固定地点并加锁，钥匙由资料管理员和项目负责人保管。

1.20 试验结果发表约定研究结束后，由主要研究者编写研究总结报告，研究报告中将包括研究目的描述、研究中所使用的方法以及结果和结论，并投稿。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

器官短缺始终是制约器官移植发展的瓶颈，现全球大多数国家已逐步建立和完善了以脑死亡或心死亡为基础的国家级或地区级器官捐献体系^[13-14]。根据中国国情，中国提出以DCD或者DBD为准则的中国三类器官捐献标准^[10]，并通过中国器官移植科学登记系统进行统一分配，已形成法律化、系统化、合理化、规范化、标准化的中国器官移植捐献体系。

尿毒症患者术前、术中及术后存在众多真菌感染的高危因素^[6]，本研究显示：术前透析时间、血红蛋白值、冷缺血时间、热缺血时间、术中输血量、中心静脉导管留置时间、甲强龙用量、ATG用量、一周时血肌酐下降幅度、血小板减少症和术后体温>38 ℃持续时间等与亲属活体肾移植相比公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后真菌感染的可能性更大，是其极高危因素。符合中国三类标准的公民逝世后器官捐献供肾又有其自身的特点：①器官获取多在基层医院，手术室消毒可能不够彻底；②供者在ICU治疗时间较长且长期联合应用多种广谱抗生素，导致菌群失调；③供者可能处于无症状和体征的真菌带菌状态，影像学和病原学检查均阴性；④器官获取后可能需长时间路途运输等。以上因素增加了供肾获侵袭性真菌感染的机会。综合供肾和受者情况，对心、脑死亡供肾肾移植有必要应用抗真菌药物进行预防术后真菌侵袭性感染。

肾移植术后真菌感染以念珠菌和曲霉菌感染最为常见，且缺乏敏感的早期诊断措施，治疗不及时是术后早期受者死亡的重要原因和制约其长期存活的关键因素，严重影响人/肾存活率^[1]。两性霉素B最早曾被认为是抗真菌药物的“金标准”，但其肾毒性及电解质紊乱等严重不良反应限制了临床应用；唑类抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑的毒性较两性霉素B低，但对深部真菌感染的疗效不甚理想，大量使用可导致真菌耐药率增加^[15]。卡泊芬净是一类新型棘白菌素类抗真菌药物，临床试验表明其对由念珠菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用^[16-17]，且对氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌有很强的抗菌作用和耐受性，并无与剂量或作用持续时间相关的毒性^[18]，疗效优于或与两性霉素B的作用相当^[19]。

他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案是肾移植术后治疗排斥反应最常用的免疫治疗方案。亚洲人中他克莫司主要通过肝脏和小肠的细胞色素P450酶中的CYP3A5基因产物对药物的代谢作用，细胞色素CYP3A5基因的多态性是影响他克莫司血药浓度的重要因素^[20-21]。本研究显示：在术后各随访时间点，同基因型间公民逝世后器官捐献供肾肾移植和亲属活体肾移植他克莫司谷浓度和他克莫司谷浓度/剂量比值均无差异(P > 0.05)，即卡泊芬净对CYP3A5*1/*1型、CYP3A5*1/*3型和CYP3A5*3/*3型受者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月他克莫司谷浓度和他克莫司谷浓度/剂量比值均无影响。术后血肌酐下降幅度是受者真菌感染的高危因素之一，本研究显示：术后1周前者血肌酐值高于后者，而2周后两组血肌酐值已无差异；即公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后1周血肌酐下降幅度较慢，这种差异是供肾本身性质(如供肾切取前有无休克，热、冷缺血时间、供肾的完整性、灌洗情况)所引起的，并非卡泊芬净影响肾功能的恢复，也是本试验应用卡泊芬净预防性用药2周的原因。

入组的86例对照组中术后1个月确诊为白色念珠菌感染2例，发生率2.3%；97例试验组中，术后6个月内无一例确诊或疑似真菌感染者，明显低于Pappas等^[2]报道1.4%- 9.4%，效果显著。卡泊芬净的不良反应主要表现为电解质紊乱和胃肠道反应，高于 Würthwein等^[22]报道的<5%，但两组无差异，可能与术后多尿期电解质补充不足，免疫抑制剂不良反应等关系密切，余不良反应两组并无差异，未发现肝功能损害等严重不良反应，所有不良反应给予对症治疗均缓解，无一例患者因不能够耐受而停药，安全性良好。

综上，公民逝世后器官捐献供肾肾移植相对亲属供肾肾移植存在众多术后真菌感染的极高危因素，应用卡泊芬净预防侵袭性真菌感染，效果显著，且对他克莫司谷浓度无影响，安全性高，可作为预防肾移植术后真菌感染的新方案和有效途径。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

公民逝世后器官捐献供肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的前瞻性研究

Caspofungin for preventing fungal infection after kidney transplantation using donation after cardiac death donors: a prospective controlled trial

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[1]	姚晓玲, 彭建城, 许岳荣, 杨志东, 张顺聪. 可变角度零切迹前路椎间融合内固定系统治疗脊髓型颈椎病：30个月随访[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(9): 1377-1382.
[2]	靖金鹏, 张玥, 刘效敏, 刘壹. 活血类中药注射剂预防骨科术后深静脉血栓形成的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(9): 1467-1476.
[3]	安维政, 何萧, 任帅, 刘建宇. 肌源干细胞在周围神经再生中的潜力[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(7): 1130-1136.
[4]	张璟琳, 冷敏, 朱博恒, 汪虹. 干细胞源外泌体促进糖尿病创面愈合的机制及应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(7): 1113-1118.
[5]	杨志伟, 刘君昌, 高小林, 姜泰茂. 他克莫司代谢率与肾移植后早期BK病毒感染的关系[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(5): 712-716.
[6]	郑振泉, 荣杰生. 肌肉减少症：与年龄相关的肌量流失和功能下降[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(5): 792-797.
[7]	何云影, 李玲婕, 张舒淇, 李雨舟, 杨生, 季平. 聚丙烯酸/琼脂糖三维培养构建细胞球的方法[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 553-559.
[8]	何冠宇, 徐宝山, 杜立龙, 张同星, 霍振鑫, 申力. 天然丝素蛋白构建仿生取向微通道纤维环支架[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 560-566.
[9]	陈晓旭, 罗雅馨, 毕浩然, 杨琨. 脱细胞支架制备及其在组织工程和再生医学中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 591-596.
[10]	康坤龙, 王新涛. 生物支架材料促进骨髓间充质干细胞成骨分化的研究热点[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 597-603.
[11]	沈佳华, 付勇. 基于石墨烯的纳米材料可否在干细胞领域应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 604-609.
[12]	张通, 蔡金池, 袁志发, 赵海燕, 韩兴文, 王文己. 基于透明质酸的复合水凝胶修复骨关节炎软骨损伤：应用与机制[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 617-625.
[13]	李辉, 陈良龙. 植骨材料在脊柱结核治疗中的应用与特征[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 626-630.
[14]	高仓健, 杨振, 刘舒云, 李浩, 付力伟, 赵天元, 陈威, 廖志垚, 李品学, 眭翔, 郭全义. 静电纺丝技术在肩袖损伤修复中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(4): 637-642.
[15]	关健, 贾燕飞, 张葆鑫, 赵国中. 4D生物打印在组织工程的应用[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 446-455.