1 试验设计与方法 Trial design and methods
1.1 试验目的 分析公民逝世后器官捐献供肾肾移植与亲属活体肾移植术后真菌感染高危因素的差异,探讨应用卡泊芬净预防公民逝世后器官捐献供肾肾移植术后真菌感染的可行性和安全性。
1.2 试验方法选择及理由 棘白菌素类药物是新型抗深部真菌药物,作用于真菌细胞壁,与目前临床常用的抗真菌药物无交叉耐药。卡泊芬净是最早应用于临床的棘白菌素类药物,适用于治疗侵袭性念珠菌病、当前抗真菌疗法无效或不能耐受患者的侵袭性曲霉菌病,以及持续粒细胞缺乏伴发热患者疑似真菌感染者的经验性治疗,但目前尚无肾移植术后应用卡泊芬净预防真菌感染的报道,因此,作者设计了此次前瞻性单中心临床试验,探讨应用卡泊芬净预防肾移植术后真菌感染的可行性和安全性。
1.3 减少、避免偏倚的措施 ①试验组和对照组患者基线资料均衡;②实验室指标的测量统一进行,为不参与试验的专业人士盲法进行;③移植手术由同一组医生进行,尽量减少操作方面的差异。
1.4 试验设计类型 前瞻性单中心临床试验
1.5 试验完成地点 中国,河南省郑州市,郑州大学第一附属肾移植中心。
1.6 受试者选择
1.6.1 纳入标准 ①首次肾移植患者;②供肾为公民逝世后器官捐献供肾或亲属活体供肾;③术前供、受者均无明确的真菌感染证据;④术前供、受者均无应用抗真菌类药物史;⑤术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案;⑥患者及家属在对试验充分了解的前提下自愿参与试验,并签署书面“知情同意书”。
1.6.2 排除标准 ①术前供、受者侵袭性真菌感染确诊、拟诊和疑似者;②有应用抗真菌类药物史者;③术前受者肝功能异常。
1.6.3 撤出标准 ①术后对卡泊芬净的不良反应不能耐受者;②移植肾切除等未至随访终点的患者。
1.6.4 入组时间 2012年1月至2013年8月。
1.6.5 临床试验预期总体持续时间及其确定理由 病例收集时间为1年8个月,病例随访时间为6个月,后期数据整理、统计分析及论文写作需4个月,所以临床试验预期总体持续时间为2年半。
1.6.6 每位受试者的预期参与持续时间 因每位患者术后需随访6个月,加上前期准备1个月,所以每位受试者的预期参与持续时间为7个月。
1.7 招募 医生在门诊或住院部收治的拟行初次肾移植患者及家属群中宣传此次试验的招募条件,有感兴趣的患者或家属可通过主治医生,以电话、e-mail或微信的形式联系项目负责人,招募至研究组进行筛选。符合要求的患者在了解试验内容,签署试验知情同意书后入组。
1.8 试验分组 首先按肾源不同分为2组:公民逝世后器官捐献供肾肾移植者为试验组,亲属供肾肾移植者为对照组。之后每组根据受者基因型不同各分为3个亚组,具体方法:术前采用聚合酶链反应(PCR)以及限制性片段长度多态性分析(PCRRFLP)法测定受者CYP3A5基因型[11],即CYP3A5*1/*1型、CYP3A5*1/*3型和CYP3A5*3/*3型。试验组CYP3A5*1/*1型、CYP3A5*1/*3型和CYP3A5*3/*3型对应分为A1组、A2组、A3组;对照组则对应分为B1组、B2组、B3组。
1.9 干预措施
1.9.1 术后免疫抑制方案及他克莫司应用剂量 所有患者肾移植后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。依据CYP3A5基因型结果给予不同的初始他克莫司剂量,其中CYP3A5*1/*1型为0.15 mg/(kg•d),CYP3A5*1/*3型为0.13-0.15 mg/(kg•d),CYP3A5*3/*3型为0.10-0.12 mg/(kg•d);荧光偏振免疫分析(FPIA)测定受者全血他克莫司浓度谷值(C0),依据他克莫司谷浓度、肾功能、尿量等指标调整其剂量。
1.9.2 卡泊芬净的应用 试验组肾移植术后采用卡泊芬净预防性抗真菌治疗2周。成人术后卡泊芬净首剂为 70 mg/d,继以维持剂量50 mg/d;18岁以下儿童按照体表面积公式BSA(m2)=给药,首剂为70 mg/m2,维持剂量 50 mg/m2,静滴,时间大于1 h,应用2周。
1.10 有效性和安全性评价方法
1.10.1 有效性评价方法
(1)主要评价指标:真菌感染情况及肾移植术后真菌感染高危因素分析。
(2)次要评价指标:各组血肌酐水平及药物的谷值浓度。
(3)评价、记录和分析有效性参数的方法和时间选择:术后1周、2周、1个月、3个月、6个月受者检测血常规、血肌酐、肝功能、电解质、他克莫司谷值浓度、他克莫司谷浓度/剂量比值,并行血、尿培养,咽试子、痰涂片镜检、痰真菌培养、G实验以及胸部CT检查,怀疑曲霉菌属感染者行半乳甘露聚糖(GM)试验3次。
侵袭性真菌感染诊断:根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)及美国真菌病研究组(MSG)诊断标准[12],将研究对象分为确诊、拟诊和疑似。
1.10.2 安全性评价方法 其对象为所有接受最少1次实验药物的患者。不良反应按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关及无关5级标准判断,前3者视为试验药物的不良反应,计算不良反应发生率。
1.11 试验流程
1.11.1 试验流程图 见图1。
1.11.2 药物使用规范 ①未使用的卡泊芬净瓶装冻干粉末应储存于2-8 ℃的冰箱;②使用时在室温下用无菌注射用水溶解卡泊芬净冻干粉末,稀释剂为无菌注射用生理盐水;③不得使用任何含右旋糖(α-D-葡聚糖)的稀释液,因为卡泊芬净在含右旋糖稀释液中不稳定;④不得将卡泊芬净与任何其他药物混合或同时输注;⑤给药方式为静滴,时间大于1 h;⑥需观察输注液中是否有颗粒物或变色。
1.12 监查计划
1.12.1 试验启动初期 任命监察员,在试验开始前制定监察计划,确定监察的频率以及每次监察的时长。
1.12.2 试验过程中 定期进行监察访视。监察员与研究人员会面,了解试验进程;检查试验档案文件,通过检查病例报告表和原始记录进行数据核查;了解药物使用情况,及时进行补充或更新;与研究人员讨论监察中发现的问题及解决方法;更新试验项目进度表。
1.12.3 试验收尾阶段 监察员完成监察报告,上交项目负责人。
1.13 统计学考虑
1.13.1 样本量的计算 结合作者以往经验,试验假设对照组亲属活体供肾肾移植后患者的真菌感染率为0.5%,试验组心、脑死亡供肾肾移植后预防性使用卡泊芬净患者的真菌感染率为0.01%,设β=0.1,power=90%,显著性水准为双侧α=0.05,采用PASS 11.0软件计算后样本量为每组216例,按5%的脱落率计算,应纳入227例。最终按入选标准和排除标准筛选后,实际试验组纳入102例,对照组纳入86例患者参加试验。
1.13.2 预期脱落率 预期脱落率为5%。
1.13.3 数据的统计方法 所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行分析,计量数据描述采用x±s表示。正态分布资料采用两样本独立t 检验,多组数据比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用卡方检验,P < 0.05为差异有显著性意义。
1.14 数据管理
1.14.1 病例报告表填写与移交 试验开始前由课题组成员讨论设计统一的病例报告表,并指定2名专门的数据录入人员填写,要求及时并严格遵照方案填写,并保证数据真实完整且与原始资料一致,监察员需定期核对原始数据,所有的数据收集完成后,核对无误,交给项目负责人。
1.14.2 数据录入与修改 所有的资料以双重录入的形式转化为电子版文件。数据只有在监察员、数据录入人员均确认数据有误时方能修改。
1.14.3 数据库锁定 当所有患者的数据收集完成后,核对文件的数据,由项目负责人对数据库进行锁定,之后数据不允许再作变动,该文件需做备份。所有与本次临床试验有关的研究资料均由郑州大学第一附属医院保存。
1.14.4 数据处理 将数据库交给专业统计人员进行统计分析,并由统计分析人员写出统计分析报告,交付项目负责人,写出研究报告。
1.15 研究的可行性分析 郑州大学第一附属医院是河南省医疗卫生行业中临床教学科研的龙头单位,目前郑州大学第一附属医院是河南省内唯一获国家卫生部批准的、可实施肾脏移植的单位,拥有河南省最专业的配型实验室,肾移植的规模和水平均处于河南省内前列。依托郑州大学第一附属医院强大的科研和临床实力,保证了样本量的收集,同时为临床试验的进行提供了技术保障。
1.16 临床试验的质量控制
1.16.1 总要求 通过制定临床试验标准操作规程(SOP),确保试验遵循临床试验方案和管理法规,保证受试者的权益,确保试验记录和报告数据准确、完整可信。
1.16.2 机构和人员要求 建立独立于临床试验部门的质量保证部门,设立监察员、稽查员。
监察员需具备一定的医学、药学及统计学的知识,并经过培训。稽查员不直接参与本次临床试验,只进行每年一两次的系统稽查。
1.16.3 临床试验培训要求 临床试验开始前应对所有的参与人员进行相关的临床试验标准操作规程(SOP)培训,并进行统一的技术考核。
1.16.4 病例报告表的填写 病例报告表由2名专门的数据录入人员填写,要求及时并严格遵照方案填写,并保证数据真实完整且与原始资料一致。
1.16.5 原始资料的保存 原始资料由指定的专门资料管理员保存,不得随意修改。
1.16.6 临床试验的监查 监察员定期进行监察访视,核对原始数据,发现问题、解决问题。
1.17 临床试验的伦理问题及知情同意 试验方案郑州大学第一附属医院伦理委员会批准实施,批准号为2011081224。临床试验研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和医院对人体研究的相关伦理要求。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加,均对试验过程完全知情同意,在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书”。
1.18 对不良事件报告的规定
1.18.1 不良事件定义 受试者接受卡泊芬净治疗后出现的不良医学事件,但不一定与治疗有因果关系。
1.18.2 严重不良事件 试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡等事件。
1.18.3 报告程序 医师做好不良事件的记录,包括不良事件的描述,发生时间,终止时间,程度及发作频度,是否需要治疗,如需要,记录给予的治疗。
发生严重不良事件时,除了采取必要的治疗措施以外,应在24 h内如实分别向当地食品药品监督管理局和国家食品药品监督管理局报告,并及时向伦理委员会报告,并在报告上注明日期,严重不良事件处理结束后,应提交受试者情况的后续报道。
1.18.4 不良事件的预测及采取的措施 与卡泊芬净相关的常见不良反应有胃肠道反应(包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等)、电解质紊乱、肝功能异常、静脉炎、神经症状等,一般对症处理即可。
1.19 保密原则
1.19.1 受试者资料的保密 受试者参加试验及个人试验资料为个人隐私,受试者的全名不会出现在所有记录及文件中,患者姓名用拼音缩写表示。
1.19.2 研究数据的保密 临床试验数据包括书面数据和电子版数据两种形式,电子版数据必须由专门计算机储存,设定开机密码,由资料管理员专人操作和管理;书面数据存放于固定地点并加锁,钥匙由资料管理员和项目负责人保管。
1.20 试验结果发表约定 研究结束后,由主要研究者编写研究总结报告,研究报告中将包括研究目的描述、研究中所使用的方法以及结果和结论,并投稿。
中国组织工程研究杂志出版内容重点:组织构建;骨细胞;软骨细胞;细胞培养;成纤维细胞;血管内皮细胞;骨质疏松;组织工程