2.1   基本检索结果   按照设计的检索式在CENTRAL、PubMed、Embase等英文期刊数据库中查出42篇，在CNKI等中文期刊数据库中查出76篇，共118篇，排除9篇重复，共109篇。2名研究人员通过阅读题目和摘要，筛选出可能相关的文献20篇。下载20篇文献的全文并仔细阅读后，最终纳入13篇[12-24]，其中英文文献7篇[12-18]，中文文献6篇[19-24]，排除7篇文献[25-31]，排除原因均为非随机对照试验。手工检索及附加检索无补充。文献检索流程，见图 2。



2.2   纳入研究特征   见表1。



2.3   纳入研究质量分析   见表2。



2.3.1   随机方法   纳入的13个研究中[12-24]，均为随机对照试验。其中7个研究为半脸自身对照[12-18]，另外6个研究纳入不同的患者作为对照组[19-24]。6个研究描述了随机方法[16-17，19-21，24]，分别为掷硬币、抽签、随机数字表、信封法。所有研究都未采取分配隐藏。
2.3.2   盲法   5个研究为观察者及受试者双盲[12-14，17-18]，1个研究为观察者单盲[15]，7个研究没有采取盲法[16，19-24]。
2.3.3   基线一致   7个研究为半脸自身对照[12-18]，另外6个研究纳入不同的患者作为对照组[19-24]。所有研究描述了试验组与对照组的基线情况，均具有可比性。
2.3.4   随访情况   全部研究进行了随访，随访时间最长为6个月。2个研究有患者失访[15，18]，失访率分别为7.4%[15]，24.2%[18]，都采取将失访患者排除结果统计。
2.4   纳入临床试验偏倚分析   偏倚风险评价结果表明，纳入的13个研究中[12-24]，只有6个研究描述了随机方法[16-17，19-21，24]，全部没有采用分配隐藏，其中5个采用了双盲[12-14，17-18]，1个采用了单盲，没有研究采用三盲。2个研究有一定比例的失访[15，18]，均将失访案例排除试验数据统计。所有研究都清楚的报告了研究结果，见图3。



2.5   Meta分析结果   
2.5.1   主要指标(总有效率)   采取治疗前后拍摄患者面部照片的方法，将瘢痕的改善程度采用四分法分类：0分，无效；1分，< 25%，改善不佳；2分，≥25%，但< 50%，稍微改善；3分，≥50%，但< 75%，有效改善；4分，≥75%，显著改善。统计有效及显著改善人数，计算总有效率。7个研究通过计算有效人数统计了总有效率[13-14，16，19-22]，其中6个研究为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比[13，14，16，19-21]，研究间无临床异质性，无统计学异质性[Chi2=1.67，df=5(P=0.89)，I2=0%]，采用固定效应模式进行Meta分析，结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组总有效率高于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(OR=3.95，95%CI=2.23-7.00，P < 0.000 01)，见图4。另外1个研究对照组为富血小板血浆，故没有纳入数据合并[22]。




2.5.2   次要指标
(1)患者满意度：6个研究报道了患者满意度[13-14，16-18，20]，其中仅3个研究报道了治疗组与对照组对治疗满意的例数[14，16，20]，均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，有统计学异质性[Tau2=0.92，Chi2=5.28，df=2(P=0.007)，I2=62%]，采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组患者满意度高于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(OR=4.19，95%CI=1.05-16.76，P=0.04)，见图5。



(2)灰度差异：2个研究报道了治疗前后采用Photoshop测量的瘢痕与正常皮肤的灰度差异[20，23]，均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，无统计学异质性[Chi2=0.96，df=1(P=0.33)，I2=0%]，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组治疗后灰度差异小于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(MD=-0.04，95%CI=-0.06至-0.02，P=0.000 1)，见图6。



(3)疼痛评分：5个研究报道了患者对疼痛的评价[13，17-18，20，23]，均采用视觉模拟量表评分，但只有3个研究分别报道了治疗组及对照组疼痛评分分数[13，20，23]。3个研究均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，有统计学异质性[Tau2=1.46，Chi2=135.80，df=2(P < 0.000 01)，I2=99%]，采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组疼痛评分稍高于点阵CO2激光组，但差异无显著性意义(MD=1.18，95%CI=-0.21至2.57，P=0.10)，见图7。异质性检验结果显示 I2=99%，表示存在较高异质性。



为了探究异质性的来源，采用了敏感性分析的方法，发现去除GAWDAT等[13]后，总的效应量变为MD=-0.13，95%CI=-0.25至-0.01，P=0.04，且 I2=0%，与未去除前相比异质性变化较大，表明GAWDAT等[13]这篇研究可能是异质性的来源。
(4)红斑、水肿、渗出持续时间：6个研究报道了治疗后红斑持续时间[12-14，16，21，23] ，其中5个研究报道了治疗组与对照组的红斑持续天数[12-14，21，23]。6个研究报道了治疗后水肿持续时间[12-14，16，21，23] ，其中5个研究报道了治疗组与对照组的水肿持续天数[12-14，21，23]。5个研究报道了治疗后渗出或结痂时间[12-13，16，21，23]，其中4个研究报道了治疗组与对照组的渗出或结痂持续天数[12-13，21，23]。研究均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比。
针对红斑的研究间无临床异质性，无统计学异质性[Chi2=7.33，df=4(P=0.12)，I2=45%]，采用固定效应模式进行Meta分析。针对水肿的研究间无临床异质性，有统计学异质性[Tau2=0.14，Chi2=11.14，df=4(P=0.03)，I2=64%]，采用随机效应模式进行Meta分析。针对渗出的研究间无临床异质性，有统计学异质性[Tau2=0.55，Chi2=18.62，df=3(P=0.000 3)，I2=84%]，采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组术后红斑、水肿持续时间均短于点阵CO2激光组，差异均有显著性意义(MD=-0.98，95%CI=-1.19至-0.77，P < 0.000 01，MD=-0.92，95%CI=-1.36至-0.48，P < 0.000 1)；点阵CO2激光联合富血小板血浆组术后渗出持续时间稍短于点阵CO2激光组，但差异无显著性意义(MD=-0.53，95%CI=-1.33至0.27，P=0.20)，分别见图8-10。











关于渗出及结痂时间的4个研究异质性检验结果显示 I2=84%，表示存在较高异质性[12-13，21，23]。为了探究异质性的来源，采用了敏感性分析的方法，发现去除LEE等[12]后，总的效应量变为MD=-0.94，95%CI=-1.28至-0.59，P < 0.000 1，且 I2= 0%，与未去除前相比异质性变化较大，表明LEE等[12]这篇研究可能是异质性的来源。
(5)术后色素沉着发生率：4个研究分别报道了治疗组及对照组术后色素沉着发生率[13，19-20，23]，均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，无统计学异质性[Chi2=0.39，df=3(P=0.94)，I2=0%]，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组术后色素沉着发生率低于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(OR=0.21，95%CI=0.06-0.70，P=0.01)，见图11。



(6)术后愈合时间及停工时间：2个研究报道了术后愈合时间[21，23]。研究均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，无统计学异质性[Chi2=0.04，df=1(P=0.85)，I2=0%]，采用固定效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组术后愈合时间短于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(MD=-2.79，95%CI=-3.28至-2.30，P < 0.000 01)，见图12。



3个研究报道了因治疗导致的停工天数[13，20，23]，均为点阵CO2激光联合富血小板血浆组与点阵CO2激光组相比，研究间无临床异质性，有统计学异质性[Tau2=0.10，Chi2=5.00，df=2(P=0.08)，I2=60%]，采用随机效应模式进行Meta分析。结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组停工天数短于点阵CO2激光组，差异有显著性意义(MD=-2.68，95%CI=-3.15至-2.21，P < 0.000 01)，见图13。




(7)实验室指标：1个研究报道了CO2激光+富血小板血浆组与CO2激光组相比实验室指标的差异[15]，结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组转化生长因子β1、转化生长因子β3、c-myc、基质金属蛋白酶抑制剂、肝细胞生长因子等表达较单独CO2激光组更高。
2.5.3   发表偏倚   对分析总有效率的临床试验进行漏斗图分析，其图形较对称，可认为该研究的偏倚较小，见图14。

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痤疮是累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性损容性皮肤病。流行病学研究显示2012年中国痤疮的粗患病率为8.1%，有43%的痤疮患者会形成瘢痕，其中萎缩性瘢痕最为常见[1-2]，重度患者发生瘢痕的风险明显高于轻度和中度患者[3]。一项包含6个国家4 618例患者的调查研究显示，患有痤疮瘢痕的人自我评价或他人评价均降低[4]。尽管痤疮很少危及生命，但痤疮瘢痕对患者的日常生活和自尊等产生巨大负面影响，给患者带来的心理和经济负担不容忽视[5-6]。
过去十几年治疗痤疮萎缩性瘢痕的创新性治疗策略不断涌现，如光电治疗、外科环钻疗法、富血小板血浆、干细胞技术等，但各种治疗并不能总是达到满意的效果，痤疮萎缩性瘢痕的治疗仍是一个挑战[7]。
点阵CO2激光属于剥脱性点阵激光，在组织中形成微柱状气化带及热凝固坏死带，促使表皮再生、胶原重塑，是目前指南推荐治疗萎缩性痤疮瘢痕的首选[8]。但术后红斑、水肿、渗出，尤其是炎症后色素沉着等不良反应及停工期较长等因素限制了其临床应用[9]。富血小板血浆是自体血小板的浓缩液，血小板含量是血液的4.7倍，血小板在高浓度状态下加入适当的钙离子，可以大量分泌富含组织愈合及细胞再生的生长因子。目前研究显示富血小板血浆局部外敷、真皮内注射或微针导入治疗痤疮萎缩性瘢痕有效。研究也发现当富血小板血浆联合点阵CO2激光时可取得更优的治疗效果，并能减轻点阵CO2激光的不良反应[7]。
点阵CO2激光联合富血小板血浆治疗萎缩性痤疮瘢痕在临床应用时间不长，报道有效率不一，其确切机制、不良反应等尚不明确。既往关于富血小板血浆联合点阵CO2激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的Meta分析只纳入了国外研究，纳入研究数量较少，缺少近2年的研究，且没有报道色素沉着的发生率[10]。近期国内学者在该领域进行了大量的临床研究，为进一步明确富血小板血浆联合点阵CO2激光治疗痤疮的疗效及安全性，该文章再次对其进行系统评价，为临床工作提供参考。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   文献检索   计算机检索Cochrane Library的临床对照试验库(Cochrane Central Register of Controlled Trails，CENTRAL)(建库至2022年)、PubMed(建库至2022年)、Embase(建库至2022年)、中国知网(CNKI，1994-2022年)、万方数据知识服务平台(1995-2022年)、维普中文期刊数据库(VIP，1989-2022年)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biological Medical Database，CBM，1978-2022年)中公开发表的文献，截止时间2022-09-30。附加检索学位论文、会议资料、所有文献的参考文献及手工检索图书馆文献。文中数据缺乏则通过电子邮件、电话等方式与作者联系，随机方法未清楚描述的联系作者确认。以PubMed为例，检索式见图1。

1.2   纳入与排除标准  
1.2.1   研究设计   点阵CO2激光联合富血小板血浆与CO2激光、富血小板血浆、空白、安慰剂或其他单一治疗比较的随机、半随机对照试验。排除前瞻性对照研究、前瞻性队列研究、回顾性研究、个案报道、系列报道、体外实验及动物实验等。
1.2.2   观察对象   符合萎缩性痤疮瘢痕临床诊断标准，患者无年龄、性别限制。
1.2.3   干预措施   治疗组：点阵CO2激光联合富血小板血浆治疗。对照组：①点阵CO2激光；②点阵CO2激光+空白对照；③点阵CO2激光+安慰剂；④富血小板血浆；⑤其他口服、外用或物理治疗的单一治疗方法。排除手术治疗、口服药物、外用药物或激光治疗方法的联合。
1.2.4   结局指标   主要指标：治疗有效率。次要指标：①观察者评估：红斑、水肿、渗出时间，炎症后色素沉着发生率，愈合时间，误工时间，Goodman和Baron痤疮瘢痕分级评分[11]，光学相干断层扫描仪测量瘢痕深度，Photoshop制图软件测量照片灰度；②患者评估：患者满意度，视觉模拟量表评分；③实验室指标：转化生长因子β、c-myc、基质金属蛋白酶抑制剂、肝细胞生长因子等测量值。
1.3   文献筛选及数据提取   由2名研究人员根据纳入、排除标准独自对检索的文献进行筛选，当2人筛选结果一致性(Kappa Value)> 90%后决定最终纳入的文献。2人根据资料提取表提取文献内容，1人填写资料提取表，另1人则负责核对信息，意见不同时采用讨论或由第3人加入共同讨论，不全的资料通过电子邮件或电话与作者联系获取。
   提取的资料包括：①一般情况：试验名称、作者、时间、地点；②研究设计特征：纳入患者数量、年龄、Fitzpatrick皮肤分型、
瘢痕类型、失访情况以及治疗组、对照组治疗措施，包括CO2激光及富血小板血浆频次、疗程和富血小板血浆使用方式；③结果测量：结局指标、随访时间、不良事件等。
1.4   文献质量评价及偏倚分析   按照Cochrane系统评价员手册的标准评价纳入研究的质量，分为高偏倚风险、低偏倚风险及不确定偏倚风险。评价需由2名研究人员独自完成，遇到分歧时通过讨论或加入第3名研究人员共同讨论决定。按照Cochrane手册提供的风险评估方法评估，Revman 5.3软件汇总并生成风险偏倚图。
1.5   统计学分析   若各研究的资料能进行定量分析，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先通过比较各研究纳入患者的情况、试验的研究设计、结局指标及随访时间等判断各研究之间的临床异质性。若各研究之间无明显的异质性，采用卡方检验计算其统计学异质性。若各研究之间无统计学异质性(P≥0.1，I2≤50%)，选用固定效应模型(fixed-effects model)分析，否则选择随机效应模型(random-effects model)分析。对于二分类变量资料，使用相对危险度/危险比(relative risk/risk ratio，RR)或比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(95% confidence intervals，95%Cl)分析。对于连续变量资料，当各研究采用相同的测量工具时，使用计算加权均数差(weighted mean difference，WMD)，否则使用计算标准化均数差(standard mean difference，SMD)，均计算95%可信区间。P < 0.05时差异有显著性意义。当主要指标有足够的纳入研究个数时，采用漏斗图分析发表偏倚。若纳入各研究中的资料不能合并进行Meta分析时，对各研究的结局指标进行描述性分析。文章统计学方法已经通过成都医学院统计学专家审核。

在过去十多年里，很多研究证实，点阵CO2激光术后即刻使用富血小板血浆涂抹或皮内注射均可以明显地减少剥脱性激光的术后不良反应，比如炎症后色素沉着。炎症后色素沉着常见于Fitzpateick皮肤分型Ⅲ-Ⅴ型的患者，因而点阵CO2激光在黄种人及深肤色患者中的应用受到一定限制。而富血小板血浆富含生长因子可以减少炎症并能促进创伤愈合过程[32]，从而减少炎症后色素沉着。
文中纳入的13个临床试验质量较高，临床异质性不大。Meta分析结果显示点阵CO2激光联合富血小板血浆组在治疗总有效率及患者满意度方面都优于点阵CO2激光组，这些主观的评价指标来自于观察者或患者对瘢痕外观的总体评价。在客观评价指标方面，研究发现无论是采用通过Photoshop测量灰度值差异，还是OCT直接测量瘢痕深度[33]，点阵CO2激光联合富血小板血浆组结果都优于点阵CO2激光组。上述结论也得到了实验室结果的证实，点阵CO2激光联合富血小板血浆组转化生长因子β1、转化生长因子β3、c-myc、基质金属蛋白酶抑制剂、肝细胞生长因子等表达更高，这些因子与创伤修复有关，也部分阐述了二者联用增效减毒的机制。点阵CO2激光是痤疮凹陷性瘢痕的一线治疗方法，对于大面积且较深的萎缩性痤疮瘢痕治疗效果较好，但其术后红肿、疼痛明显，渗出较多，若护理不当易发生感染，且术后持续红斑、色素沉着风险较高，恢复过程较长[34]。此次Meta分析发现富血小板血浆与点阵CO2激光联合术后愈合更快，停工期更短，且能明显减少术后红斑、水肿的持续时间及色素沉着的发生率，富血小板血浆与点阵CO2激光联合不仅增加了疗效也减少了点阵CO2激光的不良反应。但Meta分析也提示富血小板血浆联合点阵CO2激光与单独点阵CO2激光相比疼痛评分及术后结痂或渗出的时间并无显著减少。既往有研究证实富血小板血浆具有促进愈合和抗炎特性[35]，既能修复受损神经组织，还能有效缓解疼痛。可能是因为这2个指标纳入的个别研究异质性较大，尚需今后更多的研究去证实。总体来讲，可以认为点阵CO2激光联合富血小板血浆治疗萎缩性痤疮瘢痕有效且安全。但由于纳入的研究数量有限，仍需要更多更高质量的临床研究进一步证实。
前期的Meta分析发现联合疗法和单用激光组的红斑、水肿持续时间及疼痛评分无统计学差异[10]，而此文章结果显示联合治疗能明显减少术后红斑、水肿的持续时间，可能是因为前期研究纳入的都是国外的研究，此文纳入更多的中文研究，而中国人的皮肤类型不同，治疗反应有所差异。既往Meta分析没有报道术后色素沉着的发生率，此文章发现联合治疗能有效地减少色素沉着发生率[10]，而色素沉着正是许多国内医生使用CO2点阵激光的顾虑。此文对国内的学者提供了较好的临床参考。但该系统评价仍存在一些局限性：①纳入文献数量较少，临床试验的样本量较小。建议今后可设计多中心、大样本、高质量的随机临床试验，并描述随机方法，设计分配隐藏，尽量采用双盲或三盲的研究方法。②小部分临床试验有较高的失访率，增加了研究的偏倚。③萎缩性痤疮瘢痕按其破坏深度和大小又分为冰锥型、箱车型和滚轮型，大多数研究没有将研究结果分层分析，没有足够的数据证实CO2激光联合富血小板血浆对哪一型萎缩性痤疮瘢痕更有效。④目前全世界对于富血小板血浆的制备没有标准的方案。虽然有一些商业工具包可用于制备同样的材料，但目前尚未批准任何设备用于制备富血小板血浆[36]，以至于研究制备富血小板血浆无法标准化。而富血小板血浆离心的次数、是否被凝血酶活化、血小板的浓度无法统一。另外研究采用皮内注射或者涂抹的方式，且疗程与间隔时间均不等，都会影响研究结果，最终造成偏倚。⑤萎缩性痤疮瘢痕作为一种损容性皮肤病[37]，对患者的心理状态及生活质量影响、疾病的社会负担、全因医疗保健的资源利用及成本-效益比都没有相应的原始研究，因此未纳入该系统评价范围。⑥萎缩性痤疮瘢痕是一个慢性的疾病，大部分研究的观察时间为3-6个月，多数研究没有报道远期疗效及不良反应。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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文题释义：

富血小板血浆：是从人体血液中通过离心和细胞分离产生的富含多种生长因子的物质，具有促进细胞增殖、分化及血管生成的作用。 
点阵CO2激光：点阵CO2激光属于剥脱性点阵激光，在组织中形成微柱状气化带及热凝固坏死带，促使表皮再生、胶原重塑，常用于治疗痤疮瘢痕。
萎缩性痤疮瘢痕：痤疮瘢痕主要分为萎缩性和增生性，也可发生瘢痕疙瘩，其中萎缩性最为常见。萎缩性痤疮瘢痕按其破坏深度和大小又分为冰锥型、箱车型和滚轮型。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

大约43%的痤疮患者会形成瘢痕，其中萎缩性瘢痕最为常见。点阵CO2激光是目前指南推荐治疗萎缩性痤疮瘢痕的首选，但术后红斑、水肿、渗出，尤其是炎症后色素沉着等不良反应及停工期较长等因素限制了其临床应用。既往研究证实富血小板血浆具有促进愈合和抗炎特性，还能有效缓解疼痛，因此用于与CO2激光联合治疗痤疮瘢痕。前期Meta分析发现联合疗法和单用激光组的红斑、水肿持续时间及疼痛评分无统计学差异，且没有报道色素沉着的发生率。因为前期Meta分析纳入的全部是国外的研究，人种和皮肤类型的不同可能影响治疗效果及不良反应，而近两年国内学者在富血小板血浆联合CO2激光治疗痤疮萎缩性瘢痕做了大量的临床研究，本文拟对其疗效及安全性进行系统评价。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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