不同解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的网状Meta分析

doi:10.12307/2023.910

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (9): 1470-1476.doi: 10.12307/2023.910

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

不同解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的网状Meta分析

钟俊1，王文1，2

1贵州医科大学，贵州省贵阳市 550025；2暨南大学附属广州市红十字会医院，广东省广州市 510220

收稿日期:2022-12-09 接受日期:2023-02-04 出版日期:2024-03-28 发布日期:2023-07-26
通讯作者: 王文，博士，主任医师，硕士生导师，贵州医科大学，贵州省贵阳市 5500252；暨南大学附属广州市红十字会医院，广东省广州市 510220
作者简介:钟俊，男，1997年生，四川省内江市人，汉族，在读硕士，主要从事肌腱损伤与修复方面的研究。

Network meta-analysis of different anatomical repair strategies to improve chronic lateral ankle instability

Zhong Jun1, Wang Wen1, 2

1Guizhou Medical University, Guiyang 550025, Guizhou Province, China; 2Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University, Guangzhou 510220, Guangdong Province, China

Received:2022-12-09 Accepted:2023-02-04 Online:2024-03-28 Published:2023-07-26
Contact: Wang Wen, MD, Chief physician, Master’s supervisor, Guizhou Medical University, Guiyang 550025, Guizhou Province, China; Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University, Guangzhou 510220, Guangdong Province, China
About author:Zhong Jun, Master candidate, Guizhou Medical University, Guiyang 550025, Guizhou Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

网状Meta分析：基于传统的Meta分析技术，将关于同一疾病的不同干预措施的研究纳入同一网状证据体，结合直接和间接比较的结果进行加权合并定量化后，相互比较各干预措施之间疗效的方法。
慢性踝关节外侧不稳：一种以行走时疼痛、踝关节让位以及感觉异常为主要症状的疾病，多由于踝关节外侧副韧带损伤后治疗不及时或治疗不当、韧带愈合不良、松弛、瘢痕增生、紧张度下降等引起，可通过踝关节应力位X射线片下的距骨倾斜角及距骨前移距离鉴别诊断：距骨前移距离> 9 mm或与健侧对比> 5 mm；距骨倾斜角> 10°或与健侧对比> 3°。

目的：目前用于治疗踝外侧副韧带损伤后慢性踝关节外侧不稳的手术修复策略多样，但具体何种方式能最大程度恢复踝关节外侧稳定性仍缺乏相应的循证医学证据。基于此，文章首次采用网状Meta分析方法系统评价目前流行的4种解剖修复策略恢复慢性踝关节外侧不稳的

效果。
方法：计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、PubMed、Embase、Web of Science及 Cochrane Library数据库，检索时限为各数据库建库至2022年12月，纳入关于不同修复策略恢复踝外侧副韧带损伤后慢性踝关节不稳的随机对照试验或临床对照试验。对文献进行筛选和资料提取，采用RevMan 5.4、R4.2以及Stata 14.2软件进行文献质量评价和数据分析。
结果：纳入12项研究(其中10项随机对照试验、2项队列研究)，共673例慢性踝关节不稳患者，涉及4种修复策略，观察指标为：踝关节应力位X射线片距骨前移距离与距骨倾斜角度(后文简称距骨前移距离与距骨倾斜角)。网状Meta分析结果显示：①在距骨前移距离方面，网状Meta分析排序结果从劣到优依次为解剖修补 > 解剖修补+下伸肌支持带加强 > internal brace解剖重建 > 自体/同种异体肌腱解剖重建；②在距骨倾斜角方面，网状Meta分析排序结果从劣到优依次为：解剖修补 > 解剖修补+下伸肌支持带加强 > internal brace解剖重建 > 自体/同种异体肌腱解剖重建。

结论：自体/同种异体肌腱解剖重建策略在改善距骨前移距离方面和距骨倾斜角方面总体排序均为第一，提示此方案恢复踝外侧副韧带损伤后慢性踝关节不稳的效果可能最佳，但未来仍需更多大样本、多中心、双盲随机对照试验研究来进一步证实。

https://orcid.org/0000-0002-3469-3445 (钟俊)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 慢性踝关节外侧不稳, 网状Meta分析, 手术治疗, 随机对照试验, 对照试验

Abstract: OBJECTIVE: At present, there are various surgical repair strategies for the lateral stability of chronic ankle instability after the injury of the lateral collateral ligament of the ankle, but the specific repair strategy to maximize the recovery of lateral stability of the ankle still lacks of evidence-based medical evidence. Based on this, for the first time, this paper systematically evaluated the effects of four popular repair strategies to restore the lateral stability of chronic ankle instability using the network meta-analysis method.
METHODS: Computer retrieval was conducted on CNKI, WanFang, VIP, PubMed, Embase, Web of Science and Cochrane Library. The retrieval time was from the establishment of each database to December 2022. The randomized controlled trials or clinical controlled trials on different repair strategies to recover chronic ankle instability after injury of the lateral ligament of the ankle were included. The literature was screened and extracted. The literature quality was evaluated and data were analyzed using RevMan 5.4, R4.2 and Stata 14.2 software.
RESULTS: Twelve studies (including 10 randomized controlled trials and 2 cohort studies) were included. A total of 673 patients with chronic ankle instability were involved in 4 repair strategies. The observation indicators were: anterior talar translation distance and talar tilt angle of ankle joint stress X-ray film (hereinafter referred to as anterior talar translation distance and talar tilt angle). The results of network meta-analysis showed that: (1) In terms of anterior talar translation distance, the sequence of reticular meta-analysis results from inferior to superior was anatomical repair > anatomical repair + enhancement of inferior extensor retinaculum > internal brake anatomical reconstruction > autologous/allogeneic tendon anatomical reconstruction. (2) In terms of talar tilt angle, the sorting results of reticular meta-analysis from inferior to superior were as follows: anatomical repair > anatomical repair + inferior extensor retinaculum enhancement > internal brace anatomical reconstruction > autologous/allogeneic tendon anatomical reconstruction.
CONCLUSION: Anatomical reconstruction strategy of autologous/allogeneic tendon is the first in improving anterior talar translation distance and talar tilt angle, suggesting that this strategy may have the best effect in restoring the stability of chronic joint instability after injury of the lateral ligament of ankle, but more large sample, multicenter, double-blind randomized controlled trials are still needed in the future to further confirm.

Key words: chronic lateral ankle instability, network meta-analysis, surgical treatment, randomized controlled trial, controlled trial

中图分类号:

钟俊, 王文. 不同解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(9): 1470-1476.

Zhong Jun, Wang Wen. Network meta-analysis of different anatomical repair strategies to improve chronic lateral ankle instability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(9): 1470-1476.

图/表（结果） 14

2.1 文献检索及筛选流程初步检索出文献共3 469篇，逐层筛选后最终纳入文献12篇[16-27]。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入研究基本特征共纳入12项研究[16-27]，涉及673例慢性踝关节不稳患者，均为双臂研究。纳入研究共涉及4种解剖修复策略，分别为踝外侧副韧带解剖修补+下伸肌支持带(inferior extensor retinaculum，IER)增强(简称解剖修补+IER加强)、踝外侧副韧带解剖修补(简称解剖修补)、自体/同种异体肌腱解剖重建踝外侧副韧带(简称自体/同种异体肌腱解剖重建)、internal brace重建踝外侧副韧带(简称internal brace解剖重建)。纳入研究基本特征见表1。

2.3 纳入研究质量评价结果共纳入12篇文献[16-27]，其中10项随机对照试验[16，18-19，21-27]，2项队列研究[17，20]，其中8项随机对照试验报告了随机序列产生的具体方法，主要采用随机数字表法、电脑随机数字生成器法[16，18-19，21-23，26-27]；4项研究报告了试验组和对照组病例具体脱落情况[16-18，21]，其他研究未提及病例脱落、退出，数据完整。随机对照试验质量评价结果运用RevMan5.4软件绘制，见图3，4；队列研究质量评价结果见表2。

2.4 网状Meta分析结果
2.4.1 结局指标证据网络 ATT与TTA指标均纳入全部12项研究[16-27]，包括673例患者，涉及4种修复策略，分别为解剖修补+IER加强、解剖修补、自体/同种异体肌腱解剖重建、internal brace解剖重建，图5为4种修复策略的网状关系图，图中线的粗细代表涉及该2种干预措施对比的研究数量。

2.4.2 异质性及一致性检验结果对纳入的12项研究运用传统Meta分析进行异质性检验，结果显示ATT与TTA方面的总体I2=88.7%，79.45%，显示异质性较高，故采用随机效应模型进行分析，见图6，分别拟合一致与不一致性模型，运用偏差信息准则(deriance information criterion，DIC)比较2种模型拟合结果的差异，可见2种模型的DIC均较大，且差异< 5，说明两者拟合程度相似，提示结果较为稳定，见表3，4，可使用一致性模型拟合。运用节点劈裂法(node-splitting method)检验局部不一致性，可见P > 0.05，表明各研究间局部不一致性可能小，因此在一致性模型下进行网状Meta分析，见图7。

2.4.3 收敛性评价结果各马尔可夫链在迭代 5 000次后融合稳定，迭代轨迹趋于稳定水平，表明模型收敛平稳，当迭代次数达到25 000次时，Bandwith趋向于0并达到稳定，提示模型具有较好的收敛性，见图8，Brooks-Gelman-Rubin诊断结果提示缩减因子中间值以及97.5%均经15 000-25 000次迭代后趋于1，且规模缩减因子趋于1，提示模型收敛满意，见图9。

2.4.4 网状Meta分析结果 ①ATT方面：包括673例患者，自体/异体肌腱解剖重建优于解剖修补，差异有显著性意义[MD=-1.4，95%可信区间(-2.5，-0.3)不包括0]，其余差异无显著性意义，见图10。SUCRA排序结果从劣到优排序为解剖修补(86%) > 解剖修补+IER加强(64%) > internal brace解剖重建(45%) > 自体/同种异体肌腱解剖重建(5%)，见图11。②TTA方面：包括673例患者，自体/异体肌腱解剖重建优于解剖修补，差异有显著性意义[MD=-1.1，95%可信区间(-2.2，-0.15)不包括0]，其余差异无显著性意义，见图10，SUCRA排序结果从劣到优排序为解剖修补(82%) > 解剖修补+IER加强(72%) > internal brace解剖重建(39%) > 自体/同种异体肌腱解剖重建(6%)，见图11。

2.4.5 纳入研究的发表偏倚分析通过Stata 14.2软件绘制发表偏倚的比较-校正漏斗图，见图12。

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引言

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，即便是在人均运动保护意识较为充足的发达国家，例如英国，每年也会有近30万的病例出现，其中约85%的病例为踝内翻导致的外侧扭伤，受损韧带多为踝外侧副韧带(主要为距腓前韧带以及跟腓韧带)。然而，此类患者大多对疾病认识不足，认为仅仅只是“崴脚”，寻医意愿不强，仅有少部分患者会主动寻求并接受系统的治疗，大多数患者存在治疗不当或延误治疗的情况[1]。受损韧带一方面在不当位置下愈合出现长度改变、松弛、张力下降等情况导致机械性关节稳定性下降[2]；另一方面由于韧带损伤处缺乏血供，局部处于缺血缺氧、氧化应激状态，导致归巢的肌腱干细胞无法形成足够的目的细胞修复损伤[3]，愈合后往往存在瘢痕愈合和脂肪浸润等情况，导致韧带本体感受器损失和功能性关节稳定性下降，两方面因素共同存在，交叉作用，最终导致慢性踝关节外侧不稳，出现踝关节活动度过大，踝关节复发扭伤风险增加。长此以往，关节软骨磨损退变[4-5]，周围正常韧带慢性损伤，甚至累及邻近关节韧带[6]，患者出现行走时踝关节让位、疼痛、感觉异常、反复扭伤等一系列症状[7]。功能性关节不稳可以通过康复治疗及功能锻炼恢
复[8-10]，但从根源上恢复机械性关节不稳则只能通过手术解剖修复受损踝外侧副韧带[11]，目前应用于踝外侧副韧带的解剖修复策略较多，采取解剖修补还是解剖重建？修补是否需要进一步加强？采取自体/同种异体肌腱重建还是采取人工材料？具体何种修复策略效果最佳尚无定论，此前虽有部分文章运用经典Meta分析的方法对此进行探讨[12]，但经典Meta分析只能两两干预措施之间对比，而网状Meta分析是基于经典的Meta分析方法将慢性踝关节外侧不稳的不同干预措施的研究纳入同一网状证据体，结合直接和间接比较的结果进行加权合并定量化后，相互比较各干预措施之间疗效的方法[13]，并通过累积排序曲线下面积(the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA)对所涉及的解剖修复术式进行整体排序[14-15]。因此，该文章首次通过网状Meta分析方法针对目前流行的4种不同解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的效果进行比较并排序，为临床应用以及科室发展方向提供合适的参考。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 资料来源
1.1.1 检索者由2名作者严格按照制定的检索策略分别独立检索。
1.1.2 资料库中文数据库：中国知网、万方以及维普数据库；外文数据库：PubMed、Embase、Web of Science以及Cochrane Library数据库。
1.1.3 检索词中文检索词：“慢性踝关节不稳，踝外侧副韧带，慢性踝关节外侧不稳，手术，关节镜，开放，微创，修补，修复，重建”。英文检索词：“Cohort Studies，Controlled
Clinical Trial [Publication Type]，Clinical Trial [Publication Type]，Randomized Controlled Trial [Publication Type]，Comparative Study[Publication Type]，Lateral Ligament, Ankle/injuries，External Lateral Ligament，Ankle Lateral Ligaments，Lateral Ligaments，Ankle，Ligament，Ankle Lateral，Ligaments，Ankle Lateral，External Lateral Ligaments，Lateral Ligament，External，Lateral Ligaments，External，Ligament, External Lateral，Ligaments，External Lateral，Ankle Lateral Ligament，chronic lateral instability of ankle，lateral instability of ankle，chronic ankle instability”。
1.1.4 检索时限各数据库从建库起至2022年12月。

1.1.5 文献检索策略主题词结合自由词法，具体以PubMed数据库检索历史为例，见图1。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或队列研究；②研究对象明确诊断为慢性踝关节不稳且有踝外侧副韧带损伤病史；③观察组干预措施为手术修复，对照组为采取与观察组不同修复策略的术式，且均为解剖修复术式；④结局指标为末次随访踝关节应力位X射线片下的距骨前移距离(anterior talar translation，ATT)以及距骨倾斜角(talar tilt angle，TTA)；随访时间≥12个月。
1.2.2 排除标准 ①动物或大体实验、综述、会议或学位论文；②数据重复或更换语种重复发表的文献；③数据不全且无法联系到作者获取完整数据的文献；④虽然干预措施符合要求但因与其他文献中的干预措施均无联系从而无法纳入网络中分析的文献；对照组或观察组采用了复合多种策略进行修复或单独采用一种修复策略但复合采用了多种修复术式。
1.3 文献筛选与资料提取将检索所得文献题录导入NoteExpress软件后剔除重复文献，再分别由2名作者独立阅读文题与摘要，剔除与要求不符文献。对文献进行全文阅读，剔除不符合纳入标准的文献。若遇到分歧则通过2名作者讨论或请第3名独立的研究者讨论决定是否纳入文献。资料提取的内容包括：发表时间、第一作者、题目、样本量、年龄、干预措施、体质量指数、随访时长、结局指标等。
1.4 文献质量评价由2名作者分别评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果，若结果差异较大，则请第3名研究者共同研讨决定最终结果。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)评价纳入研究的偏倚风险；随机对照试验采用Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具，并采用RevMan 5.4软件对纳入文献进行质量评价，结果运用RevMan 5.4软件以偏倚风险图表示。
1.5 结局指标 ①踝关节应力位X射线片ATT；②踝关节应力位X射线片TTA。
1.6 统计学分析采用基于贝叶斯学派的网状Meta分析，发表偏倚的漏斗图通过Stata 14.2软件绘制，网状关系图的绘制以及统计分析则选用R4.2软件及其gemtc程序包等，马尔科夫链设定为3条，预迭代次数设定为5 000次，迭代次数设定为25 000次。连续型变量合并均数差(mean difference，MD)为效应值分析统计量，并计算其95%置信区间(95%CI)，95%CI不包括0表示差异有显著性意义；用I2值检验异质性，当P > 0.05，I2 ≤ 50%时，表明研究异质性较小，选用固定效应模型进行网状Meta分析；反之，当P < 0.05，I2 > 50%，则使用随机效应模型进行网状Meta分析。计算并排序各干预措施的SUCRA，并绘制排序图，以得出可能最佳的解剖修复策略。文章统计学方法已经通过暨南大学附属广州市红十字会医院生物统计学专家审核。

讨论

踝关节外侧副韧带修复方案经历过较长时间的发展，从早期的非解剖修复方案，如Watson- Jones手术、Evans手术、Chrisman-Snook手术及其改良术式，到后来的解剖修复方案，代表性的如最经典的踝外侧副韧带修复方案：Brostrom手术，即解剖修复踝外侧副韧带(ATFL/CFL)，以及改良后补充了IER加强修补的改良brostrom-gould手术[28]。早期的非解剖修复方案效果肯定，但术后患者容易出现足背屈外翻障碍等手术并发症，遂逐渐被摈弃，而解剖修复方案如改良brostrom-gould手术具有稳定性强、修复简单可靠、学习曲线平滑等优点，在相当长的一段时间内成为治疗外侧副韧带损伤导致关节不稳的主流修复术式。时至今日，随着手术条件、手术技术、解剖认识以及医疗器械的发展，出现许多不同的修复术式，这些术式大多大同小异，目前主要的分歧集中于：修补还是重建？其中修补方面则是IER加强是否必要[17]？解剖重建则集中在重建材料的区别上，是选择可最终整合转化为自身韧带的自体/同种异体肌腱还是可在术中快速恢复稳定性的人工材料如internal brace。而现有相关研究大多为非劣性研究，对照组往往为改良brostrom-gould手术，即解剖修补+IER加强方案，缺乏直接比较或者直接比较研究质量较低。
文章首次采用网状Meta分析，避开容易受患者主观因素影响的各类功能评分，以踝关节稳定性相对客观的ATT以及TTA为观察指标，通过共同的参照进行不同修复方案之间的间接比较，在合并直接比较与间接比较的结果后，对所有修复策略治疗慢性踝关节不稳的效果进行量化排序，并得出治疗效果可能是最佳的方向，从而为临床开展或选择合适的修复方案治疗慢性踝关节不稳提供循证医学证据。
网状Meta分析结果提示：在缩短ATT以及缩小TTA两方面的最优修补方案均为自体/同种异体肌腱解剖重建；最差修补方案均为解剖修补，结合模型收敛结果、相似性检验、一致性检验以及同质性检验结果，提示自体/同种异体肌腱解剖重建、解剖修补作为恢复慢性踝关节外侧不稳最优、最差策略的可能性最大。近年来有研究提出IER用于加强修补的部分通常是最薄弱的部分，其提供的机械强度支持意义有待商榷[29-31]，且其中可能有腓浅神经穿行，增加了手术并发症的风险[18]。但就目前证据以及现有研究看来，IER加强修补对于增强踝关节外侧稳定性仍具有重要作用，原因可能是由于IER走行特点，其解剖向量约等于距腓前韧带与跟腓韧带之和，IER加强相当于在踝前外侧补充一层“韧带复合体”，对于增强踝关节稳定具有重要意义。由于慢性踝关节不稳患者行修补手术时病史往往超过6个月，韧带存在萎缩、吸收、厚度变薄、强度下降等不利因素[25]，而解剖重建则可以有效规避以上不利因素，不必担心受到残余韧带情况干扰而影响手术效果。解剖重建技术主要分为两大类，采用可韧带化的自体/同种异体肌腱解剖重建与不可韧带化的人工材料进行解剖internal brace重建，前者的优势在于移植肌腱韧带化后强度十分可靠且因为韧带损伤导致的本体感觉缺失可以得到恢复，而后者采用的高分子聚合物编织而成的纤缆带的强度同样可靠，还具有异物刺激小、无需牺牲患者自身肌腱韧带、不易引起免疫排斥反应、且不用担心肌腱移植后的腱骨愈合难题，术中即可快速有效地恢复踝关节外侧稳定性等优点[32]。但人工材料同样也存在有使用寿命的限制，并且纤缆带的张力大小仅由术者术中决定，无法通过其他措施干预，过大会导致踝关节运动障碍，过小则无法提供足够稳定性，效果因术者水平不同差异较大，可靠程度有限，并且术后存在磨损可能，人工材料颗粒物落入关节腔或周围组织引起关节病或异物排斥反应致瘢痕增生[33]，以及损失的本体感觉无法恢复等弊端。然而，自体/同种异体肌腱也存在不足，如自体肌腱需要取腱，存在取腱区出现并发症、手术时间长等缺陷，甚至即使成功取腱，自体肌腱质量却不满足要求，仍需辅以同种异体肌腱等。而同种异体肌腱同样存在愈合缓慢、免疫排斥反应、传染病风险等不足[34]。
文章通过全面检索主要的中英文数据库，所纳入的文献涉及的修复策略大致分为4类，具体的手术入路方式(譬如关节镜下的外侧副韧带修补术与开放的外侧副韧带修补术)、术中的手术器械差异(带线锚钉与免打结锚钉)以及自体与同种异体肌腱的选用，各研究之间存在一定差异性，但有研究就入路方式、手术器械以及自体/同种异体肌腱之间的有效性做过对比，结论是无差异[35-42]，因此比较分析所得的结论可信度较大。但因各研究的术者手术操作熟练度不同对临床试验结果所带来的影响也需要考虑。
文章存在一定局限性：①所纳入随机对照试验文献的方法学质量一般，且同时纳入了随机对照试验与队列研究，8项随机对照试验报告了随机序列产生的具体方法，但均未做到分配隐藏以及盲法的实施，并且考虑到手术治疗的特殊性，较难设置盲法，因此存在个别试验高估了试验组修补方案的疗效。②研究数量较小，考虑可能是受就医理念、住院费用、医疗环境等多方面医学人文因素以及经济因素影响，在文献检索过程中发现世界范围内关于此疾病的手术治疗方面的研究虽多，但进一步比较各类手术之间的疗效差异的研究仅在亚洲国家(尤其是中日韩)以及小部分欧美国家出现，因此可能影响论证强度。③纳入研究对功能、患者主观症状等结局指标不一，因此未能对此类指标进行评价。
综上所述，文章将4类解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的效果进行比较，在改善ATT以及TTA方面排名第一与最后的方案均为自体/同种异体肌腱解剖重建与解剖修补，但由于研究样本有限，临床应用此结论时，决策者需谨慎思考并综合考虑患者的各种因素以选择合适的方案。同时也提示了该领域内仍需要更多高质量、大样本的关于不同策略之间的根本性差异而非仅针对于同一种策略的不同细节之间的随机对照试验进一步分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

不同解剖修复策略改善慢性踝关节外侧不稳的网状Meta分析

Network meta-analysis of different anatomical repair strategies to improve chronic lateral ankle instability

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