2.1   文献检索及筛选流程   初步检索共获得相关文献2 123篇，经过逐层筛选最终纳入文献32篇[7，16-46]，其中英文文献22篇[7，16-17，19-20，22，24-25，27-29，32-36，38-40，42，45-46]，中文文献10篇[18，21，23，26，30-31，37，41，43-44]。文献筛选流程图见图2。




2.2   纳入研究基本特征   共纳入32项随机对照试验，涉及3 795例烧伤患者。其中31项为双臂研究，1项为三臂研究[43]。纳入研究共涉及11种敷料，分别为银离子敷料、磺胺嘧啶银、传统敷料、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、重组人表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、富血小板血浆、芦荟敷料、蜂蜜敷料、羊膜敷料及异种猪皮敷料。纳入研究基本特征见表1。



2.3   纳入研究质量评价结果   共纳入32篇文献，均为随机对照试验，所有研究均提及随机分组，其中19项研究报告了随机序列产生的具体方法[16-24，26-29，32，36-38，42，45]，主要采用随机数字表法[17-19，21-22，26，28，36-37，42，45]、随机序列法[16，27，42]，2项研究按就诊日期或就诊顺序随机[23，38]；5项研究报告了分配隐藏的具体方法[16，22，36，40，45]；15项研究报告了盲法的使用情况[17，20，22，25，30-31，33-36，40-42，44-45]，其中9项研究采用双盲法[25，30-31，33，35-36，40-41，44]，纳入研究中有3项研究提出因敷料特殊性或其他原因而无法设置盲法[16，24，29]；12项研究报告了试验组和对照组病例具体脱落情况[16，20，22，28-29，35-37，39-40，42，45]，对研究结果影响较小，其他研究未提及病例脱落、退出，数据完整。其结果运用RevMan 5.4软件绘制如图3，4。







2.4   各研究烧伤创面愈合时间的网状Meta分析结果  
2.4.1   结局指标证据网络   共31项研究报告了烧伤创面愈合时间[7，16-45]，涉及11种敷料，分别为银离子敷料、磺胺嘧啶银、传统敷料、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、重组人表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、富血小板血浆、芦荟敷料、蜂蜜敷料、羊膜敷料及异种猪皮敷料，图5为烧伤创面愈合时间的网状关系图，图中点的大小代表该干预措施的数量，线的粗细代表涉及该两种干预措施对比的研究数量。



2.4.2   研究异质性及一致性检验结果   针对形成的7个闭环进行异质性检验，当95%CI包含0时，说明该闭环同质性较好，结果显示7个闭环的95%CI均包含0，不一致因子(IF)均较小，提示同质性良好，见图6。运用直接Meta分析进行异质性检验，结果显示总体I2=93.7%，P < 0.05，显示异质性较高，经亚组分析，剔除异质性较大的文献后再次进行直接Meta分析，结果与前次相比较为稳定，故采用随机效应模型进行分析，见表2。

对纳入的31项研究运用不一致性模型进行检验，结果显示：P=0.634，P > 0.05，说明不一致性模型不显著，可以使用一致性模型进行一致性拟合，结果显示：P=0.634，P > 0.05，说明一致性较好。运用节点分裂法(node-splitting method)进行局部不一致性检验，结果显示：P > 0.05，表明各研究间具有一致性，因此在一致性模型下进行网状Meta分析。
2.4.3   不同敷料烧伤创面愈合时间的网状Meta分析结果   纳入的31个随机对照试验[7，16-45]，网状Meta分析结果显示：重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、富血小板血浆、芦荟敷料、羊膜、重组人表皮生长因子、银离子敷料、成纤维细胞生长因子在缩短烧伤创面愈合时间方面均优于传统敷料、磺胺嘧啶银和异种猪皮敷料(P < 0.05)；重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子在烧伤创面愈合时间上优于成纤维细胞生长因子，差异有显著性意义(P < 0.05)；其他干预措施之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

网状Meta分析排序结果从优到劣依次为重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(92.0%)>富血小板血浆(79.2%)>芦荟敷料(75.4%)>成纤维细胞生长因子(52.1%)>银离子敷料(55.4%)>羊膜(59.5%)>重组人表皮生长因子(58.4%)>蜂蜜敷料(44.3%)>传统敷料(18.6%)>磺胺嘧啶银(13.2%)>异种猪皮敷料(2.0%)，见图7。



2.4.4   不同敷料烧伤创面愈合时间的发表偏倚分析   文章通过Stata 14.2软件绘制发表偏倚的比较-校正漏斗图，结果显示纳入研究在漏斗图两侧分布大致对称，且多集中于漏斗图的中上部分，表示文章存在小样本效应或发表偏倚的可能性较小。见图8。



2.5   各研究烧伤创面感染率的网状Meta分析结果
2.5.1   结局指标证据网络   有9项研究报告了烧伤创面感染率[16，23-24，26，30，33，37，43，46]，涉及7种敷料，分别为传统敷料，磺胺嘧啶银、银离子敷料、芦荟敷料、富血小板血浆、蜂蜜敷料和异种猪皮敷料。烧伤创面感染率的网状关系图见图9，图中点的大小代表该干预措施的数量，线的粗细代表涉及该2种干预措施对比的研究数量。
2.5.2   异质性及一致性检验结果   针对形成的1个闭环进行异质性检验，结果显示95%CI：0.00-3.88包含0，不一致因子(IF)=0.24，提示同质性较好。运用直接Meta分析对各研究间异质性进行分析，结果显示，整体I2=8.9%，P > 0.05，提示各研究间统计学异质性较小，故采用固定效应模型分析，见图10。

在进行网状Meta分析时，首先运用不一致性模型进行检验，结果显示P=0.892，I2=0.02，因P > 0.05说明不一致性检验不显著，一致性较好，可以使用一致性模型进行一致性拟合，通过一致性检验显示，P > 0.05，提示一致性较好。运用节点分裂法进行局部不一致性检验，结果显示P > 0.05，表明各研究间具有一致性，因此在一致性模型下进行网状Meta分析。
2.5.3   不同敷料烧伤创面感染率的网状Meta分析结果   纳入的9个随机对照试验，涉及7种敷料。网状Meta分析结果显示：在控制烧伤创面感染率上，蜂蜜敷料、异种猪皮敷料、银离子敷料、芦荟敷料和磺胺嘧啶银均优于传统敷料(P < 0.05)；蜂蜜敷料、异种猪皮敷料及银离子敷料在控制感染率上均优于富血小板血浆(P < 0.05)；相比磺胺嘧啶银，蜂蜜敷料抗感染效果更佳(P < 0.05)，其他干预措施之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

网状Meta分析排序结果从优到劣依次为蜂蜜敷料(90.2%)>异种猪皮敷料(77.7%)>银离子敷料(68.7%)>芦荟敷料(52.6%)>磺胺嘧啶银(40.5%)>富血小板血浆(14.1%)>传统敷料(6.2%)，见图11。



2.5.4   不同敷料烧伤创面感染率的发表偏倚分析   通过Stata 14.2软件绘制发表偏倚的比较-校正漏斗图，结果显示纳入研究在漏斗图分布大致对称，表示文章存在小样本效应或发表偏倚的可能性较小，见图12。

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烧伤是指因炽热的流体、固体或火焰而引起的组织细胞部分或全部毁损性损伤[1]。根据世界卫生组织公布的数据显示，烧伤是仅次于交通事故、摔伤、暴力伤的第4大导致人体损伤的原因[2]。2004年全球范围内因烧伤而需要医疗救治者大约有一千一百万人[3]，根据2016年美国国家烧伤库和美国烧伤协会统计，火焰导致的热力烧伤是最主要的原因，占43%，其次为烫伤，占34%[4]。烧伤不仅会给患者带来极大的痛苦，而且遗留的瘢痕和功能障碍导致烧伤患者生存质量低下，成为家庭和社会的负担[5]。因此促进烧伤创面快速愈合、减轻因烧伤所带来的疼痛、帮助患者重新回归社会是烧伤的主要治疗目的，比起手术治疗所需要承担的昂贵手术费用和治疗风险，有针对性敷料的使用对于大部分烧伤患者而言更为合适[6-7]。合适的敷料可以让烧伤创面免受细菌或其他物质的污染，避免物理损伤，以及可以保持伤口湿润，并为伤口愈合提供最佳环境以增强功能恢复[8]。

目前治疗烧伤创面的敷料种类繁多，但对于何种敷料效果最佳却尚无定论。虽有部分文章运用传统Meta分析的方法对此进行探讨，但因传统Meta分析只能对两种措施进行相互比较，无法对多种干预措施进行比较分析[9-13]。网状Meta分析是传统Meta分析的延伸，可针对同一证据体的所有干预措施进行相互比较，并根据治疗效果进行排序[14]。因此，文章首次通过网状Meta分析对多种不同敷料治疗烧伤创面的效果进行比较并排序，为临床选择合适的敷料提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

1.1   资料来源   
1.1.1   检索者   由2名研究者按照检索策略独立检索。
1.1.2   资料库   主要包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Web of Science及Cochrane Library数据库。
1.1.3   检索词   中文检索词为：“烧伤” OR “烧伤创面” OR “烧伤创口” AND “敷料” AND “随机” OR “随机试验” OR “随机分配”。英文检索词为：“Burns” OR “Burn” AND “Bandages” OR “bandage”OR “Bandage” OR “Dressings” OR “Dressing” AND “Randomized Controlled Trial” OR “Clinical Trials，Randomized” OR “Trials，Randomized Clinical” OR “Controlled Clinical Trials，Randomized”。
1.1.4   检索时间范围   各数据库建库到2021年8月，同时追溯纳入研究的参考文献。
1.1.5   文献检索策略   检索方式为主题词结合自由词，具体以PubMed数据库检索策略为例，见图1。

1.2   纳入与排除标准  
1.2.1   纳入标准   ①研究类型为随机对照试验；②研究对象为烧伤患者；③观察组干预措施为各种烧伤敷料，对照组为与观察组不同的敷料，或安慰剂治疗；④结局指标为烧伤创面愈合时间或创面感染率。
1.2.2   排除标准   ①动物实验、综述性文献、会议论文或学位论文；②重复发表的文献；③无法联系到作者获取全文、数据不全的文献；④联合使用2种或2种以上不同类型敷料的试验。
1.3   文献筛选与资料提取   将检索到的文献导入NoteExpress软件后剔除重复文献，由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，将不符合要求的文献删除，如综述性文献、会议论文和学位论文等。根据纳入和排除标准对文献进行全文阅读，删除与纳入标准不符合的文献。若遇到分歧则通过双方相互讨论或请第三方决定是否纳入文献。资料提取的内容包括：发表时间、第一作者、题目、样本量、年龄、干预措施、烧伤程度、结局指标等。
1.4   文献质量评价   由2名研究者采用Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具[15]，采用RevMan 5.4软件对纳入文献进行质量评价，评价内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他来源偏倚。每项以“高度偏倚风险”“不清楚”“低度偏倚风险”来对纳入文献进行评价。结果运用RevMan 5.4软件以偏倚风险图表示。
1.5   结局指标   ①烧伤创面愈合时间；②烧伤创面感染率。
1.6   统计学分析   基于频率学框架(Frequentist)进行网状Meta分析，采用Stata 14.2软件及其network、mvmeta程序包等进行统计分析，对于二分类变量，采用相对比值比(OR)合并统计量并计算95%可信区间(95%CI)，对于连续型变量采用均数差(mean difference，MD)合并统计量并计算95%CI，P < 0.05表示差异有显著性意义，用I2值检验异质性，当P > 0.05，I2≤50%时，表明研究异质性较小，选用固定效应模型进行网状Meta分析；反之，当P < 0.05，I2 > 50%，则使用随机效应模型，并通过亚组分析和敏感性分析寻找异质性来源，当无法确定异质性来源时仅做描述性分析。采用Stata软件绘制网状关系图及发表偏倚的比较-校正漏斗图，计算得到各干预措施的概率累积排序曲线(the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA)排序结果，并绘制排序图，以判断相对最佳的敷料类型。

非致命性烧伤所带来的后遗症常足以造成患者永久性残疾，部分烧伤患者因此而与家庭产生隔阂甚至被家庭抛弃，社会隔离、失业和极端贫困的问题也随之而来[2]。目前治疗烧伤的方法很多，因敷料可覆盖烧伤创面，将伤口表面保持在潮湿的环境中，并为伤口愈合提供最佳的环境，而起到了不可替代的作用[47]。但目前对烧伤敷料的要求早已不仅仅是覆盖创面即可，在促进烧伤创面愈合和有效防止创面感染上，人们对敷料提出了更高的要求，随着生物学、工艺学和材料学的兴起和进步，种类多样的新型敷料出现在医生和烧伤患者视野中，复合应用敷料或者制成凝胶、异种皮肤、药膜的形成敷料是当下研究和应用的热点[48]。为烧伤患者寻找疗效最佳的敷料对创面的早期恢复尤为重要，网状Meta分析是传统Meta分析的延伸，当缺少直接比较或直接比较研究的质量较低时便需要运用网状Meta分析[14]。通过共同的对照可实现不同敷料之间治疗效果的间接比较，在合并直接比较与间接比较的结果后，对所有敷料治疗烧伤创面的效果进行量化排序，并得出治疗效果最佳的敷料种类，从而为临床选择合适的敷料治疗烧伤提供循证医学证据。

文章首次对多种烧伤敷料进行了综合比较，共纳入32项随机对照试验，包括3 795例烧伤患者，涉及11种不同类型的烧伤敷料。研究结果显示：①在缩短烧伤创面愈合时间方面，共涉及11种烧伤敷料，网状Meta排序结果为重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子>富血小板血浆>芦荟敷料>成纤维细胞生长因子>银离子敷料>羊膜>重组人表皮生长因子>蜂蜜敷料>传统敷料>磺胺嘧啶银>异种猪皮敷料。②在控制烧伤创面感染率方面，共涉及7种敷料，网状Meta排序结果为蜂蜜敷料>异种猪皮敷料>银离子敷料>芦荟敷料>磺胺嘧啶银>富血小板血浆>传统敷料。

文章结果显示，在缩短烧伤创面愈合时间方面，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子成为最优治疗措施的可能性最大。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子常以凝胶、喷雾剂或注射剂的外用形式出现，近年来临床已将其应用于各种急、慢性创面的治疗当中，以烧伤患者和放射治疗患者的创面多见[17]。作为治疗烧伤创面的新型敷料，在治疗过程中粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可通过促进粒细胞和巨噬细胞活化、趋化、增殖、分化，并促进创面内的血管内皮生长因子表达[49]，以加速血管新生、促进细胞因子合成分泌从而加速创面的再上皮化进程[50]。除此之外，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子具有促进骨髓造血干细胞增殖的功能，并增加创面组织内单核细胞和巨噬细胞的数量，从而增强创面局部的免疫反应，有效减轻创面感染和炎症反应[51-53]。相比其他敷料，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子还可以通过促进胶原纤维的沉积而提高烧伤创面的愈合质量[54]。

在控制烧伤创面感染率方面，蜂蜜敷料成为最优治疗措施的可能性最大。蜂蜜作为一种有效的抗菌剂和抗氧化剂[55]，常被用来治疗烧伤、浅表伤口和防止伤口化脓感染[56]，因抗生素的滥用及耐药菌的形成使得具有天然广谱抗微生物活性的蜂蜜敷料在伤口治疗中的优势日益凸显，蜂蜜敷料在伤口治疗中的使用可减少对抗生素的需求[57-59]。研究表明，蜂蜜可通过葡萄糖氧化酶产生过氧化氢从而抑制细菌生长[60]，所产生的过氧化氢可对伤口床进行消毒，并刺激血管内皮生长因子的生成，从而改善创面内血管生成，对伤口愈合产生积极影响[61-62]。蜂蜜的酸性pH值会降低蛋白酶和酯酶活性，增强氧饱和度，从而清除阻碍创面愈合的微
生物[63]，此外，较低的pH值还可以促进创面再生[64]。蜂蜜具有高渗透压和强吸水性，可以使伤口周围的微生物脱水而死
亡[65]，通过减少疼痛、水肿和控制渗出物来迅速减少感染[66]。研究证实蜂蜜可杀灭多种多重耐药微生物，其抗菌活性可主动渗透至深部感染区域[67]。与此同时，蜂蜜还可以有效抑制生物膜的形成并防止伤口恶臭[68-70]。但值得注意的是，植物来源、地理位置及蜜蜂分泌物均会影响蜂蜜的质量和效力[71-72]，且未经加工的蜂蜜中可能会存在肉毒杆菌孢子[73]，因此为将蜂蜜更好地在临床推广使用而制造品质优良的医疗级蜂蜜是必要的。

文章通过全面检索主要的中英文数据库后，所纳入的文献涉及9个国家，包括中国、瑞典、美国、日本、泰国、菲律宾、巴基斯坦、伊朗和孟加拉国，但大部分均为亚洲国家，且多数为发展中国家，因经济发展水平的限制和地域及人种之间的不同，各研究之间可能存在一定差异性。在纳入的32项研究中，其中有6项为多中心临床试验，避免了单一研究可能存在的局限性，因而所得结论有较广泛的意义，可信度较大，但因各中心试验的水平和不同中心纳入患者之间存在的地域差异对临床试验结果所带来的影响也是需要考虑的。

文章存在一定局限性：①虽然对各类敷料治疗烧伤创面愈合时间和创面感染率上进行了比较和排序，但却未知各敷料对不同烧伤程度之间的疗效是否存在差异。②所纳入文献的方法学质量不高，19项研究报告了随机序列产生的具体方法，仅5项研究做到了分配隐藏，在盲法方面，因敷料的特殊性，较难设置盲法，仅有15项研究报告了盲法的使用情况。有学者指出未采取隐匿和双盲将会对试验结果高估30%和15%[74]，因此部分试验可能高估了试验组敷料的疗效。③在32个随机对照试验中，只有12个随机对照试验报告了试验组和对照组患者的失访和脱落情况，导致脱落和失访的原因以及患者的基线特征值得进一步探究。④纳入研究对创面愈合率、换药时疼痛及换药次数等结局指标研究不一，因此未能对此类指标进行评价。⑤因考虑到联合疗法会对明确敷料具体疗效产生干扰，因此未能对各类联合疗法进行评价分析。

综上所述，文章将11种烧伤敷料的疗效进行比较，结果显示在缩短烧伤创面愈合时间方面，疗效排名前3位的依次是重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、富血小板血浆和芦荟敷料；在控制烧伤创面感染率方面，疗效排名前3位的依次为蜂蜜敷料、异种猪皮敷料和银离子敷料。但由于研究样本有限，仍需要更多高质量、大样本的随机对照试验进一步分析，故在临床应用此结论时，决策者需综合考虑患者的各种因素以选择合适的敷料。在今后的研究中应对敷料的联合疗法及经济效益进行进一步评价，以期更好地为患者减轻负担，促进疾病恢复。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

文题释义：
烧伤：指热力所引起的组织损害，如热液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭)等，主要伤及皮肤和(或)黏膜，严重者也可伤及皮下或(和)黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。
网状Meta分析：是传统Meta分析的扩展与延伸，可同时比较多个干预措施间的有效性和安全性，依据比较结果排序，筛选出最佳干预措施。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

目前烧伤敷料种类多样，但何种敷料效果最佳却仍缺乏相应的循证医学证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

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