对比单纯骨性减压组，硬脊膜切开组术后6个月和术前ASIA评分变化较大，且差异有统计学意义(52.14±8.84 > 22.03±6.24，P < 0.000 1)；同时发现两组手术前后的MEP波幅变化情况与ASIA评分变化趋势一致，即硬脊膜切开组的MEP波幅变化(82.3±30.0) μV要明显高于单纯骨性减压组的变化(6.1±25.6) μV，差异有统计学意义(P < 0.000 1)，详见表2。
2.4  两组患者的ASIA 评分比较  术前两组患者的感觉评分和运动评分对比，未见明显差异(P > 0.05)。术后6个月随访时进行组内对比，两组患者的感觉评分和运动评分均较术前均有所增高；进行组间对比，硬脊膜切开组比单纯骨性减压组的ASIA评分更高，且差异有显著性意义(P < 0.05)，详见表3。



2.5   脊髓功能转归与监测指标变化的关系   统计患者术前及随访时的ASIA脊髓损伤分级，纳入脊髓功能改善组42例，纳入脊髓功能改善不明显组9例，比较两组减压前后MEP波幅的变化情况，发现在脊髓功能改善组中，其MEP波幅也会在减压前后出现明显增高(P < 0.05)，但是在脊髓功能改善不明显组中，MEP在减压前后比较差异无统计学意义(P > 0.05)，详见表4。



2.6   术后并发症及不良反应发生情况   对比术后两组患者并发症及不良反应的发生情况，组间未见明显差异(P > 0.05)，详见表5。对两组患者的并发症及不良反应进行了相应的处理后，于出院前达到临床治愈标准，未出现继发性的神经症状加重、中枢系统感染、肺栓塞等严重并发症。



2.7   典型病例

硬脊膜切开组典型病例：53岁男性，既往有类风湿病史，无明显神经症状，此次摔伤后出现四肢不全瘫，ASIA 分级B级，诊断：颈部外伤，颈脊髓损伤，四肢不全瘫。行后路椎管扩大减压+硬脊膜内减压，手术前后图片见图2。

单纯骨性减压组典型病例：术中减压前后的电生理变化情况见图3。

急性脊髓损伤是脊柱外科治疗的重点和难点，其较高的致残率及致死率给家庭和社会造成了严重的负担[1-3]。目前针对急性脊髓损伤的治疗方式包括手术治疗、药物治疗以及干细胞等生物制剂治疗等[4-6]。严重的急性脊髓损伤往往伴有严重的脊髓水肿和硬膜内压力增高的特点，由此引发的脊髓继发性损伤也是造成急性脊髓损伤治疗预后效果不佳的主要原因之一[7]。最新的脊髓损伤临床诊疗指南指出，对于进展性神经功能损伤，脊髓及马尾神经损伤患者应该积极进行手术治疗[8]，但是目前的手术以骨性减压为主，并不能减轻硬膜内的压力，故有学者提出了硬脊膜切开减压的手术方式[9-11]，但是对于该术式的治疗效果褒贬不一[9，12]。

神经电生理监测技术是一项新兴的技术，可以通过体感诱发电位(sensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)及肌电图等直接反映神经系统感觉和运动传导通路的完整性[13]。神经电生理检查对脊髓的功能评定比较客观，它可以合适地评测脊髓损伤程度，以及评估功能再生情况[14-15]。此次研究通过回顾性分析脊髓损伤患者的神经电生理指标与脊髓功能变化之间的特点，以期了解神经电生理指标变化与脊髓功能改善之间的关系，从而客观评价和探讨硬脊膜切开术的有效性和实用性，以及评价神经电生理监测技术在急性脊髓损伤手术中应用的意义。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析。
1.2   时间及地点   试验于2017年9月至2019年12月在沈阳医学院附属中心医院脊柱外科完成。
1.3   对象   选择2017年9月至2019年12月沈阳医学院附属中心医院确诊并收治的急性脊髓损伤已行手术治疗的患者。根据手术方式分为硬脊膜切开组和单纯骨性减压组，收集并分析其术中的神经电生理数据。

纳入标准：①在沈阳医学院附属中心医院或者三甲以上医院诊断为急性脊髓损伤(伤后72 h内进行手术)，ASIA脊髓损伤分级为 A级、B级伴有广泛脊髓内水肿或背侧出血的患者；②可以获取稳定良好的神经电生理监测指标的患者；③病历及随访资料完整者。

排除标准：①影像学有确凿证据表明脊髓已经完全中断者；②处于脊髓休克期的患者；③严重的爆裂性骨折合并有硬脊膜撕裂的患者；④虽进行相应的手术治疗，但未进行神经电生理监测的患者。

此次临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》并获得了沈阳医学院附属中心医院伦理委员会的批准。所有患者及家属均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署“知情同意书”。
1.4   方法   
1.4.1   手术方法   依据患者术前磁共振成像检查结果确定受损脊髓节段。在全麻状态下，①单纯骨性减压组患者行后路椎管扩大减压术：颈椎行后路单开门/双开门椎管扩大成型术，胸椎及胸腰段行后路椎板切除椎管扩大减压术；②硬脊膜切开组患者在单纯骨性减压基础上行硬脊膜内减压。在损伤节段硬脊膜的远近端，中线两侧各用一根4-0无损缝线将硬脊膜轻轻提起，纵向切开硬脊膜。神经剥离子轻刮去除血肿块，若与软脊膜粘连较重，需在血肿清除同时，分离粘连组织，确定坏死软化的区域范围，清除坏死组织，显微镜下将残存的神经纤维断端进行梳理，将神经纤维端端、端侧、侧侧对合，梳理至连续形态。确定肉眼下可见坏死组织彻底清除，神经纤维断端对合良好。松开硬脊膜，拆除提拉缝线，致密连续缝合硬脊膜，避免脑脊液漏的发生。术中保持硬膜囊内生理盐水持续滴注冲洗，保证硬膜囊内冲洗液清澈。两组患者均在暴露的硬脊膜外涂抹手术防粘连液，并用明胶海绵覆盖。留置引流管2枚，逐层缝合至皮肤。

两组患者的整个治疗过程均由同一治疗小组完成，术中的脊髓监测由同一小组医生完成。

1.4.2   麻醉方法   手术室温度控制在21-25 ℃。采用全静脉麻醉或辅以低剂量的吸入性麻醉药的静吸复合麻醉，吸入麻醉剂小于1.0 MAC。气管插管前应用一次静脉剂量的肌松剂，插管后不再应用肌松剂。麻醉深度应用BIS监测仪联合生理参数如血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，维持血流动力学稳定。术中加盖电热毯防止患者体温过低。
1.4.3   术中神经电生理监测方法   采用KEY PONIT多功能监测仪(丹麦)对脊髓功能进行SEP与MEP联合监测。由于肌松药及吸入性麻醉醚类药在麻醉诱导后停用，以减轻对神经电生理监测的抑制作用。麻醉维持用药：稳定持续性泵入异丙酚、瑞芬太尼。

MEP监测：头部记录电极放置位置参照国际10/20系统。双上肢记录电极置于C3与C4，双下肢记录电极置与Cz，参考电极放置与前额部Fpz。双上肢刺激电极置于双手腕部正中神经分布区，双下肢刺激电极置于双下肢胫后神经分布区，记录观察下肢MEP波。

SEP监测：电极放置部位参照国际脑电图10/20系统。选用经颅电刺激，刺激电极分别置于C3，C4前方2 cm处，记录电极放置下肢拇展肌(abductor hallucis brevis，AHB)，记录刺激引发的复合型肌肉动作电位。
1.4.4   术后处理方法   两组患者术后均给予相同的治疗、康复方案，用药营养神经、治疗神经性水肿等，进行对症治疗，并且在同一康复指导方案下进行康复锻炼。
1.5   主要观察指标   
1.5.1   ASIA脊髓功能评分   所有患者在术前和术后6个月随访时评估ASIA脊髓功能评分，由研究团队内2名医生同时查体，并分别进行ASIA脊髓功能评分，取均值。ASIA脊髓功能评分由感觉评分和运动评分两部分构成，得分越高说明患者脊髓功能越好。
1.5.2   神经电生理监测指标   在整个手术过程记录SEP和MEP的波幅及潜伏期变化。单纯骨性减压组在椎板减压完成前后记录，硬脊膜切开组在减压前及硬脊膜切开减压完成时记录。分析术中的神经电生理变化与脊髓功能的关系。
1.5.3   ASIA脊髓损伤分级   在术前和术后6个月随访时采用ASIA脊髓损伤分级对两组患者脊髓损伤情况进行评价。A级：损伤平面以下丧失全部运动、感觉功能；B级：损伤平面以下仅保留感觉神经功能；C级：损伤平面以下感觉、运动功能尚存，但50%以上的关键肌力小于3级；D级：损伤平面以下运动、感觉功能尚存，但50%以上的关键肌力≥3级；E级：损伤平面以下的运动、感觉神经完全恢复。
1.5.4   脊髓功能转归与监测指标变化的关系   将所有患者术前及随访时的ASIA脊髓损伤分级进行统计，将脊髓损伤分级增高(例如，从A级到B级)者纳入脊髓功能改善组，将脊髓损伤分级无增加的归为脊髓功能改善不明显组，对比两组患者减压前后MEP波幅的变化。
1.5.5   并发症及不良反应   对比单纯骨性减压组和硬脊膜切开组患者术后脑脊液漏、呼吸系统感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症及不良反应的发生情况。
1.6   统计学分析   用Prism 8.4软件进行统计。所有计量资料均用x±s表示，各指标间的比较采用t检验，计数资料采用%表示，组与组之间的比较则采用χ2检验，检验水准α=0.05。 文章统计学方法已经沈阳医学院统计学专家审核。

急性创伤性脊髓损伤分为原发性损伤和继发性损伤[16]。原发性损伤在暴力发生时刻就已经完成，且具有不可逆性，故临床中对于急性创伤性脊髓损伤治疗目的在于减轻或减缓脊髓的继发性损伤。TATOR [17]通过对脊髓损伤后不同时期的病理生理机制研究证明，在继发损伤期进行合理有效的治疗，可以最大程度地恢复神经的功能。现阶段对于急性脊髓损伤的治疗有很多种，可以根据脊髓损伤程度进行治疗方式的选择。国内的学者认为对于伴有严重神经功能障碍的患者，手术治疗具有其他治疗方式不可替代的优势[8]。
3.1   急性脊髓损伤行硬脊膜切开减压的意义   急性脊髓损伤发生后，会出现广泛的脊髓水肿，并于伤后3 d达到峰值。此时椎管的骨性压迫以及致密肥厚的硬脊膜的束缚，会使该节段的压力增高，造成脊髓的血液灌注量下降，形成“缺血-水肿-缺血”的恶性循环，业内学者们上称之为“脊髓脊膜腔综合征”[18-19]。众所周知，良好的脊髓血液灌注是避免脊髓继发性损伤以及神经功能恢复的重要因素之一。而传统的椎管扩大减压术只能解除骨性压迫(即硬膜外的压力)，而对于降低硬膜内的压力无明显的效果，故国内外学者提出，针对脊髓损伤ASIA分级A、B级的患者，尤其是A级，硬脊膜切开减压手术是可行的[20]。通过此文中的结果来看，硬脊膜切开组患者术后6个月的ASIA评分(236.47±31.29)明显高于单纯骨性减压组(205.48±26.28，P < 0.05)，也一定程度上肯定了硬脊膜切开减压术治疗急性脊髓损伤的有效性。另外，硬脊膜切开组患者在行硬脊膜切开减压术后，其MEP波幅较基线增加(82.30±30.01) µV，要明显高于单纯骨性减压后的MEP波幅变化[(6.100±25.56) µV，P < 0.000 1]。另外，硬脊膜切开组患者在硬脊膜切开减压后，其MEP波幅为(138.6±105.0) µV，也要明显高于单纯骨性减压组的[(72.4±109.0) µV，P < 0.05]。这一系列的神经电生理指标也在一定程度上肯定了硬脊膜切开减压术的意义。综合前人临床经验以及本文的回顾性研究结果，可以肯定的是急性脊髓损伤ASIA分级A、B级伴有广泛脊髓水肿或血肿的患者，在骨性减压的基础上行硬脊膜切开脊髓减压手术，可以进一步改善脊髓的神经功能。 3.2   神经电生理技术用于急性脊髓损伤术中监测的意义   该研究对所有的脊髓功能明显改善患者42例以及9例脊髓功能无明显改善患者进行自身减压前后MEP波幅变化对比，结果显示：在脊髓功能明显改善组中减压前后MEP波幅的变化明显，且差异有统计学意义(P < 0.05)；而在脊髓功能无明显改善组中，减压前后MEP波幅的变化无明显差异(P >  0.05)，MEP指标改变趋势与患者脊髓神经功能的改变具有一致性。这一结果表明，在急性脊髓损伤减压手术中，采用神经电生理监测可以及时预测术后脊髓功能的恢复情况，对于后续的治疗方案有一定的指导意义。 

此外，通过对比术后并发症的发生情况，发现在规范操作的情况下，两组患者发生术后并发症及不良反应的概率不存在差异；同时也对临床医生主要关注的硬脊膜切开会不会增加患者发生术后脑脊液瘘的情况进行了对比，尚未发现该术式会升高术后脑脊液瘘的发生率。
3.3   研究的局限性   ①研究为单中心的研究，相较于多中心研究而言，单中心研究在一定程度上会限制研究发现的普遍性；②该文为回顾性研究，但是目前在临床中由于伦理要求的原因，此类研究尚无法开展前瞻性研究；③研究中的病例随访的时间较短，相较于长期的随访来说，试验结果可能存在一定的差异。对于以上的局限性，通过采取手术操作及术后管理人员及方案一致，以及术中神经电生理监测设备、技术、软件以及监测环境一致的方式来降低相关选择性偏倚。

综上，急性创伤性脊髓损伤需要进行手术治疗，而对于急性脊髓损伤ASIA分级A、B级伴有广泛的脊髓水肿及髓内出血患者可以试行硬脊膜切开脊髓减压治疗，在一定程度上减轻脊髓的继发性损伤，改善脊髓的功能，且远期随访效果较好。但是该术式的技术要求较高，需要一定的神经外科手术基础，对于年轻骨科医生来说，学习曲线较长，也是一个不小的挑战。另外，对于急性脊髓损伤患者采用术中神经电生理监测，可以反映脊髓神经传导功能，其监测结果变化与患者术后神经功能改变相一致。通过术中联合监测能及时全面、有效地了解麻醉状态下患者的脊髓神经功能状态，指导下一步的治疗方案。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
神经电生理监测技术：是通过神经电生理技术对手术可能损伤到的神经结构进行监测，达到避免或减小神经损伤的新技术。常见的神经电生理监测包括体感诱发电位、D波、运动诱发电位及肌电图等。
神经电生理监测技术在脊柱手术中的应用：神经电生理监测技术的应用使外科医生能够在安全范围内对脊柱和脊髓进行手术，术中应用可监测神经通路完整性，避免损伤神经通路，用以识别和减少术中可能发生的脊髓及神经根损伤，也可用于神经脊髓精准功能定位。

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神经电生理监测技术是一项新兴的技术，可以通过体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)及肌电图等直接反映神经系统感觉和运动传导通路的完整性。神经电生理检查对脊髓的功能评定比较客观，它可以合适地评测脊髓损伤程度，以及评估功能再生情况。对于急性脊髓损伤患者采用术中神经电生理监测，可以反映脊髓神经传导功能，其监测结果变化与患者术后神经功能改变相一致。通过术中联合监测能及时全面、有效地了解麻醉状态下患者的脊髓神经功能状态，指导下一步的治疗方案。

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