间充质干细胞来源外泌体治疗动物急性肝衰竭的Meta分析

doi:10.12307/2024.113

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (7): 1137-1142.doi: 10.12307/2024.113

• 干细胞循证医学 evidence-based medicine of stem cells • 上一篇下一篇

间充质干细胞来源外泌体治疗动物急性肝衰竭的Meta分析

马树微1，何生2，韩冰3，张缭云1

山西医科大学第一医院，1感染病科，2影像科，山西省太原市 030001；3山西医科大学公共卫生学院，山西省太原市 030001

收稿日期:2022-02-07 接受日期:2023-03-23 出版日期:2024-03-08 发布日期:2023-07-17
通讯作者: 张缭云，硕士，教授，主任医师，博士生导师，山西医科大学第一医院感染病科，山西省太原市 030001
作者简介:马树微，女，1996年生，山西医科大学第一医院感染病科在读硕士，主要从事干细胞治疗肝病方面的研究。
基金资助:
山西省科技厅项目(201903D421064)，项目负责人：张缭云

Exosomes derived from mesenchymal stem cells in treatment of animals with acute liver failure: a meta-analysis

Ma Shuwei1, He Sheng2, Han Bing3, Zhang Liaoyun1

1Department of Infectious Diseases, 2Department of Imaging, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China; 3School of Public Health, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Received:2022-02-07 Accepted:2023-03-23 Online:2024-03-08 Published:2023-07-17
Contact: Zhang Liaoyun, Master, Professor, Chief physician, PhD supervisor, Department of Infectious Diseases, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
About author:Ma Shuwei, Master candidate, Department of Infectious Diseases, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
Supported by:
the Shanxi Provincial Department of Science and Technology Project, No. 201903D421064 (to ZLY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

急性肝衰竭：是指由多种病因引起的严重肝脏损害，导致肝脏功能严重障碍或失代偿，病理表现为大块坏死、亚大块坏死或桥接坏死。急性起病，多在2周内出现肝性脑病，病死率高，治疗难度大，总体预后差，目前治疗手段有限。
间充质干细胞来源外泌体：间充质干细胞是一类来源广泛、具有自我更新和多向分化潜能的细胞，在肝脏疾病中可以发挥治疗作用。间充质干细胞释放多种细胞外囊泡，其中直径在40-150 nm的为外泌体，外泌体内包含miRNA、长链非编码RNA、蛋白质、脂质等物质，可以通过抑制炎症、抗氧化应激、抗凋亡、促进肝再生等作用治疗急性肝衰竭。

目的：评价间充质干细胞来源外泌体治疗急性肝衰竭动物模型的效果。

方法：检索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、万方、维普数据库，收集各数据库建库至2023-01-16期间有关间充质干细胞外泌体治疗急性肝衰竭的动物实验。由2名研究人员独立筛选文献并提取数据，应用SYRCLE工具评估偏倚风险。提取的数据由Revman 5.4.1软件和Stata 17.0软件进行分析。
结果：共检索出241篇相关文献，筛选9篇动物实验纳入分析，共219只动物：模型组110只，外泌体组109只。研究结果显示外泌体组动物生存率较模型组显著提高[RR=9.34，95%CI(3.91，22.29)，P < 0.001]，血清丙氨酸氨基转移酶水平[SMD=-5.31，95%CI(-7.43，-3.19)，P < 0.001]及天门冬氨酸氨基转移酶水平[SMD=-4.47，95%CI(-5.85，-3.10)，P < 0.001]明显降低，白细胞介素1β[SMD=-11.54，95%CI(-18.12，-4.95)，P=0.000 6]、白细胞介素6[SMD=-5.75，95%CI(-8.08，-3.41)，P < 0.001]、肿瘤坏死因子α[SMD=-4.46，95%CI(-6.83，-2.09)，P=0.000 2]等促炎因子的表达水平明显降低。

结论：间充质干细胞外泌体有助于抑制炎症反应，改善急性肝衰竭动物的肝功能，并提高其生存率。亚组分析结果提示，动物生存时间较短(≤24 h)、外泌体移植剂量较小(< 1 mg/kg)及外泌体来源(脂肪间充质干细胞)可能会影响间充质干细胞外泌体治疗急性肝衰竭动物模型的疗效。该结论及临床转化仍需大样本量、高质量的随机对照研究予以证实。

https://orcid.org/0000-0002-1034-6318 (马树微)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

关键词: 间充质干细胞, 外泌体, 急性肝衰竭, 动物, 生存率, 肝功能, 系统评价, meta分析

Abstract: OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of exosomes derived from mesenchymal stem cells on animal models of acute liver failure.
METHODS: PubMed, Web of Science, Embase, The Cochrane Library, CBM, CNKI, WanFang, and VIP databases were retrieved from inception to January 16, 2023. A series of animal experiments on the treatment of acute liver failure animal models by exosomes derived from mesenchymal stem cells were collected. Two evaluators screened the literature and extracted the data independently. The bias risk was evaluated by the SYRCLE tool. The extracted data were analyzed by Revmen 5.4.1 software and Stata 17.0 software.
RESULTS: A total of 241 articles were retrieved and 9 animal experiments were included, with 219 animals: 110 animals in the model group and 109 animals in the exosome group. The results showed that the survival rate of animals in the exosome group improved significantly [RR=9.34, 95%CI(3.91, 22.29), P < 0.001], the levels of serum alanine transaminase [SMD=-5.31, 95%CI(-7.43, -3.19), P < 0.001] and aspartate aminotransferase [SMD=-4.47, 95%CI(-5.85, -3.10), P < 0.001] were reduced obviously. The expressions of interleukin-1β [SMD=-11.54, 95%CI(-18.12, -4.95), P=0.000 6], interleukin-6 [SMD=-5.75, 95%CI(-8.08, -3.41), P < 0.001] and tumor necrosis factor-α [SMD=-4.46, 95%CI(-6.83, -2.09), P=0.000 2], were suppressed obviously.
CONCLUSION: Exosomes derived from mesenchymal stem cells effectively inhibit the inflammatory response, ameliorate liver function of animals with acute liver failure, and improve their survival rate. The results of subgroup analysis showed that the shorter survival time of animals (≤ 24 hours), the lower dose of transplanted exosomes (< 1 mg/kg) and the source of exosomes (adipose-derived mesenchymal stem cells) may affect the efficacy of the exosomes derived from mesenchymal stem cells in the animal model of acute liver failure. This conclusion and its clinical transformation still need to be confirmed by randomized controlled studies with large sample sizes and high quality.

Key words: mesenchymal stem cell, exosome, acute liver failure, animal, survival rate, liver function, systemic review, meta-analysis

中图分类号:

马树微, 何生, 韩冰, 张缭云. 间充质干细胞来源外泌体治疗动物急性肝衰竭的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(7): 1137-1142.

Ma Shuwei, He Sheng, Han Bing, Zhang Liaoyun. Exosomes derived from mesenchymal stem cells in treatment of animals with acute liver failure: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(7): 1137-1142.

图/表（结果） 12

2.1 文献检索结果从PubMed和CNKI等8个中英文数据库共检出241篇相关文献。利用EndNote X9.3.3软件(英国Clarivate Analytics公司)剔除重复文献后，剩余146篇文献。通过阅读文章题目和摘要，获得20篇MSCs-Ex治疗急性肝衰竭动物模型的文献。通过阅读全文排除11篇文献，最终有9篇文献符合纳入排除标准，见图 2。

2.2 纳入文献的基本特征纳入9篇文献[7-15]，其中1篇文献包含2个外泌体组，共10个研究，有219只动物，外泌体组109只，模型组110只。其中4个研究对象为C57BL/6小鼠，3个研究对象为Balb/c小鼠，3个研究对象为SD大鼠。10个研究中间充质干细胞外泌体来源包括：脂肪(4个研究)、人脐带(4个研究)、宫血(1个研究)和骨髓(1个研究)。10个研究中外泌体移植剂量0.44 mg/kg至20 mg/kg不等。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价纳入的10个研究均未对分配序列进行描述，其中8个研究进行随机分组，认为这8个研究各组基线相同，而另2个研究分配序列的应用不充分。提到动物被随机安置的研究有3个。所有研究均未提及隐藏分配和对相关人员施盲的方法，也未说明评价结果时是否随机选择动物。所有研究数据报告完整，认为与选择性报告无关，结果见图3。

2.4 Meta分析结果
2.4.1 生存率 5篇文献报告了急性肝衰竭后MSCs-Ex移植对动物生存率的影响[7-8，10-11，15]，其中1个研究包含灌胃和尾静脉移植2个实验组，因此对生存率的分析包括6个研究，合计样本量为161只动物，外泌体组和模型组分别为80只和81只。各研究间不存在异质性(I2=0)，应用固定效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组动物的生存率提高[RR=9.34，95%CI(3.91，22.29)，P < 0.000 01]，见图4。

2.4.2 ALT水平 9篇文献报告了急性肝衰竭后MSCs-Ex移植对动物血清ALT水平的影响[7-15]，其中1个研究包含灌胃和尾静脉移植2个实验组，因此对动物血清ALT水平的分析包括10个研究，合计样本量为219只动物，外泌体组和模型组分别为109只和110只。各研究间异质性较高(I2=94%)，选择随机效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组动物的ALT水平明显降低[SMD=-5.31，95%CI(-7.43，-3.19)，P < 0.000 01]，见图5。

2.4.3 AST水平报告血清AST水平的研究基本信息与ALT一致[7-15]。各研究间异质性较高(I2=82%)，选择随机效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组动物的AST水平明显降低[SMD=-4.47，95%CI(-5.85，-3.10)，P < 0.000 01]，见图6。

2.4.4 IL-1β水平共有4个研究报告了急性肝衰竭后MSCs-Ex移植对动物血清IL-1β水平的影响[7-9，12]，但JIN等[8]文献中虽然采用蛋白芯片检测了血清细胞因子浓度，结果以柱状图表示且未标误差棒，仅能提取均数而无法提取标准差，且该文献未提供其他能推算出标准差的参数。若按标准差=0处理，则该文章数据在森林图结果中所占权重为0，除增加样本量外对其他参数无影响，因此剔除这项研究。最终只纳入3个研究，合计样本量为44只动物，外泌体组和模型组均为22只。各研究间异质性较高(I2=80%)，选择随机效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组动物的血清IL-1β水平明显降低[SMD=-11.54，95%CI(-18.12，-4.95)，P=0.000 6]，见图7。

2.4.5 IL-6水平共有6个研究报告了急性肝衰竭后MSCs-Ex移植对动物血清IL-6水平的影响[7，9，11-13，15]，合计样本量为122只动物，外泌体组和模型组均为61只。各研究间异质性较高(I2=87%)，选择随机效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组动物的血清IL-6水平明显降低[SMD=-5.75，95%CI(-8.08，-3.41)，P < 0.000 01]，见图8。

2.4.6 TNF-α水平 5个研究报告了急性肝衰竭后MSCs-Ex移植对动物血清TNF-α水平的影响[7-9，11，13]，剔除JIN等[8]的研究，原因同2.4.4。最终只纳入4个研究，合计样本量为90只动物，外泌体组和模型组均为45只。各研究间异质性较高(I2=88%)，选择随机效应模型。结果显示，与模型组动物相比，外泌体组的血清TNF-α水平明显降低[SMD=-4.46，95%CI(-6.83，-2.09)，P=0.000 2]，见图9。

2.4.7 亚组分析具体数据见表2。①根据外泌体移植剂量分为≤1 mg/kg组、> 1 mg/kg≤10 mg/kg组和>10 mg/kg组。≤1 mg/kg组AST水平(I2=0%)、>1 mg/kg≤10 mg/kg组IL-6水平(I2=41%)、> 10 mg/kg组ALT水平(I2=48%)、AST水平(I2=24%)和IL-6水平(I2=16%)异质性显著降低；②根据检测时间分为≤24 h组、> 24 h≤72 h组、> 3 d≤7 d组和> 7 d组。≤24 h组IL-6水平(I2=6%)和> 3 d≤7 d组IL-6水平(I2=0%)异质性显著降低；但> 24 h≤72 h组中，外泌体组ALT水平(P=0.07)和AST水平(P=0.06)与模型组相比无明显差异；③根据外泌体来源分为骨髓间充质干细胞组、人脐带间充质干细胞组、脂肪间充质干细胞组和宫血间充质干细胞组。在脂肪间充质干细胞组中，外泌体组IL-6水平(P=0.12)与模型组相比无明显差异。

2.5 敏感性分析见表3。在生存率、血清ALT、AST及TNF-α水平4个结局指标中，I2值和P值变化较小，结果稳定性较好，异质性来源不确切。在血清IL-1β指标中，I2值变化较小，剔除CHEN等[7]研究后外泌体组血清IL-1β水平与模型组无明显差异(P=0.12)，IL-1β指标结果稳定性较差，异质性来源不确切。在血清IL-6指标中，剔除李秉超等[13]研究后异质性显著降低(I2=52%)，P值变化较小，IL-6指标结果稳定性较好，异质性可能来源于李秉超等[13]研究。

2.6 发表偏倚见表4。生存率(P=0.377 1)、血清IL-1β(P=0.180 9)和TNF-α(P=0.054 5)水平3个指标P值均 > 0.05，不存在发表偏倚，而血清ALT(P=0.001 7)、AST(P=0.001 4)和IL-6 (P=0.019 7)水平3个指标P值均 < 0.05，存在发表偏倚，仍需大样本量、高质量的研究纳入分析。

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引言

急性肝衰竭是指由多种原因引起严重肝脏损害，出现肝功能障碍甚至失代偿，主要表现有黄疸、凝血功能障碍等，起病急骤，病程多在2周内[1]。肝衰竭治疗难度大，总体预后差，病死率高，其病因及发病机制复杂。在急性肝衰竭过程中，各种原因导致肝细胞损伤和坏死，胞核、胞质及细胞器内的核酸、蛋白质的等分子被释放到细胞外，变为损伤相关模式分子，该分子可活化巨噬细胞及其他免疫细胞，诱导炎症小体形成和多种促炎因子释放，引发细胞因子风暴，进一步加剧炎症反应，导致急性肝衰竭[2]。目前肝衰竭的治疗以内科综合治疗和人工肝为主，但疗效有限，肝移植疗效最佳，但受肝源、费用、长期免疫抑制治疗等限制，不能广泛应用。许多临床前研究发现间充质干细胞移植安全有效，可缓解肝衰竭患者肝脏损害，改善患者肝功能，提高患者短期生存率，但仍处于研究阶段，尚未在临床普及，相关技术有待完善[3]。间充质干细胞来源外泌体(mesenchymal stem cell-derived exosomes，MSCs-Ex)免疫原性低，无肿瘤发生风险，成为近年来的研究热点[4]。
间充质干细胞内吞蛋白质、脂质、小分子等物质产生早期内涵体，早期内涵体在细胞内逐渐成熟变为多囊泡体，其中含有许多腔内小泡。多囊泡体被细胞骨架和微管网络运输到细胞膜，并与之融合，释放其中的腔内小泡，分泌外泌体[5]。外泌体在电镜下呈圆盘形或半球形，表面凹陷，直径在40-150 nm之间[4]。外泌体内包含miRNA、长链非编码RNA、蛋白质、脂质等物质，发挥各种生物学作用。研究认为MSCs-Ex可发挥抑制炎症反应、抗氧化、抗凋亡、促进肝组织再生等作用，从而改善肝衰竭[6]。目前应用MSCs-Ex治疗急性肝衰竭的动物研究已经日益增多，但其有效性的循证依据尚不充足，目前尚无相关临床试验备案或文章发表。此外，在急性肝衰竭动物模型中，MSCs-Ex剂量和来源对疗效的影响仍不确切，因此采用Meta分析评价MSCs-Ex治疗急性肝衰竭动物的疗效，为后续的基础研究提供参考，并为MSCs-Ex的临床转化提供循证依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

材料方法

1.1 文献检索检索中英文数据库(包括PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、万方和维普)，采用主题词+自由词的方式进行检索。英文检索词包括 “exosomes”和“liver failure, acute”2个主题词以及“failure，acute Liver”“fulminant hepatic failure”“Exo”“ALF”“FLF”“AHF”“FHF”等自由词。在MeSH或主题字段中检索主题词，并在篇名、关键词、摘要字段检索主题词和自由词，具体检索策略以PubMed为例，见图1。中文检索词包括“外泌体”和“肝功能衰竭，急性”2个主题词以及“爆发性肝衰竭”“爆发性肝功能衰竭”“急性肝功能衰竭”“急性肝衰竭”等自由词。在主题字段中检索主题词，并在关键词字段中检索主题词和自由词，具体检索策略以中国知网为例，见图1。中国知网中使用同义词扩展功能。收集各数据库建库至2023-01-16期间的相关文献。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①动物实验；②急性肝衰竭造模成功；③实验组包括外泌体输注治疗，对照组造模成功后采用空白对照、PBS或生理盐水处理。
1.2.2 排除标准 ①重复发表；②无法获取全文；③不包含任一主要结局指标。
1.3 数据提取 2位研究者(马树微和韩冰)独立筛选文献、收集资料和提取数据，并进行交叉核对，讨论解决分歧。筛选文献时，先浏览题目和摘要，排除不相关的文献，然后阅读全文，根据纳入排除标准筛选文献。
收集的资料主要包括：第一作者姓名、发表年份、动物种类、动物周龄、各组样本量、造模方式、外泌体来源、移植时机、移植途径、移植剂量、外泌体浓度、观察时间。提取结局指标相关数据，对于仅以图像形式报告数据的文章，采用Origin 2022(美国OriginLab公司)软件从图像中提取均数和标准差。
1.4 文献质量评价 2位研究者(马树微和韩冰)独立应用SYRCLE工具评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果，通过协商解决分歧。评估结果包括低偏倚风险、不确定偏倚风险和高偏倚风险。
1.5 结局指标 ①主要结局指标：生存率、血清丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平；②次要结局指标：血清白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。
1.6 统计学分析采用Stata 17.0软件(美国Statacorp公司)和Revman 5.4.1软件(国际Cochrane协作网)对收集的数据进行Meta分析。二分类变量以风险比(RR)和95%置信区间(95% CI)表示。连续型变量以标准均数差(SMD)和95% CI表示。异质性较小(I2 < 50%)时，选择固定效应模型分析，进行异质性检验，异质性较大(I2≥50%)时，选择随机效应模型分析。异质性过大时，通过亚组分析和敏感性分析探讨异质性来源。亚组分析基于外泌体剂量、外泌体来源及检测时间进行分组。敏感性分析采用逐一剔除法。利用Egger检验评价发表偏倚。文章统计学方法已经通过山西医科大学公共卫生学院统计学专家审核。

讨论

此研究共纳入10个研究进行Meta分析，以生存率、血清ALT、AST、IL-1β、IL-6和TNF-α水平作为评价指标，探讨MSCs-Ex治疗急性肝衰竭的有效性。
3.1 MSCs-Ex提高生存率 Meta分析结果显示外泌体组动物生存率明显高于模型组，MSCs-Ex可显著提高急性肝衰竭动物的生存率，这与既往研究结果一致。考虑生存时间(即检测时间)对动物生存率可能产生影响，因此基于检测时间不同对生存率进行亚组分析，发现≤24 h组中，外泌体组动物生存率与模型组相比无显著差异(P=0.18)，提示该结果稳定性较差，而敏感性分析提示该结果较稳定，综合考虑认为生存率指标结果稳定性尚可。Egger检验提示生存率指标不存在发表偏倚。但由于仅纳入5篇文献6个研究进行Meta分析，且各研究外泌体移植剂量0.7 mg/kg至20 mg/kg不等，检测方法、观察时间等各有不同，该结果仍需大样本量、高质量的研究予以证实。
3.2 MSCs-Ex改善肝功能大量研究提示，MSCs-Ex移植可改善急性肝衰竭模型肝功能，其潜在机制可能是外泌体移植后到达肝组织，其内包含的核酸(如miRNA[9，12，16-21]、长链非编码RNA[8])、蛋白质(如谷胱甘肽过氧化物酶[11]、含TCP1伴侣蛋白亚基2[22])及其下游分子靶向作用于巨噬细胞、T调节细胞及肝细胞，发挥抑制炎症反应、抗氧化应激、抗凋亡、促进肝再生等作用，从而降低血清ALT及AST水平，改善动物肝功能。研究者发现MSCs-Ex不但可以减轻肝脏DNA氧化损伤[23]，还可以传递抗氧化剂[11]，减少脂质过氧化产物水平，恢复肝脏抗氧化剂活性(如谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)[10]，改善组织氧化应激状态[24]，在肝衰竭中发挥保护作用。MSCs-Ex也可以降低凋亡基因Bax-BAK1、蛋白酶caspase3和促凋亡蛋白Bax水平，并上调Bcl-xl、Bcl-2等抗凋亡基因，调节凋亡相关信号通路，抑制肝细胞凋亡[7，10-11，21，24-26]。还有研究者发现MSCs-Ex可以激活细胞自噬，并抑制其凋亡[26-27]。MSCs-Ex还可以促进肝细胞增殖、诱导肝细胞转变为肝卵圆细胞并促进血管生成[28-29]，从而促进肝再生。此外，有研究发现MSC-Ex内的非编码RNA(如miRNA-125b[19]、miRNA-124等[20])可通过调节下游分子及信号通路促进肝再生，进而缓解肝衰竭。
此次Meta分析结果显示，MSCs-Ex移植可显著降低急性肝衰竭动物的血清ALT和AST水平，改善动物肝功能，这与既往研究结果一致，但Meta分析结果提示异质性较大，进一步通过亚组分析和敏感性分析明确异质性来源。基于外泌体剂量进行亚组分析，发现各亚组异质性均有所下降，≤1 mg/kg亚组AST水平、≥10 mg/kg亚组ALT和AST水平I2值均降至50%以下，认为外泌体剂量不同是各研究之间异质性的主要来源。≤1 mg/kg亚组ALT水平的I2值未降至50%以下考虑与李秉超等[13]研究随访13周有关，剔除该研究后I2值可降至35%，后面将进一步基于检测时间进行亚组分析。> 1 mg/kg≤10 mg/kg亚组ALT水平的I2值未降至50%以下考虑与ZHANG等[12]研究采用比色法试剂盒进行检测有关，剔除该研究后I2值可降为0，但纳入分析的10个研究中有8个采用生化分析仪检测ALT水平，无法针对检测方法进行亚组分析。基于检测时间和外泌体来源进行亚组分析，虽然个别亚组I2值略有下降，但未见I2< 50%的亚组，认为检测时间和外泌体来源不是各研究ALT和AST水平异质性的主要来源。≤1 mg/kg亚组ALT水平、脂肪间充质干细胞亚组ALT和AST水平的P值均有上升趋势，进一步分析发现脂肪间充质干细胞亚组的4个研究中，有3个研究外泌体移植剂量≤1 mg/kg，考虑外泌体移植剂量≤1 mg/kg时可能会影响其疗效，但也不能排除外泌体来源于脂肪间充质干细胞的影响，需更高质量的研究进行验证。>24 h≤72 h亚组中，外泌体组血清ALT和AST水平与模型组相比无显著差异，提示Meta分析结果不稳定，但敏感性分析提示ALT和AST水平稳定性较好，综合考虑认为ALT和AST水平稳定性尚可，此外Egger检验结果提示ALT和AST水平存在发表偏倚，因此仍需大样本量、高质量的研究纳入分析，以提高结论的可靠性。
3.3 MSCs-Ex抑制炎症反应针对MSCs-Ex的抗炎作用，许多学者做了进一步探索，发现MSCs-Ex可抑制巨噬细胞、单核细胞等肝脏炎症细胞的募集[7]，并靶向作用于巨噬细胞，抑制NLRP3炎症小体形成，诱导M1型巨噬细胞(促进炎症反应)向M2型巨噬细胞(抑制炎症反应)极化，缓解炎症细胞浸润[30]。JIANG等[31]发现MSCs-Ex可降低巨噬细胞中NLRP3炎症小体表达。ZHANG等[12]进一步发现人脐带间充质干细胞外泌体通过miR-299-3p抑制NLRP3通路的激活，减轻炎症反应。MSCs-Ex可将miR-17[9]、miR-223-p等miRNA传递到巨噬细胞[16]，抑制M1型巨噬细胞的激活，减少其释放促炎因子，从而缓解肝损伤。此外，还有研究者发现MSCs-Ex可调节CD4+T细胞功能，靶向作用于CD4+T细胞发挥抗炎作用。TAMURA等[32]研究结果表明MSCs-Ex通过上调Treg/CD4+细胞比例，调节T细胞功能，抑制肝脏炎症损伤。ZHENG等[22]发现MSCs-Ex内的含TCP1伴侣蛋白亚基2(CCT2)可靶向作用于钙内流，下调CD4+T细胞中CD154的表达，抑制由CD154表达产生的炎症反应。
此次Meta分析结果显示，MSCs-Ex移植可显著降低急性肝衰竭动物血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平，缓解炎症反应，这与既往研究结果及上述肝功能改善的结果相一致。上述3个指标异质性较大，进一步通过亚组分析和敏感性分析明确异质性来源。基于外泌体剂量和检测时间对IL-6水平进行亚组分析，发现> 1 mg/kg≤10 mg/kg亚组、≥10 mg/kg亚组、≤24 h亚组和> 3 d≤7 d亚组I2值均降至50%以下，异质性明显降低，考虑外泌体剂量不同和检测时间不同是各研究IL-6水平异质性较大的原因。敏感性分析提示IL-6指标异质性可能来源于李秉超等[16]研究，考虑与该研究于第13周检测血清指标有关，进一步说明检测时间是IL-6水平异质性较大的原因。根据外泌体来源不同对IL-6水平进行亚组分析，各亚组I2值下降不明显，认为外泌体来源不是各研究IL-6水平异质性的主要来源。在脂肪间充质干细胞亚组中，外泌体组血清IL-6水平与模型组相比无显著差异，一方面提示该结果稳定性较差，另一方面如前所述，不排除外泌体移植剂量≤1 mg/kg和外泌体来源于脂肪间充质干细胞的影响，而敏感性分析提示IL-6指标稳定性较好，考虑后者可能性大。敏感性分析及Egger检验提示IL-1β指标稳定性较差，IL-6指标存在发表偏倚。此外，IL-1β、IL-6和TNF-α指标纳入分析的研究较少，上述结论仍需样本量更大、质量更高的研究进行验证。
3.4 研究的局限性 ①由于MSCs-Ex治疗急性肝衰竭的研究方向较新，目前相关文献较少，仍需大样本量、高质量的研究纳入分析；②不同研究中，动物的生存时间不一致，可能对生存率指标有一定的影响。
3.5 结论综合分析现有动物实验研究，可保守地得出结论：MSCs-Ex有助于抑制炎症反应，改善急性肝衰竭动物的肝功能，并提高其生存率。亚组分析结果提示，动物生存时间较短(≤24 h)可能会对生存率指标有影响，外泌体移植剂量较小(< 1 mg/kg)或外泌体来源于脂肪间充质干细胞时，可能对其疗效有影响，进行动物实验时应仔细斟酌观察时间和外泌体来源，并根据研究对象的体质量设计合理的外泌体移植剂量。由于受纳入研究数量和质量的限制，该结论及临床转化仍需大样本量、高质量的随机对照研究予以证实。中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

间充质干细胞来源外泌体治疗动物急性肝衰竭的Meta分析

Exosomes derived from mesenchymal stem cells in treatment of animals with acute liver failure: a meta-analysis

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