细胞外基质是细胞生长的天然材料，其中盆底支持组织细胞外基质的主要成分是弹性蛋白、胶原蛋白、蛋白聚糖、层粘连蛋白和纤连蛋白[14]。在组织工程研究中，干细胞需要与支架材料结合形成细胞-材料复合体，在体外或体内适宜条件下培养，使干细胞在三维空间中生长、分化，最终形成所需的功能组织。相比细胞外基质，理想的支架材料应该具备良好的生物降解性、组织相容性和三维空间结构。水凝胶是一种很好的模拟天然细胞外基质的三维材料，用水凝胶搭载干细胞或细胞因子等用于盆底疾病的治疗也成为了近年来的研究热点[15]。聚丙烯酰胺作为目前最为常见的水凝胶材料，其化学性能稳定，无细胞毒性、无胚胎毒性、无致癌性，进入人体组织后不受催化剂影响，不易降解[16-17]。有研究显示，人脱细胞脂肪组织水凝胶能够携带脂肪源性干细胞到达相应部位，且脂肪源性干细胞包埋的人类脱细胞脂肪组织水凝胶在体温下即可形成，为脂肪源性干细胞提供了培养平台[18]。除此之外，以壳聚糖、β-甘油磷酸酯和胶原为原料制备的杂化水凝胶支架，能与有机物组织具有良好的组织相容性[17]，其在低温态下为液状，体温下则糊化。而热敏可注射水凝胶能够将细胞、药物等生物活性物质包埋后注入生物体内发挥作用。例如：将脂源性干细胞包埋于凝胶内，再将凝胶注射到膀胱壁和尿道后，脂肪源性干细胞大量成活并形成具有收缩性的肌纤维[16-17]；而且脂肪源性干细胞在体外培养过程能够长时间保持扩增能力，其增殖能力也不会因为传代次数的增加而有所减弱。由此可见，脂肪源性干细胞能够在体外培养，现有的培养材料和培养环境能够满足其增殖和分化。

在应用于临床之前，有必要对新鲜获取的脂肪源性干细胞进行体外扩增以确保在治疗期间给予临床上需要的细胞数量。因此，在早期传代时通过冷冻保存，可以延长新鲜分离细胞的储存时间。目前，冷冻保存被视为一种能够安全贮存脂肪源性干细胞的常规方法。尽管有人担心冷冻保存处理会对细胞特性造成影响。对此，DURANDT等[10]的研究显示，冷冻保存不会影响脂肪源性干细胞分化为脂肪细胞的能力，连续几轮的扩增并没有改变细胞表面标记的表达。KUMAR等 [19]评估了长期冷冻保存脂肪源性干细胞的特性及其在平均冷冻12年后的再生潜力，结果表明脂肪源性干细胞在长期冷冻保存后仍能保持分化能力，只是不同供者之间存在差异。而且一些冷冻保存溶液已经用于临床研究，且不会对细胞存活率产生较大影响，例如细胞因子系列、丝胶和麦芽糖、甲基纤维素、动物血清的替代品等[20]。

通过流式细胞技术可以鉴定出脂肪源性干细胞独特的表型。与其他间充质干细胞一样，脂肪源性干细胞表达 CD90、CD73、CD105、CD44，不表达 CD45 和 CD31，通过表面标记 CD36 阳性和 CD106 阴性能够将其与骨髓间充质干细胞进行鉴别[21]。脂肪源性干细胞属于成体干细胞的一种，研究表明其具有向中胚层细胞分化的巨大潜力，如脂肪细胞、成骨细胞、软骨细胞和心肌细胞[22]。体外条件下的研究显示，它们具有很高的可塑性和分化成外胚层来源细胞和内胚层来源细胞的能力[23]。因此，将脂肪源性干细胞分化为目标细胞，有望替换受损、患病和有缺陷的细胞和组织。而相比于同样具有多向分化能力的其他来源干细胞，脂肪源性干细胞具有储备量大、获取方便、获取过程中较少的痛苦性和培养条件的非苛刻性、可观的增殖分化性等特点，已成为干细胞领域一种可供选择的种子细胞来源。
2.2   脂肪源性干细胞治疗盆底功能障碍性疾病的可能机制   虽然盆底功能障碍性疾病的具体机制目前并不清楚，但是衰老和各种原因导致的盆底组织损伤是造成此病可能的主要危险因素。生理状态下，肌肉组织受损后主要由卫星细胞发挥修复作用，这些细胞被激活、增殖，并分化成肌纤维，从而重建受损的组织。而病理和衰老状态下，卫星细胞群发生功能障碍或衰竭，严重影响肌肉再生，从而影响其功能[24]。脂肪源性干细胞可能通过以下机制发挥促进组织修复作用，进而有助于盆底功能障碍性疾病的治疗。
2.2.1   通过旁分泌作用参与机体免疫调节   脂肪源性干细胞能够促进肌肉再生与其旁分泌能力参与机体免疫调节过程有关。研究表明，脂肪源性干细胞通过2种主要机制调节免疫系统，一种是直接通过细胞间通讯，另一种是间接通过分泌可溶性递质、生长因子和血管外小泡[25]，其中脂肪源性干细胞的旁分泌活动是参与组织修复的主要机制。研究表明，脂肪源性干细胞能够在特定的区域进行特异性分化以确保细胞修复，而且还通过分泌多种类型的趋化因子、细胞因子和蛋白质生长因子等[23]，从而能够减轻免疫反应，支持肌肉重建[24]。此外，脂肪源性干细胞还通过分泌白细胞介素2干预T细胞和B细胞的增殖、细胞毒作用和自然杀伤细胞的激活[26]，并且支持T细胞活化、巨噬细胞相互作用、白细胞介素10分泌和Th1细胞增殖下调[27]，降低了干细胞移植治疗后发生免疫排斥反应的风险。
2.2.2   分泌体的组织损伤修复作用   人脂肪来源干细胞中有一种名叫分泌体的结构，是细胞释放到胞外空间的囊泡[28]，因此又称外泌体、胞外囊泡[29]。分泌体中富含积极参与再生过程的趋化因子、细胞因子和蛋白质生长因子[30]。外切体作为分泌体的一部分，被认为是一种多功能的、丰富的组织损伤修复工具，可抑制或激活信号通路，参与细胞外基质重塑、免疫调节、血管再生，以及细胞的迁移、增殖和分化过程[30]，主要由蛋白质、mRNA、miRNA和细胞器共同构成[31]。人脂肪源性干细胞的分泌体具有强大的生物学功能和组织再生修复作用，它能够参与机体免疫和抗炎活动，影响细胞的生长、增殖和分化，发挥促进血管生成和细胞基质重建的作用[30]。MITCHELL等[32]研究表明，脂肪源性干细胞分泌体内的可溶性分子能够发挥促进肌肉生成、加速骨骼肌损伤的修复作用，并证实了脂肪源性干细胞分泌体能够刺激细胞向肌管分化，但对细胞的迁移没有影响。此外，分泌体可以避开干细胞治疗的相关不良反应，增加了干细胞治疗的安全性，降低了免疫原性[28]。由此可见，脂肪源性干细胞的分泌体在肌肉组织再生中具有一定作用。

正常盆底组织结构的维持主要与盆底结缔组织中的细胞外基质成分能否保持合成和降解的动态平衡有关，如果平衡破坏就可能产生以盆底结构改变为特征的女性盆底功能障碍性疾病[14]。有研究证实，脂肪干细胞来源分泌体通过增加压力性尿失禁患者阴道成纤维细胞胶原合成和减少胶原降解来增加Ⅰ型胶原含量，从而保持盆底组织细胞外基质的动态平衡[33]。这些关于干细胞分泌体作用的研究，将有助于扩大基于干细胞治疗组织缺陷相关盆底疾病的潜力，也为盆底功能障碍性疾病的治疗提供了合理解释的可能性。
2.3   脂肪源性干细胞治疗盆底功能障碍性疾病的临床前和临床试验   
2.3.1   临床前试验   近年来，许多研究表明脂肪源性干细胞能在动物模型上改善盆底功能，其应用主要集中在尿失禁和便失禁方面。从病因学考虑，干细胞治疗失禁有很多优势，传统手术治疗失禁更多关注改善症状，较少根治具体的病因[34]。2010年LIN等[35]第1次探讨脂肪源性干细胞治疗压力性尿失禁的可行性，结果显示，经尿道和静脉注射脂肪源性干细胞的治疗组无论是膀胱计量学还是组织学分析，均显示疗效优于对照组。自此有关脂肪源性干细胞用于盆底功能障碍性疾病的研究逐渐开展，特别是针对失禁的研究备受关注。因此，针对脂肪源性干细胞对便失禁和压力性尿失禁的临床前试验做了整理，见表1和表2。







2.3.2   临床试验   一项自体脂肪来源间充质干细胞治疗尿失禁的两期临床试验中，招募了9名男性(8名治疗)和10名女性，行尿道镜下细胞腔内注射自体脂肪间充质干细胞用于尿失禁治疗，试验结果用于评价脂肪源性干细胞的可行性和安全性。在随访过程中，行尿道镜检查、尿动力学等客观检查和尿垫试验、生活质量、尿便失禁问卷等主观评价的检测，结果显示，在3/8的男性和5/10的女性中，客观改善率在50%，主观改善率达到了70%-80%，可见应用脂肪源性干细胞治疗尿失禁是一种安全可行的方法[44]。脂肪源性干细胞对于失禁的疗效，已经在很多动物实验中得到了验证，此外相关临床试验也在逐步开展，为了解其可行性并为临床应用提供进一步的理论支持，现将临床试验汇总至表3。 

追溯干细胞的发展史，早在远古时期古希腊人就意识到人体具有再生能力。直到18世纪末，ALEXIS CARREL从鸡胚中获得“永生细胞系”，再到“干细胞”这一术语的问世，一直以来人类对于干细胞的探索从未停止，原因在于干细胞具有高度可塑性和增殖速度快的特点，其强大的自我更新能力和多向分化潜能使其在多个领域备受关注。随着对干细胞研究的不断深入，越来越多的研究发现干细胞在盆底功能障碍性疾病的治疗中拥有巨大潜力[1]。脂肪源性干细胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)作为干细胞家族中的一员，自2000年首次报道以来，就被发现具有多向分化能力，并在2010年第1次报道用于治疗盆底功能障碍性疾病动物模型，结果表明脂肪源性干细胞治疗组疗效优于对照组[2]。脂肪源性干细胞的流行归因于生物学特性和方便获取的特点，作为再生医学领域中一个被高度研究的群体，其在促进组织修复方面拥有巨大潜力，并已在心血管疾病[3]、神经系统疾病、肝脏纤维化、肾脏疾病、皮肤病等多种疾病的治疗中发挥了巨大作用[4]。

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctions，PFDs)是一种退行性疾病，主要包括盆腔器官脱垂、尿失禁、便失禁以及其他下尿路、膀胱感觉和排空异常，其中以失禁最为常见。压力性尿失禁和便失禁都是因为肌肉失去了完整性和功能性，因此从细胞水平重建肌肉是理想的治疗方案。盆底功能障碍性疾病多见于老年女性，具体机制尚不清楚。许多危险因素都与盆底功能障碍性疾病有关，包括产次、阴道分娩、年龄、绝经、慢性咳嗽、肥胖和便秘等，这些因素可能导致细胞外基质代谢异常和盆腔支持组织功能障碍[5]。据估计，女性一生中有1/4的风险会罹患盆底功能障碍性疾病，大概17%的女性一生中会受到该病不同程度的影响[6]。虽然此病不会立刻危及生命，但是由于其长期存在的特点，的确会给患者的身体、心理、家庭等方面带来很大负面影响[7]。随着全球人口老龄化速度的不断加快，由此带来的社会经济负担也随之加重。目前对于盆底疾病的治疗方式主要分为两大类：手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗占主导地位，但现有手术方法繁多，治疗的基本原则是通过恢复解剖结构达到功能恢复。手术治疗主要适用于经非手术治疗无效的盆底功能障碍性疾病患者，可广泛分为原生组织修复和补片修复[8]。但是由于手术治疗的并发症和复发率较高，有研究证实20%-30%的患者需要重复手术[9]。因此，寻求一种创伤小、效果佳、并发症少且复发率低的治疗手段是目前治疗盆底功能障碍性疾病亟待解决的问题。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

1.1   文献检索策略   第一作者于2022年1月以“干细胞，脂肪源性干细胞，盆底功能障碍性疾病，压力性尿失禁，便失禁”“stem cells，adipose-derived stem cells，pelvic floor dysfunctions，stress urinary incontinence，anal incontinence”为检索词在CNKI、维普、万方、PubMed数据库中检索已发表的相关文献，检索文献时限为2010年1月至2021年12月，检索文献类型包括研究型文章和综述类文章，检索到中文文献76篇，英文文献287篇。以PubMed数据库为例，检索策略见图1。

1.2   入选标准

纳入标准：①有关脂肪源性干细胞在盆底功能障碍性疾病方面的研究，特别是涉及到压力性尿失禁和便失禁的文章；②涉及盆底功能障碍性疾病再生医学方面的研究；③同一领域文献选择在近期发表或在权威杂志发表的文章；④相同领域选择论点、论据及实验可靠的文献。

排除标准：①重复性及参考价值不高的文献；②与研究目的无相关性或相关性较小的文献；③无法获取全文的文献；④发表时间过早的文献。
1.3   数据提取   通过检索数据库获得363篇相关文献，按照纳入标准和排除标准，阅读标题和摘要进行初筛，再次阅读全文后，最后选取55篇文献进行综述，包括中文13篇，英文42篇。检索流程见图2。

在女性盆底功能障碍性疾病，以失禁最为常见。目前的治疗方式有生活方式干预、盆底物理治疗、药物治疗、手术治疗等[49]，但均无法从根本上解决盆底组织受损问题，因此寻找一种能够在损伤或衰老状态下，依旧发挥再生或修复作用的细胞类型则显得尤为重要。脂肪源性干细胞已被证实能够分化成构成尿道括约肌收缩结构的骨骼肌细胞和平滑肌细胞[35]。已有研究表明，多种类型的间充质干细胞在急性肌肉损伤动物模型中，能够促进肌肉再生，其中脂肪源性干细胞也能够发挥促进骨骼肌再生或修复、改善肌肉功能的作用[28]。脂肪源性干细胞在肌纤维的形成和再生方面有促进作用，且体外扩增潜力很大，然而获取要求比骨髓来源干细胞更低[50]。但脂肪源性干细胞相比于骨髓间充质干细胞能够表达具有免疫原性的蛋白，因此在临床应用中必须使用宿主自体细胞或者采用基因操纵消除细胞免疫原性，以减少宿主免疫系统的攻击[34]。鉴于盆底组织构成复杂且局部组织的弹性强度因人而异，而且成纤维细胞、平滑肌细胞、血管及神经都可以由干细胞通过适当的诱导生成，故而应用自体来源干细胞建立个体化组织工程治疗策略可能成为未来盆底治疗的发展方向[51]。目前，在女性盆底功能障碍性疾病中的应用尚处于起步阶段，还有许多问题有待解决，如干细胞治疗失禁的具体机制、最佳干细胞类型和干细胞使用剂量等。随着大量基础研究和临床试验推进，干细胞治疗有望成为根治女性盆底功能障碍性疾病的新疗法。
3.2   作者综述区别于他人他篇的特点   在干细胞治疗盆底功能障碍性疾病已发表的综述类文章中，多数文章集中在干细胞治疗压力性尿失禁的研究，较少有将干细胞治疗压力性尿失禁和便失禁的研究同时进行整理的综述类文章，此外尚未发现有针对脂肪源性干细胞在女性盆底功能障碍性疾病领域进行探讨的综述类文章。此综述着眼于脂肪源性干细胞在女性盆底功能障碍性疾病中的应用，特别是在失禁方面的应用进行了汇总、分析，并做以总结、归纳。
3.3   综述的局限性   由于目前干细胞主要应用于盆底功能障碍性疾病中的失禁治疗，尚未涉及此类疾病中的其他疾病，如盆腔器官脱垂。盆腔器官脱垂目前主要的治疗方法依旧以手术治疗为主。文章未对盆底功能障碍性疾病中的其他疾病做以干细胞治疗的综述。期待在不久的将来干细胞疗法也能够应用到盆底功能障碍性疾病的其他疾病中。
3.4   综述的重要意义   多项应用脂肪源性干细胞治疗失禁的研究中都取得了理想的效果。从文章汇总的脂肪源性干细胞治疗失禁的研究来看，脂肪源性干细胞目前主要应用于盆底功能障碍性疾病中的压力性尿失禁和便失禁。在动物实验中，脂肪源性干细胞移植注射的途径多种多样，包括尿道旁注射、静脉注射，而压力性尿失禁的实验动物研究中，以尿道旁注射为主。但无论哪一种注射方式，结果均被证实有效。此外，压力性尿失禁研究中动物模型的建立方法也多种多样，包括阴部或坐骨神经的横断、阴道气囊扩张等。它们之间无法准确比较，但这些研究均表现出好的治疗效果。在为数不多的临床试验中，可以看出受试者无论在主观感受，还是在客观评价中，症状和评价指标均有所改善，并且治疗后均未报道明显的、严重的并发症。从现有的临床前和临床研究中不难发现，脂肪源性干细胞在治疗盆底功能障碍性疾病中具有一定的疗效。相比于其他传统的有创、效果尚佳的治疗方式，干细胞疗法体现了独有的创伤小、并发症少等特点。此外，除单独应用脂肪源性干细胞或将其诱导后治疗失禁以外，研究还显示脂肪源性干细胞与纤维细胞、神经生长因子、bulkamid等结合后治疗效果优于单纯使用脂肪源性干细胞。由此可见，自体脂肪源性干细胞在阻止失禁进展及逆转其潜在病理过程也充满希望。这提示未来的研究若能找到脂肪源性干细胞的“最佳伴侣”，将会为盆底功能障碍性疾病的治疗，至少在失禁治疗方面开启一扇新的大门。

尽管上述研究结果令人振奋，但由于研究多局限于动物实验，临床应用尚在起始阶段。此外，动物实验无法完全模拟人类患病时的主观感受，单纯的客观疗效评估是否能够准确地反映治疗效果，以及相应的试验结论能否在人体中得到验证，仍需进一步研究证实。到目前为止，缺乏脂肪干细胞治疗女性压力性尿失禁患者的长期疗效以及可能发生的不良反应相关研究。虽然不良反应报道很少，但多数研究是动物研究，随访时间相对短，方法学不一致，特别是研究样本量较小，随访时间短，且缺乏标准化的细胞获取、培养、注射和追踪程序，故安全性和有效性仍需要进一步研究证实。未来需进行大量研究以明确合适的细胞来源、剂量和移植方法。对于为数不多的临床试验来说，也存在招募对象数量少、随访时间短等弊端。若实现脂肪源性干细胞治疗盆底功能障碍性疾病的临床转化过程，还有一段艰难的路要走。 
3.5   课题专家组对未来的建议   肪源性干细胞可以从自体脂肪组织中大量获取，减少了免疫排斥反应的发生，并避免了相关的伦理问题。此外，其恶性分化的风险较低，且脂肪组织取材后容易恢复，是干细胞治疗的理想候选者。正因人类脂肪源性干细胞的来源丰富，通常可从皮下脂肪组织中分离出多能干细胞，这与传统的骨髓来源干细胞相比，是一种更好的选择[30]。相比于其他来源的干细胞，脂肪源性干细胞很容易从脂肪提取物中获得，大概300 mL脂肪提取物中就能培养1×107-6×108的脂肪源性干细胞。脂肪组织来源丰富、应用前景广泛，可用于自体组织修复和重建的干细胞来源组织。然而，在临床研究中，干细胞治疗盆底功能障碍的有效性数据很少，而且仅限于少数人群和部分盆底疾病。有研究系统回顾了7项和4项关于干细胞治疗压力性尿失禁和肛门失禁的临床研究，没有发现一项针对盆腔器官脱垂的临床研究。总的来说，接受干细胞治疗的患者数量和疾病类型是有限的[52]。所以，干细胞移植治疗在盆底疾病的应用并不能局限于失禁治疗，还应着眼于其他盆底疾病的预防和治疗[53]。尽管干细胞注射是一个安全的过程，也未曾有研究报道过严重的不良反应，但是由于研究设计、纳入标准、干细胞采集、结果测量等方面存在较大异质性，使其在真正应用于临床前，仍需进行更多的功能性、安全性研究和建立良好的移植途径和技术。因此，必须谨慎评估现有临床前和临床数据，综合分析其优劣势。最后，还需要更多的随机对照试验来证明脂肪源性干细胞是否可以用于未来的临床常规治疗，对于脂肪源性干细胞在该领域的应用依旧充满期待。
3.6   结论   盆底功能障碍性疾病是中老年女性的常见病，目前主流的手术治疗创伤大、复发率高，主要用于重度患者，无法满足现阶段个体化医疗的需求。干细胞疗法，特别是脂肪源性干细胞的发现为盆底功能障碍性疾病的治疗提供了新思路，开拓了新视野。相比于其他类型的干细胞，脂肪源性干细胞具有获取方便、自我更新快速、低免疫原性、高增殖率、向多谱系分化的潜力[54-55]，使得脂肪源性干细胞移植成为盆底功能障碍性疾病治疗的目标。因此，需充分发挥脂肪源性干细胞的特点，探索其未知的潜力和功能，为盆底疾病的治疗提供新的突破口。尽管脂肪源性干细胞用于治疗盆底功能障碍性疾病的优势显著，并有很多临床前试验和临床试验也证实了脂肪源性干细胞的疗效，但是在实现向临床转化之前仍有许多尚未解决的问题，如目前对于干细胞的获取、培养、移植和移植后监测的整个过程仍缺乏标准化的程序，并且在真正应用于临床前仍需要样本量大、多中心、随机、随访时间长的试验对结果加以验证等等。脂肪源性干细胞治疗盆底功能障碍性疾病具有巨大的应用前景，虽然仍有一些问题亟待解决，但相信脂肪源性干细胞未来在盆底疾病治疗的过程将会是机遇与挑战并存，以及在不久的未来可以看到更多脂肪源性干细胞在盆底疾病中的应用。  
中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

文题释义：
脂肪源性干细胞：是指从脂肪组织中获取的间充质干细胞，除具备干细胞的基本特性外，还具有来源丰富、取材方便等特点，是一种理想的组织再生细胞来源。
盆底功能障碍性疾病：盆底功能障碍性疾病是一类退行性疾病，主要包括盆腔器官脱垂、尿失禁、便失禁以及其他下尿路、膀胱感觉和排空异常。#br# 中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

干细胞作为目前生命科学研究的热点，具有自我更新及定向分化的潜在能力。近年来，多能干细胞移植在治疗压力性尿失禁、便失禁及膀胱损伤方面已成为研究重点，不同来源的干细胞在治疗盆底疾病中已取得瞩目的研究成果。脂肪组织在人体中含量丰富，其中脂肪源性干细胞用于自体疾病的治疗具有取材方便、 对机体影响小、培养简单、无免疫排斥反应等优点，且可以自我更新增殖，拥有分化为不同类型组织的潜能，目前正逐渐成为组织工程学研究的重点。文章着眼于脂肪源性干细胞在女性盆底功能障碍性疾病中的应用，尤其对近年来脂肪源性干细胞在失禁方面的应用进行了汇总、分析，探讨了脂肪源性干细胞在在女性盆底疾病治疗中的应用潜力和存在的问题。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程