ABO血型不合异基因造血干细胞移植后血型转换期的输血策略

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.06.016

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (6): 913-917.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.06.016

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ABO血型不合异基因造血干细胞移植后血型转换期的输血策略

许金华1，李晓丰2,3,4

1沈阳市第一人民医院输血科，辽宁省沈阳市 110041；2辽宁省血液中心输血医学研究所，辽宁省沈阳市 110044； 3辽宁省血液安全研究重点实验室，辽宁省沈阳市 110044；4沈阳市血液安全研究重点实验室，辽宁省沈阳市 110044

收稿日期:2015-01-11 出版日期:2015-02-05 发布日期:2015-02-05
通讯作者: 李晓丰，硕士，副主任技师，辽宁省血液中心输血医学研究所，辽宁省沈阳市 110044；辽宁省血液安全研究重点实验室，辽宁省沈阳市 110044；沈阳市血液安全研究重点实验室，辽宁省沈阳市 110044
作者简介:许金华，男，辽宁省本溪市人，汉族，2007年中国医科大学毕业，硕士，副主任技师，主要从事输血医学研究。
基金资助:
沈阳市科学技术计划项目(F-10-149-9-35，F10-206-1-00)

Transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

Xu Jin-hua1, Li Xiao-feng2,3,4

1Department of Blood Transfusion, First People’s Hospital of Shenyang, Shenyang 110041, Liaoning Province, China; 2Transfusion Medicine Institute, Liaoning Blood Center, Shenyang 110044, Liaoning Province, China; 3Key Laboratory of Blood Safety Research of Liaoning, Shenyang 110044, Liaoning Province, China; 4Key Laboratory of Blood Safety Research of Shenyang, Shenyang 110044, Liaoning Province, China

Received:2015-01-11 Online:2015-02-05 Published:2015-02-05
Contact: Li Xiao-feng, Master, Associate chief technician, Transfusion Medicine Institute, Liaoning Blood Center, Shenyang 110044, Liaoning Province, China; Key Laboratory of Blood Safety Research of Liaoning, Shenyang 110044, Liaoning Province, China; Key Laboratory of Blood Safety Research of Shenyang, Shenyang 110044, Liaoning Province, China
About author:Xu Jin-hua, Master, Associate chief technician, Department of Blood Transfusion, First People’s Hospital of Shenyang, Shenyang 110041, Liaoning Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Shenyang, No. F-10-149-9-35, F10-206-1-00

摘要/Abstract

摘要：

背景：造血干细胞移植是目前临床治愈血液系统恶性肿瘤、先天性遗传性疾病以及自身免疫性疾病的重要手段，ABO血型不合的异基因造血干细胞移植并不影响造血干细胞的植活，但ABO血型不合在移植后血型转换期输血时应该制定何种输血策略值得研究。
目的：研究ABO血型不合的异基因造血干细胞移植后血型转换期血型抗原抗体的变化及输血时血液的选择策略。
方法：应用血型鉴定、抗体检测、抗体效价测定、交叉配血等方法，对24例ABO血型不合的异基因造血干细胞移植患者，在血型转换期进行血型抗原抗体的监测和输血前相容性检测，并与同期30例血型相合的异基因造血干细胞移植患者进行比较，选择适合的血液。
结果与结论：24例ABO血型不合患者于移植后全部获得造血重建，但在红系恢复时间上，主要血型不合组和主次要均不合组的时间均有延长，差异均有显著性意义(P < 0.05)。根据血型转换期监测的ABO抗原和相应抗体发生的变化，主要ABO血型不合移植者在血型转换期均输注了患者型红细胞；次要血型不合者根据抗原减弱的情况，从输患者型过渡到输供者型红细胞；主次要均不合的患者，从首先输注O型洗涤红细胞再过渡到输注供者型红细胞，24例患者均未发生任何溶血性输血反应。因此ABO血型不合的异基因造血干细胞移植后的输血策略，应根据患者血型转变情况及抗体效价动态变化，权衡所选血型对造血重建的影响，选择合适的血液成分输血，可避免溶血性输血反应且不影响干细胞植活及血型转换时间，保证患者移植安全。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

全文链接：

关键词: 干细胞, 移植, 异基因造血干细胞移植, 血型转换期, ABO血型不合, 血型鉴定, 抗体效价, 造血重建, 输血策略

Abstract:

BACKGROUND: Hematopoietic stem cell transplantation is an important means for clinical cure of hematologic malignancies, congenital hereditary diseases and autoimmune diseases. Although ABO-incompatibility has no effects on the survival of transplanted hematopoietic stem cells, the transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is worth studying.
OBJECTIVE: To explore the antigen-antibody changes during blood conversion after ABO-incompatible hematopoietic stem cell transplantation as well as transfusion strategies.
METHODS: Blood grouping, antibody detection, antibody titer determination, cross-match test were employed for antigen-antibody monitoring during blood conversion and pre-transfusion compatibility detection in 24 cases undergoing ABO-incompatible allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Another 30 cases undergoing ABO-compatible allogeneic hematopoietic stem cell transplantation were enrolled as controls to select the appropriate blood.
RESULTS AND CONCLUSION: All of the 24 ABO-incompatible patients developed the hematopoietic reconstitution after transplantation, but both major and major-minor ABO incompatibility were different from ABO compatibility in the time of erythrocytic recovery (P < 0.05). According to the changes of ABO antigen and antibody during the blood conversion, the patients of major ABO incompatibility were selected the red blood cells of their own type, the patients of minor ABO incompatibility were selected the red blood cells of the blood group from patients to donors gradually, and the patients of major-minor ABO incompatibility were selected the red blood cells from O-type blood to donor’s type gradually. None of the 24 recipients presented hemolytic reaction during transplantation and after transfusion. Therefore, the transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is dynamically varied according to the changes of patient’s ABO antigen and antibody, and evaluating the recovery of erythropoietic system can guide blood component selection, avoid hemolytic transfusion reaction, and insure the safety of hematopoietic stem cell transplantation.

全文链接：

Key words: Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Blood Group Incompatibility, Blood Transfusion

中图分类号:

R394.2

许金华，李晓丰. ABO血型不合异基因造血干细胞移植后血型转换期的输血策略[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(6): 913-917.

Xu Jin-hua, Li Xiao-feng. Transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(6): 913-917.

图/表（结果） 2

2.1 造血重建时间 24例ABO血型不合患者于移植后全部获得造血重建，未发生急性移植物排斥，未发生急性溶血性反应。干细胞植活的直接证据为ABO血型均转为供者型，并长期不变，最长已随访31个月。由表2所见，从输入造血干细胞到植活，在患者的中性粒细胞和血小板计数上，ABO血型相合组和血型不合组差异无显著性意义(P > 0.05)，而且主要不合、次要不合和主次要血型均不合之间差异也无显著性意义(P >0.05)，可见血型不合对于粒系和血小板的恢复无影响。但在红系恢复时间上，与血型相合组比较，主要血型不合组时间明显延长(P < 0.01)，主次要均不合组时间也有延长(P < 0.05)，差异均有显著性意义，但次要不合组与血型相合组相比差异无显著性意义(P > 0.05)，这说明在红细胞系统造血重建时间上，ABO血型不合是有影响的。

2.2 主要不合移植后的血型变化移植后2周开始做ABO血型抗原抗体检测，12例患者均在一至两个月内开始出现供者血型抗原，而患者对应供者血型的IgM抗体开始减弱，越接近完全转变为供者血型时，抗体效价越低，并在一段时间(14-60 d)后消失，患者血型成功转换为供者血型，结果见表3。

2.3 次要不合移植后的血型变化移植后患者血型抗原逐步转换为供者抗原，患者原本为A、B型时原血型抗体维持较长时间不变，且IgM抗体效价维持在4-8，未检测到IgG抗体；而不论患者原本为何种血型，次要血型不合移植后，新的血型抗体始终未检测到，导致ABO血型鉴定反应格局均出现正反定型不一致，只有正定型与供者相符，患者血型不能够转换为供者血型，结果见表4。

2.4 主次要均不合移植后的血型变化移植后一两个月，当供者抗原开始出现时，患者原来自身的A或B抗原开始逐渐减弱，而对应的抗体也逐渐消失，且始终未出现新的血型抗体，出现ABO血型的正反定型不一致，只有正定型与供者血型相符，说明患者血型不能够转换为供者血型，结果见表5。

2.5 移植后血型转变的时间患者血型转变为供者血型时间最短的1例为次要不合的A到O移植(36 d)，时间最长的为主次要均不合的O到A移植(107 d)，而不论何种血型不合，在120 d以内均未检测到新的血型抗体。

2.6 ABO血型不合者移植后的输血策略根据上述血型转换期抗原抗体监测情况，结合不规则抗体筛选和交叉配血试验结果，为ABO血型不合者移植后输血制定了个体化的输血策略。主要ABO血型不合移植的12例中，在血型转换期均输注了患者型红细胞悬液，最多输12单位(每200 mL全血为1单位)，最少2单位，交叉配血完全相合，均未见任何溶血性输血反应。随着原抗体效价降低直至完全消失，患者血型成功转换成供者血型后，再需要输血时给予输注供者型红细胞悬液。对于次要血型不合者，根据抗原减弱的情况，从输患者型过渡到输供者型红细胞悬液，最多输8单位，最少输2单位，无一例发生溶血性输血反应。主次要均不合的5例患者，因血型转变迟缓，与供者血型抗原相对应的血型抗体持续存在，故先选择了输注O型洗涤红细胞，当相应的血型抗体消失后，输注供者红细胞悬液，也均未见任何溶血性输血反应。

5例主要ABO血型不合的患者，输注了供者型血小板，3例次要血型不合患者输注了患者型的血小板3次(每次10单位)，对于主次要双向不合移植者，根据抗原抗体变化，血小板有输AB型者，也有输受者型的，最多输4次，最少2次(每次均为10单位)，也均未见任何溶血性输血反应。

参考文献

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：2011年1月至2013年12月在沈阳市第一人民医院和辽宁省血液中心完成实验。

对象：ABO血型不合的异基因造血干细胞移植患者24例，男15例，女9例；中位年龄36岁(12-46岁)；主要ABO血型不合12例，次要ABO血型不合8例，ABO血型主次要双向不合4例，见表1。24例患者中急性髓细胞白血病9例，急性淋巴细胞白血病4例，慢性髓性白血病4例，骨髓增生异常综合征4例，重症再生障碍性贫血1例，多发性骨髓瘤1例，非霍奇金淋巴瘤1例；所有供者与患者的HLA-A、B、DRB1位点高分辨配型结果均完全一致。以同期接受ABO血型相合的异基因造血干细胞移植患者30例作为对照组，两组年龄、性别、原发病、移植方式、输注细胞数量、HLA配型等方面均具有可比性(均P > 0.05)。

表1 ABO血型不合的分布

Table 1 The distribution of ABO-incompatibility

ABO血型不合类型	患者血型	供者血型	例数
主要血型不合	O	A	4
	O	B	5
	A	AB	1
	B	AB	1
次要血型不合	A	O	4
	B	O	2
	AB	B	2
主、次要均不合	A	B	2
	B	A	3

ABO血型不合的异基因造血干细胞移植后血型转换期输血策略研究所用主要试剂和仪器：
试剂和仪器	来源
抗A和抗B标准抗血清，A1细胞、B细胞、O细胞标准试剂红细胞	北京金豪制药股份有限公司
抗D血清、IgG/C3d多特异性抗球蛋白试剂、抗体筛选细胞、2-ME	上海血液生物医疗有限公司
ABO/RhD正反定型微柱凝胶卡、抗人球蛋白微柱凝胶卡	瑞士达亚美公司
全自动血型配血微量定型系统	瑞士达亚美公司
显微镜	日本奥林巴斯公司
离心机	日本久保田公司
水浴箱	天津市恒奥科技有限公司

方法：

造血干细胞移植后定期监测患者血常规，以统计其植活和造血重建时间；当供者抗原开始出现后，每周做ABO系统抗原监测及抗A、抗B效价监测，以便客观地反映抗原、抗体强度，有助于选择适合的血液制品。每次输血前进行输血相容性检测，包括ABO/RhD血型鉴定、不规则抗体筛选和交叉配血。各检测项目严格按试剂和仪器操作说明书和标准操作规程操作。

ABO血型鉴定：患者移植前和供者血型检测使用抗A和抗B标准抗血清和反定型A1和B标准试剂红细胞做正反定型。患者移植后使用ABO/RhD正反定型微柱凝胶卡检测患者血型，以早期发现患者血型转变情况。

抗体效价测定：供受者ABO血型IgM型抗-A和抗-B抗体使用A1细胞和B细胞标准试剂红细胞检测，抗体效价检测用盐水倍比稀释血清后使用标准试剂红细胞检测。患者IgG抗-A和抗-B抗体采用抗球蛋白法测定，先以2-ME中和IgM型抗体后，使用2号稀释液倍比稀释血清，使用抗人球蛋白微柱凝胶卡检测。

抗体筛选：患者输血前用抗体筛选细胞进行血清中不规则抗体特异性筛选，分别采用盐水法、间接抗人球蛋白法和微柱凝胶卡检测。

交叉配血：患者输血前将患者的血清和细胞分别与拟输注血液的细胞和血浆进行主、次侧交叉配血实验，采用盐水、凝聚胺、间接抗人球蛋白和微柱凝胶卡4种介质分别检测。

主要观察指标：

ABO血型转换：抗原性和抗体效价变化。

植活和造血重建标准：连续3次外周血中性粒细胞≥0.5×10⁹ L^-¹为植活；血小板造血重建以外周血中血小板计数>20×10⁹ L^-¹为标准，红系恢复以外周血血红蛋白>80 g/L为标准^[7]。

患者血型转变标准：主要不合以检测到供者血型抗原为准；次要不合以受者血型抗原消失为准；主次要均不合以受者血型抗原消失、供者血型抗原出现为准。

交叉配血标准：观察主、次要交叉配血凝集情况，以4种介质中均无溶血、无凝集为配血相合。

统计学分析：数据处理应用SPSS 13.0软件，统计学分析采用t 检验。

全文链接：

讨论

ABO血型不合的异基因造血干细胞移植，由于供、受者血型抗原和抗体存在不匹配，在移植时可能发生急性溶血输血反应，而在植入后因红系在分化发育过程中ABH抗原表达逐渐增强，但患者体内可能还持续存在针对供者血型抗原的抗体，导致迟发型免疫性溶血。这些综合因素可导致患者红系恢复迟缓，并发症增多，如发生纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cellaplasia，PRCA)等^[8]。患者移植后血型在转变过程中，供受者血型抗原和抗体均在动态变化过程中，影响到患者的输血策略，故对患者血型抗原和抗体的检测就显得尤为重要^[9]。

本研究观察到ABO血型不合的移植，不管是主要、次要还是主次要均不合，与血型相合的移植相比，其粒系和血小板恢复时间无明显差异，与国内外文献报道一致^[9-12]。但与血型相合的移植相比，血型主要不合移植的红系恢复时间明显延长，主次要不合者略微延长，但次要不合者无差别。这说明ABO血型主要不合，严重影响了红细胞系统的造血重建。作者认为这可能是主要血型不合的干细胞移植者既往产生的血型抗体不仅可破坏供者来源的细胞，甚至作用于红系祖细胞，导致干细胞虽已植活，但红细胞系统不能正常生长，新产生的红细胞也可能被破坏，发生血管内溶血，使得血红蛋白回升缓慢，因此红系血型转变时间延长。

患者血型转变为供者血型的转换过程中，患者针对供者红细胞抗原的IgM抗体水平较低，且越接近完全转变为供者血型时，抗体越低。但未检测到IgG型ABO血型抗体，也未发生文献报道可能出现的纯红细胞再生障碍性贫血^[13-14]。值得注意的是在本研究的次要不合和主次要均不合的移植中，患者血型转为供者血型后，红细胞已表达正常量的ABO血型抗原，但其血清中缺乏相对应的抗体，均呈现出ABO血型正反定型不一致的情况。究其原因可能是植活的供者淋巴细胞对受者的血型抗原产生了持续性的免疫耐受，或者受者原有的抗体生成细胞得到克隆清除或抑制，因而检测不到相应的血型抗体，因此，对于移植后ABO血型正反定型不符的患者，应以正定型结果确定血型。

研究显示ABO主要不合的移植患者，如O-A，转为供者血型的时间最长，输注红细胞量也明显高于ABO相合者，与国内外报道相似^[15-16]。而ABO次要不合者如A-O，其体内没有破坏供者红细胞的血型抗体，所以红细胞血型转变的时间较早，红细胞的输注量虽高于完全相合者，但差异无显著性意义。

从研究制定的输血策略分析，在输注血小板的剂量方面，血型相合与不合者之间无差异，作者推测血小板上虽然存在ABH抗原，但抗原性可能较弱，因此不能全部被破坏而起到止血作用，另外一些临床研究已证实，不合的干细胞移植对血小板恢复没有影响^[17-18]，所以各组的血小板输注量均无显著性意义。

次要不合的干细胞移植后的输血，虽然患者血液中无抗供者红细胞的血型抗体，但供者的血清凝集素有可能破坏患者的红细胞，移植后早期常需频繁输血，若在短期内输入供者型血浆过多，患者将会被动增加抗A或抗B抗体而导致溶血，所以为避免输血增加有害的血清凝集素，应选择洗涤红细胞制品。因此，根据抗原减弱的情况，选择从输患者型过渡到输供者型的洗涤红细胞，而血小板选择与患者同型或AB型。

ABO主要不合的干细胞移植患者的输血比起ABO相合者和次要不合者的输血更要慎重，因为主要ABO血型不合移植中，患者血型完全转变为供者血型前，体内一直存在IgM型抗-A和/或抗-B，虽然其效价较低，大多在4-8之间，但该效价的患者血清与试剂红细胞在体外均可观测到明显的凝集反应^[19]。另外，也不排除该患者体内可能存在潜在的IgG型抗体，故这类患者不能输注供者型红细胞，以免发生意外，因此将此类移植患者的输血重点放在血型抗体的监测上。虽然移植前患者通过预处理，大剂量的放疗和化疗破坏了其淋巴细胞产生抗体的能力，但患者既往已产生的血清凝集素还存在于血液循环内，半衰期约3周，因此当原有的血清凝集素消失前或受者的淋巴细胞还有部分产生血清凝集素的能力时，只能输注不带有相应抗原的红细胞，或不被患者血清凝集素破坏与其血型一致的红细胞，直到血型转变为供者血型为止。因此主要不合的患者在血型转换期输血都可以输患者型的红细胞。主侧不合的移植患者输注血小板时因临床应用的血小板是悬浮于血浆的血液制品，所以可选择与供者同型或AB型，这样血浆中的血型物质既可以中和患者的血清凝集素，又可以防止多余的血清凝集素进入体内^[20]。

针对主次要均不合的输血，为最大程度的降低溶血发生的危险，保障输血安全，可选择O型洗涤红细胞；在对应供者血型抗体凝集强度为1+以下、效价<8时，可考虑输注供者血型血小板，否则应输注患者血型血小板^[21]。

综上所述，ABO血型不合的异基因造血干细胞患者在血型转换阶段，患者的体内原对应供者的ABO血型抗体短期内不消失，不能所有患者都一味的输注O型洗涤红细胞和AB型血小板，要监测每个患者血型转变过程中抗原抗体的变化，根据患者实时的ABO血型抗体效价，权衡所选血型对造血重建及输血效果影响的利弊，制定个体化的输血策略，而且要随时根据监测结果，实时调整输血方案。

ABO血型不合异基因造血干细胞移植后血型转换期的输血策略

Transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

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