异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.06.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来随着造血干细胞移植技术的提高和免疫抑制剂的使用，重型再生障碍性贫血的治疗效果有了明显改善，尤其是亲缘间HLA配型全相合异基因造血干细胞移植，取得了较高的治愈率。
目的：观察异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的疗效。
方法：自2009至2011年采用异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血患者20例，HLA配型全相合12例，不全相合8例。移植预处理采用氟达拉滨+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+环磷酰胺。除1例为非血缘外周血干细胞移植外，其他患者干细胞来源为动员后的骨髓和外周血干细胞联合移植。HLA全相合移植物抗宿主病预防采用环孢素联合短程甲氨蝶呤，不全相合患者采用环孢素、短程甲氨蝶呤联合吗替麦考酚酸酯。
结果与结论：移植后中性粒细胞恢复> 0.5×109 L-1平均为12.5 d，血小板恢复> 20×109 L-1平均为+18 d。20例患者随访24-60个月，总生存率75%(15例)，治愈率70%(14例)，死亡5例；12例全相合患者中83%治愈(10例)，8例不全相合患者治疗有效率62%(5例)，治愈率50%(4例)。20例患者中发生急性及慢性移植物抗宿主病5例，治疗中并发败血症4例，侵袭性真菌感染3例。结果可见异基因干细胞移植是治疗重型再生障碍性贫血的有效方法之一，尤以HLA全相合效果良好，移植后恢复快，移植物抗宿主病发生率低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

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关键词: 干细胞, 移植, 重型再生障碍性贫血, 异基因干细胞移植, HLA全相合, HLA不全相合

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, with the development of hematopoietic stem cell transplantation technique and the use of immunosuppressants, the therapeutic effects on severe aplastic anemia have been improved significantly. Especially relative HLA-identical matching allogeneic hematopoietic stem cell transplantation has achieved a high cure rate.
OBJECTIVE: To explore the feasibility of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for the treatment of severe aplastic anemia.
METHODS: From 2009 to 2011, 20 patients with severe aplastic anemia received fludarabine, cyclophosphamide and antithymocyte globilin as preconditioning before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from 12 matched and 8 mismatched donors. Except one case undergoing unrelated peripheral blood stem cell transplantation, grafts were from mobilized peripheral blood and bone marrow in all cases. Graft versus host disease prophylaxis consisted of cyclosporine-A and short-course methotrexate in the HLA-identical patients as well as cyclosporine, methotrexate, and short-course mycophenolate mofetil in HLA-mismatched patients.
RESULTS AND CONCLUSION: After transplantation, the time to recover the neutrophil count above > 0.5×109/L was median 12.5 days, and the time to recover the platelet count above > 20×109/L was median 18 days. Twenty patients were followed up for 24-60 months. The overall survival rate was 75% (n=15), the event-free survival rate was 70% (n=14). Five cases died. The event-free survival rate were 83% (10/12 patients) for HLA-identical patients and 50% (4/8 patients) for HLA-mismatched patients. Acute and chronic graft versus host disease was
found in 5 of 20 patients, severe bacterial infection in 4 of 20 patients and fungal infections in 3 of 20 patients. Allogeneic stem cell transplantation is effective in the treatment of severe aplastic anemia, especially for HLA-identical patients.

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Key words: Anemia, Aplastic, Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Graft vs Host Disease

中图分类号:

R394.2

葸瑞，白海，王存邦. 异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(6): 912-.

Xi Rui, Bai Hai, Wang Cun-bang. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for severe aplastic anemia[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(6): 912-.

图/表（结果） 1

2.1　造血重建　异基因干细胞植入后，中性粒细胞恢复> 0.5×10⁹ L^-1在移植后9-14 d，平均12 d；血小板恢复> 20×10⁹ L^-1，平均+18 d。自体造血恢复患者2例，在移植后+21 d中性粒细胞逐步恢复，血小板恢复缓慢，+20至+30 d复查骨髓为恢复期骨髓象。

所有20例患者，观察24-60个月总存活15例，占75%，其中治愈14例，占70%，1例半相合移植后转为慢性再生障碍性贫血摆脱输血。

12例全相合患者中10例完全治愈，占全相合移植患者的83%，均完全植入，死亡2例分别因肺部感染、肝功衰竭。

不全相合移植8例患者中，治疗有效率62%(5/8)，其中2例同胞供者移植后完全植入、疾病治愈(1/6，2/6不合各1例)，2例父供子女单倍型移植患儿，异基因干细胞未植入，

分别在4-6个月自体逐步恢复，1例半相合姐供弟且血型不合移植后1年，血象逐步好转脱离输血。死亡3例中，2例单倍体移植因移植物排斥，死于感染、脑出血，1例同胞间半相合移植后植入不良并发巨细胞病毒肺炎死亡。

2.2 植入情况观察选择性染色体、血型或短串重复序列聚合酶链反应(STR-PCR)监测移植物植入情况，全相合10例完全植入并治愈，占全相合移植患者的83%。不全相合移植患者8例，完全植入2例，2例单倍体(父供子、女)自体恢复痊愈，1例未植入自体缓慢恢复转为慢性再生障碍性贫血，摆脱输血。单倍型移植排斥2例，1例母供子单倍体移植，+20 d血象恢复，染色体为全植入，+30 d后血象逐步下降，染色体核型供者占92%，+40 d供者占21%，并发感染、脑出血死亡。1例父供子在移植后+14 d白细胞大于1×10⁹ L^-1持续3 d后白细胞迅速下降，并发重度感染病故。

2.3　移植后并发症

2.3.1　移植物抗宿主病全相合移植中未发生急性移植物抗宿主病，发生慢性移植物抗宿主病3例，广泛型1例，占8%(1/12)，局限型2例，占17%(2/12)。不全相合移植中，急性移植物抗宿主病发生1例(2/6不合)，为皮肤型Ⅱ度，甲强龙治疗后好转，慢性移植物抗宿主病局限型1例(1/6不合)。

2.3.2　感染　治疗中并发败血症4例，占20%(4/20)，2例强效抗感染治疗同时血象逐步恢复治愈，2例血象未恢复伴重度感染死亡。侵袭性真菌感染3例占15%(3/20)，分别为肺部真菌感染2例，真菌败血症1例。巨细胞病毒感染1例，占5%(1/20)。

2.3.3　出血　1例脑出血死亡，消化道出血2例，其中盲肠血管破裂出血1例，小肠壁血肿1例均治愈。

2.3.4　脏器功能损伤　1例出现肝功能衰竭病故，肝功损害2例，主要为黄疸指数升高，以直胆为主，谷氨酰转肽酶、丙氨酰转肽酶升高，经甲强龙、熊去氧胆酸、保肝药物治疗后好转。急性肾功能不全、高钾血症1例，经透析及停用环孢素，改用吗替麦考酚酯等治疗后好转。

2.4 移植后治疗移植后继续口服环孢素A，每2周至1个月复查血药浓度在正常范围内，6个月后开始减量，病情平稳1年左右停药。

参考文献

[1] Gupta V, Gordon-Smith EC, Cook G,et al.A third course of anti-thymocyte globulin in aplastic anaemia is only beneficial in previous responders.Br J Haematol. 2005;129(1):110-117.
[2] Brodsky RA, Jones RJ.Aplastic anaemia.Lancet. 2005;365 (9471):1647-1656.
[3] Eapen M.Allogeneic transplantation for aplastic anemia. Hematology. 2012;17 Suppl 1:S15-17.
[4] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社, 2007.
[5] Brümmendorf TH, Maciejewski JP, Mak J, et al. Telomere length in leukocyte subpopulations of patients with aplastic anemia. Blood. 2001;97(4):895-900.
[6] Yamaguchi H, Baerlocher GM, Lansdorp PM, et al. Mutations of the human telomerase RNA gene (TERC) in aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. Blood. 2003;102(3): 916-918.
[7] Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol. 2009;147(1):43-70.
[8] Young NS, Scheinberg P, Calado RT. Aplastic anemia. Curr Opin Hematol. 2008;15(3):162-168.
[9] Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, et al. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood. 2003;101(4):1236-1242.
[10] Scheinberg P, Wu CO, Nunez O, et al. Long-term outcome of pediatric patients with severe aplastic anemia treated with antithymocyte globulin and cyclosporine. J Pediatr. 2008; 153(6):814-819.
[11] Bacigalupo A.Treatment strategies for patients with severe aplastic anemia.Bone Marrow Transplant. 2008;42 Suppl 1: S42-S44.
[12] Sun ZM, Liu HL, Geng LQ, et al. HLA-matched sibling transplantation with G-CSF mobilized PBSCs and BM decreases GVHD in adult patients with severe aplastic anemia.J Hematol Oncol. 2010;3:51.
[13] 朱玲,薛梅,王志东,等.异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的疗效研究[J].中国全科医学,2011,14(17):1925-1927.
[14] 闫洪敏,刘静,薛梅,等.造血干细胞移植与非移植治疗重型再生障碍性贫血的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2011, 15(1):63-67.
[15] 闫蓓,曹永彬,高春记,等.联合脐血或脐带间充质干细胞异基因移植术后观察[J].军医进修学院学报,2010,31(7):658-659,701.
[16] 高力,刘嘉, 陈幸华,等. HLA不全相合造血干细胞联合脐血移植治疗急性白血病的临床观察[J].中国输血杂志,2012,25(2): 115-119.
[17] 龚奕,张曦,陈幸华,等.异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血临床研究[J].重庆医学,2010,39(14):1842-1845.
[18] Ahmed P, Chaudhry QU, Raza S,et al.Outcome of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in aplastic anaemia.J Coll Physicians Surg Pak. 2012;22(9):553-559.
[19] Socié G.Allogeneic BM transplantation for the treatment of aplastic anemia: current results and expanding donor possibilities.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:82-86.
[20] 齐薇薇,付蓉,王化泉,等.重型再生障碍性贫血患者外周血调节性T细胞的数量异常及其临床意义[J].中国实验血液学杂志, 2014, 22(4):1043-1046.
[21] Chan KW, Li CK, Worth LL,et al.A fludarabine-based conditioning regimen for severe aplastic anemia.Bone Marrow Transplant. 2001;27(2):125-128.
[22] 单秀山.再生障碍性贫血的治疗进展[J].海峡医学,2011,23(6): 217-218.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：临床资料收集于2009至2011年解放军兰州军区兰州总医院血液科。

对象：

诊断标准：参照张之南等^[4]《血液病诊断及疗效标准》(第3版)诊断为重型再生障碍性贫血。

纳入标准：需至少满足以下其中2项指标：①网织红细胞< 1%，绝对计数< 15×10⁹ L^-1。②中性粒细胞绝对计数< 0.5×10⁹ L^-1。③血小板< 20×10⁹ L^-1。

根据上述标准纳入异基因造血干细胞移植重型再生障碍性贫血患者20例，其中男14例，女6例；年龄3-49岁，患病3周-15年，儿童患者5例；诊断重型再生障碍性贫血Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，极重型再生障碍性贫血1例^[4]；HLA配型：全相合12例，不全相合8例。供者来源：同胞间移植15例，供者为父母的单倍型移植4例，中华骨髓库提供非血缘全相合移植1例。其中8例HLA不全相合移植中1个位点不合1例，2个位点不合的3例，其余4例为父母供者单倍型移植。供、受者ABO血型不合7例。移植前合并未完全

重型再生障碍性贫血患者20例基本资料：
病例	性别	年龄(岁)	病程	分型	HLA 配型	供者来源	供/受者 ABO血型
1	男	21	3年	SAA-Ⅱ	全相合	胞兄	B供B
2	女	45	3年	SAA-Ⅱ	全相合	胞弟	O供O
3	女	49	1年	SAA-Ⅱ	全相合	胞妹	O供O
4	男	15	7年	SAA-Ⅱ	全相合	胞姐	AB供A
5	男	32	2个月	SAA-Ⅰ	全相合	胞兄	O供O
6	男	25	1年	SAA-Ⅱ	全相合	胞弟	O供O
7	男	23	2个月	VSAA	全相合	胞姐	B供B
8	男	31	15年	SAA-Ⅱ	全相合	非血缘	A供O
9	男	3	2个月	SAA-Ⅰ	全相合	胞兄	A型Rh(+) 供A型Rh(-)
10	女	8	3个月	SAA-Ⅰ	全相合	胞姐	A供A
11	男	21	3周	SAA-Ⅰ	全相合	胞姐	O供O
12	女	17	3年	SAA-Ⅰ	全相合	胞姐	O供A
13	男	9	1个月	SAA-Ⅰ	4/6相合	胞兄	AB供B
14	男	33	5年	SAA-Ⅱ	5/6相合	胞妹	B供O
15	男	8	3个月	SAA-Ⅰ	5/10相合	父	A供A
16	女	6	2个月	SAA-Ⅰ	5/10相合	父	B供B
17	男	14	2个月	SAA-Ⅰ	5/8相合	父	A供A
18	女	40	6个月	SAA-Ⅰ	4/8相合	胞妹	A供A
19	男	28	3周	SAA-Ⅰ	5/8相合	母亲	O供B
20	男	14	1年8个月	SAA-Ⅱ	4/8相合	胞姐	B供O

表注：SAA：重型再生障碍性贫血；VSAA：极重型再生障碍性贫血。

控制感染2例，合并乙型肝炎1例，先天性心脏病(房间隔缺损)1例，肝功轻度异常2例。

方法：

预处理方案：所有患者预处理均包含兔抗人胸腺细胞球蛋白2.5 mg/(kg•d)，连用4 d，全相合患者预处理：兔抗人胸腺细胞球蛋白+全身照射(3 Gy)+环磷酰胺[60 mg/(kg•d)，连用2 d] 1例，兔抗人胸腺细胞球蛋白+环磷酰胺(用法同上)2例，兔抗人胸腺细胞球蛋白+氟达拉滨(30 mg/m²，连用5 d)+环磷酰胺(用法同上) 9例；不全相合患者预处理：兔抗人胸腺细胞球蛋白+全身照射+环磷酰胺1例，其余采用兔抗人胸腺细胞球蛋白+氟达拉滨+环磷酰胺7例。

移植物抗宿主病预防：全相合移植患者给予环孢素A+短程甲氨蝶呤，环孢素A 2-4 mg/kg静滴至可以口服后改为5 mg/kg，口服至移植后1年逐步减量，期间查环孢素A浓度，调整药物至有效浓度。甲氨蝶呤分别于+1，+3，+6，+11 d给予15，10，10，10 mg/m²。不全相合及非血缘移植在上述药物基础上联合吗替麦考酚酯2 g/d×28 d(儿童减半量)，根据有无移植物抗宿主病情况调整。

造血干细胞动员、采集及回输：供者皮下注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg/d，连用4 d。于动员的第5天采集供者骨髓400-1 000 mL并回输，ABO血型不合去除红细胞后回输。次日使用COBE血细胞单采机分离供者外周血干细胞后回输，如未达到移植所需细胞量连续采集 2 d。平均采集、输注骨髓有核细胞(1-3)×10⁸/kg，平均2.1×10⁸ /kg，外周血单个核细胞(249.3-496.8)×10⁸，平均4.32×10⁸/kg，CD34⁺细胞为(2.4-11.7)×10⁶/kg，平均为6.8×10⁶/kg，有3例儿童患者输注供者骨髓前输注脐血库提供全相合脐血1份。

并发症预防：移植前输注更昔洛韦5 mg/kg，1次/12 h× 2周预防巨细胞病毒感染，清开灵、丹参及保肝药物预防肝静脉阻塞综合征，口服复方新诺明预防“卡氏肺孢子病”。无感染症状患者-1 d开始预防性抗感染治疗，移植后白细胞最低期口服伏立康唑片200 mg，1次/12 h预防性抗菌素治疗2周左右。移植后7-10 d白细胞极低期联合给予静脉用丙种球蛋白(5-10 g)×5 d加强抗感染及免疫抑制治疗，移植后定期监测巨细胞病毒复制及病原菌培养，积极静脉营养、抗感染、支持对症治疗。

植入检测：血型不合的采用ABO血型检查，性别不同采用FISH方法检测性染色体，其余患者采用STR-PCR方法进行供受者嵌合体检查。

主要观察指标：①移植后粒细胞连续3 d >0.5×10⁹ L^-1为粒细胞植活，未输注血小板悬液情况下血小板> 20×10⁹ L^-1为植活时间，复查骨髓了解造血恢复时间。②移植后移植物抗宿主病发生情况以及治疗转归。③移植中及移植后重度细菌感染、真菌感染、病毒感染以及肝肾功损害情况。④患者治愈率及生活质量。

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讨论

再生障碍性贫血为骨髓衰竭性疾病，其中重型再生障碍性贫血病情凶险，该病主要治疗措施包括异基因造血干细胞移植和联合免疫抑制治疗、支持治疗^[5-10]。其中HLA全相合同胞间异基因造血干细胞移植为治疗重型再生障碍性贫血的首选治疗方法^[11]。从本组患者的治疗情况看，HLA全相合异基因干细胞移植12例，其中包括非血缘移植1例，痊愈10例，占83%，治疗效果好，不良反应轻微，移植后慢性广泛型移植物抗宿主病仅1例，局限型2例，对患者生活质量无明显影响，是重型再生障碍性贫血的首选治疗方法，其中2例在患病时已存在重度感染、消化道出血等并发症，移植前抗感染治疗效果欠佳，在强效抗感染同时行干细胞移植，移植后+9至10 d中性粒细胞大于0.5×10⁹ L^-1，继续治疗感染有效控制，所以不能因感染存在而延误移植，只有原发病有效治疗后感染才能得以控制^[12]。

部分重型再生障碍性贫血患者无HLA全相合供者，采取不全相合或单倍型造血干细胞移植治疗，本组观察此类患者8例，治疗有效率62%(5/8)，治愈50%(4/8)。死亡患者中，2例单倍型移植干细胞短暂植入后发生移植排斥，1例植入不良，总体疗效较全相合移植差^[13]，发生移植排斥原因可能与免疫抑制不足或免疫紊乱有关，移植方法有待进一步完善，也可以看出不全相合或单倍型移植治疗重型再生障碍性贫血风险较高，所以目前对重型再生障碍性贫血的治疗指南也是推荐小于40岁有全相合同胞供者的首选异基因干细胞移植，本科观察病例中未植入发生略高，与其他疾病的移植效果不同^[14]，还需要在预处理方案、移植方式等多方面进行探索。

脐血干细胞来源广泛、采集方便、免疫原性低、移植存活率高，并有助于减轻移植物抗宿主病和促进骨髓造血重建^[15]，脐血作为第三方造血干细胞能够缩短中性粒细胞重建的时间，减轻移植物抗宿主病^[16]，本组中有3例重型再生障碍性贫血患者进行了单倍体骨髓、外周血及第三方全相合脐血联合移植的方法，结果异基因干细胞均未植入，其中2例移植后3-6个月后自体造血逐步恢复治愈。从上述半相合移植效果看，对于重型再生障碍性贫血实施HLA半相合造血干细胞移植仍需慎重。联合第三方脐血行HLA半相合造血干细胞移植与报道结果尚有差距，有待于进一步完善和积累经验^[17]。

再生障碍性贫血与恶性血液病发病机制不同，移植时干细胞来源首选骨髓干细胞，骨髓中除含有造血恢复所必需要的干细胞，还具有基质细胞等成分，有利于机体受损造血微环境的恢复^[18]，但仅采用骨髓移植细胞数量受限，而外周血造血干细胞采集便捷、数量大，移植后的受者中性粒细胞及血小板恢复快。外周血造血干细胞经过动员后T细胞含量达骨髓中的10倍以上，存在更高的慢性移植物抗宿主病风险，所以干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血时联合使用骨髓和外周血造血干细胞，结合了两种不同来源移植物的优势^[19]。

本科上述20例患者除非血缘移植外均采用该方法，要求输注的细胞量达到5×10⁸/kg，高于异基因干细胞移植治疗恶性血液病，从移植结果看血象恢复快、移植物抗宿主病发生率低，效果优良、长期生存质量高。再生障碍性贫血的发病与免疫因素密切相关，研究发现重型再生障碍性贫血患者外周血CD4⁺CD25⁺CD127^dimTreg占淋巴细胞百分比降低，是引起免疫耐受被破坏、T细胞功能亢进、造血功能衰竭的机制之一^[20]，移植预处理目前多采用抗人胸腺细胞球蛋白、氟达拉滨、环磷酰胺等具有很强的免疫抑制作用的药物为主，药物不良反应较少，与环磷酰胺和抗人胸腺细胞球蛋白联合使用克服移植排斥反应效果明显加强，无全身放射治疗继发第二肿瘤的风险^[21]。在本科应用该方案移植患者中，HLA全相合移植效果良好，半相合移植植入仍欠理想，植入失败是干细胞移植治疗再生障碍性贫血的主要问题之一，较干细胞移植治疗其他血液病的发生率高，其主要原因多考虑与再生障碍性贫血患者体内残存的免疫系统对移植物的攻击及排斥作用有关^[22]，尤其对不相合的移植来说更明显，其他还有大剂量环磷酰胺预处理的细胞毒性作用等原因，对于不全相合移植预处理方案今后需进一步改善。

异基因干细胞移植治疗再生障碍性贫血的效果良好，与恶性血液病移植的结果存在很多不同之处，再生障碍性贫血的移植预处理需联合足量免疫抑制，在有效的免疫抑制基础上争取异基因干细胞完全植入，如果异基因干细胞不能植入，经充分的免疫抑制治疗部分患者也有望自体造血逐步恢复，移植后急、慢性移植物抗宿主病的发生率较白血病低，患者的生存质量好。但因再生障碍性贫血患者移植前病情较重、并发症多，移植中、移植后发生各种感染和出血风险高，还需加强真菌及病毒感染的防治，而部分患者患病和治疗时间长、输血量大，要加强对脏器功能的维护。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程
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