股骨头坏死患者腓骨移植后长期服用激素：终点结局中8髋全髋关节置换

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.004

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (53): 8547-8552.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.004

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股骨头坏死患者腓骨移植后长期服用激素：终点结局中8髋全髋关节置换

王懋，张长青，丁浩，陈圣宝

上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海市 200233

修回日期:2014-11-03 出版日期:2014-12-24 发布日期:2014-12-24
通讯作者: 张长青，博士，博士生导师，主任医师，上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海市 200233
作者简介:王懋，男，1989年生，湖北省武汉市人，汉族，上海交通大学医学院在读硕士，主要从事股骨头坏死方面研究。
基金资助:
上海市科委医学重点课题(11411950400)：股骨头坏死保头治疗的临床多中心研究

Patients with necrosis of the femoral head and taking hormone for a long time after fibular graft: eight hips receiving total hip replacement

Wang Yan-mao, Zhang Chang-qing, Ding Hao, Chen Sheng-bao

Department of Orthopedics, The Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China

Revised:2014-11-03 Online:2014-12-24 Published:2014-12-24
Contact: Zhang Chang-qing, M.D., Doctoral supervisor, Chief physician, Department of Orthopedics, The Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China
About author:Wang Yan-mao, Studying for master’s degree, Department of Orthopedics, The Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China
Supported by:
the Key Project of Shanghai Science and Technology Committee, No. 11411950400

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于自身免疫性疾病患者，长期服用激素是导致股骨头坏死发病的因素，在经过带血管的游离腓骨移植后，由于治疗的需要，仍然要长期服用激素，而这一情况有可能导致手术疗效降低。至今很少有文献报道过上述病例的效果。
目的：观察带血管的游离腓骨移植后长期服用激素股骨头坏死患者的中远期疗效。
方法：回顾2003年9月至2013年12月进行带血管游离腓骨移植的激素性股骨头坏死患者，纳入的患者移植后至少继续服用激素6个月以上，共54例患者(96侧患髋)。对比分析患者移植前后Harris评分、生活质量评价量表SF-36评分及影像学资料(X射线片、MRI)，随访时间1-10年。
结果与结论：相对于移植前，末次随访时总体Harris评分平均值增加13.2(P < 0.05)，SF-36总体生理评分平均值提升11.0(P < 0.05)、SF-36心理评分平均值提升9.4(P < 0.05)；X射线片显示61侧(63%)患髋影像学检查表现为改善，14侧(15%)患髋表现为稳定，21侧(22%)患髋表现为恶化，其中8侧(8%)患髋最终进行了全髋关节置换。对于需术后长期服用激素的股骨头坏死患者，带血管的游离腓骨移植能显著提高患肢功能及患者生活质量，是一种有效、可靠、稳定的保头治疗方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 关节植入物, 股骨头坏死, 激素, 带血管的游离腓骨移植, 自身免疫性疾病, Harris评分, 生活质量评价量表SF-36

Abstract:

BACKGROUND: For patients with autoimmune diseases, long-term use of hormone is a factor for the onset of osteonecrosis. After free vascularized fibular graft, long-term use of hormone is required due to the need of treatment. This condition possibly caused a decrease in curative effect of operation. Few reports concerned the effects of above-mentioned cases.
OBJECTIVE: To observe the mid-term and long-term results of free vascularized fibular graft in patients who still took hormone for a long time postoperatively.
METHODS: A total of 54 patients (96 hips) with steroid-induced avascular necrosis of femoral head after free vascularized fibular graft from September 2003 to December 2013 were retrospectively analyzed. All subjects had taken hormone for more than 6 months. Harris Hip Score, 36-Item Short-Form Health Survey and imaging
data (radiographs and magnetic resonance imaging) were compared and analyzed before and after transplantation. Follow-up was performed for 1-10 years.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with before transplantation, mean Harris Hip Score increased 13.2 during final follow-up (P < 0.05). Mean physiological score of 36-Item Short-Form Health Survey increased 11.0 (P < 0.05). Mean psychological score of 36-Item Short-Form Health Survey increased 9.4 (P < 0.05). Radiographs revealed that 61 affected hips (63%) were improved; 14 affected hips (15%) were stable; 21 affected hips (22%) worsened. Of them, 8 hips (8%) underwent total hip replacement. Free vascularized fibular graft can remarkably elevate the function of affected limbs and patient’s quality of life in patients who have to take hormone for a long time. It is an effective, reliable and stable manner.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: : femur head necrosis, hormones, fibula, quality of life

中图分类号:

R318

王懋，张长青，丁浩，陈圣宝. 股骨头坏死患者腓骨移植后长期服用激素：终点结局中8髋全髋关节置换[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8547-8552.

Wang Yan-mao, Zhang Chang-qing, Ding Hao, Chen Sheng-bao. Patients with necrosis of the femoral head and taking hormone for a long time after fibular graft: eight hips receiving total hip replacement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8547-8552.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入54例带血管的游离腓骨移植后长期服用激素股骨头坏死患者，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 患者资料 患者原发疾病包括有系统性红斑狼疮26例(48%)、肾病综合征12例(22%)、特发性血小板减少性紫癜10例(19%)、其他疾病6例(11%)。激素使用情况：术前服用激素总时长平均17.4个月(6-42个月)，术前激素累计服用剂量平均为9.0 mg(5.0-18.2 mg)，术后继续服用激素时长平均28个月(8-70个月)，术后每日激素使用量平均为6.0 mg(2.5-10 mg)，见表1。

2.3 并发症及转归 所有患者均从术后第1天开始进行功能锻炼，直至患肢完全负重，术后无患者出现急性并发症，10侧患髋出现了创伤性血肿(10%)，4侧(4%)患肢出现了下肢深静脉血栓，但均通过口服抗凝药物得到有效控制，8侧(8%)患肢出现了术后拇趾背伸困难及感觉异常，保守治疗后病情逐渐好转。

在随访的过程中，共有8侧(8%)患髋最终进行了全髋关节置换，其中包括2髋Steinberg分期Ⅲ期(4.5%)，以及6髋Ⅳ期(25%)。另外有一部分患者影像学检查显示病情进一步地恶化，但未进行全髋关节置换，而是选择服用镇痛药物或减免患肢负重来降低疼痛感，主要原因是由于患者年龄较轻，综合人工关节的使用寿命及个人经济条件所作出的决定。

2.4 Harris评分 使用Harris评分量表对比了患髋治疗前后髋关节的功能情况。术前96侧患髋总体Harris评分平均值为71.7±9.8，其中Ⅱ期患髋平均值为80.2±3.6，Ⅲ期患髋平均值为72.0±5.4，Ⅳ期患髋平均值为61.4±9.0。在最近一次的随访中，总体Harris评分平均值为84.9±12.0(P < 0.05)，Ⅱ期患髋平均值为92.6±6.8(P < 0.05)，Ⅲ期患髋平均值为84.6±11.6(P < 0.05)，Ⅳ期患髋平均值为76.4±11.0 (P < 0.05)(图1)。术后相对于术前总体Harris评分平均值增加13.2，Ⅱ期患髋增加12.4，Ⅲ期患髋增加12.6，Ⅳ期患髋增加15.0。

2.5 生活质量评价量表(SF-36)评分 SF-36评价量表分为生理评分及心理评分两方面。术前54例患者生理评分平均值为75.8±6.0，心理评分平均值为71.0±8.4。在最近一次的随访中，患者术后总体生理评分平均值为86.8±7.2 (P < 0.05)，平均提升11.0；心理评分平均值为80.4±12.0 (P < 0.05)，平均提升9.4。相较于术前，无论在生理或是心理方面，患者都有着显著的提升，见图2。

2.6 影像学评估 影响学的评估方式如前文所述。最近一次随访结果显示，61侧(63%)患髋影像学检查表现为改善，14侧(15%)患髋表现为稳定，21侧(22%)患髋表现为恶化。依照Steinberg分期，①改善：Ⅱ期21例(75%)，Ⅲ期28例(64%)，Ⅳ期12例(50%)。②稳定：Ⅱ期2例(7%)，Ⅲ期8例(18%)，Ⅳ期4例(17%)。③恶化：Ⅱ期5例(18%)，Ⅲ期8例(18%)，Ⅳ期8例(33%)。

2.7 典型病例 男性患者，26岁，特发性血小板减少性紫癜病史2年，术前服用激素剂量为8.0 mg/d，双侧股骨头坏死(左髋Steinberg Ⅲ期，右髋SteinbergⅡ期)，确诊6个月。于2008年5月入院，术前Harris评分：左侧70，右侧78；SF-36评分：生理评分74，心理评分70。

入院后完善术前检查后行双侧带血管的游离腓骨移植，术后无特殊并发症发生。患者术后继续服用激素，调整剂量为6.0 mg/d，原发病得到有效控制。

术后1年，Harris评分：左侧82，右侧90；SF-36评分：生理评分84，心理评分80；X射线片示：左侧稳定，右侧改善。术后5年，Harris评分：左侧80，右侧86；SF-36评分：生理评分82，心理评分82；X射线片显示：左侧稳定，右侧改善，见图3。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2003年9月至2013年12月在上海交通大学附属第六人民医院完成。

对象：纳入上海交通大学附属第六人民医院2003年9月至2013年12月收治行带血管的游离腓骨移植的激素性股骨头坏死患者54例，其中12例患者进行了单侧带血管的游离腓骨移植，42例患者进行了双侧手术，合计96侧患髋。54例中男14例，女40例；平均年龄28.4岁(17-38岁)，确诊股骨头坏死至手术间隔时间平均8.2个月(2-24个月)，随访1-10年。按照Steinberg分期，Ⅱ期患髋28例(29%)，Ⅲ期患髋44例(46%)，Ⅳ期患髋24例(25.0%)。

诊断标准：包括病史、体格检查、影像学检测(骨盆平片、蛙位片、髋关节MRI)，通过X射线片对患者进行Steinberg分型，从0期到Ⅴ期^[10]。

纳入标准：①所有患者术前均进行手术方案知情同意书签字，告知手术利弊、手术风险及相关并发症可能。②40岁以下的Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者进行带血管的游离腓骨移植。③术前患者都经过内科医生会诊以保证原发疾病得到了有效控制，并且每日糖皮质激素的服用量≤10 mg。④纳入的患者术后至少继续服用激素6个月以上。

排除标准：①原发疾病进一步恶化。②术后服用激素量较术前上升。③失随访的患者。

方法：

术前评估：包括血常规、血沉、C-反应蛋白、心电图等术前常规检查都予以完善，确保患者无手术禁忌。记录患者的一般信息(性别、年龄、发病时间)，使用激素的情况(术前使用激素时间、每日剂量、总剂量)，如果患者使用1种以上的激素时，将其余激素按照比例换算成泼尼松的剂量，以及术前的影像学资料(X射片、MRI)、Harris评分、生活质量评价量表 SF-36(Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey)。

修复方式：所有患者手术的主刀医生均为本文通讯作者张长青主任医师，具体手术方式已被多次报道^[11-12]：全麻后患者仰卧位，髋前侧切口，长9 cm。通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙进入，显露游离旋股外侧动脉升支及其伴行静脉血管束，在远端结扎切断后备用；切开关节囊；在股骨颈前方开槽，使之宽度与将植入的腓骨段的外径相适合，并于开槽处刮取部分松质骨备用。在C臂机透视下用专用的清理坏死工具(史塞克公司)清理股骨头坏死组织，稀释碘伏及生理盐水冲洗3遍后，将松质骨及DBM(Wright公司)混合后植入股骨头下区并以磨头打压。小腿外侧顺腓骨后侧缘轴心线作纵行切口，起自腓骨小头下5 cm，长约10 cm。显露腓骨长短肌与比目鱼肌间隙，暴露腓骨外侧面，截取腓骨长7-10 cm。显露腓血管束。结扎、切断腓血管束远端。转向髋部切口内，将修剪后的腓骨远端插入股骨头内，余部用打击器打压并嵌入骨槽中，用可吸收螺钉(他喜龙公司)将骨槽中腓骨固定于转子部。最后，行腓动脉-旋股外侧动脉升支镜下端端吻合8针，腓静脉-旋股外侧动脉升支伴行静脉一支镜下端端吻合6针，吻合后勒血试验证实吻合口通畅。彻底冲洗伤口后，逐层关闭切口。

术后处理：术后用药包括抗生素静脉注射预防性抗感染、连续6周的抗凝药物，若有患者无法耐受术后疼痛，予以非类固醇抗炎药对症处理。所有患者均被告知术后第1天即开始功能锻炼，但3个月内患肢禁止负重，3个月后逐渐开始负重，直至术后6个月完全负重。

主要观察指标：随访间隔时间为1年内每3个月1次，3年内每6个月1次，之后1年1次；随访的终点为患者接受了全髋关节置换。在随访的过程中，患者的临床指标、影像学资料、术后激素使用情况以及术后并发症都被完整记录下来。

临床指标包括Harris评分及生活质量评价量表SF-36。对于Harris评分，> 90分为优，80-89分为良，70-79分为中，< 70分为差；而生活质量评价量表 SF-36则广泛评估了患者的生理及心理状态，分数越高则代表生活质量越好^[13-14]。

术后影像学的改变分为3类：①改善：骨坏死被修复或被新骨替代。Ⅲ期患者：新月征消失，坏死股骨头囊性区域的骨密度增加，移植腓骨顶端有骨小梁形成；Ⅳ期患者：塌陷的区域改善或重新变得圆滑，移植腓骨顶端有骨小梁形成。②稳定：术后无明显改变或未进一步恶化。③恶化：按照Steinberg分期进一步恶化，或者股骨头塌陷进一步增加。所有的影像学资料均经过了2名以上具有丰富临床经验的医生在双盲情况下审查。

统计学分析：统计学资料均通过SPSS 17.0版(SPSS Inc, Chicago, Illinois)进行计算，治疗前后Harris评分、生活质量评价量表 SF-36评分等资料运用配对t 检验进行比较，P < 0.05表示差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

股骨头坏死是长期需要服用激素患者的一个严重并发症，尽管在过去的几十年中，人们尝试了各种各样的办法来治疗股骨头坏死，但对于骨科医生来说，股骨头坏死仍是一个世界性的难题。目前的治疗手段包括保守治疗和手术治疗，现在主流的手术方式包括带血管的游离腓骨移植、髓芯减压、全髋关节置换。股骨头坏死自然病理进展过程不可逆，所以保守治疗效果往往差强人意^[15]。另外，随着近年来组织工程学的发展，人工骨材料及细胞治疗股骨头坏死临床上也有一些运用，但仍有许多问题待以解决^[16-17]。总体来说，对于股骨头尚未塌陷的患者，各种治疗方式的结果还是相对满意，但一旦股骨头已经发生了塌陷，疗效就不甚乐观。而对于年轻患者，考虑到人工关节的使用寿命，以及松动、感染等并发症所带来的严重后果，全髋关节置换往往很难被患者所接受。因此，股骨头坏死的保头治疗方法则成为了他们的首选。带血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死的疗效已经被许多学者所认可，尤其是针对股骨头软骨下塌陷的患者^[18-19]。在手术过程中，坏死骨被清除，骨缺血及骨内压增高的恶性循环被打断，而血管再生得到促进。骨缺损部分被游离腓骨所填充，软骨下的区域得到有效支撑。术后限制患肢负重则有利于新生骨的重建。Yoo等^[20]回顾了81例带血管的游离腓骨移植修复股骨头坏死的病例，平均随访5.2年，发现有71%的患者在影像学上有所改善；Judet等^[21]平均随访了18年，回顾了68例患者，结果显示80%的病例疗效较好。Berend等^[22]则发现对于股骨头软骨塌陷的患者，带血管的游离腓骨移植术依然能够有良好的保头治疗效果。Gao等^[23]运用了改良的带血管的游离腓骨移植术减少了手术时间及术后并发症的发生率。

一般情况下，自身免疫性疾病的患者在疾病初期都会服用大剂量的激素，待疾病得到控制后，剂量会逐渐减小并维持稳定，而用药时间则从数月到数年不等。在服用激素的同时，往往伴随了股骨头坏死的发生。一旦股骨头坏死确诊后，尽早的手术治疗则会带来较好的预后，术后这类患者还须继续服用激素。

然而，长期服用激素对股骨头有着许多不利的影响，但临床医生往往只是重视了对于原发病的治疗，而忽略了髋部早期病变出现的相关症状和体征，从而导致发现股骨头坏死时已经出了股骨头塌陷等中晚期表现。有学者研究发现，超过生理所需的剂量的糖皮质激素，会抑制成骨细胞的分化并促进破骨细胞的生成^[24-25]。并且，糖皮质激素还会促进骨髓间充质干细胞向脂肪细胞分化，同时增大脂肪细胞的体积^[26-28]。

Drescher等^[29]报道了强的松会加强股骨头外侧骺动脉收缩，从而减少了股骨头的血供，这可能是激素导致股骨头坏死的原因之一。大部分学者都认为长期、大量的服用激素会导致股骨头坏死，然而，很少有文献报道了术后继续长期服用激素对于带血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死疗效的影响。因此，这类的临床研究十分必要。

本研究回顾了54例患者(共96患髋)在接受了带血管的游离腓骨移植治疗股骨头坏死后仍长期服用激素的术后恢复情况，平均随访年限为5.2年。结果显示Harris评分及生活质量评价量表(SF-36)评分都有显著提升。另一方面，影像学的检查显示大部分的患髋术后都得以改善，而术后仍需要进行全髋关节置换的比例很低。具体来说，Ⅱ期患者改善率相对较高，Ⅲ期次之，Ⅳ期则较低，股骨头坏死的治疗效果与疾病分期密切相关，坏死面积大于30%、MRI显示关节腔出现水肿的患者往往疗效不是很理想。但游离腓骨对于Ⅱ-Ⅳ期股骨头坏死的患者治疗效果相对表现出了令人振奋的结果^[9]。本研究中尽管患者术后仍持续小剂量服用了激素，但无论从Harris评分、影像学的结果上来看，与之前研究的数据结果保持一致^[23]，而生活质量评价量表(SF-36)的结果显示了患者无论在生理状态还是心理状态上改善都十分显著，术后长期的小剂量激素并未对手术疗效产生明显的不利影响。上述结果证实带血管的游离腓骨移植治疗术后长期服用激素股骨头坏死的患者有效、可靠。

在修复方式中，作者对传统的带血管的游离腓骨移植进行了改良^[11^，^30]，显著缩短了手术时间，降低了手术难度。术中小腿部分使用外侧入路，从小腿前方和后方肌群的肌间隙取出腓骨，减少了对肌肉的损伤。髋关节部分的手术则采用前方入路，解剖上，旋股外侧动脉的位置相对恒定，血管蒂较长，与腓动脉的管径也比较匹配。股骨颈暴露以后，可以在直视下清除坏死骨、植入腓骨及人工骨。改良后的手术所需要腓骨蒂也较短，减少了供区并发症发生的概率。而本手术的缺点主要是对髋关节囊进行了破坏，限制了术后髋关节的活动，另外对于术者显微外科的技术有一定的要求。

对于该手术方案带来良好结果及不理想结果的原因可能有以下几个：第一，术后服用激素的剂量不大，有文献了报道不同剂量的激素对于股骨头的影响可有益有弊^[31-33]；第二，带血管的游离腓骨移植能够有效的促进新骨再生和血管再生，彻底清除死骨，并提供生物应力；第三，糖皮质激素对于股骨头坏死的作用机制存在极大的个体差异^[34]。第四，Ⅳ期患者逆转病理变化可能性较低，造成整体改善比例下降。本研究为回顾性研究，并未设置随机对照组，有一定的局限性，在今后进一步的研究中，可以与术后未服用激素的患者以及非激素性股骨头坏死患者进行比较，另外，仍需随访时间更长、样本量更大，甚至是多中心的研究来证明本手术的治疗价值。

结论：对于需术后长期服用激素的股骨头坏死患者，带血管的游离腓骨移植能够去除骨坏死，促进骨再生及血管再生，改善、延缓股骨头坏死进程，显著提高患肢功能及患者生活质量，是一种有效、可靠、稳定的保头修复方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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股骨头坏死患者腓骨移植后长期服用激素：终点结局中8髋全髋关节置换

Patients with necrosis of the femoral head and taking hormone for a long time after fibular graft: eight hips receiving total hip replacement

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