全髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉置入内固定修复老年股骨转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：老年髋关节转子间骨折患者的治疗选择非常困难，内固定还是关节置换各有利弊，目前临床上比较内固定和关节置换两种方法的临床疗效较为多见，有研究认为全髋关节置换是高龄转子间骨折患者的首选。
目的：比较全髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉置入内固定治疗高龄股骨转子间骨折的疗效及并发症差异。
方法：选择牡丹江医学院红旗医院骨二科高龄股骨转子间骨折患者67例，年龄65-87岁，按不同的治疗方案随机分为全髋关节置换组31例、股骨近端防旋髓内钉组36例，两组均采用常规固定入路。
结果与结论：高龄股骨转子间骨折患者67例经切开复位内固定均获得成功。与股骨近端防旋髓内钉组相比，全髋关节置换组术中出血量增高，Harris评分和目测类比评分均明显改善(P < 0.05)，固定后卧床时间、内科并发症、髋部畸形率均减少(P < 0.05)。结果说明，全髋关节置换内固定治疗高龄股骨转子间骨折的疗效和安全性优于股骨近端防旋髓内钉置入内固定法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 人工假体, 股骨转子间骨折, 全髋关节置换, 股骨近端防旋髓内钉, 内固定, 高龄, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: The treatment options of intertrochanteric fracture in elderly patients are very difficult, internal fixation and arthroplasty have their own advantages and disadvantages. The clinical efficacy of internal fixation and arthroplasty has been compared, and total hip replacement is the preferred choice for elderly patients with intertrochanteric fractures.
OBJECTIVE: To compare the therapeutic effect and complications of total hip replacement and proximal femoral nail anti-rotation in elderly patients with intertrochanteric fracture.
METHODS: 67 elderly patients with intertrochanteric fracture were selected from Second Department of Orthopedics, Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College, aged 65-87 years. According to the different treatment options, the involved patients were divided into total hip replacement group (n=31) and proximal femoral nail anti-rotation group (n=36). Conventional fixation approach was performed in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The open reduction and internal fixation were successfully performed in 67 elderly patients with intertrochanteric fractures. Compared with proximal femoral nail anti-rotation group, the intraoperative blood loss was increased, Harris scores and visual analog scores were obviously improved in the total hip replacement group (P < 0.05); the postoperative bed time, medical complications and hip deformity were reduced (P < 0.05). Total hip replacement is more effective and safer than proximal femoral nail anti-rotation in treatment of intertrochanteric fracture among elderly patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: tissue engineering, hip joint, femur, follow-up studies

中图分类号:

R318

马遇伯. 全髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉置入内固定修复老年股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8542-8546.

Ma Yu-bo. Total hip replacement versus proximal femoral nail anti-rotation for repair of elderly intertrochanteric fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8542-8546.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] 孔长庚,张寿.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4):379-381.
[2] Erhart S, Kammerlander C, El-Attal R, et al. Is augmentation a possible salvage procedure after lateral migration of the proximal femur nail antirotation? Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(11):1577-1581.
[3] Schill S. Ankle arthrodesis with interposition graft as a salvage procedure after failed total ankle replacement. Oper Orthop Traumatol. 2007;19(5-6):547-560.
[4] Liu JJ, Shan LC, Deng BY, et al. Reason and treatment of failure of proximal femoral nail antirotation internal fixation for femoral intertrochanteric fractures of senile patients. Genet Mol Res. 2014;13(3):5949-56.
[5] 郭晓亮,卫小春,王小虎.股骨转子间骨折髓内固定物治疗的优劣评说[J].中国组织工程研究,2013,17(26):4904-4911.
[6] 刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18.
[7] 方超,谢加兵,徐祝军,等.亚洲型防旋股骨近端髓内钉微创修复股骨转子间骨折:可为高龄患者首选[J].中国组织工程研究,2014, 18(22):3469-3474.
[8] 刘国强,李坚,徐刚.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(2):191-192.
[9] 戴兵,孟祥德,骆洪涛,等.PFNA内固定与关节置换治疗高龄骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国骨质疏松杂志, 2010,16(4):282-285.
[10] Abdelkhalek M, Ali AM, Abdelwahab M. Cemented bipolar hemiarthroplasty with a cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures in elderly patients. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23(4):443-448.
[11] Bonnaire F, Lein T, Bula P. Trochanteric femoral fractures: anatomy, biomechanics and choice of implants. Unfallchirurg. 2011;114(6):491-500.
[12] Lechler P, Frink M, Gulati A, et al. The influence of hip rotation on femoral offset in plain radiographs. Acta Orthop. 2014; 85(4):389-395.
[13] Kayali C, Altay T, Kement Z, et al. A rare complication after intertrochanteric fracture treated with proximal femoral nail: femoral neck insufficiency fracture. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23 Suppl 2:S241-245.
[14] Sidhu AS, Singh AP, Singh AP, et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Int Orthop. 2010;34:789-792.
[15] Kokoroghiannis C, Aktselis I, Deligeorgis A, et al. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review. Injury. 2013;44(6): 877-878.
[16] Tang P, Hu F, Shen J, et al.Proximal femoral nail anti rotation versus hemiarthroplasty:a study for the treatment of intertrochanteric fractures. Injury. 2012;43(6):876-881.
[17] Attar S, Manning D, Spangehl M. Conversion of cephalomedullary nail fixation to hip arthroplasty: technical points and pitfalls. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2014;43(10): 472-475.
[18] Tyagi V, Yang JH, Oh KJ. A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures. Injury. 2010;41(8):857-861.
[19] D'Arrigo C, Perugia D, Carcangiu A, et al. Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures. Int Orthop. 2010; 34(7):939-942.
[20] 贺建军.半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国基层医药,2014,7(20): 1044-1045.
[21] 熊健,佘远举,许永涛.半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折效果比较[J].现代中西医结合杂志,2014,23(10):1106-1108.
[22] 庞向华,欧兆强,欧阳建江.半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].重庆医学, 2013,42(10):1086-1088.
[23] Feng Y, Fang X, Shi Z, et al. Effects of PFNA exposure on expres-sion of junction-associated molecules and secretory function in ratSertoli cells. Rep Toxicol. 2010;30(3):429-437.
[24] 王亚平,路通.人工髋关节置换与股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究,2013,17(52):8961-8966.
[25] Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or fern oral shaft fractures in older women. JAMA. 2011;305(8): 783-789.
[26] Lee PC, Hsieh PH, Chou YC, et al. Dynamic hip screws for unstable intertrochanteric fractures in elderly patientsencouraging results with a cement augmentation technique. J Trauma. 2010,68(4):954-964.
[27] Sidhu AS, Singh AP, Singh AP, et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Int Orthop. 2010;34(6):789-792.
[28] Grimsrud C, Monzon RJ, Richman J, et al. Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures. J Arthroplasty. 2005;20(3):337-343.

引言

材料方法

设计：同期非随机对照实验。

时间及地点：于2007年2月至2014年1月在牡丹江医学院红旗医院骨科完成。

对象：纳入老年股骨转子间骨折患者67例，男41例，女26例；年龄65-87岁；致伤原因：高处坠落16例，跌倒30例，交通事故21例。

67例患者按照不同的治疗方案分为2组：全髋关节置换组31例，男14例，女15例，年龄(71.0±6.7)岁；股骨近端防旋髓内钉组36例，男27例，女11例，年龄(72.0±6.3)岁；两组年龄、性别、骨折分型及严重程度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

诊断标准：①老年患者多有摔伤病史，年轻患者可能系高能量损伤病史。②转子区疼痛、下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短。③X射线检查发现骨折移位情况，CT检查明确类型^[10]，所有骨折均由X射线片确诊。④所有患者均根据为Evens-Jensen分型^[11]。全髋关节置换组：Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型2例。股骨近端防旋髓内钉组：Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例。

纳入标准：①年龄65-87岁股骨转子间骨折患者，无明显精神障碍，能基本配合治疗者。②无合并同侧股骨颈及其他部位骨折，固定前固定后其他部位均正常者。③对治疗方案知情同意者。

排除标准：①严重内分泌系统或免疫系统疾病不适宜内固定材料或假体置入者。②有严重心肺功能障碍或其他合并症不能耐受固定者。

材料：

全髋关节假体：由上海强生医疗器材有限公司生产，该产品由Ti-6Al-4V钛合金的股骨柄和近端套管(表面微孔涂层)，钴铬钼合金的股骨头组成。颈杆角135°，锥角2￠：3.00-6.00。该关节假体经过测试，无细胞毒性，无抗原性，生物相容性良好。

股骨近端防旋髓内钉内固定系统：由美国Synthes公司生产，该产品由采用Ti-6Al-7V合金构成，由髓内钉、尾帽、锁定螺栓和螺旋刀片组成，该假体经过反复临床测试，无细胞毒性，无抗原性，生物相容性良好。

方法：

全髋关节置换方法：全髋关节置换组患者全身麻醉，采用髋关节后外侧切口，从臀中肌1/3处进入，切开关节囊，尽量保留转子间骨折块及附着筋膜，套上与金属杯内径相同的环形铰刀，切除股骨头侧面的软骨面，将小转子连带其上方股骨距复位后用钢丝固定，复位情况下小心扩髓，冲洗髓腔，截断股骨颈，处理髋臼，安置假体^[12]。安装过程中保持假体的股骨头同大转子的顶端对线对位，并注意小转子前倾角度，置入完毕后依次复位缝合，术区引流管引流两三天。

股骨近端防旋髓内钉内固定方法：固定前让股骨近端防旋髓内钉组患者处于仰卧肩垫高的状态，然后对患者进行麻醉，G臂透视引导下牵引床闭合牵引复位，寻找大转子位置，确定进针点，插入导针，空心钻头扩大转子间的入点，冲洗髓腔并充分扩髓，选用与髓腔相匹配的股骨近端防旋髓内钉主钉插入髓腔^[13]，注意主针深度插入适度，在X射线透视下钻入股骨颈螺钉及髋螺钉导针。经C型臂透视显示股骨近端防旋髓内钉置入位置满意后，逐层缝合切口。放置引流管引流术区两三天。

内固定或全髋关节置换后处理：固定后留置负压引流24-48 h，固定后应用抗生素、抗凝药物，预防感染及下肢静脉血栓形成。监测患者的呼吸、脉搏及血氧等基本生命体征。两组患者均鼓励进行床上肌肉力量的训练，麻醉反应消失即行足趾活动、股四头肌等长收缩锻炼。全髋关节置换组固定1周后按照患者情况锻炼下地负重行走；股骨近端防旋髓内钉组3 d内复查X射线片了解骨折复位及内固定植入物位置情况。

主要观察指标：两组患者固定时间、术中出血量、输血量、固定后卧床时间及固定后内科并发症、髋部畸形率对比及髋关节Harris评分、目测类比评分。固定前、固定后1周、固定后1个月X射线平片观察患者骨折及愈合情况。

Harris评分标准^[15]：满分100分；90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。Harris评分优良率=(优+良)/总例数×100%。

目测类比评分标准^[16]：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

统计学分析：计量资料以x(_)±s表示，由第一作者采用SPSS 13.0软件完成统计学处理，计数资料用百分率表示，组间数据差异的比较采用两样本t 检验和χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

高龄患者常合并骨质疏松，骨折愈合能力较差，因此股骨转子间骨折多发于老年人，特别是75岁以上的高龄患者，并发症多，死亡率高^[17]。内固定治疗是股骨转子间骨折的主要治疗方式，有髓内固定、髓外固定以及髋关节置换等，股骨转子间骨折内固定材料较多也各俱优缺点，最初应用的GAMA钉符合生物力学固定，但其本身构造有缺陷，外固定钢板如DHC、DCS等的把持力不足^[5-6]。文章主要比较了髓内固定股骨近端防旋髓内钉与全髋关节置换的临床应用效果，股骨近端防旋髓内钉是目前应用较多的髓内固定系统，其螺旋刀片锁定技术取代了其他髓内钉的不足，在旋转进入骨质的过程中，确保最大程度的力学稳定性，且减少固定时间，降低固定风险。但随着临床的广泛应用，也出现了很多并发症和不良反应，不如髋内翻畸形、断定和再骨折等多种并发症。但由于老年人骨质疏松，且固定治疗中目前还是多以内固定治疗为主，因此内固定治疗严重不稳定转子间骨折疗效欠佳。很多研究认为人工关节置换术适用于高龄转子间骨折患者，尤其骨质疏松患者，相对于其他内固定置入物可减少并发症发生。

临床上很多研究是防旋髓内钉和髋关节置换2种方法的比较，目前也是高龄转子间骨折最主要的治疗措施，而临床报道的效果不一：贺建军等^[20]比较半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者的临床疗效及并发症发生情况，回顾性分析了半髋关节置换和防旋型股骨近端髓内钉患者各240例的临床指标，结果发现半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉均是治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折的固定方式，半髋关节置换术适用于身体状况良好的患者，但早期并发症较多，防旋型股骨近端髓内钉适用于身体状况差的患者，固定后疗效佳，但晚期并发症较多。熊健等^[21]观察比较半髋关节置换、防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的效果，结果发现半髋关节置换患者的固定早期并发症较多。庞向华等^[22]对比了半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效，结果发现股骨近端防旋髓内钉组固定时间、出血量、引流量及早期并发症发生率均优于半髋组，半髋但组患肢负重时间、髋关节功能优良率及晚期并发症发生率均优于股骨近端防旋髓内钉组。作者认为半髋关节置换适用于骨质疏松严重、内科疾病少，身体情况好的患者，但早期并发症较多；对于身体素质差，内科疾病多的患者，可选择股骨近端防旋髓内钉治疗，但晚期并发症多，应注重抗骨质疏松治疗及适当延长患肢负重时间，负重时间长，患者固定后引流量多，早期并发症发生率高，但固定后患侧肢体负重时间早，髋关节功能优良率较高；防旋型股骨近端髓内钉患者晚期并发症比较无显著性差异，作者认为半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折效果更好，但创伤大，对身体情况差、合并有慢性疾病的患者不宜使用。但这些研究共同点是均采用的半髋关节置换，试验从全髋关节置换角度出发，与防旋髓内钉进行比较，同时间接比较半髋关节置换与全髋关节置换的各自特点。

试验通过对两组的固定时间、术中出血量、输血量及固定后卧床时间进行比较，结果显示固定时间股骨近端防旋髓内钉组和全髋关节置换组差异无显著性意义，但术中出血量和输血量时间上全髋关节置换上较多，可能一方面与股骨近端防旋髓内钉内固定技术的成熟有关，而另一方面可能与股骨近端防旋髓内钉内固定属于半封闭固定，创伤小，出血量小有关。但固定后髋关节Harris评分全髋节关节置换组显著高于防旋髓内钉组，而疼痛学评分方面却不及防旋髓内钉内固定，这两项两组间比较，差异有显著性意义。有研究认为全髋关节置换优点在于可以处理粉碎的股骨大转子部位，并进行大转子塑型，而且患者卧床时间较之内固定时间明显缩短，有利于关节功能的早期恢复^[23]。王亚平等^[24]对比观察股骨近端髓内钉与人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折的疗效，比较两组患者固定时间、术中出血量、Harris评分及X射检查结果，所有患者均获得骨折愈合。股骨近端髓内钉置入患者切口小于人工髋关节置换患者，但出血量及操作时间均高于人工髋关节置换患者，骨折愈合时间长于人工髋关节置换患者，Harris评分低于人工髋关节置换患者，认为采用人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折创伤小、出血量少，且临床疗效好于股骨近端髓内钉置入患者，但长期疗效如何尚待进一步评估。老年患者骨质疏松较为常见，在股骨近端防旋髓内钉内固定等治疗时容易发生骨质的形变导致植入物固定效果下降，尤其对于不稳定的粉碎性转子间骨折，采用人工关节置换可能效果会更好一些，但也有很多并发症，比如置换后疼痛和血栓的形成等。

试验主要观察全髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定在治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效及并发症情况，因此未能进行长期随访，所以得出结论较为片面，且病源未来自同一时间段，势必对结果产生影响。但可以证明，两种方法都是治疗老年转子间骨折的有效方法，全髋关节置换相对并发症少，但疼痛改善不如股骨近端防旋髓内钉内固定，而且对于合并多系统疾病的高龄患者采用，近期疗效上可能略优于股骨近端防旋髓内钉内固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：