全髋关节置换与人工股骨头置换修复老年股骨颈骨折：18个月随访比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：老年股骨颈骨折患者行人工髋关节置换治疗，关于选择全髋关节置换还是人工股骨头置换目前仍存在争议。
目的：比较人工股骨头置换与全髋关节置换修复老年人股骨颈骨折后18个月的随访结果。
方法：纳入行人工髋关节置换的股骨颈骨折患者70例，男17例，女53例，年龄60-83岁，均为Garden Ⅲ型，Ⅳ型患者。根据置换方式分为两组，股骨头置换组39例，全髋关节置换组31例，两组患者性别、年龄、骨折分型及合并疾病构成上差异无显著性意义，具有可比性。X射线观察两组患者关节置换效果，综合比较两组患者术中输血量、术中失血量、术后引流量、手术时间、住院时间及置换后髋关节功能。
结果与结论：经18个月随访，两组患者X射线显示股骨颈骨折均复位固定良好，假体位置良好。两组患者住院时间和术后引流量比较差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者术中输血量、失血量及手术时间比较，股骨头置换组优于全髋关节置换组(P < 0.05)；全髋关节置换组的髋关节功能恢复优良率显著高于股骨头置换组(P < 0.05)。提示老年股骨颈骨折行全髋关节置换后关节功能恢复较好，远期并发症较低，是老年人股骨颈骨折的首选治疗方法；人工股骨头置换具有手术时间短、出血少及输血量少等优点，适合身体状况差、活动量小及受伤前患肢已有功能障碍的高龄患者。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 老年, 股骨颈骨折, 人工股骨头置换, 全髋关节置换, 随访结果, 失血量, 引流量, 髋关节功能

Abstract:

BACKGROUND: It is still controversial whether artificial femoral head replacement or total hip replacement is selected in elderly patients with femoral neck fracture during artificial hip replacement.
OBJECTIVE: To compare the 18-month follow-up outcomes of artificial femoral head replacement and total hip replacement for the treatment of femoral neck fractures in older adults.
METHODS: A total of 70 elderly patients with femoral neck fracture were enrolled in this study. There were 17 males and 53 females, at the age of 60 to 83 years old. There were Garden Ⅲ type and Ⅳ type. According to the type of placement, they were divided into two groups: 39 cases in femoral head replacement group and 31 cases in total hip replacement group. No significant differences in gender, age, fracture type and combined disease constitution were detected between the two groups, showing comparability. X-ray was used to observe replacement effects in both groups. Intraoperative blood transfusion amount, intraoperative blood loss, postoperative drainage, operation time, hospital stay and postoperative hip joint function were comprehensively compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: After 18-month follow-up, X-ray showed that femoral neck fracture reduction and fixation were good, and the prosthesis position was good in both groups. No significant differences in hospital stay and postoperative drainage were detectable between both groups (P > 0.05). Intraoperative blood transfusion, blood loss and operation time were better in the femoral head replacement group than in the total hip replacement group (P < 0.05). The excellent and good rate of hip joint function recovery was significantly higher in the total hip replacement group than in the femoral head replacement group (P < 0.05). These results suggested that functional recover of joints after total hip replacement was better and long-term complications were less in the elderly with femoral neck fracture. Total hip replacement is the first method to treat femoral neck fracture in the elderly. Artificial femoral head replacement with shorter operation time, less bleeding and less amount of blood transfusion is suitable for elderly patients with poor physical conditions, less activities and dysfunction in the affected limb before injury.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral neck fractures, hip prosthesis, arthroplasty, replacement, hip, femur head, aged

中图分类号:

R318

孙辉，臧学慧，高立华，谭永滔. 全髋关节置换与人工股骨头置换修复老年股骨颈骨折：18个月随访比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8536-8541.

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入股骨颈骨折患者70例，所有患者均完成整个治疗过程，随访18个月，无脱落。

2.2 两组患者一般资料分析 两组患者骨折分型的构成、平均年龄和性别构成经统计学比较，差异无显著性意义 (P > 0.05)，两组具有可比性，见表1。

2.3 两组患者置换后X射线观察髋关节置换结果 置换后随访时两组患者X射线片显示，金属柄体周围透亮带形成，可见骨痂形成与塑形改变。两组患者股骨颈骨折均复位固定良好，假体位置良好。

2.4 两组患者置换后髋关节功能比较 随访18个月，全髋关节置换组Harris评分(88.97±8.91)分，优21 例，良7例，可2例，差1例，优良率90%；股骨头置换组Harris 评分(78.18±5.43)分，优22例，良9例，可7例，差1例，优良率80%；

全髋关节置换组的优良率显著高于股骨头置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.5 两组患者的术中输血量、术中失血量、术后引流量、手术时间及住院时间比较 两组患者术后引流量、住院时间比较，经统计学分析，差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，股骨头置换组优于全髋关节置换组，见表2。

2.6 术后并发症 本组股骨头置换组39例患者随访中发现11例患者在活动后出现不同程度的髋部疼痛，但行X射线片检查未见明显髋臼磨损。

随访期间两组患者均未出现感染、假体松动及脱位等置换后常见并发症。

2.7 典型病例

典型病例1：男性患者，62岁，刮伤后左侧髋关节疼痛，活动受限，入院就诊，经X射线检查诊断为左侧股骨颈骨折，选用人工股骨头置换治疗，术后有轻微肿胀，适当处理后恢复。3个月后摄片显示，骨折处愈合，未见移位和假体松动，见图1。

典型病例2：男性患者，71岁，不慎摔伤，髋关节疼痛伴活动受限，入医院检查，拍片确诊为左侧股骨颈骨折，采用全髋关节置换治疗，术后未见伤口感染侧，7 d后下床站立行走训练，恢复良好。3个月后摄片，示内固定稳固，假体无松动、移位，见图2。

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引言

由于老年患者的生理功能衰退，常常合并多个器官的慢性疾病，股骨颈骨折后可并发严重并发症导致死亡。目前外科常用治疗股骨颈骨折的方法主要有闭合复位内固定、人工股骨头置换和全髋关节置换技术。闭复位内固定操作简单、创伤小、手术时间短，被广泛用于无移位股骨颈骨折，其缺点是术后早期活动可发生内固定物松动、断裂等，并且可能出现，如骨折延迟愈合、畸形愈合、髋内翻、股骨头坏死等并发症^[1]。

采用空心钉内固定具有保留股骨头，手术创伤小，术中失血量少的优点，但由于老年患者骨质疏松症，有术后发生骨折不愈合、股骨头坏死及内固定失败率很高的缺点，可能需要二次行人工关节置换，目前临床已较少用于老年股骨颈骨折患者^[2]。因此，为了尽快缓解疼痛，减轻患者的痛苦，恢复关节的稳定性及改善关节功能，减少患者因长期卧床引起的并发症，目前大多数患者均接受人工髋关节置换^[3]。

自1938年Willess首次将人工髋关节置换应用于临床，20世纪60年代Charnley提出低摩擦关节置换概念，人工髋关节置换得到普遍开展、人工关节生物力学及材料学的迅速发展，假体设计理念不断更新，新材料不断应用于置换假体，手术技术日臻成熟，人工髋关节置换成为矫正畸形、缓解疼痛、恢复关节功能一种可靠而有效的治疗方法，并被越来越多的人接受^[4-5]。随着老龄化社会到来，社会经济水平提高，人工髋关节置换更被普遍用于临床治疗股骨颈骨折、肿瘤及股骨头坏死、髋关节发育不良及终末期髋关节病变^[6]。

全髋或半髋关节置换是减轻关节疼痛和保存关节功能最有效的手术方式。有学者认为，髋关节置换的再手术率及术后效果均优于内固定治疗，因此，提倡对于股骨颈骨折患者优先考虑人工髋关节置换^[7]。研究认为对65岁以上股骨颈骨折患者，如全身情况尚可、无严重脏器功能障碍者，在完善术前准备的情况下，应该积极行人工髋关节置换，至于行全髋关节置换还是人工股骨头置换，应该根据每个患者的具体情况而定^[8]。目前针对老年股骨颈骨折患者，手术方式选择全髋关节置换还是人工股骨头置换仍存在较大争议。

文章回顾性对比分析70例老年股骨颈骨折患者采用人工股骨头置换或全髋关节置换的修复效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2004年1月至2014年1月在南方医科大学附属南海医院完成。

对象：纳入2004年1月至2014年1月南方医科大学附属南海医院收治的行人工髋关节置换的股骨颈骨折患者70例，男17例，女53例。

根据置换方式分为两组，股骨头置换组39例，全髋关节置换组31例。

股骨颈骨折诊断标准^[9]：①髋部疼痛、压痛、轴向叩击痛。②外旋畸形。③功能障碍，移位骨折患肢短缩。④根据上述症状体征，最后拍摄髋关节正侧位X射线片确诊股骨颈骨折及类型。

纳入标准：①年龄≥60岁。②新鲜股骨颈骨折。③GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折。④行全髋关节置换或人工股骨头置换者。⑤随访资料完整。⑥患者对治疗方案完全知情同意。

排除标准：①病理性股骨颈骨折患者。②陈旧性股骨颈骨折患者。③合并有骨关节炎、类风湿性关节炎或偏瘫的患者。

材料：

人工股骨头：北京爱康宜诚医疗器材股份有限公司产品，国食药监械(准)字2007第3460903号，包括双极头及球头，双极头包括外杯、内衬及卡环。其中双动头由金属杯和旋进型内衬组成。股骨柄、股骨头和双动头金属杯为铸造钴铬钼合金。

Link全髋关节：北京威联德骨科技术有限公司产品，国药管械(进)字2002第3100230号(更)，产品性能结构及组成：全髋包括股骨、基部衬垫、锥形套管、髋臼、股骨头、固定螺丝等部件组成。股骨由钴铬合金制成。股骨头由钴铬合金制成，髋臼由聚乙烯制成。

方法：

双极人工股骨头置换：患者健侧卧位，连续硬膜外麻醉，髋关节后外侧入路，切开关节囊，暴露股骨颈，在小转子上缘1.0-1.5 cm处切除股骨颈残端，取出股骨头，清理髋臼及清除残余组织，用髓腔绞刀及髓腔锉逐步扩大髓腔。

测量股骨头直径，采用标准人工股骨头假体，以股骨转子间线平面为基准试放假体，检查假体大小和松紧度，选用合适的假体安装在位，骨水泥固定。

再次检查髋关节的稳定性及双下肢长度，检查无活动性出血，生理盐水冲洗术野，放置负压引流，逐层缝合手术切口。

全髋关节置换：患者体位、麻醉、手术入路及暴露同人工股骨头置换，用髋臼锉磨削髋臼软骨面，逐渐扩大处理髋臼至臼壁均匀渗血，选用与股骨头相匹配的人工髋臼植入髋臼位置，适当固定髋臼假体，装入臼杯，保持15°-20°前倾角^[11]。

牵拉复位后，检查关节稳定性，活动髋关节，若功能良好，处置同人工股骨头置换。

置换后处理：置换后患肢置于外展中立位，负压引流管于置换后48-72 h内拔除。卧床期间可以进行踝关节和骨四头肌锻炼，根据患者身体恢复情况，两至三天后可以拄拐下地活动。

评估标准：置换后3，6个月、每年定期摄双侧髋关节前后位片观察假体位置及有无髋关节置换后并发症。

髋关节功能采用Harris评分标准评定^[12]：满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。

主要观察指标：①置换后X射线观察两组患者髋关节置换结果。②比较两组患者置换后髋关节功能。③两组患者的术中输血量、术中失血量、术后引流量、手术时间、住院时间。

统计学分析：由本文作者进行统计学处理，结果数据以x(_)±s表示，应用SPSS 21.0软件包进行t 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 髋关节置换分类及优缺点 髋关节置换技术经历100多年的发展，因其能很好的恢复关节的稳定性、缓解疼痛及改善关节功能，已经成为治疗髋关节疾病的标准手术之一。人工关节置换技术也随着产品的设计和改进不断的发展。

人工髋关节置换分类及优缺点^[13]：①人工股骨头置换又称半髋关节置换：分为单级人工股骨头置换和双极人工股骨头置换。优点：操作方便简单、手术时间短、创伤较小、费用低、功能恢复快、脱位后容易整复。适应证：70岁以上高龄股骨颈骨折患者^[14]。②全髋关节置换^[15]：优点：髋关节功能恢复佳、翻修率低。适应证：a骨关节炎造成的关节畸形或关节破坏。b强直性性脊柱炎、类风湿性关节炎及关节因子感染造成的关节功能丧失；c粉碎性骨折或创伤性骨关节炎；d股骨头无菌性坏死晚期；e股骨颈骨折不愈合或延迟愈合；f先天性关节脱位所致关节疼痛；g骨肿瘤；h非骨水泥固定的假体适用于60岁以下骨质条件好的患者，骨水泥固定的假体适用于老年骨质疏松较重的患者。③髋关节表面置换：假体分为表面型、单杯和双杯假体。优点：不切除股骨颈，不破坏骨髓腔，基本保留股骨颈的自然形态，减少应力遮挡，最大限度地保留髋关节正常的生物力学特性。适应证：年纪较轻以及对关节活动度有要求的患者。

3.2 人工髋关节置换并发症^[16] ①假体松动：假体松动主要与生物学因素(关节面摩擦产生的磨损微粒，产生异物反应导致骨溶解)、机械性因素、自身因素(年龄、性别、体重、活动、疾病等)及人工关节的材质等因素有关。②疼痛：多数患者随着伤口的愈合、关节功能的恢复逐渐缓解。如果再次出现或疼痛持续不缓解，应做相关检查明确疼痛原因，排出髋关节周围神经病变、滑囊炎、腰椎退行性变等疾病；观察是否存在感染、假体松动、断裂、假体周围骨折等现象。③脱位、骨折：造成脱位可以有多种因素，如自身因素：有患髋关节手术史、术后体位和训练不当、髋臼畸形及骨质疏松等；手术因素：假体放置角度、手术途径；假体因素：假体头直径、假体设计等。髋臼周围骨赘切除不完全、周围软组织松解不到位时，髋关节脱位时可能导致髋臼或股骨骨折。④双下肢不等长：主要原因有：安装假体前缺乏准确可重复的测量，所选假体颈过长，对股骨前倾角估计不准确，安放的髋臼位置不正确等长的因素^[17-18]。⑤异位骨化：即关节周围出现成熟板层骨。

人工股骨头置换主要的远期并发症是髋臼磨损性疼痛，一些患者由于体质量较重或活动量较大等原因，术后早期即可出现髋部疼痛，中晚期甚至可能出现假体磨穿髋臼导致股骨头中心性脱位。长期随访报道，人工股骨头置换患者术后髋部疼痛、髋臼磨损及翻修率明显高于全髋关节置换者^[19]，全髋关节置换相比人工股骨头置换并没有增加术后并发症发生的概率，相反髋关节功能恢复佳、翻修率低。杨立军^[20]研究显示老年股骨颈骨折患者应用双极人工股骨头置换较全髋关节置换效果更好，有利于降低临床并发症，安全有效。马晓程等^[21]评价分析股骨颈骨折治疗术的临床效果，结果表明全髋关节置换组临床总疗效较人工股骨头置换组有显著性优越性(P < 0.05)；两组患者在感染和下肢静脉血栓指标差异无显著性意义(P > 0.05)；但人工股骨头置换组在术后脱位较全髋关节置换组严重(P < 0.05)。

Dalldorf等^[22]报道，人工股骨头置换后髋臼磨损及翻修率明显高于全髋关节置换组，而且越年轻、活动量越大，髋臼磨损越严重。本组70例患者随访中发现12例患者在活动后出现不同程度的髋部疼痛，但行X射线片检查未见明显髋臼磨损，可能与随访时间较短有关。

3.3 老年股骨颈骨折术式选择 黄沛冠等^[23]比较了全髋关节置换与人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效和安全性，平均随访17个月，Harris评分全髋关节置换组患者的优良率高于人工股骨头置换组(P < 0.05)，人工股骨头置换组手术时间、术中出血量均小于全髋关节置换组(P < 0.05)，两组平均住院时间相差不大(P > 0.05)，结果表明对于老年股骨颈骨折两种术式均能达到治疗目的，全髋关节置换带来更好疗效的同时会增大手术风险。

长期随访报道，人工股骨头置换患者术后髋部疼痛、髋臼磨损及翻修率明显高于全髋关节置换者^[24]，全髋关节置换相比人工股骨头置换并没有增加术后并发症发生的概率，相反髋关节功能恢复佳、翻修率低。宋旗^[25]研究老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术治疗的临床效果表明，全髋关节置换组翻修率明显低于人工股骨头置换组患者(3.4%，14.6%，P < 0.05)，其并发症发生率明显低于人工股骨头置换组(5.2%，17.1%，P < 0.05)，手术时间及出血量方面不如人工股骨头置换组。

本组患者术后随访18个月髋关节功能方面全髋关节置换组显著优于股骨头置换组。因此，作者认为只要患者身体条件许可，应尽可能选择全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折。

目前，对股骨颈的治疗原则尚未达成共识，具体术式的选择易受术者主观因素的影响。为了给临床医师提供更客观、准确的依据，Liu等^[26]综合考虑了年龄、骨折类型、综合生活能力、骨密度、内科伴发病等因素设计了“成人骨颈骨折术式量化评分表”，并对各因素进行量化赋值，分值愈高代表状态愈差。该表是迄今为止最为全面、严谨且操作性较强的量化评分表，与临床治疗效果有较好的一致性^[27]。

综上所述，无论是人工股骨头置换还是全髋关节置换各有优缺点^[28-30]，术前都应对患者的身体状况充分的评估，严格掌握适应证，根据股骨颈骨折的移位程度及患者全身状况等综合决策，以达到患者满意的疗效。

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