标准柄与加长柄骨水泥型假体置换治疗高龄转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2947

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (3): 362-367.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2947

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标准柄与加长柄骨水泥型假体置换治疗高龄转子间骨折的比较

成世高1，2，王万春1，蒋栋2，李腾飞2，李洵2，任炼2

1中南大学湘雅二医院，湖南省长沙市 410011；2娄底市中心医院，湖南省娄底市 417000

收稿日期:2020-03-10 修回日期:2020-03-16 接受日期:2020-04-18 出版日期:2021-01-28 发布日期:2020-11-16
通讯作者: 王万春，博士，博士生导师，主任医师，中南大学湘雅二医院，湖南省长沙市 410011
作者简介:成世高，男，1976年生，湖南省双峰县人，汉族，2017年中南大学毕业，博士，硕士生导师，副主任医师，主要从事矫形、足踝方面的研究。
基金资助:
2017年湖南省临床医疗技术创新引导计划项目(2017SK51203)

Comparison of the standard and long-stem bone cement prosthesis replacement in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

Cheng Shigao1, 2, Wang Wanchun1, Jiang Dong2, Li Tengfei2, Li Xun2, Ren Lian2

1The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China; 2Loudi Central Hospital, Loudi 417000, Hunan Province, China

Received:2020-03-10 Revised:2020-03-16 Accepted:2020-04-18 Online:2021-01-28 Published:2020-11-16
Contact: Wang Wanchun, MD, Doctoral supervisor, Chief physician, The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China
About author:Cheng Shigao, MD, Master’s supervisor, Associate chief physician, The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China; Loudi Central Hospital, Loudi 417000, Hunan Province, China
Supported by:
the Clinical Medical Technology Innovation Guidance Program in Hunan Province in 2017, No. 2017SK51203

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
PALACOS MV骨水泥：为一种不透辐射的快凝骨水泥，呈微小的初始黏性，其制备方法为一聚合体粉末状成分与一液状单体成分混合。二氧化锆已被作为X射线对比剂加入该骨粉；叶绿素铜(E141)被用来使PALACOS MV变成绿色，以使该水泥在手术区域清晰可见；混合后，形成一种面团状可塑物质，其被作为锚固剂注入骨。该水泥在骨内固化，从而使假体被稳定地固定。
假体柄长度：目前对于假体柄的长度没有统一的认识，作者认为股骨转子间JensenⅤ型骨折粉碎严重，复位难度大，如果患者手术耐受力差，可以选用加长柄，来缩短操作时间，这种情况下复位困难的小转子骨折可以不复位固定。从这个层面来讲，长柄骨水泥型假体置换治疗高龄粉碎性转子间骨折似乎有优势。

背景：高龄老年人股骨转子间骨折行半髋关节置换，选择标准柄股骨假体还是加长柄股骨假体，一直困扰临床医生。
目的：对比标准柄与加长柄体假体置换治疗高龄粉碎性转子间Jensen Ⅴ型骨折的短期临床疗效。
方法：回顾分析娄底市中心医院2008年1月至2019年1月收治的216例高龄粉碎性股骨转子间Jensen Ⅴ 型骨折患者，行骨水泥型人工半髋关节置换。根据股骨柄假体长度分为2组，标准柄组92例，加长柄组124例。依据骨折情况，采取钢丝克氏针复位大小转子骨折。术后1年评估髋关节Hariss评分，通过X射线片观察假体周围影像学表现。
结果与结论：①标准柄组术后死亡2例，加长柄组术后死亡3例，其余均获随访，随访时间12-24个月；②术后1年标准柄组的Harris评分为(88.6±2.9)分，疗效优良率为83.3%；术后1年加长柄组的Harris评分为(86.9±2.7)分，疗效优良率为82.6%，2组相比差异无显著性意义(P > 0.05)；③标准柄组中1例股骨大转子骨折不愈合，2例股骨小转子骨折不愈合，2例发生Brooker 1级异位骨化；加长柄组中1例股骨大转子骨折不愈合，3例股骨小转子骨折不愈合，2例发生Brooker 1级异位骨化，2组并发症发生率差异无显著性意义(P > 0.05)；④提示标准柄与加长柄骨水泥型假体置换治疗高龄转子间Jensen Ⅴ 型骨折的近期疗效均满意，且无明显差异，但远期效果有待进一步研究。
https//orcid.org/0000-0003-0779-3560 (成世高)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 股骨, 转子间骨折, 老年, 关节, 置换, 骨水泥型, 假体, 骨折愈合

Abstract: BACKGROUND: The choice of standard femoral prosthesis or lengthened femoral prosthesis for the treatment of femoral intertrochanteric fracture in the elderly with hemihip replacement has always troubled clinicians.
OBJECTIVE: To compare the short-term clinical efficacy of standard and long-stem prosthesis replacement in the treatment of elderly comminuted intertrochanteric Jensen V fractures.
METHODS: Data of 216 elderly patients with comminuted intertrochanteric femoral Jensen V fractures undergoing bone cement artificial half hip arthroplasty in Loudi Central Hospital from January 2008 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to the type of prosthesis, the patients were divided into standard stem prosthesis placement group (n=92) and long-stem prosthesis replacement group (n=124). According to the fracture situation, the wire Kirschner wire was used to reduce the trochanteric fracture. At 1 year after surgery, Hariss score of the hip joint was evaluated. X-ray examination was used to observe imaging manifestations around the prosthesis.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Two patients in the standard stem prosthesis placement group died; three patients in the long-stem prosthesis replacement group died. The remaining patients were followed up for 12-24 months. (2) At 1 year after surgery, Hariss scores were (88.6±2.9) in the standard stem prosthesis placement group with an excellent and good rate of 83.3%, and (86.9±2.7) in the long-stem prosthesis replacement group with an excellent and good rate of 82.6%; no significant difference was found between the two groups (P > 0.05). (3) In the standard stem prosthesis placement group, one case affected femoral greater trochanteric fracture nonunion; two cases had femoral small trochanteric fracture nonunion; two cases experienced Brooker’s grade 1 heterotopic ossification. In the long-stem prosthesis replacement group, one case affected femoral greater trochanteric fracture nonunion; three cases had femoral small trochanteric fracture nonunion; two cases experienced Brooker’s grade 1 heterotopic ossification. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P > 0.05). (4) It is indicated that the short-term clinical efficacy of standard and long-stem cement-type prosthesis replacement in the treatment of Jensen V type trochanteric fracture in elderly patients is satisfactory, with no statistical difference, but the long-term effect remains to be studied.

Key words: bone, femur, intertrochanteric fracture, old age, joint, replacement, cement type, prosthesis, fracture healing

中图分类号:

成世高, 王万春, 蒋栋, 李腾飞, 李洵, 任炼. 标准柄与加长柄骨水泥型假体置换治疗高龄转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 362-367.

Cheng Shigao, , Wang Wanchun, Jiang Dong, Li Tengfei, Li Xun, Ren Lian. Comparison of the standard and long-stem bone cement prosthesis replacement in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(3): 362-367.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析标准柄组1例术后2个月，因大面积心梗死亡；1例术后8个月“自然”死亡。长柄假体组2例术后半年时呼吸衰竭死亡；1例术后4个月肾功能衰竭死亡。余均获得随访，随访时间12-24个月。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 基线资料比较 2组患者年龄、身高、随访时间相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 髋关节功能Harris评分置换后1年标准柄组的Harris评分为(88.6±2.9)分，评估疗效优40例，良35例，可11例，差4例，优良率为83.3%；骨折愈合时间3-6个月。置换后1年加长柄组的Harris评分为(86.9±2.7)分，评估疗效优52例，良48例，可17例，差6例，优良率为82.6%；骨折愈合时间4-6个月。2组疗效优良率经t检验，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 术后1年的X射线片检查结果标准柄组中1例股骨大转子骨折不愈合，2例股骨小转子骨折不愈合，2例发生Brooker 1级异位骨化，假体柄长(112±8) cm；加长柄组中1例股骨大转子骨折不愈合，3例股骨小转子骨折不愈合，2例发生Brooker 1级异位骨化，假体柄长(175±11) cm，见表4。标准柄组假体柄长显著短于加长柄组(P < 0.05)。

2.6 典型病例
典型病例1：女性，82岁，右侧股骨转子间不稳定型骨折，Jensen分型为Ⅴ型。伤后第3天行标准柄骨水泥型人工股骨头置换，假体柄长为110 cm，见图3。

典型病例2：女性，79岁，左侧股骨转子间不稳定型骨折，Jensen分型为Ⅴ 型。伤后第5天行加长柄骨水泥型人工股骨头置换，假体柄长为150 cm，见图4。

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引言

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，老年女性更多见[1-2]，发病率由于人口老年化而逐年升高[3]。股骨转子间骨折的治疗方法包括保守治疗及内固定手术治疗[4-6]，内固定手术可以降低并发症和死亡率，但是又出现了内固定所导致的常见并发症，如内固定松动、骨折不愈合等，于是又有人开始探索关节置换的疗效。由于高龄股骨转子间不稳定性骨折骨质疏松严重，内固定松动失效等并发症常见，故近年来关节置换越来越受到重视，这得益于关节置换技术的提升和关节假体、骨水泥材料的改进。股骨转子Jensen V型骨折是转子间最不稳定的骨折，内固定技术要求特别高，大量临床研究证明了高龄股骨转子间不稳定性骨折关节置换优于内固定治疗。有越来越多的学者认为年龄越大，骨质疏松越严重，骨折越不稳定，内固定机械性稳定就越低[7-8]，而目前主流以股骨近端防旋髓内钉为代表的髓内固定，在越严重的骨折分型中失败率越高，同时隐性失血量也很大[9]。但是由于手术技术水平的差异，例如擅长创伤骨科的医生倾向于使用内固定，关节外科的医生更倾向于选择关节置换，特别对高龄不稳定性骨折。高龄股骨转子间不稳定性骨折行人工关节置换不仅能够使患者尽早下床活动，避免卧床所致的各种并发症，而且能够获得良好的关节功能[10]。同时假体类型对疗效的影响存在不一致性，对于股骨假体是用长柄还是用标准柄，目前意见不一。
为了比较长柄假体与标准柄假体关节置换对高龄股骨转子间不稳定性骨折短期疗效的影响，娄底市中心医院自2008年开展标准柄半髋关节置换到后来使用加长柄的半髋关节置换治疗股骨转子Jensen V型骨折，现比较2种假体的临床疗效，汇报如下。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2008年1月至2019年1月在娄底市中心医院骨科完成。
1.3 对象选择2008年1月至2019年1月于娄底市中心医院骨科行骨水泥型人工股骨头置换治疗的股骨转子间Jensen V型骨折患者，共216例，其中男83例，女133例；年龄75-103岁，平均82岁。

诊断标准：Jensen分型系统由 JENSEN等[11]于1975年提出，该分类系统认为大小转骨折数量越多，骨折越不稳定，见图1。Jensen 分型分为5型：Ⅰ型：两部分骨折，无移位；Ⅱ型：两部分骨折，有移位；Ⅲ型：三部分骨折，由于大转子骨折并移位而缺乏后外侧支持；Ⅳ型：三部分骨折，因小转子或股骨矩骨折而缺乏内侧支持；Ⅴ型：四部分骨折，同时缺乏内侧和后外侧支持。Ⅰ，Ⅱ型骨折稳定，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型骨折不稳定，Ⅴ型骨折最不稳定性。

纳入标准：①年龄超过75岁同时预计寿命不超过10年；②骨折类型为Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折，行股骨头置换术；③能配合治疗，伤肢肌力、肌张力正常。
排除标准：①年龄小于75岁；②骨折类型为非Jensen V型股骨转子间骨折，行股骨头置换或全髋关节置换；③存在神经系统疾病，伤肢肌力、肌张力不正常。
根据股骨柄假体长度进行分组。标准柄组共92例，男35例，女57例；年龄75-103岁，平均81.7岁(2年内随访，死亡2例)。加长柄组共124例，男48例，女76例；年龄75-99岁，平均82.4岁(2年内随访，死亡3例)。2组患者一般资料比较，年龄、身高、随访时间差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.4 材料
1.4.1 假体骨水泥型、双动头股骨头假体，直柄无领设计，颈干角135°，选用北京爱康宜诚医疗器械有限公司的人工关节，双动头，铸造钴铬钼金属环，高抛光表面设计，超高分子量聚乙烯材料内衬，旋入式设计，自锁定卡环结构，标准柄假体长度105，110，115，120 mm；加长柄假体长度150，160，170，200 mm，有多种颈长，配备远端塞、中控体，可与第三四代骨水泥技术配套使用。
1.4.2 骨水泥 Heraeus GmbH生产的PALACOS MV骨水泥(快凝型骨水泥)，见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前准备入院后行胫骨结节骨牵引或皮牵引，常规检查、生化检查，颈部血管、下肢血管及心脏彩超检查、骨密度检查，评估患者对手术的耐受力，X射线检查时，测量好股骨髓腔大小和股骨头的大小。使用低分子肝素钠5 000 IU/d抗凝治疗，术前12 h内停用。
1.5.2 人工关节置换两组手术由同一组人员完成。全麻或连续硬膜外麻醉，健侧卧位。做髋部后外侧切口，切开皮肤皮下组织阔肌膜，分离臀大肌，切断外旋肌群，并缝合于梨状肌上，利于修复。切开后关节囊，显露髋关节，于小转子上1 cm处截骨，取出股骨头，保持10°-15°的前倾角，术中一般以股骨冠状面作为参考，如下肢无明显畸形，也可以足底朝天作为参考平面。扩髓，股骨转子部的骨折以髓腔锉为支撑，复位骨折。以判定假体柄的大小和深度，根据骨块大小和具体情况，可以选择用髓腔锉作为支撑，先复位固定，也可以选择注入骨水泥，安装假体，再做骨折复位固定。作者的经验，一般来说假体安装以后，再做骨折固定更妥当，试模后，冲洗髓腔，调配好骨水泥，一般在骨水泥开始调配3 min后(比正常情况晚30 s)注入骨水泥，插入股骨柄假体，保持15°的前倾角，深度的确定是以股骨头中心与大转子尖在同一水平，在骨水泥硬化前全部复位、固定与骨水泥接触的骨块，用钢丝克氏针为张力带固定，等骨水泥硬化后，再复位股骨大转子的未接触骨水泥的骨块(先让骨水泥固化，在复位骨折，避免骨水泥进入骨折端)，重建臀中肌的止点大转子，骨水泥完全硬化后，装上双动头假体，复位关节，缝合关节囊，保持患肢中立位下，缝合外旋肌群，特别是梨状肌原位缝合。术中为了防止或减少脂肪栓塞，股骨髓腔使用脉冲冲洗枪彻底冲洗。术中根据小转子的移位程度和复位的难易程度，以及患者的手术耐受情况等因素，综合考虑决定是否固定小转子。
1.5.3 术后处理预防性使用二代头孢类抗生素至术后72 h，血常规，体温正常，血沉、C-反应蛋白明显下降。注意加强支持治疗，部分患者失血过多，可输注红细胞治疗。术中局部使用氨甲环酸止血，术后12 h开始使用低分子肝素钠，5 000 IU/d，预防血栓。术后24 h内拔出引流管，14 d伤口拆线。一般情况下，拔出引流管以后要求患者在床边进行患肢的非负重站立训练或在康复科使用站立床。3 d后在助行器的帮助下部分负重练习。
1.6 主要观察指标所有观察指标采用盲法评估。
1.6.1 髋关节功能采用Harris评分评估髋关节功能，满分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分。优90-100分，良80-89分，中(可)70-79，差< 70分。
1.6.2 X射线片检查观察假体有无松动、局部异位骨化及大小转子骨折愈合情况。
(1)股骨柄松动标准：假体超过2 cm的下沉；骨水泥断裂；骨内膜空洞；假体与骨水泥分离。
(2) Brooker分级：异位骨化诊断分级标准：Ⅰ级，髋关节周围软组织内有骨岛；Ⅱ级，骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙>1 cm；Ⅲ级，骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙<1 cm；Ⅳ级，髋关节出现骨性强直。
(3)骨折愈合情况：骨折超过半年未愈合，为延期愈合，超过1年没有愈合为骨折不愈合。
1.7 统计学分析利用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用 t 检验；计数资料以百分率表示，采用 χ2检验，以 P < 0.05 为差异有显著性意义。

讨论

3.1 内固定与关节置换的选择股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，由于骨质疏松，常见股骨转子间骨折呈粉碎性，治疗更有难度，现在大多数学者基本认同：只要患者身体条件允许，无手术禁忌证，则尽可能手术治疗，使患者尽早下床活动，减少因卧床所导致的肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉栓塞等并发症。创伤骨科专家主张内固定，有学者认为股骨转子间骨折血运丰富，骨折愈合能力强，股骨头缺血坏死率低，能保存自己的关节并避免关节置换的并发症[12]。但是关节外科专家主张关节置换，他们认为高龄股骨转子间骨折患者骨质疏松严重，内固定把持力弱，内固定松动失效率高，且术后隐性失血量大[10]。而关节置换能获得即刻稳定性，出血量少，可早期下床，早期关节功能恢复良好[7]；严重骨质疏松、骨折移位明显、内固定困难的患者，一期关节置换还可以减少骨不连，避免髋内翻等并发症[13-15]。事实上，手术的熟练程度对手术效果有关键作用，作者所在医院一期行关节置换治疗高龄转子间骨折，在早期并发症上，如骨折不愈合、深静脉血栓、压疮等方面并不比内固定手术常见。
3.2 固定类型的选择骨水泥固定还是非骨水泥固定，一直是关节置换争论的热点，大部分认为高龄骨质疏松的患者选择骨水泥比非骨水泥更有优势，骨水泥假体能够起到即刻稳定。但是部分学者认为，骨水泥型关节假体置换早期并发症多，有热损伤、肺栓塞，特别是对于某些肺功能不全的患者，可能出现骨水泥毒性反应，或者叫做骨水泥置入综合征，比生物型置换术后的死亡风险明显要高。作者认为随着骨水泥技术的提高和冲洗枪的使用，推迟骨水泥注入时间、术中预防性补液等措施，发生骨水泥中毒的情况临床现在其实很少见[16-18]。自从使用冲洗枪、推迟骨水泥注入时间、预防性补液，作者所在医院多年来行骨水泥型关节置换术中没有出现过脂肪栓塞，可见这种方法是安全可靠的。考虑到骨水泥假体置换可能存在的风险，部分学者推崇生物型假体来避免这些风险，GWYNNE等[19]报道生物型假体可以取得确定效果，稳定持久，生物型假体的有孔表面和涂层表面，能让骨组织长入或长上假体表面，形成永久耐用的固定面。STROM等[20]认为生物型假体置换术后能早期活动，松动率与早期活动无关。曾俊[21]认为高龄股骨转子间骨折患者存在不同程度的容积性骨质缺损，其骨组织生长能力差，难长入生物型假体的微孔内。所以临床更倾向于骨水泥型股骨头置换。
3.3 标准柄与加长柄的选择目前大部分学者认为治疗股骨转子间骨折，使用加长柄假体理论上比使用标准柄假体似乎要更稳定。范少地等[22]认为长柄股骨假体可增加髋关节力学强度，更符合生物力学的要求。陈兴民等[23]认为以长柄骨水泥型人工假体治疗骨质疏松性股骨转子间骨折，早期稳定性明显优于普通型假体。付晓旭等[24]对不稳定型髋关节骨折进行骨水泥型加长股骨假体柄关节置换，疗效肯定，提出加长柄骨水泥固定可增加假体稳定性的结论。此文作者也曾经验性判定加长柄假体会优于标准柄假体。但严世贵等[25]研究认为标准柄假体能够提供足够的稳定力，股骨转子间骨折采用股骨假体置换，假体插入股骨髓腔的有效长度达到 70 mm 以上即可。梁雨田等[26]认为复位固定大、小转子，重建股骨距，标准柄能提供足够的稳定，无需使用特制加长柄。ANDRESS等[27]使用非水泥型组合假体行关节置换治疗股骨转子间骨折，临床随访结合三维有限元分析，结果显示股骨假体长度对疗效影响不大。可见目前对于假体柄的长度，没有统一的认识，作者认为，股骨转子间Jensen Ⅴ型骨折粉碎严重，复位难度大，如果患者手术耐受力差，可以选用加长柄，来缩短操作时间，这种情况下复位困难的小转子骨折可以不复位固定。从这个层面来讲，长柄骨水泥型假体置换治疗高龄粉碎性转子间骨折似乎更有优势。
但是目前的这些研究没有详细分类骨折类型，仅研究分析高龄、不稳定型骨折就适合长柄假体，理论上讲股骨转子间骨折小转子及以下的骨折才真正明显影响股骨柄的生物力学，因此对于股骨转子间Jensen Ⅳ型、Ⅴ型骨折，柄长才可能有意义。故此次研究选择股骨转子间JensenⅤ型骨折作为研究对象，研究结果更有代表性。作者在临床中，根据经验，股骨转子间JensenⅢ型骨折选择标准柄假体，股骨转子间JensenⅣ、Ⅴ型骨折倾向于使用加长柄假体，理由是必要时术中可放弃小转子的复位及固定，简化手术过程，缩短手术时间。
此次研究显示，加长柄假体和标准假体置换术后疗效结果没有明显差别。分析可能的原因：一是随访时间过短，无法判定远期的疗效情况；二是高龄老年人本来活动量比较少，多数老年术后出于自身保护等原因，活动量更少，股骨假体局部受力机会少，所以标准柄假体完全能够提供足够的力学支撑。
总之，对于高龄老人股骨转子间Jensen Ⅴ型骨折，采用标准柄和加长柄假体行骨水泥型半髋关节置换，短期结果无明显差别，采用长短柄假体进行置换手术都是可行的，但长期疗效还有待观察。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

标准柄与加长柄骨水泥型假体置换治疗高龄转子间骨折的比较

Comparison of the standard and long-stem bone cement prosthesis replacement in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

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