亲属成人间活体肝移植1例临床分析

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.31.039

摘要/Abstract

摘要：

背景：活体肝移植的开展扩大了供体来源，有效缓解了供肝匮乏的局面，且活体供肝冷缺血时间短、质量好；若供、受者为亲属，可能具有免疫相容的优势。
目的：总结1例亲属成人间活体肝移植的临床体会，探讨成人间活体肝移植治疗终末期肝病的手术方式及移植效果。
方法：乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)并门脉高压症患者1例，女性，年龄54岁，拟行肝移植手术。供者为患者外甥，23岁，既往身体健康。经术前评估后，切取供者右半肝并原位移植给受者。术后常规给予免疫抑制、防治感染、护肝、支持等治疗。
结果与结论：术后供者生命体征平稳，手术历时4 h，失血约150 mL，术后第5天肝功能基本恢复正常，术后10 d行上腹部CT平扫加增强提示符合活体肝移植供体右半肝切除术后改变。术后受者生命体征平稳，手术历时7 h，失血约500 mL，彩超检查移植肝血管通畅，血供良好；生化指标逐渐恢复至正常范围，提示移植肝功能情况良好。术后供、受者无严重并发症发生，均健康存活，门诊随访肝功能正常。结果说明成人间活体肝移植为术前周密的准备工作，选择最佳的移植手术时机以及手术的成功创造了最佳条件，是在尸体供肝短缺的情况下治疗终末期肝病的理想方法。

关键词: 肝移植, 活体, 成人, 终末期肝病, 器官, 亲属

Abstract:

BACKGROUND: Living donor liver transplantation expands the source of donor, relieves the situation of donor liver shortage, and its cold ischemia time is short and quality is good. If the donor and recipient are relatives, it maybe have the merit of immunity interconsistency.
OBJECTIVE: To summarize the clinical experiences of living donor liver transplantation (LDLT) between adult relatives, to explore the operation mode and transplantation effects of living donor liver transplantation between adult relatives for the treatment of end-stage liver disease.
METHODS: The recipient was a 54-year-old woman who had been diagnosing post-hepatitis B cirrhosis (decompensation stage) combine portal hypertension. The donor was the patient’s nephew, who was a 23-year-old man. After surgery evaluation, procurement right lobe and transplantation to recipient, the operation was orthotopic liver transplantation. After the surgery, patient was given immunosuppression prevention of infection, hepatic protection, and other relevant supports, etc.
RESULTS AND CONCLUSION: After surgery the donor had stable life signs, the operative duration for liver procurement was 4 hours, blood loss was about 150 mL, and liver function recovered to normal in 5 days postoperatively. Then he was performed upper abdominal CT scans and enhanced scans that suggested the liver coincided the changes which had been taken the right lobe in living donor transplantation. The recipient’s life sign was stationary, the surgery for live transplantation lasted 7 hours, and blood loss was about 500 mL. Color ultrasonic scan showed that liver vessels were patency, blood supply was satisfactory, and biochemical indexes recovered to normal gradually, which meant the transplantation liver function well. They survived without various complications, the follow-up survey that the function of liver retained normal in outpatient department. The case suggested that adult-to-adult living donor liver transplantation (A-A LDLT) was an excellent way to help tackle the problem of cadaveric liver shortage for treating end-stage liver disease.

中图分类号:

R617

时军，丁利民，徐志丹，罗文峰，王永刚，李新长，罗来邦，龙成美，陈志. 亲属成人间活体肝移植1例临床分析　[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(31): 5856-5860.

Shi Jun, Ding Li-min, Xu Zhi-dan, Luo Wen-feng, Wang Yong-gang, Li Xin-chang, Luo Lai-bang, Long Cheng-mei, Chen Zhi. One case report of living donor liver transplantation between adult relatives[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(31): 5856-5860.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 术前评估 出于亲情、友情，一位健康成人自愿将自己肝脏的一部份捐献给患者，希望受捐的患者能得到救治，但也希望自己能顺利恢复健康。作为医生，要承受很大压力，必须尽力使供、受者双方的手术均获得成功^[1] 。供者的术前评估是直接关系到供、受者双方的安全及活体肝移植开展的可行性等关键问题，国内在短短的3年内也已发生不止一例的活体切取供肝后供者死亡的惨痛事件^[2]。因此，严格的术前评估是活体肝移植顺利开展的最基本的条件之一^[3] 。目前，结合本科室及国内多家移植中心经验^[4] ，活体肝移植的术前评估主要包括：①供者一般情况：包括供者性别、年龄、体质量、血型、既往疾病史、体格检查、实验室检查(各型肝炎、梅毒、艾滋病、结核)、外伤和腹部手术史等。②影像学检查：上腹部CTA、MRCP、超声评估肝脏形态、质地、血管、胆道走行和CT测算肝脏体积等，有重大变异者排除。③在上述条件下计算供肝体积与受者标准肝体积比、供肝质量与受者体质量比。④经过医院伦理委员会讨论通过。这其中，肝脏的影像学评估是供者技术评估的核心环节^[5] ，影像科应提供图像清晰的三维立体肝脏图像，图像应清晰显示包括肝动脉、门静脉、肝静脉和胆道在内的解剖结构，并准确计算出左、右半肝乃至指定区域的肝体积大小，以便预先制定出周密的手术方案，最大程度地减少手术的盲目性，从而将并发症降至最低^[6-7] 。
在活体肝移植手术中，切取的供肝体积过大会危害到供者的安全，过小则受者术后容易发生小肝综合征^[8-9] 。在保证供者的绝对安全下，目前对供肝与受者能否匹配主要参照标准为：供肝体积/受者标准肝体积应大于40%^[10] ，供肝质量与受者体质量比不得小于0.8%~1%^[11] ，可以避免小肝综合征的发生。小肝综合征是指由于利用小体积供肝或其他原因如手术、门脉高压等导致门静脉高压和门静脉过度灌注、肝功能损害，移植的供肝不能满足受体代谢需求的系列临床症候群。其临床表现主要为术后持续性胆汁淤积，凝血机制紊乱，门静脉高压，严重者会出现腹水，持续的肝功能异常将进一步诱发感染性并发症[12]，死亡率很高，可达50%，常需要再次肝移植。最早被发现于扩大右半肝切除后，也可发生于肝移植供体，特别是右半肝供体术后，如果残肝过少就可能出现小肝综合征[13]。
本例对供肝的评估采用了公式计算与CT估算相结合，如下所示：①公式计算：受者标准肝体积计算目前多采用日本模型：受者标准肝体积( mL) = 706.2×BSA (体表面积，m² ) + 2.4^[14] ，BSA (m2) =0.006 59×BH(身高，cm)+0.012 6×BW(体质量，kg)-0.160 3^[13] ，通过此模式计算得出本例受者标准肝体积为938 mL。供者受者标准肝体积为1 114 mL，乘以系数0.6即为供者右肝体积为668 mL。②CT估算：CT估算供者全肝体积约为1 102 mL，供者右肝体积为671 mL，671/1 102=61%，与公式计算结果大致相当。
右半肝作为供肝，供肝体积取供者右肝体积值，供肝体积/受者标准肝体积约为71%。按照肝脏的质量和体积1.19 mL/g的转换关系^[15] ，得出供肝质量与受者体质量比约为1.41%，因此，从理论上保证了供肝与受者相匹配。术中用水测法实测供者右肝体积约为675 mL，称质量约为570 g，与术前评估基本相符。
3.2 手术方式及体会 香港大学的研究表明，右半肝切取应包括肝中静脉，其优点是可以扩大静脉流出道，保证供肝植入后肝静脉回流通畅^[16-17] 。也有学者认为，采用不包括肝中静脉的右半肝可以减少供者的危险^[9] ，国内部分器官移植大中心已证明不含肝中静脉的成人间活体肝移植是一安全的手术方式^[18-19] ，其中右肝Ⅴ、Ⅷ段和右肝下静脉流出道的重建是预防小肝综合征的有效方法^[20-21] 。本例切取的是不包括肝中静脉的右半肝，其需考虑的最大问题是肝Ⅴ段、Ⅷ段的回流障碍，在术中断肝时保留了大于5 mm的肝右下静脉及肝中静脉分支进行重建，肝中静脉的粗大分支用尸供髂血管与下腔静脉间直接搭桥重建，使移植肝再灌注后肝静脉回流充分，从而保证移植肝的存活及功能。搭桥重建应注意的最大问题是不能使搭桥血管成角，否则难以保证其远期通畅性。
3.3 活体肝移植的优势及前景展望   随着肝移植技术在临床中的推广运用，等待肝移植的患者越来越多，供肝的匮乏在肝移植领域日益显现出来。中国目前尚无完善的脑死亡供体获取途径，短期内无法获得足够的脑死亡供体。活体肝移植的开展扩大了供体来源，有效缓解了供肝匮乏的局面，且活体供肝冷缺血时间短、质量好；若供、受者为亲属，可能具有免疫相容的优势；对于急诊肝移植的患者，活体肝移植增加了挽救生命的机会；最为重要的是活体肝移植手术为择期手术，术前可行周密的准备工作，并可选择最佳的移植手术时机，从而为手术的成功创造最佳条件。与此同时，需要引起高度关注的是，在现有医疗技术下，供者的严重并发症和死亡都是不可原谅的，会产生重大的负面影响。在中国开展活体肝移植的初始阶段需十分谨慎，应把握适应证并进行严格的术前评估，制定周密的手术方案，活体肝移植团队应具备大量的尸体肝移植的基础和精湛的肝胆外科手术技术，力争提高手术成功率和降低供、受者并发症。虽然作者开展的活体肝移植的病例数有限，经验还不多，但作者认为活体肝移植是肝移植领域的一个重要发展方向，值得不断加强学习交流以及在临床中进一步探索、研究、总结。
3.4 文章的偏倚或不足   文章开展的活体肝移植病例数有限，经验还不多，活体肝移植是肝移植领域的一个重要发展方向，需要在今后的工作中不断加强学习交流以及在临床中进一步探索、研究、总结。
3.5 提供临床借鉴的意义   在现有的医疗条件下，活体肝移植的开展必须要尽量确保供、受者双方的生命安全。供者的术前评估是直接关系到供、受者双方的安全及活体肝移植开展的可行性等的关键问题，严格的术前评估是活体肝移植顺利开展的最基本条件之一。　　

[1]	张秀梅, 翟运开, 赵杰, 赵萌. 类器官模型国内外数据库近10年文献研究热点分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1249-1255.
[2]	焦慧, 张一宁, 宋雨晴, 林宇, 王秀丽. 乳腺癌类器官研究进展及临床应用前景[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(7): 1122-1128.
[3]	杨鑫, 金喆, 冯旭, 卢兵. 沈阳市居民对器官、眼组织及遗体捐献的认知及意愿调查[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(5): 779-784.
[4]	潘璇, 赵萌, 张秀梅, 赵杰, 翟运开. 生物3D打印技术在精准医学领域研究应用现状的中英文文献分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3382-3389.
[5]	聂晶, 石晓宇. 锥形束CT测量种植体支抗植入位点上颌前牙区牙槽骨厚度的性别差异[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(14): 2133-2136.
[6]	李立强, 焦龙杏, 张武 , 闫文涛, 李健, 李明皓. 骨髓来源未成熟树突状细胞干预大鼠原位肝移植的排斥反应[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(13): 2025-2029.
[7]	马明和, 牛毅. 胸腺素α1对酵母多糖诱导多器官功能衰竭模型大鼠肝损伤的保护[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(11): 1753-1758.
[8]	曹斌, 左玉强, 杜晗阳, 于海泉, 苏敬阳, 孟浩勇. 无症状成人颈胸交界区脊柱矢状面参数的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(33): 5354-5357.
[9]	陈沛杉, 张海燕. 器官芯片与工程化人体组织在药物研发中的应用前景[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(29): 4717-4723.
[10]	刘路浩, 方佳丽, 张磊, 李光辉, 徐璐, 赖兴强, 熊韫祎, 陈荣鑫, 马俊杰, 陈正. 胰肾联合移植前供胰评估标准的临床分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(26): 4157-4161.
[11]	杨峰, 常利普, 黄长山, 宫晓光, 常顺伍. 大环内酯类抗生素对大鼠肝移植后缺血再灌注损伤的保护作用[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(26): 4176-4182.
[12]	郭伟, 卢姗, 范红, 李君. 肝衰竭修复替代治疗的现状与发展对策[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(20): 3248-3255.
[13]	刘付胜华, 许鉴, 赵秉诚, 韦革韩, 覃文报. 内侧柱稳定手术治疗Ⅱ期成人胫后肌腱功能不全性平足的三维有限元生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(18): 2805-2810.
[14]	范文娟, 陈旭东, 邓锦波. 大脑皮质类器官培养及其在中枢神经系统疾病中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(11): 1756-1761.
[15]	刘梦元，方芳 . 肝移植后多重耐药菌感染的相关危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(7): 1109-1114.