1.3.1  供者资料  供胰来源于器官获取组织主导的公民器官捐献，所有供者均明确诊断为脑死亡，其诊断均由拥有脑死亡鉴定资格的神经内科、神经外科和重症监护病房高年资医师根据《中国脑死亡判定标准(成人)》和《脑死亡判定技术规范(成人)》进行^[4]。所有器官捐献工作均获得供者亲属知情同意，并获得相关审批。63例均为脑死亡供者，主要死因为颅脑损伤42例、脑血管意外21例；心脏死亡器官捐献供者和血流动力学不稳定的脑死亡供者均排除在外。63例供者中男55例，女8例；平均年龄(29.65±9.99)岁，体质量26-88 kg，体质量指数为(22.99±3.80) kg/m²。入院血肌酐为(124.11±74.79) μmol/L，微量血糖为(9.50± 4.49) mmol/L。供胰的冷缺血时间为145-320 min，供者一般资料详见表1。

1.4.1  供胰选取标准  由于普通人群中糖尿病、隐匿糖尿病或糖耐量受损等发病率较高，而这些人群均不宜作为胰腺供者，因此胰腺供者的选择比其他器官的选取标准更为严格^[5-6]。供胰选取标准除供、受者血型相同，细胞毒性试验阴性等基本要求以外，根据国内外文献^[7-10]及作者所在移植中心的经验提出以下评估标准，见表2。①主要标准：年龄范围为16-40岁，体质量指数范围为18.5-24.9 kg/m²，糖化血红蛋白正常(4.5%-6.5%)，无胰腺损伤和胰腺血管畸形，同时符合肾脏捐献者要求；②次要标准：实验室检查包括微量血糖、空腹C肽、胰岛素分泌正常，血淀粉酶、脂肪酶正常；供者维护时未用胰岛素，供胰应激状态血糖升高时需用胰岛素时也可考虑选取；无吸烟、酗酒史等；③绝对禁忌证：主要有明确的糖尿病，急、慢性胰腺炎，难以控制的高血压或低血压，未治愈的严重感染，某些传染性疾病如丙肝、HIV阳性等，以及恶性肿瘤性疾病。

1.4.2  供胰质量评估  供者维护时尽量保证血流动力学和氧合状态稳定；积极查找感染证据，一旦发现感染，使用广谱抗菌药物抗感染治疗。获取后立即对胰腺进行整体的评估：正常胰腺长15-20 cm，获取后呈淡黄色，头部扁平，体尾部略呈三菱形，质地较软。获取胰腺后需仔细观察胰腺大小、形态、颜色和质地，灌注是否充分，有无水肿、淤血或外伤，动脉血管畸形等。观察十二指肠肠壁是否完整，黏膜是否出血、水肿等。供胰修整时需再次仔细评估胰腺的血管条件，有无分支动脉，动脉血管是否狭窄，动脉瘤等；同时修整十二指肠段肠道时需观察肠道黏膜完整情况，评估有无溃疡、出血等，见图1。

1.4.3  胰肾联合移植术  63例胰肾联合移植手术方式全部采用一期同侧胰肾联合移植手术方式，见图2。移植的胰腺和肾脏同侧(常规右侧)，移植肾放于腹膜后，利用供者髂血管搭桥的方式行体外动脉重建：供者髂内动脉与肾动脉重建，供者髂总动脉与受者髂外动脉吻合完成肾脏移植；T形剪开供者髂外动脉与移植胰腺的腹腔干和肠系膜上动脉瓣完成袖状端端吻合，移植胰腺的静脉回流至腔静脉，胰液的外分泌引流至肠道(回肠)。

168例供者通过严格的评估，有63例供者胰腺、肾脏可同时利用，进入供者维护阶段，见图3，维护时间24-72 h，63例供者的胰腺和肾脏全部成功获取，并顺利完成胰肾联合移植手术。63例移植受者中，1例受者术后需口服降糖药控制血糖，另1例受者需重新恢复胰岛素使用，余受者血糖均恢复正常，空腹血糖从(6.16±1.29) mmol/L恢复为(4.96± 0.61) mmol/L，成功摆脱了降糖药和胰岛素的使用；肾功能恢复良好，血肌酐从术前(804.32±173.5) mmol/L下降至(100.67±27.94) mmol/L，见图4；血清淀粉酶为(109.41± 34.45) U/L，无重症胰腺或胰腺坏死等严重并发症。

168例供者通过严格的评估，有63例供者胰腺、肾脏可同时利用，进入供者维护阶段，见图3，维护时间24-72 h，63例供者的胰腺和肾脏全部成功获取，并顺利完成胰肾联合移植手术。63例移植受者中，1例受者术后需口服降糖药控制血糖，另1例受者需重新恢复胰岛素使用，余受者血糖均恢复正常，空腹血糖从(6.16±1.29) mmol/L恢复为(4.96± 0.61) mmol/L，成功摆脱了降糖药和胰岛素的使用；肾功能恢复良好，血肌酐从术前(804.32±173.5) mmol/L下降至(100.67±27.94) mmol/L，见图4；血清淀粉酶为(109.41± 34.45) U/L，无重症胰腺或胰腺坏死等严重并发症。

1966年KELLY与LILLIHEI完成了世界上首例临床胰腺移植^[1]。中国于1982年施行首例胰腺移植，1989年施行首例胰肾联合移植，早期例数不多，受者和移植胰腺1年存活率均不足5%^[2]。近年来，随着外科技术的改进和新型免疫抑制剂的问世，胰腺移植有了较快进展，目前全球已完成超过40 000例胰腺移植^[3]，美国糖尿病协会将其作为1型糖尿病合并终末期肾病的标准治疗方法。

在公民逝世后器官捐献供者器官利用方面，胰腺相对于肝、肾的利用率明显偏低，主要因为胰腺移植开展医院较少，其次目前并没有一个成熟完整的胰腺评估标准，因而当前亟需器官捐献供胰的评估标准。自2016年9月起广州医科大学附属第二医院共完成63例脑死亡器官捐献供者胰腺的获取，现将供胰的评估标准总结如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  基于病历记录的回顾性分析。

1.2  时间及地点  2016年9月至2018年11月在广州医科大学附属第二医院完成63例脑死亡器官捐献供胰的评估、获取及移植手术。

1.3  对象

1.3.1  供者资料  供胰来源于器官获取组织主导的公民器官捐献，所有供者均明确诊断为脑死亡，其诊断均由拥有脑死亡鉴定资格的神经内科、神经外科和重症监护病房高年资医师根据《中国脑死亡判定标准(成人)》和《脑死亡判定技术规范(成人)》进行^[4]。所有器官捐献工作均获得供者亲属知情同意，并获得相关审批。63例均为脑死亡供者，主要死因为颅脑损伤42例、脑血管意外21例；心脏死亡器官捐献供者和血流动力学不稳定的脑死亡供者均排除在外。63例供者中男55例，女8例；平均年龄(29.65±9.99)岁，体质量26-88 kg，体质量指数为(22.99±3.80) kg/m²。入院血肌酐为(124.11±74.79) μmol/L，微量血糖为(9.50± 4.49) mmol/L。供胰的冷缺血时间为145-320 min，供者一般资料详见表1。

1.3.2  受者资料  63例供者胰腺均全部成功获取，并顺利完成胰肾联合移植手术。63例胰肾联合移植受者中，男51例，女12例，平均年龄(49.13±9.36)岁，所有受者术前符合慢性肾脏病5期诊断，且均合并糖尿病，其中1型糖尿病9例，2型糖尿病54例。受者中未行透析者9例，接受血液透析者52例，腹膜透析者2例。供、受者ABO血型相同，受者体质量(64.29±10.08) kg，淋巴细胞毒交叉试验均为阴性。胰肾联合移植受者应用巴利昔单抗+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白行免疫诱导治疗，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙片预防排斥反应。

1.4  方法

1.4.1  供胰选取标准  由于普通人群中糖尿病、隐匿糖尿病或糖耐量受损等发病率较高，而这些人群均不宜作为胰腺供者，因此胰腺供者的选择比其他器官的选取标准更为严格^[5-6]。供胰选取标准除供、受者血型相同，细胞毒性试验阴性等基本要求以外，根据国内外文献^[7-10]及作者所在移植中心的经验提出以下评估标准，见表2。①主要标准：年龄范围为16-40岁，体质量指数范围为18.5-24.9 kg/m²，糖化血红蛋白正常(4.5%-6.5%)，无胰腺损伤和胰腺血管畸形，同时符合肾脏捐献者要求；②次要标准：实验室检查包括微量血糖、空腹C肽、胰岛素分泌正常，血淀粉酶、脂肪酶正常；供者维护时未用胰岛素，供胰应激状态血糖升高时需用胰岛素时也可考虑选取；无吸烟、酗酒史等；③绝对禁忌证：主要有明确的糖尿病，急、慢性胰腺炎，难以控制的高血压或低血压，未治愈的严重感染，某些传染性疾病如丙肝、HIV阳性等，以及恶性肿瘤性疾病。

1.4.2  供胰质量评估  供者维护时尽量保证血流动力学和氧合状态稳定；积极查找感染证据，一旦发现感染，使用广谱抗菌药物抗感染治疗。获取后立即对胰腺进行整体的评估：正常胰腺长15-20 cm，获取后呈淡黄色，头部扁平，体尾部略呈三菱形，质地较软。获取胰腺后需仔细观察胰腺大小、形态、颜色和质地，灌注是否充分，有无水肿、淤血或外伤，动脉血管畸形等。观察十二指肠肠壁是否完整，黏膜是否出血、水肿等。供胰修整时需再次仔细评估胰腺的血管条件，有无分支动脉，动脉血管是否狭窄，动脉瘤等；同时修整十二指肠段肠道时需观察肠道黏膜完整情况，评估有无溃疡、出血等，见图1。

1.4.3  胰肾联合移植术  63例胰肾联合移植手术方式全部采用一期同侧胰肾联合移植手术方式，见图2。移植的胰腺和肾脏同侧(常规右侧)，移植肾放于腹膜后，利用供者髂血管搭桥的方式行体外动脉重建：供者髂内动脉与肾动脉重建，供者髂总动脉与受者髂外动脉吻合完成肾脏移植；T形剪开供者髂外动脉与移植胰腺的腹腔干和肠系膜上动脉瓣完成袖状端端吻合，移植胰腺的静脉回流至腔静脉，胰液的外分泌引流至肠道(回肠)。

1.5  主要观察指标  ①主要指标包括术后血肌酐、空腹血糖和血清淀粉酶等；②次要指标包括围术期并发症的发生，如胰腺炎、胰腺坏死、胰腺血栓形成、肾脏排斥和胰腺排斥等。

     目前普遍研究认为胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末期肾病的最佳手段。根据国际胰腺移植登记处(IPTR)和美国器官共享网络(UNOS)的资料，2010至2014年胰肾联合移植术后1年的移植胰存活率由2005至2009年的88.3%上升至91.3%^[11]。越来越多的临床研究也观察到胰肾联合移植的适应证可扩大至2型糖尿病，已经有研究报道接受胰肾联合移植的2型糖尿病患者与1型糖尿病患者术后生活质量改善均相似^[12]。

中国近年来胰腺移植发展较快，手术成功率有了显著提高，长期存活率亦明显改善。明长生等^[13]报道移植受者3年、5年和8年存活率分别为90.1%，89.1%和80.0%，移植胰腺3年、5年和8年存活率分别为86.8%，84.6%和60.0%^[3]。胰肾联合移植受者的手术并发症及长期预后与供胰质量是密不可分的。该研究通过分析胰肾联合移植中供者一般情况，总结并提出了供胰评估的初步经验，其主要标准是必须符合的评估条件，次要标准是可选择的评估条件。在63例胰肾联合移植受者中，1例受者需口服降糖药和另1例需恢复胰岛素使用，考虑原因与移植胰腺排斥相关，其余患者术后血糖均在正常范围，且恢复正常饮食，血糖和移植肾功能恢复正常，近期疗效良好。  

胰腺移植主要目的只是作为胰岛b细胞功能不足的替代治疗，分泌足够的胰岛素而维持受者血糖的正常水平，因而糖尿病供者是胰腺移植的绝对禁忌证。随着人群老龄化及糖尿病发病率增加，胰腺供者的选择需十分谨慎。潜在器官捐献者可能出现血糖升高，但空腹血糖容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响，而糖化血红蛋白通常可反映检测前120 d内的平均血糖水平，且不受抽血时间、进食、使用胰岛素等因素的影响。因此，在评估胰腺供者时需常规检验糖化血红蛋白以排除糖尿病及潜在糖尿病的可能。

合适的供者选择对于胰腺移植的成功至关重要^[14]。许多研究正在调查供者的一般特征与受者预后之间的关系，比如年龄被认为是胰腺移植和肾脏移植失败的最重要危险因素^[5]。对于胰腺移植，供者的年龄应该为第一位需要考虑的因素^[15-16]。因为人群老龄化和供者短缺等原因，欧美国家大约有22%的胰腺供者年龄大于45岁。当选择45-50岁之间的“高龄”胰腺供者意味着更低的移植物生存和更高的受者死亡率^[17-18]。一项大型的单中心研究表明，供者年龄大于45岁的移植胰腺1年和5年存活率分别为76%和65%，而小于45岁的胰腺1年和5年存活率分别为90%和80%^[19]。究其原因，考虑可能与胰腺b细胞随着年龄增长功能性衰退相关。在老龄大鼠的动物实验中可以观察到胰岛b细胞的再生和自我更新能力明显下降^[20-21]。在提取的人胰岛和胰腺切片中也得到类似的结论^[22-23]。中国胰腺移植诊疗指南中提出胰腺供者年龄应<40岁，且无高血压、糖尿病史。有学者认为理想的胰腺供者年龄范围应为4-55岁、无肥胖、无明显的腹主动脉和髂动脉粥样硬化的非糖尿病患者^[24]；还有研究表明当胰腺供者年龄过小时，可能也存在胰岛b细胞发育不足和储备能力下降的问题。因而，根据作者所在移植中心的经验并综合国内外文献，认为胰腺供者的年龄应在16-40岁为最佳选择。

体质量指数是选择胰腺供者第二位需要考虑的因素。作者所在移植中心认为供者体质量指数在18.5-24.9 kg/m²范围内为最好。肥胖(体质量指数>28 kg/m²)供者胰腺常常伴有脂肪变性，脂肪变性非常容易诱发胰腺炎、血栓形成和感  染^[11]。来自肥胖供者或高龄供者的胰腺往往与围术期腹腔内感染和移植术后血糖控制不理想密切相关。当体质量指数高于35 kg/m²时基本上不会再被考虑作为供者，因为静脉血栓的形成风险将会增加。当供者体质量过小(25-50 kg)时，术后移植胰腺因为有较高的移植物血栓形成率和较低的1年存活率而很少被应用^[25]。法国的BADET等^[26]研究提出：理想供者应该是年龄不超过45周岁，体质量指数< 27 kg/m²时术后血栓形成概率小，并发症相对也较少。

脑死亡供者供胰的评估是难点，而对于供胰的评估并无统一标准，除了考虑供者的年龄和死亡原因，还要考虑有没有合并其他疾病^[27-28]。空腹胰岛素和C肽水平也是常常需要考虑的因素，这2个指标可反映胰腺的储备能力，但有时供者在应激状态或急性肝肾功能受损的情况下，空腹胰岛素和C肽水平也会偏高，有可能造成评估误差。除此之外，当供者在维护时出现持续性高血糖，且需胰岛素控制时也应警惕是否存在胰腺储备能力差或糖耐量受损等这些情况，可导致术后受者预后不理想，所以应放弃胰腺。

      术前对脑死亡供者临床资料的全面了解，尤其是低血压持续的时间，是否有感染尤为关键，结合器官获取时对供胰腺大体观察，来判断供胰的质量是否适合移植^[10]，同时还应对供者器官进行维护，通过稳定内环境、抗全身炎症反应综合征治疗预防感染，以及维护过程中抗凝与溶栓的策略，对于血流动力学不稳定的供者，将体外膜肺氧合技术应用于供者器官功能保护。脑死亡供者存在感染，获取前低血压、弥散性血管内凝血等因素，胰肾联合移植也面临更复杂的风险，技术要求较高，难度大，并发症较多，需要建立一个集器官评估维护、切取保存、外科植入技术、围手术期ICU管理、免疫抑制以及长期随访等多种技术于一体的综合策略体系，提高胰肾联合移植的成功率。

      胰肾联合移植是糖尿病合并终末期肾病患者最有效的治疗方式，它为患者重塑了胰岛素稳定分泌的生理过程。目前，中国胰肾联合移植的近期和远期疗效已达国际先进水平。尽管移植手术相对较为复杂并且高风险，但是胰肾联合移植术后能够显著稳定患者血糖水平，改善患者的生活质量。随着经济的发展和生活水平的提高，需要胰腺移植尤其是胰肾联合移植受者逐渐增多。重视供、受者评估，严格选择供者器官和受者，提高围术期管理，将进一步提高手术成功率、受者和移植物的存活率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

脑死亡器官捐献供者：包括脑干在内全脑功能完全、不可逆转地停止后进行器官捐献。各种原因致供者脑死亡而身体器官功能可用于器官移植，这一类供者是器官移植供者的主要来源之一。

胰肾联合移植术：是同期进行胰腺和肾脏移植，将供肾置于腹膜外，胰腺置于腹腔，是糖尿病合并终末期肾病患者的有效治疗方法，不仅能治愈糖尿病、终末期肾病，而且能延缓甚至逆转糖尿病相关并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

在公民逝世后器官捐献供者的器官利用方面，胰腺相对于肝、肾的利用率明显偏低，主要因为胰腺移植开展医院较少，其次目前并没有一个成熟完整的胰腺评估标准，因而当前亟需器官捐献供胰的评估标准。该研究通过分析胰肾联合移植中供者一般情况和受者术后恢复情况，总结并提出了供胰评估的初步经验，主要包括主要标准、次要标准和供胰绝对禁忌证。

胰肾联合移植供胰评估的质量直接关系到受者围手术期安全及术后长期生存，因此术前对脑死亡供者临床资料的全面了解，尤其是低血压持续的时间、是否有感染尤为关键，结合器官获取时对供胰腺大体观察，来判断供胰的质量是否适合移植。该研究结果为将来形成规范的供胰评估标准提供了理论依据。

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