氢氧化钙制剂用于年轻恒牙根尖的诱导成形

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.34.006

摘要/Abstract

摘要：

背景：氢氧化钙糊剂制剂在对根尖发育尚未完全的年轻恒牙根尖诱导成形中取得了较满意的临床效果，具有操作简便、比例均匀、导入根管后能与牙本质及根尖牙周组织充分接触等优点。

目的：验证氢氧化钙制剂用于年轻恒牙实施根尖诱导成形的临床治疗效果。

方法：选择因畸形中央尖折断引起的根尖周炎患者34例，其中男18例，女16例，年龄8-12岁，均实施氢氧化钙糊剂根尖诱导成形，治疗后第 1，3，6，12，24个月拍摄X射线片，观察根尖封闭状况。

结果与结论：34例中32例诱导成功，2例失败，诱导成功率为94%，其中16例在9-12个月出现根尖封闭，15例在12-15个月内完成根尖诱导，1例感染严重的患牙在18-21个月时完成诱导，2例在第24个月时没有完成诱导。随访2年内，无根尖周炎再次发作、牙齿松动、脱落、牙折及牙根进行性吸收等并发症，所有患牙出现Ⅱ型根尖封闭，未出现Ⅰ型和Ⅳ型，极少数介于Ⅱ型和Ⅲ之间，很难区分。证实在牙根尚未发育完全的年轻恒牙并发根尖周病变时，采用氢氧化钙制剂进行根尖诱导可起到保存患牙、减轻炎症的作用，诱导效果较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 氢氧化钙制剂, 根尖诱导成形, 畸形中央尖, 根尖周炎

Abstract:

BACKGROUND: Preparation of calcium hydroxide paste for apexification of immature permanent teeth has recently achieved satisfactory clinical efficacy because of its advantages including simple-to-use, being well proportioned and full contact with dentin and root apical periodontal tissues after being guided into root canal.

OBJECTIVE: To validate the clinical efficacy of apexification of immature permanent teeth with calcium hydroxide paste.

METHODS: Thirty-four patients with periapical periodontitis caused by fracture of abnormal central cusp, consisting of 18 males and 16 females, aged 8-12 years, were included and they received apexification with calcium hydroxide paste. X-ray observation of the tooth apex was performed at 1, 3, 6, 12 and 24 months after operation.

RESULTS AND CONCLUSION: Among the 34 cases, 32 cases were successful and 2 cases failed in apexification of immature permanent teeth with calcium hydroxide paste, the success rate was 94%. 16 cases had apical closure at 9-12 months, 15 cases finished apexification at 12-15 months, 1 case with severe infection finished induction at 18-21 months, and two cases could not finish induction at 24 months. During 2 years of follow-up period, there were no recurrence of periapical periodontitis, tooth loose and shedding, tooth fracture, root progressive absorption and other complications. All the teeth had type II apical closure, and there were no type I and IV apical closure, and the rare cases had the type between II and III which was difficult to distinguish. Apexification with calcium hydroxide paste for immature permanent teeth with incomplete developed root can preserve the affected teeth, alleviate inflammation, and show good induction effects.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Apexification, Periapical Periodontitis

中图分类号:

R318

聂二民，鲁洁，姜瑞，张春，曾尽娣，谈济州.
氢氧化钙制剂用于年轻恒牙根尖的诱导成形[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(34): 5438-5442.

Nie Er-min, Lu Jie, Jiang Rui, Zhang Chun-yuan, Zeng Jin-di, Tan Ji-zhou. Apexification of immature permanent teeth with calcium hydroxide paste [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(34): 5438-5442.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 34例患者均进入结果分析。 2.2 随访根尖诱导成形结果 34例患者中，32例诱导成功，2例失败，诱导成功率为94%。其中16例患牙在9-12个月出现根尖封闭，15例在12-15个月内完成根尖诱导，1例感染严重的患牙在18-21个月时完成诱导，2例在第24个月时没有完成诱导。随访一二年，无根尖周炎再次发作、牙齿松动、脱落、牙折及牙根进行性吸收等并发症。所有患牙出现Ⅱ型根尖封闭，没有出现Ⅰ型和Ⅳ型，极少数介于Ⅱ型和Ⅲ之间，很难区分。 2.3 典型病例 病例1：12岁女性患者来院行恒牙窝沟封闭，检查发现右侧第一前磨牙畸形中央尖折断，探诊能够探入，牙髓活力测试阴性，X射线片显示根尖相对邻牙发育迟缓，根端管壁平行状。既往有咬硬物病史，且早期有长时间冷热敏感和机械刺激敏感症状，近期没有敏感症状。患牙开髓、急性炎症控制后，采用氢氧化钙糊剂行根尖诱导成形，术后按时复诊，随访第12个月完成根尖诱导(图1)。 病例2：8岁女性夜间急诊就诊患者，左侧下颌第二前磨牙区面部肿胀，既往有咬硬物病史，且早期有长时间冷热敏感和机械刺激敏感症状，近期没有敏感症状。口内检查见右侧下颌第二前磨牙区前庭沟处肿胀，按压疼痛，咬合面有畸形中央尖折断断面，对侧牙畸形中央尖磨耗，没有临床症状。患者有咬合痛，叩诊疼痛明显，X射线见根尖区大面积阴影，根管粗大，根尖孔未闭合呈喇叭口状。患牙开髓引流，2 d后复诊采用氢氧化钙加碘仿行根尖诱导成形，术后按时复诊，随访第15个月完成根尖诱导(图2)。

2.4 不良事件及副反应所有患牙经根尖诱导，没有并发牙折及间隙感染等并发症，根尖炎症也得以明显控制，整个治疗过程中没有出现明显咬合痛、叩痛。2例失败病例中，1例出现根尖囊肿，行囊肿摘除后再行根尖诱导，根尖诱导成功，并完善根管治疗；1例患牙出现Ⅱ度左右的松动伴牙周膜增宽，采取拔除患牙并制作隐形义齿进行间隙保持，待成年后行种植修复。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年4月至2010年10月在中山大学附属第一医院口腔科门诊完成。

对象：选择同期中山大学附属第一医院口腔内科门诊患者34例，其中男18例，女16例。

纳入标准：①年龄在8-12岁之间者。②患牙因畸形中央尖引起的根尖周病变或牙髓坏死。③根尖孔未闭合，无间隙感染、无牙周疾患、无三叉神经病变等者。④父母和患者均同意本试验。

排除标准：患牙牙根折裂者；牙根发生病理性吸收，超过1/2者；不按时复诊，不同意本试验者。

材料：①氢氧化钙糊剂为双组份氢氧化钙，由上海二医张江生物材料有限公司生产，批号为：沪食药监械(准)字2011第2631034号。该制剂为化学固化制剂，具有强碱性和诱导牙本质形成的能力，能刺激间质细胞和成纤维细胞增殖，成纤维细胞逐渐分化为成牙本质细胞，形成管状牙本质和骨样牙本质，进而形成牙本质桥，起到保护牙髓的作用，无细胞毒性、血液及组织相容性问题。②氧化锌(上海精华化工有限公司)，碘仿(哈尔滨市齿科器械厂有限公司)，磷酸锌水门汀(上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂)。

方法：

术前评估：详细询问患者主诉、现病史、既往史，重点检查咬合面畸形中央尖有无折断面、有无叩痛、咬合痛等，拍摄X射线检查牙根发育程度、根尖孔闭合情况及根尖周组织破坏程度等。

根管预备：水冷却条件下使用高速涡轮手机患牙咬合面开髓，丁香油棉球开放，2 d后复诊。确定根管工作长度，逐步后退法行根管预备，生理盐和双氧水水交替彻底冲洗。根管预备时，动作轻柔，不要超出根管而破坏牙乳头。根管预备完成后，棉条隔湿，并用无菌纸尖干燥根管。

根尖诱导：使用氢氧化钙糊剂专用注射器对准根管口，压力推注，直到根管口有糊剂溢出。对于感染严重的病例，在控制炎症后采用氢氧化钙糊剂加碘仿进行诱导，将碘仿用螺旋输送器导入充满氢氧化钙糊剂的根管内，氧化锌暂封并用磷酸锌水门汀充填开髓孔。拍摄X射线片，并标注日期。

临床随访：对每一位患者进行随访，要求术后第1，3，6，12，24个月复诊，每次复诊拍摄X射线片，并进行根管换药观察根尖状况。如果到24个月时仍没有形成根尖封闭，则将更换诱导药物重新根尖诱导。当X射线显示根尖闭合时，停止根尖诱导，行牙胶尖和糊剂常规根管充填，树脂充填。

主要观察指标：①初诊根端形态：根端管壁呈喇叭口状，与根端管壁平行或内聚状。②根尖诱导后的X射线片：是否根尖形成或根端钙化封闭，术后X射线片根尖封闭类型分为4型：Ⅰ型(根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭)、Ⅱ型(根管腔无变化，根尖封闭)、Ⅲ型(牙根未继续发育，但探查根尖区有明显阻力)、Ⅳ型(X射线片示根端1/3处形成钙化屏障)。③临床症状：有无叩痛、咬合不适或疼痛。

讨论

畸形中央尖一般认为是由于牙胚发育期间牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成的异形牙釉质和牙本质，影响因素包括牙胚发育期的遗传和外来刺激因素等，发生率为1%-5%，女性多见^[10]。畸形中央尖根据临床症状分为无症状型和有症状型，无症状型多表现为中央尖圆钝且不影响功能咬合，可暂不处理或多次调磨降低牙尖高度。有症状型中央尖多为圆锥形，萌出后不久与对颌牙接触，在咬合力作用下发生折断或磨损，早期表现为有浅黄色牙本质轴露出或牙髓红点，局部有咬合、冷热不适，可采用间接盖髓、直接盖髓及活髓切断进行处理。有症状型早期症状因为儿童自身对症状认识不够，多被忽略，晚期就诊时出现根尖周炎、根尖脓肿及间隙感染等症状，检查发现中央尖完全折断，平齐中央窝，可见黑色小点，探诊能够探入，牙髓坏死，X射线见牙根停止发育呈喇叭口形。根据牙根发育的根端形态分为两类：根端管壁呈喇叭口状和根管管壁平行或内聚状，治疗时根端形态取决于牙髓或牙根发生病变时牙根发育的状态，如牙髓坏死较早、牙根停止发育较早，根端状态呈喇叭口状，治疗时间较长，治疗较为困难(病例2)；若牙髓坏死或牙根停止发育较晚，根端呈后两种状态，治疗效果比较理想(病例1)。因此对于畸形中央尖早期诊断及预防性治疗是必需的，如检查发现根端停止发育，则应及早进行根尖诱导成形^[11]。目前对于出现根尖周病变的畸形中央尖年轻恒牙，多采用根尖诱导成形，根尖诱导成形包括控制根管内感染和诱导剂的应用，是根尖诱导成形的两个重要环节^[10]。目前临床应用的控制根管感染材料和诱导材料多种多样，临床医生可根据不同材料的性能进行合理选择。随着材料科学的发展，应用于化工原料的氢氧化钙制剂因其具有良好的物理化学性能、生物学性能在口腔科得以广泛应用，氢氧化钙制剂既能够控制根管内感染又能诱导牙根继续发育。氢氧化钙制剂临床应用于根尖诱导成形主要有3个方面原因：①氢氧化钙是一种强碱性物质，在溶于水后，会增强溶液中pH浓度，起到显著杀菌消毒作用^[12]。氢氧化钙碱性物质与牙齿中细菌代谢的酸性物质中和，减少组织渗出，减轻肿胀反应，减轻疼痛^[13-17]。氢氧化钙会减少根管中内毒素水平，减轻毒素破坏根尖周组织。氢氧化钙制剂具有溶解根管中因根管预备产生的碎屑，减少感染概率^[18]。②氢氧化钙能促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化，使根管及根尖区沉积类牙骨质和类骨质，封闭根尖孔或根端封闭^[19-22]。③氢氧化钙对根管壁具有渗透作用，渗入到侧支根管及根管壁牙本质小管内的OH^-能够抑制破骨细胞的活性，阻止内吸收和外吸收，诱导根尖周组织内的间叶组织形成钙化物，促进矿化修复^[23]。本试验采用氢氧化钙糊剂，部分病例加入碘仿，糊剂具有良好流动性，导入根管后能够保证糊剂和根管壁牙本质及根尖区组织充分接触。糊剂型氢氧化钙制剂具有连续收缩性，充填1个月后即出现0.3%-1.0%的收缩，糊剂和根管壁出现空隙^[24]，故在临床应用中，要多次重新封药才能产生明显诱导效果。碘仿具有防腐、杀菌、较少渗出等作用，并且能够阻射X射线，便于疗效观察^[25]。本试验34例中32例诱导成功，2例失败，可能因糊剂没有完全导入到根尖区，充填不密合或充填物脱落致诱导剂失效，诱导成功率为94%，这与其他作者报道的结果基本一致^[6^，⁹^，^26-27]。本试验16例患牙在9-12个月出现根尖封闭，15例在12-15个月内完成根尖诱导，1例感染严重的患牙在18-21个月时完成诱导，2 例在24个月内没有完成诱导。2例没有诱导成功的病例中，1例出现根尖囊肿，进行囊肿摘除后再行根尖诱导和根管治疗；1例患者的口腔卫生差，患牙出现Ⅱ度左右的松动伴牙周膜增宽，与患者沟通后采取拔除患牙并制作隐形义齿进行间隙保持，待成年后行种植修复。上述结果说明根尖区未完全闭合的年轻恒牙并发根尖周病变时，采用氢氧化钙制剂进行根尖诱导，起到保存患牙、减轻患者痛苦的作用，诱导效果较好。根据本试验结果进行总结，对后期的临床操作进行指导。根尖诱导整个操作过程分为两个阶段：①根管预备，开髓孔的位置于畸形中央尖处最佳，大小为尽量暴露根管口，能有效导入诱导剂。在根管处理过程中要反复冲洗根管，去除感染坏死组织。对急性炎症要充分引流后行根管处理，对慢性炎症或伴有慢性瘘管则直接进行根管处理或瘘管碘酊灼烧，炎症消失后行根管处理。为避免根管处理和封药过程中对根尖周组织造成损伤，动作要轻柔，根管器械进入根管的深度要比根管工作长度或X射线片显示长度短1.0-2.0 mm。②根管消毒及药物诱导，因氢氧化钙制剂既能够控制根管内感染又能诱导牙根继续发育，故仅采用氢氧化钙制剂就能完成两项任务。使用配套器械将诱导药物充分导入到根管中并加压，使药物从根尖端溢出和根尖周组织紧密接触。

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