1.3  材料  植入物的材料学特征见表1。

1.6.2  骨折复位质量  术后随访X射线片测量指标(桡骨高度、掌倾角、尺偏角)，测量方法见图1。

2.1  参与者数量分析  共收集符合标准的C型桡骨远端骨折患者93例，分为外架辅助组(n=49)和单纯钢板组(n=44)。患者术后均进行正规功能训练，采用门诊复查的方式对患者进行为期6个月以上的随访。外架辅助组随访6-30 (14.95±5.64)个月，单纯钢板组随访6-24(15.38±6.27)个月。流程图见图2。

2.2  基线资料比较  两组患者的一般资料，如年龄(t=1.064，P=0.290)、性别(χ²=0.000，P=0.993)、致伤原因(χ²=0.893，P=0.640)，骨折AO分型(χ²=0.530，P=0.767)，随访时间(t=0.348，P=0.728)，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表2。

2.3  临床手术指标及康复进程比较  两组的术前X射线片测量指标、术前时间、住院时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；但两组在手术时间(t=3.426，P=0.001)、切口长度(t=11.656，P < 0.001)和术中X射线曝光次数(t=4.683，P < 0.001)方面，差异有统计学意义(P < 0.05)。外架辅助组相比单纯钢板组手术耗时更少、切口更短、术中X射线曝光次数更少。见表3。

2.4  骨折复位质量比较  外架辅助组桡骨高度恢复程度优于单纯钢板组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组的掌倾角、尺偏角相比差异无统计学意义(P > 0.05)。外架辅助组较单纯钢板组能更好地恢复桡骨的高度，见表4。

2.5  腕关节功能比较  术后第2天目测类比评分外架辅助组高于单纯钢板组，差异有统计学意义(t=2.982，P=0.004)；但术后1年随访时，两组的目测类比评分差异无统计学意义(t=0.280，P=0.780)。术后1年随访时，两组腕关节的活动度(掌屈、背伸、桡偏及尺偏)相比，差异无统计学意义(P > 0.05)。术后1年随访时，两组的握力差异有统计学意义(t=2.631，P=0.010)。外架辅助组在术后早期可能是受外支架针道的影响疼痛评分稍高，但在随访晚期疼痛没有差异性，且拥有更好的握力。见表5。

2.6  典型病例  见图3，4。

2.6  典型病例  见图3，4。

桡骨远端骨折在临床上非常常见，约占急诊骨折的1/6，其中约27%为关节内骨折^[1]。AO分型为C型的桡骨远端完全关节内骨折，因骨折涉及关节面及干骺端，是不稳定骨折，常需行切开复位内固定术^[2-4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下对于新鲜桡骨远端骨折，推荐使用单枚掌侧锁定钢板内固定治疗；对存在严重软组织损伤的患者，可在早期使用外支架临时固定以恢复软组织张力及桡骨长度、纠正脱位^[5]。即使采用锁定钢板内固定，但仍有少部分患者未能达到良好的骨折复位，患肢握力明显减弱^[6]。对于C型桡骨远端骨折，术中如何维持复位并进行内固定是个非常棘手的问题^[7]。因此，作者采用了创新性的手术技巧来进行复位固定：在切开复位前先利用外固定支架牵引复位临时撑开固定，在恢复桡骨长度的前提下掌侧入路切开复位锁定钢板内固定，最后拆除临时固定的外固定支架。此次研究拟探讨外架辅助复位锁定钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折的方法，并与单纯锁定钢板内固定进行对比研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2017年3月至2019年8月在西南医科大学附属中医医院骨伤科完成。

1.3  材料  植入物的材料学特征见表1。

1.4  对象  回顾性分析2017年3月至2019年8月西南医科大学附属中医医院骨伤科收治的C型桡骨远端骨折患者的临床资料。

纳入标准：①经X射线片或CT检查明确诊断为C型的新鲜闭合桡骨远端骨折；②经手法复位小夹板或石膏固定后桡骨短缩>3 mm，背侧成角大于10°或关节面台阶>2 mm；③具有良好的依从性，能够配合完成随访，随访时间超过6个月。

排除标准：①病理性、陈旧性骨折者；②开放性骨折污染严重或闭合骨折合并神经、血管、肌腱损伤者；③手法复位外固定后可以恢复关节面平整、骨折解剖复位者；④不能配合完成治疗及随访者。

共收集符合上述标准的C型桡骨远端骨折患者93例，按治疗方式分为2组，外架辅助复位锁定钢板内固定(外架辅助组，n=49)和单纯锁定钢板内固定(单纯钢板组，n=44)。外架辅助组49例，其中男29例，女20例；年龄(48.42±10.47)岁；致伤原因：摔伤26例，交通事故伤14例，坠落伤9例；骨折分型：C1型23例，C2型12例，C3型14例。单纯钢板组44例，其中男26例，女18例；年龄(50.67±9.85)岁；致伤原因：摔伤25例，交通事故伤9例，坠落伤10例；骨折分型：C1型21例，C2型13例，C3型10例。两组患者的一般资料(性别、年龄、致伤原因、骨折分型、随访时间)比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

1.5  方法

1.5.1  手术方法  手术均由同一组医师完成。

单纯钢板组：患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于侧旁手术桌上，术区消毒铺巾，上臂近端止血带加压止血。采用腕部桡侧腕屈肌入路^[5]，保护桡动脉与正中神经，于旋前方肌桡侧切开，向尺侧掀起显露骨折断端，探查骨折块移位情况以及关节面受累程度。清除折端的软组织及凝血块后，在C臂透视下行手法牵引复位，恢复桡骨长度并确保掌倾角和尺倾角恢复满意。通过撬拨复位或植骨填充等方法恢复关节面的平整^[8]。复位满意后以多枚1.2 mm及1.5 mm克氏针临时固定并透视确认。若透视见背侧关节面仍未平整或塌陷，可于背侧小切口暴露折端在直视下撬拨复位，并于骨缺损处植骨填塞，以克氏针临时固定^[9]。选择合适的锁定钢板内固定，拔除临时固定的克氏针。C臂透视确认骨折复位及内植物位置和长度合适。冲洗、止血，缝合切断的旋前方肌并覆盖钢板表面，逐层关闭切口。

外架辅助组：体位、麻醉方式同单纯钢板组。消毒、铺巾后，在第2掌骨由桡侧向尺侧垂直掌骨干经皮肤小切口钻孔，拧入第1枚Schanz针。同样，在桡骨中下1/3处由桡侧向尺侧垂直桡骨干经皮肤小切口钻孔，拧入第2枚Schanz针。松开固定螺母安装单边跨腕关节外固定支架。一助抓住患者拇指、食指及第二掌骨的Schanz针，二助屈曲患肘做对抗，纵向牵拉。C臂监视下术者行手法复位，恢复桡骨长度、掌倾角及尺偏角后，旋紧固定螺母将腕关节置于掌屈尺偏位。掌侧入路行切开复位内固定(同单纯钢板组)。完成钢板内固定后，松开外支架螺母，活动腕关节检查内固定的可靠性。确认骨折固定稳定后，拆除临时固定的外架，冲洗、止血后逐层关闭切口。

1.5.2  术后处理  术后鼓励患者早期下床活动，术后第1天在镇痛条件下指导患者主被动掌指关节、指间关节的屈伸活动，用力重复做握拳、张开动作^[5]。术后第2天加做腕关节、肘关节主被动屈伸功能锻炼。术后第7天加做腕关节及前臂旋转功能锻炼。术后第2天及1，3个月复查，之后每3个月定期回院复查，至骨折愈合。

1.6  主要观察指标  所有患者均获得了半年以上的有效随访，选择术后第2天及术后1年随访的结果进行研究。

1.6.1  一般情况  比较两组术前X射线片测量指标、术前时间、手术时间、切口长度、X射线曝光次数、住院时间、骨折愈合时间。

1.6.2  骨折复位质量  术后随访X射线片测量指标(桡骨高度、掌倾角、尺偏角)，测量方法见图1。

1.6.3  腕关节功能  术后随访关节活动度(掌屈、背伸、尺偏、桡偏)、目测类比(VAS)评分、握力。

1.7  统计学分析  采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料以百分比(%)表示，采用χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

C型桡骨远端骨折因关节面和干骺端骨折移位，部分复杂的关节内骨折还有关节面的塌陷及干骺端的骨缺损，因此闭合复位不能对关节面进行解剖复位，仅依靠小夹板或石膏外固定也无法维持骨折的复位，故需要行切开复位内固定术^[10]。近年来，锁定钢板成为治疗该类骨折的首   选^[11-12]。与外固定架相比，锁定钢板钉板一体的锁定结构及角稳定性能在骨折愈合过程中提供“内支架”的作用^[13]，使骨折块的固定十分稳定，允许腕部早期功能锻炼^[14]，避免了外支架针道感染、腕关节僵硬等并发症^[15]。同时，与背侧锁定钢板相比，掌侧锁定钢板治疗背侧移位的桡骨远端骨折具有同样的生物力学优势^[16]，且避免了背侧钢板对伸肌腱的刺激，并发症发生率更低^[4，17]。单纯背侧骨折块或合并掌侧钢板难以控制的背侧骨折块患者可采用背侧入路^[5]。在此次研究中，两组均取得了良好的复位和内固定，随访的X射线片测量资料及腕关节功能均满意；所有病例均无内固定断裂、螺钉松动、切口不愈合、肌腱损伤、神经损伤等并发症。

研究表明，握力的恢复与患者的治疗满意度密切相关，也是腕关节功能恢复良好的重要评价指标之一^[18-19]。有文献报道，锁定钢板在固定部分C型桡骨远端骨折时无法获得满意效果，是因为在采用锁定钢板内固定后，仍存在较大幅度的桡骨短缩或掌倾角丢失^[20-22]。桡骨短缩使得腕关节旋转中心及肌腱力臂改变，掌倾角丢失可引起腕骨及背侧肌腱向背侧滑脱，从而引起腕关节疼痛和握力明显下降。因此，术中如何维持骨折复位并内固定是临床上非常关键且棘手的问题^[7]。此次研究采用了外架临时辅助复位锁定钢板内固定的方法来解决这个问题，并用单纯锁定钢板内固定作为对照研究。两组的术前X射线片测量指标、术前时间、住院时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。术后随访显示，外架辅助组桡骨高度和握力恢复程度优于单纯钢板组，差异有统计学意义(P < 0.05)，而两组的掌倾角、尺偏角及腕关节的活动度相比，差异无统计学意义(P > 0.05)。这说明外架临时辅助复位更有利于桡骨高度的恢复，从而握力恢复更好的原因。

在传统的切开复位内固定过程中，由于前臂肌肉的牵拉使得部分C型桡骨远端骨折因干骺端及关节面均粉碎性骨折，无法通过克氏针临时固定维持复位，术中维持桡骨长度、掌倾角和尺偏角比较困难^[23]，但外固定支架对抗肌肉牵拉的变形应力有显著的作用^[24]。使用跨腕关节外固定支架闭合复位并临时固定^[25]，是利用“韧带牵拉-复位”的原理对骨折进行复位和固定^[26]，即通过外支架机械牵引的力量对抗前臂肌肉收缩引起的骨折移位，骨折周围的韧带和骨膜被拉紧后共同作用使得骨折块随着韧带的牵张及骨膜的紧张而靠拢，从而达到骨折复位的效果。

C型桡骨远端骨折因骨折端移位明显，畸形严重，常导致腕部正常的血管、神经的解剖位置发生改变，切开复位时，需花一定的时间去保护重要的血管、神经才能显露骨折端^[27]，因此软组织的剥离较多，位置异常的腕部结构也增加了医源性损伤的风险。使用外固定支架牵引复位临时固定后，骨折大部分已复位，腕部的组织结构清晰，降低了医源性损伤的风险^[27]。同时，避免了术中反复牵拉复位增加软组织的创伤，尽量减少了克氏针临时固定对骨质的破坏，降低了患者及医务人员的X射线暴露。术中如果先行掌侧入路，切开剥离后掌侧骨折块会失去软组织的牵张力，外固定支架撑开后软组织对骨折块的复位作用丧失，骨折片的相对关系更加紊乱^[28]。但是，如果利用外固定支架复位、临时固定后再行掌侧切开钢板内固定，因桡骨长度、掌倾角、尺偏角均已大致恢复，就可以在较小张力条件下对桡骨远端关节面进行解剖复位，节省了骨折复位的时间^[26，29-30]。同时，可以根据术中需要随时调整外支架的牵引力量和角度，减轻了助手牵引的负担，术者视野更开阔，术中操作更加简单快捷^[31]。外固定支架的球形接头可以多角度旋转，可以实现掌倾角及尺偏角的恢复和固定^[32]。此外，外固定支架作为术中临时辅助使用，不增加患者额外的经济负担^[33]。在此次研究中，两组在手术时间、切口长度和X射线曝光次数方面，差异均有统计学意义(P < 0.05)。原因在于外架辅助组使用外固定架辅助复位后，锁定钢板内固定时较容易实现满意的骨折复位和固定，较单纯钢板组手术耗时更少、切口更短、X射线曝光次数更少。术后第2天目测类比评分外架辅助组高于单纯钢板组，差异有统计学意义(t=2.982，P=0.004)，作者分析术后早期的疼痛应该与外支架Schanz针的创伤有关。术后1年随访时，两组的目测类比评分差异无统计学意义(t=0.280，P=0.780)，但外架辅助组目测类比评分低于单纯钢板组，分析是术后晚期因桡骨长度有更好的恢复使得患者的疼痛有所减轻。

Schanz针的置入要点：在置入外架的Schanz针时，第1枚Schanz针约在第二掌骨近段，第2枚Schanz针约在桡骨中下1/3处，该工作长度有利于外支架连接杆的伸缩控制，且桡骨Schanz针不影响内固定物的置入。采用掌骨和桡骨各1枚Schanz针连接外架进行临时撑开固定，可以满足术中恢复桡骨长度的要求，因此没有采用掌骨和桡骨各2枚Schanz针的经典置钉技术^[34]，减小了创伤，节约了手术时间。但是，2枚Schanz针均需要双皮质固定来增加外支架的稳定性，预防医源性骨折。钻孔时应逐层分离至骨面，在套筒保护下钻孔并置钉，避免神经及肌腱的医源性损伤，切勿粗暴分离或经皮盲目钻孔^[16]。2枚Schanz针尽量在掌骨和桡骨的冠状面水平垂直于骨干钻孔，与常规的偏桡背侧置钉不同^[16]，是为了将外固定支架置于桡侧，采用掌侧入路时腕背侧能放平在手术桌上，有利于手术操作。

因该文为回顾性研究，少数患者的随访资料缺失未纳入统计分析，研究者在统计资料时的个人偏向等原因，可能存在实施偏倚；研究样本量小，随访时间短，其远期临床效果有待进一步随访。该研究结果还需要前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验来进一步加以验证。

综上所述，外架辅助复位锁定钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折可有效恢复桡骨的高度，并能获得良好的关节功能，更好地恢复患者握力。相比单纯锁定钢板内固定，具有手术耗时短、创伤小和X射线辐射少等优点，值得临床推广应用。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

外架辅助复位：利用“韧带牵拉-复位”的原理，使用跨腕关节外固定支架闭合复位并临时固定，恢复桡骨长度、掌倾角和尺偏角。再行掌侧入路锁定钢板内固定时就可以在较小张力条件下对桡骨远端骨折进行解剖复位，操作省时省力。

锁定钢板内固定：能最大程度地复位和固定桡骨远端骨折。钉板一体的锁定结构及角稳定性能在骨折愈合过程中提供“内支架”的作用，使骨折块的固定十分稳定，允许腕部早期功能锻炼，避免了外支架针道感染、腕关节僵硬等并发症。

1997年，Kehlet教授首次提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念；2007年，黎介寿院士首次将加速康复外科的理念引进到了中国。目前、加速康复外科在国内外诸多外科领域均获得了很好的研究进展与推广，临床研究表明加速康复外科以病人为中心，以循证医学为依据，外科、麻醉、护理、营养、理疗等请多学科的参与，完成手术前、手术中、手术后诸多流程的优化；可以减缓外科应激、减少并发症、减少治疗费用、缩短住院时间、并且提高了患者的满意度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程