1.3  材料  此次研究中所有腰椎管狭窄症患者均采取椎弓根螺钉+钛棒+椎间融合器内固定系统进行腰椎后路减压融合和后外侧融合治疗，术中行自体骨后外侧植骨。其中椎弓根螺钉+钛棒系统使用SI内固定系统(强生公司，美国)和XIA第2代内固定系统(史赛克公司，美国)，椎间融合器采用AO融合器(强生公司，美国)和OIC融合器(史赛克公司，美国)，见表1。2组使用的钉棒系统和椎间融合器类型均无明显差异。

2.2  试验流程图  见图1。

手术相关参数显示类风湿性关节炎组和非类风湿性关节炎组在手术节段数、椎弓根螺钉数和椎间融合器置入数上差异均无显著性意义(P > 0.05)；2组围术期并发症发生率差异亦无显著性意义(13% vs. 13%，P=0.929)。具体见表2。

2.4  两组主要指标的对比  2组术中出血量、术后引流量和隐性失血等主要结局的对比见表3。分析显示2组在总失血量、术中出血量和术后引流量方面差异无显著性意义，而隐性失血以及隐性失血所占总失血量比例在非类风湿性关节炎组中更低(P < 0.001，P=0.012)。根据手术节段数进行分层分析，在短节段(1至2节段，47%)手术中除非类风湿性关节炎组中总失血量少于类风湿性关节炎组(P=0.035)，其余指标差异均无显著性意义；长节段(≥3节段，53%)手术中非类风湿性关节炎组中隐性失血和隐性失血所占总失血量比例均优于类风湿性关节炎组(P=0.001，0.006)，提示在短节段手术方面2组出血量相当而隐性失血差异主要在长节段手术中。

根据Steinbrocker分级，统计类风湿性关节炎组在不同分级间主要结果，发现Ⅰ-Ⅲ级，术中出血量、引流量、隐性失血和隐性失血占总失血量比值呈递增趋势，但整体差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.5  两组次要指标的对比  表5显示的次要指标中，术前血沉在类风湿性关节炎组明显高于非类风湿性关节炎组 (P < 0.001)，且多数患者高于正常值，术前凝血功能2组基本正常，尽管纤维蛋白原在类风湿性关节炎组高于非类风湿性关节炎组(P < 0.001)，但处于正常范围。

2.6  类风湿性关节炎组患者隐性失血的危险因素分析  对类风湿性关节炎组患者隐性失血进行多元线性回归分析，显示类风湿性关节炎的Steinbrocker级别高(P=0.003)、未服用改变病情抗风湿药(P=0.012)、血红蛋白变化值(P=0.039)和输注异体血(P < 0.000 1)为隐性失血的独立危险因素，见表6。

腰椎管狭窄症后路手术尤其是多节段手术围术期出血较多^[1]，过度出血将会导致组织器官血流灌注不足甚至引发凝血机制异常。出血较多者术中和术后会进行输血，有报道认为输血尤其是异体血可能会增加输血免疫反应及感染的概率^[2]，因此对围术期出血的准确判断尤为重要。除了显性的术中出血和术后引流外，还有组织间隙外渗、手术部位积留的血液以及溶血等原因所引起“隐性失血”^[3]，报道认为隐性失血通常是大量的，但往往被忽视。

类风湿性关节炎在颈椎方面研究较多，而在腰椎管狭窄等常见疾病中研究较少，类风湿性关节炎累及脊柱的患者出现滑膜的炎症，导致破骨活动增加，引起骨质疏松和关节破坏^[4]。关于腰椎管狭窄腰椎后路减压融合术和后外侧融合术与隐性失血的相关研究已进行报道^[5-6]，但合并类风湿性关节炎的腰椎管狭窄患者相对于非类风湿性关节炎患者，腰椎后路减压融合围术期总体失血量尤其是隐性失血在此前并无报道。因此，文章目的是观察合并类风湿性关节炎的腰椎管狭窄患者行腰椎后路减压融合及后外侧融合围术期的术中出血量、术后引流量以及隐性失血，与非类风湿性关节炎患者进行对比，并探讨类风湿性关节炎患者隐性失血的危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  单中心回顾性试验。

1.2  时间及地点  于2010年1月至2018年4月在北京大学人民医院完成。

1.3  材料  此次研究中所有腰椎管狭窄症患者均采取椎弓根螺钉+钛棒+椎间融合器内固定系统进行腰椎后路减压融合和后外侧融合治疗，术中行自体骨后外侧植骨。其中椎弓根螺钉+钛棒系统使用SI内固定系统(强生公司，美国)和XIA第2代内固定系统(史赛克公司，美国)，椎间融合器采用AO融合器(强生公司，美国)和OIC融合器(史赛克公司，美国)，见表1。2组使用的钉棒系统和椎间融合器类型均无明显差异。

1.4  对象

  纳入标准：①诊断为腰椎管狭窄且存在手术指征；②行腰椎后路减压融合术及后外侧融合术的患者；③所有手术由同一主刀、同一组人员配合完成；④术中及术后液体交换及血流动力学控制平稳。液体交换平稳通过计算出入量维持在大致平衡(±500 mL)进行判断；血流动力学通过血压和临床症状综合判断，未出现低血压(收缩压<90 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa)、休克、晕厥、急性心衰、心绞痛者视为血流动力学平稳状态^[1]。

排除标准：①合并脊柱肿瘤及感染者；②合并血液病，术前存在严重贫血及凝血功能障碍；③口服抗血小扳药物或抗凝药物者；④合并有心脏疾病或严重糖尿病且血糖控制不佳；⑤术中出现硬膜破裂者。此外由于隐性失血通过公式计算得出，该公式对于过度失血计算存在误差，所以此前对于失血量大于2.5 L的患者已予以排除^[1]。

最终根据入排标准，类风湿性关节炎组纳入了65例合并类风湿性关节炎的腰椎管狭窄患者，筛选87例未合并类风湿性关节炎的腰椎管狭窄患者作为非类风湿性关节炎组。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

1.5  方法

1.5.1  数据提取  ①人口统计学信息：包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数；②术前凝血功能、血沉；③类风湿性关节炎信息：包括类风湿性关节炎病史、Steinbrocker分级(Ⅰ-Ⅳ级，级别越高代表类风湿性关节炎活动性越强)、抗类风湿性关节炎药物、治疗时间；④手术信息：包括骨质疏松、手术节段、融合器数量、置钉数量、手术时间；⑤出血量相关指标：包括术中出血、术后引流、术前和术后第2天或第3天红细胞压积和血红蛋白、自体血回输、异体血回输等。

骨质疏松X射线诊断标准：轻度骨质疏松表现为骨质密度略下降，骨小梁稍稀疏或变细，椎体无异常；中度骨质疏松表现为骨质密度减低，骨小梁变细，椎体有轻度双凹现象或楔形改变^[2]。此次研究仅分为有无骨质疏松，而未进行轻中度分级。

1.5.2  失血管理与公式计算  术中会通过血液回输设备将失血进行处理然后自体血回输，术中出血由麻醉医师、巡回护士和血液回输人员决定。术后患者使用下肢足底泵和弹力袜及相同的抗凝药物来防止深静脉血栓，手术常规放置深筋膜下引流管，术后48-72 h拔除。

根据NADLER等^[3]提出的关于血容量的计算公式：血容量=k1×身高(m)³+k2×体质量(kg)+k3，在男性中k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性中k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；

根据Gross公式计算总失血量^[4]，总失血量=血容量(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/平均红细胞压积，其中术后红细胞压积为术后第2天或第3天的红细胞压积，平均红细胞压积为术前红细胞压积和术后红细胞压积的平均值；

术中显性失血量=术中引流量+称重法所得纱布等浸血量-冲洗生理盐水量-纱布质量；

总显性失血量=术中显性失血量+术后引流量；

隐性失血=总失血量-总显性失血量；

若有围术期输血，则隐性失血=总失血量+自体血回输量+异体血回输量-总显性失血量。

1.6  主要与次要观察指标  类风湿性关节炎组和非类风湿性关节炎组以术中出血量、术后引流量和隐性失血作为主要观察指标；次要观察指标为2组手术时间、术前术后红细胞压积和血红蛋白及其变化值、术前术后贫血数量、术后新发贫血数量、自体血和异体血输注量等。所有观察指标采用盲法评估。

1.7  统计学分析  应用SPSS 22.0软件进行数据分析。2组患者组间及组内二分类变量采用χ²检验，组间连续性变量对比采用独立样本t 检验，组内多分类变量采用单因素方差分析；并建立多元线性回归模型分析类风湿性关节炎组隐性失血的危险因素。P < 0.05为差异有显著性意义。

大量文献证实脊柱手术尤其是腰椎管狭窄行腰椎后路减压融合和后外侧融合与术中出血和术后失血关系密   切^[2，5-6]。在XU等^[7]研究中，腰椎后路减压融合术后平均隐性失血362.8 mL，占到总体失血量的47%；WEN等^[5]的研究发现腰椎后路减压融合术后隐性失血平均为588 mL，远远超过了医生的预期。此次研究纳入65例类风湿性关节炎患者作为观察组，同时纳入87例在性别、年龄和手术节段数与类风湿性关节炎组匹配的非类风湿性关节炎患者，分析得出2组在总失血量、术中出血量和术后引流量差异无显著性意义，而非类风湿性关节炎组隐性失血与隐性失血所占总失血量比值均小于类风湿性关节炎组；另外2组腰椎后路减压融合术后血红蛋白分别平均下降了21 g/L和19 g/L，红细胞压积和血红蛋白改变值所对应的失血量要明显多于显性失血量，间接证实了隐性失血的存在。

手术节段作为衡量术中出血和输血的重要指标已被报道^[8]。WEN等^[5]得出节段≥3为术中失血的独立危险因素，认为随着融合节段增加，椎旁肌的剥离范围更多，另外置钉数量随融合节段增多而增多，椎弓根钉在钉道中穿过骨松质使得骨小梁结构破坏，椎体中血液成分沿着钉道和螺纹渗出。XU等^[7]指出隐性失血和手术节段数是不相关的，尽管总出血量和术中出血量是不一样的，但是隐性失血所占比例是相当的，他们根据手术节段不同分为单节段、双节段和≥3节段3个亚组，结果3组之间隐性失血并无明显差异，可能解释为纳入患者虽然融合节段不同，但是易出血的减压节段均为1至2节段。此次研究依据手术节段数分为短节段组(单节段和双节段)和长节段组(3节段以上)，分别对类风湿性关节炎组和非类风湿性关节炎组组内长短节段对比得出，在类风湿性关节炎组短节段和长节段总失血量、出血量和术后引流量差异有显著性意义，而隐性失血差异无显著性意义(P=0.086)；非类风湿性关节炎组结果与类风湿性关节炎组相同，虽然腰椎后路减压融合手术节段变异较大(1-7节段)，但根据融合器数量和术中操作情况可知减压范围在1-3节段。

此文根据长短节段进行亚组分析，在短节段组中类风湿性关节炎患者和非类风湿性关节炎患者隐性失血及隐性失血所占总失血量比例差异无显著性意义，而长节段组中类风湿性关节炎患者隐性失血及隐性失血所占比例明显高于非类风湿性关节炎患者。短节段手术，通常减压节段和内固定节段一致，1-2节段均采取经典腰椎后路减压融合术，2组剥离椎旁肌范围均较小，尽管单位类风湿性关节炎组术后单位剥离面积渗血可能多于非类风湿性关节炎组，但剥离面积小、短切口严密缝合使得死腔减小^[7]，且机体能快速启动凝血机制进行代偿，从而抵消了2组间的统计学差异。类风湿性关节炎组中43%的患者存在退变侧弯，高于非类风湿性关节炎组，手术医师更倾向于进行长节段的矫形手术，因而在长节段手术中，类风湿性关节炎组患者由于矫形难度大、病理性解剖变异和肌肉间隙大量开放；剥离范围越广，累及变异血管越多，尽管可通过抗风湿药改善类风湿性关节炎病情，但相对于正常患者，可能更多微血管会受损^[9]；同时针对较大剥离面积渗血，机体凝血机制无法迅速代偿，导致类风湿性关节炎组隐性失血增多。

作为反映类风湿性关节炎活动性和关节功能的指标，此次研究根据Steinbrocker分级进行组内分析，提示级别高者，类风湿性关节炎活动性大，出血量、隐性失血和引流量也有逐渐增加的趋势。既往文献表明隐性失血主要来自术中的出血渗透到周围组织间隙、血细胞溶解及术后的继续丢失^[10-13]。CRAWFORD等^[14]认为在合并类风湿性关节炎侧弯患者中，类风湿性关节炎活动性高可以加快腰椎侧弯的进展，侧弯及椎体旋转增加手术难度和解剖变异，同时为适当矫形增加操作节段导致术中出血增多，另外由于类风湿性关节炎活动性越高，椎旁肌肉受累程度、毛细血管翳和骨质破坏程度均增加，以上因素导致椎旁肌肉间隙和死腔开放，肌肉间隙为出血提供了广泛的储存空间^[5]，同时病理性增生的毛细血管术后继续失血，从而造成更多的隐性失血。

此次研究中类风湿性关节炎组和非类风湿性关节炎组手术时间差异并无显著性意义，考虑原因为：①尽管类风湿性关节炎累及脊柱小关节和椎旁肌等结缔组织，但脊柱专科医师长期显露术野、操作熟练，且核心操作为同一主刀医师，经验丰富；②显露术野时可能因类风湿性关节炎结构变异所致剥离时间延长，但是该组患者骨质疏松较重，减压过程相对加快^[15-16]；③两者虽差异无显著性意义，但是类风湿性关节炎组平均手术时间稍大于非类风湿性关节炎组，如果去除缝合、翻身等额外时间，单独操作时间可能会存在统计学差异。2组出血量差异无显著性意义，考虑为同一术者操作且术中严格止血；同时不论类风湿性关节炎组还是非类风湿性关节炎组患者，后路剥离椎旁肌后，通过自动拉钩撑开显露，间接压迫止血；剥离过程行走在肌肉间隙、沿骨膜剥离，并不会刻意破坏血管导致更多出血；此外，围术期患者通过抗风湿药改善类风湿性关节炎病情，但抗风湿药可使毛细血管收缩、减少开放程度^[17]。2组引流量差异无显著性意义，考虑术区潜在腔隙储存血液和其他体液，但常规引流管并不能完全引流，后期引流液颜色逐渐变淡，剩余血液积攒在肌间隙形成血肿；患者术后平卧位，挤压术野深层组织，机械作用使得深层腔隙变异性较大。由于围术期维持血流动力学平稳，当术后隐性失血较多，机体通过内源性造血加快和外源性输血供给^[18]，使得机体本身获得血容量补偿，总体表现为总失血量在类风湿性关节炎组不会显著高于非类风湿性关节炎组。因此，2组术中出血差异无显著性意义，而类风湿性关节炎组术后创面渗血和死腔储存失血更加频繁和活跃，因此类风湿性关节炎组隐性失血所占比例较大。

红细胞压积和血红蛋白是计算隐性失血的重要参数，对比2组红细胞压积提示在非类风湿性关节炎组术前红细胞压积以及红细胞压积改变值要优于类风湿性关节炎组，而血红蛋白和术后新发贫血在2组间差异并无显著性意义，考虑总失血量虽然在2组差异无显著性意义，但绝对值上类风湿性关节炎组仍稍高于非类风湿性关节炎组，除了血液丢失导致红细胞压积改变较多之外，术后液体稀释应为重要的原因^[19]，这或许解释了红细胞压积改变存在差异但血红蛋白的变化无差异这一结果，同时得出类风湿性关节炎组腰椎后路减压融合术后不会导致更多的贫血出现。既往研究认为术后两三天患者基本都完成了液体交换而使得血流动力学平稳^[20]，而有报道显示血红蛋白在该时间点逐渐减低但在术后第7天出现回升，血红蛋白和血容量可能会有所增加，这样使用的该时间点红细胞压积要比大多数临床状况低而隐性失血更多^[21]，但此次研究通过测量2组红细胞压积并未发现术后第3天和第7天红细胞压积差有显著性意义异。OWENS等^[19]认为需要血液回输者手术时间长、异体血回输率高，而且自体血回输并不会减低异体血回输率。此次研究同样认为2组输注自体血和异体血之间均无明显关联，且对比2组异体血输注率差异无显著性意义，提示类风湿性关节炎患者行腰椎后路减压融合手术无需额外输注异体血，也不会导致更多的术后贫血出现。

大量出血会导致围术期并发症增多^[22]。WEN等^[5]发现隐性失血增多与并发症的发生相关，尽管术后并发症发生并非隐性失血独立危险因素，但仍需防止大量出血。此文2组并发症发生率上差异无显著性意义，考虑并发症的发生与隐性失血无明确相关性，类风湿性关节炎组6例患者出现围术期并发症，其中2例出现术后谵妄，1例出现心律失常，1例出现泌尿系感染，1例出现伤口愈合不良；非类风湿性关节炎组9例出现并发症，其中2例尿路感染，1例菌血症，1例重症肌无力，1例术后血肿清创，1例蛛网膜下腔出血，1例室性心动过速，1例伤口愈合不良，1例谵妄，上述并发症与大量失血所致循环障碍和手术应激有关，围术期需严密监测。另外，文献报道对比初次手术和翻修手术，并未发现两者隐性失血差异有显著性意义^[5]，此文中类风湿性关节炎组和非类风湿性关节炎组分别有5例和4例翻修手术，并未据此进行亚组分析。

此次研究对类风湿性关节炎患者隐性失血进行多元回归分析得出，Steinbrocker分级高、未服用改变病情抗风湿药、血红蛋白变化较大以及输注异体血为隐性失血的独立危险因素。类风湿性关节炎的主要病理改变是关节的滑膜炎症、周围软组织的肿胀，相对于腰椎非类风湿性关节炎患者，类风湿性关节炎患者更易出现结构失稳、骨质疏松和椎管狭窄^[4]。Steinbrocker分级能反映类风湿性关节炎的活动性，有研究对腰椎损伤如骨折、滑脱及侧弯患者进行分析，认为损伤程度和类风湿性关节炎活动性与腰椎终板变性呈正相关，这样在进行肌肉剥离、椎板减压和融合器置入时可能会出现更多的肌肉潜在腔隙和骨小梁间隙，使得术后仍有较多出血渗入上述部位^[23]。对于服用改变病情的抗风湿药者骨强度要高于未服用患者，且可以延缓腰椎侧弯的进展并减少脊柱骨折的发生^[14]。文献表明早期使用改变病情的抗风湿药和生物制剂，可以更好地控制疾病、减少系统并发症和炎症反应^[24]，因而此文认为服用改变病情抗风湿药患者可以控制类风湿性关节炎的活动性，增加术后骨小梁的致密性而减少上述血窦的血液填充。有研究根据有无血液回输分组得出隐性失血在血液回输组明显大于非回输组，可能的解释为血液回输组的患者有更多失血的倾向，同时对于术后红细胞压积和血红蛋白较低以及血红蛋白改变较大的患者，尤其是存在贫血的患者应格外监测隐性失血，避免因大量隐性失血较多造成凝血功能障碍导致一系列并发症。

CHA等^[25]报道椎板后路减压融合内固定总失血量平均为1 256.9 mL，而隐性失血占总失血量44.55%，既往文献报道腰椎后路减压融合术后隐性失血占到总失血量30%-50%^[5，13]。此次研究对类风湿性关节炎患者和非类风湿性关节炎患者分析总失血量和隐性失血，与既往文献进行对比得出2组总失血量和隐性失血均低于发表数据(P=0.002，0.024)，而隐性失血在非类风湿性关节炎组所占总失血量比例与既往文献无差异^{[5-6，13，25-26]}，可能与术者操作技术、术中体位、患者身体状况及麻醉技术相关；而类风湿性关节炎患者隐性失血所占比例高于非类风湿性关节炎患者和既往数据，考虑与类风湿性关节炎本身活动性相关，此文认为类风湿性关节炎的Steinbrocker分级作为隐性失血独立危险因素也证实了若类风湿性关节炎活动性较低或接近正常，隐性失血占总失血量比例会降低。

此文尚存在一些不足：仅纳入65例类风湿性关节炎患者，样本量较少，在计算时可能会出现偏倚，需要纳入更多患者进行研究；另外文章基于之前研究假定腰椎后路减压融合术后两三天患者体液交换和血流动力学平稳，如果患者出现血液继续丢失，红细胞压积会继续下降从而影响结果可靠性；在术前可能会检测2次红细胞压积，此文选取距手术最近的一次作为标准，是否足够精确有待研究。

综上，此文得出不论类风湿性关节炎组还是非类风湿性关节炎组，患有腰椎管狭窄行腰椎后路减压融合或后外侧融合手术隐性失血均是大量的，不可忽视的；2组在总失血量、术中出血、术后引流和手术时间上无差异，而隐性失血以及隐性失血所占总失血量比例在合并类风湿性关节炎患者中要高于非类风湿性关节炎患者；2组在短节段手术中隐性失血相当，在长节段手术中类风湿性关节炎患者隐性失血要多于非类风湿性关节炎患者。类风湿性关节炎患者相对于非类风湿性关节炎患者，术后无需更多地输注异体血，也不会导致更多术后贫血的出现。类风湿性关节炎组中Steinbrocker分级高、未服用改变病情抗风湿药、血红蛋白改变较多以及输注异体血为隐性失血的独立危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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文题释义：

类风湿性关节炎：是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

腰椎管狭窄症：是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经而产生腰腿痛等症状。

类风湿性关节炎：是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

腰椎管狭窄症：是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经而产生腰腿痛等症状。

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