直接前侧入路与前外侧入路全髋关节置换的差异：基于置换后早期患者主观感受的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2469

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (9): 1318-1323.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2469

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直接前侧入路与前外侧入路全髋关节置换的差异：基于置换后早期患者主观感受的比较

米尔阿里木·木尔提扎¹，赵巍¹，瓦热斯江·尼牙孜²，袁宏¹，王利¹

新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心，¹骨科关节与老年骨病病区，²脊柱二病区，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830001

收稿日期:2019-04-08 修回日期:2019-04-20 接受日期:2019-06-27 出版日期:2020-03-28 发布日期:2020-02-11
通讯作者: 王利，硕士，主任医师，新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节外科与老年骨病病区，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830001
作者简介:米尔阿里木•木尔提扎，男，1988年生，新疆维吾尔自治区喀什市人，维吾尔族，2015年新疆医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事关节外科与老年骨病研究。
基金资助:
新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目(20150112)

Direct anterior approach versus anterolateral approach in total hip arthroplasty: comparison of early postoperative patient’s perception

Milalimmu·Multiza¹, Zhao Wei¹, Varesjiang·Nyyaz², Yuan Hong¹, Wang Li¹

¹Department of Orthopedic Joint and Geriatric Osteopathy, ²Second Department of Spine, Orthopedic Center, Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 830001, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Received:2019-04-08 Revised:2019-04-20 Accepted:2019-06-27 Online:2020-03-28 Published:2020-02-11
Contact: Wang Li, Master, Chief physician, Department of Orthopedic Joint and Geriatric Osteopathy, Orthopedic Center, Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 830001, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Milalimmu•Multiza, Master, Attending physician, Department of Orthopedic Joint and Geriatric Osteopathy, Orthopedic Center, Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 830001, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the Research Project of Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital, No. 20150112

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

直接前方入路：能够较好的保护髋关节周围肌肉及软组织，由传统的Smith-Peterson入路改良，经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，故经过此入路行人工髋关节置换术后，能够使关节更加稳定，术后脱位率更低。但是该手术入路学习曲线较长，术中需要具备一定的经验，且对手术室硬件条件有相应的要求。

牛津髋关节功能评分：该系统是由6项疼痛相关和6项日常活动(如行走、穿衣服、睡觉等)内容组成，自2007年修改后，被广泛应用于骨关节外科领域。该系统更加客观易懂，更能有效量化患者主观感受，故在实际临床随访中能够更好的执行及随访。

背景：人工全髋关节置换能够显著缓解终晚期髋关节疾病患者疼痛，有效改善其关节功能。不同手术入路各有其优势及不足。作为近些年比较热门的直接前侧入路，通过阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入暴露髋关节，更符合微创手术的理念，同时具有软组织损伤小、置换后恢复快等优点；但其存在一定的学习曲线，需要主刀医师具有一定的经验积累及硬件要求。

目的：基于置换后早期患者主观感受比较直接前侧入路及前外侧入路行人工全髋关节置换治疗老龄单侧股骨颈骨折的差异。

方法：纳入2017年1月至2018年6月新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心收治的单侧股骨颈骨折患者42例(42髋)，均接受人工髋关节置换治疗。随机分为2组，直接前侧入路组21例患者(21髋)，前外侧入路组21例患者(21髋)。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。记录2组患者的手术切口长度、手术时间、出血量；对比2组患者术后1周、1个月及3个月时的髋关节Harris评分及主观牛津髋关节功能评分；并观察假体位置及并发症情况。

结果与结论：①直接前侧入路组患者较前外侧入路组患者术后出院时间更早(P < 0.001)；手术切口长度直接前侧入路组小于前外侧入路组(P < 0.001)；手术时间及术中出血比较，直接前侧入路组大于前外侧入路组 (P < 0.001)；②术后第1，2天，直接前侧入路组患者1 min内行走距离均大于前外侧入路组(P < 0.001)，疼痛目测类比评分低于前外侧入路组(P < 0.05)；③术后3个月随访时，2组患者髋臼假体外展角及前倾角差异均无显著性意义(P > 0.05)；④术后1周时Harris评分及主观牛津髋关节功能评分比较，直接前侧入路组均高于前外侧入路组(P < 0.05)；术后3个月髋关节Harris评分及牛津髋关节功能评分2组差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤直接前侧入路组1例、前外侧入路组2例患者切口周围出现滑囊炎，患者感疼痛不适，经局部封闭注射后，症状均消失；1例直接前侧入路组患者术后出现切口血肿，术后3周时自愈；1例直接前侧入路组患者术后出现大腿切口内侧缘皮肤感觉麻木；⑥结果表明，人工全髋关节置换后早期患者主观感受前外侧入路组较直接前侧入路组更具优势。直接前侧入路虽然具有切口小、术后早期疼痛较轻、恢复更快等优点，但有一定的学习曲线，早期开展时手术时间较长，失血量较多。

ORCID: 0000-0003-1981-7259(米尔阿里木·木尔提扎)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 人工髋关节置换, 直接前侧入路, 前外侧入路, 学习曲线, 假体位置, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Total hip arthroplasty can significantly alleviate pain in patients with end-stage hip disease and improve the joint function. Different surgical approaches have their own advantages and disadvantages. As a popular approach, direct anterior approach is to expose the hip joint through the fascia lata muscle and the sartorius muscle gap, which is in line with the concept of minimally invasive surgery, and has the advantages of small damage to soft tissue and quick recovery after arthroplasty. However, it has a certain learning curve, which requires the surgeons to have certain experience.

OBJECTIVE: To compare the perception of the elderly with unilateral femoral head fracture undergoing total hip arthroplasty through direct anterior approach and anterolateral approach.

METHODS: Forty-two patients (42 hips) with unilateral femoral head fracture in Orthopedic Center, Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled, and all patients underwent total hip arthroplasty. The patients were randomized into two groups, including 21 patients (21 hips) in anterolateral approach group and 21 patients (21 hips) in direct anterior approach group. The patients signed the informed consents and the study was approved by the Hospital Ethics Committee. The incision length, operation time and blood loss were recorded. The Harris hip joint score, and Oxford Hip scores at 1 week, 1 and 3 months postoperatively were compared. The prosthesis location and complications were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The hospitalization time in the direct anterior approach group was significantly shorter than that in the anterolateral approach group (P < 0.001). The incision length in the direct anterior approach group was significantly less than that in the anterolateral approach group (P < 0.001). The operation time and intraoperative blood loss in the direct anterior approach group were significantly lower than those in the anterolateral approach group (P < 0.001). (2) The 1-minute walking distance in the direct anterior approach group was longer than that in the anterolateral approach group at postoperative 1 and 2 days (P < 0.001). The Visual Analogue Scale scores at postoperative 1 and 2 days in the direct anterior approach group were significantly lower than those in the anterior approach group (P < 0.05). (3) After 3-month follow-up, the acetabular prosthesis abduction angle and anteversion angle showed no significant difference between two groups (P > 0.05). (4) The Harris hip and Oxford Hip scores at 1 week after surgery in the direct anterior approach group were significantly higher than those in anterolateral approach group (P < 0.05). The scores at postoperative 3 months showed no significant difference between two groups (P > 0.05). (5) One case in the direct anterior approach group and two cases in the anterolateral approach group appeared with bursitis surrounding with the incision and pain, which disappeared after local sealing. One patient in the direct anterior approach group developed subcutaneous hematoma, and healed at postoperative 3 weeks. One case in the direct anterior approach suffered from inner thigh skin numbness. (6) These results indicate that at early postoperative period, patients in anterolateral approach group are feeling better than those in direct anterior approach group. Although direct anterior approach has the advantages of small incision, less pain at the early postoperative period and fast recovery, it has a certain learning curve, with a longer operation time and more blood loss.

Key words: total hip arthroplasty, direct anterior approach, anterolateral approach, learning curve, prosthesis position, complications

中图分类号:

米尔阿里木•木尔提扎, 赵巍, 瓦热斯江•尼牙孜, 袁宏, 王利. 直接前侧入路与前外侧入路全髋关节置换的差异：基于置换后早期患者主观感受的比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(9): 1318-1323.

Milalimmu•Multiza, Zhao Wei, Varesjiang•Nyyaz, Yuan Hong, Wang Li. Direct anterior approach versus anterolateral approach in total hip arthroplasty: comparison of early postoperative patient’s perception [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(9): 1318-1323.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入接受人工髋关节置换的单侧股骨颈骨折患者42例(42髋)，随机分为2组，直接前侧入路组21例(21髋)，前外侧入路组21例(21髋)。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图见图3。

2.3 基线资料比较 2组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 手术相关指标、术后目测类比评分及行走距离比较术后3个月随访时，2组患者髋臼假体外展角及前倾角差异均无显著性意义(P > 0.05)；2组患者髋臼假体前倾角及外展角均在Lewinnek’s安全范围内[前倾角(15±10)°，外展角(40±10)°]；整个研究过程中，未发现假体松动的迹象；2组患者中股骨假体均处于中立位。

研究中直接前侧入路组患者较前外侧入路组患者术后出院时间更早(P < 0.001)。手术切口长度直接前侧入路组小于前外侧入路组，且差异有显著性意义(P < 0.001)。手术时间及术中出血比较，直接前侧入路组大于前外侧入路组(P < 0.001)。术后第1，2天，直接前侧入路组患者1 min行走距离均大于前外侧入路组(P < 0.001)，疼痛目测类比评分低于同期前外侧入路组(P < 0.05)，详见表3。

2.5 Harris评分及牛津髋关节功能评分 Harris功能评分，2组患者术后1周时直接前侧入路组高于前外侧入路组，且差异有显著性意义(P < 0.05)。而术后1，3个月时2组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。

为评估患者主观感受，此次研究使用牛津髋关节功能评分，在患者术后不同时间段自行打分。术后1周及1个月时，前外侧入路组患者牛津髋关节功能评分反而比直接前侧入路组低，且差异有显著性意义(P < 0.05)，表明术后早期患者主观感受方面前外侧入路组更占优势，见表4。

2.6 并发症围术期并发症方面，2组患者均未发生术中骨折。直接前侧入路组1例、前外侧入路组2例患者切口周围出现滑囊炎，患者感疼痛不适，经局部封闭注射后，症状均消失。3组患者术后均未出现切口感染、术后脱位及异位骨化等并发症。1例直接前侧入路组患者术后出现切口血肿，术后3周时自愈；1例直接前侧入路组患者术后出现大腿切口内侧缘皮肤感觉麻木，见表5。

2.7 植入物与宿主的生物相容性 2组患者置入的髋关节假体生物相容性良好，所有患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等情况。

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引言

材料方法

1.1 设计前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点于2017年1月至2018年6月在新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心完成。

1.3 材料研究中应用的人工髋关节购自强生公司，见表1。

1.4 对象前瞻性的将2017年1月至2018年6月新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心收治的单侧股骨颈骨折患者42例(42髋)纳入到此次研究中，均接受人工髋关节置换治疗。根据随机数字表法分为2组，直接前侧入路组21例患者(21髋)，年龄(61.2±8.5)岁，体质量指数(24.1±5.1)kg/m²；前外侧入路组21例患者(21髋)，年龄(62.8±7.3)岁，体质量指数(25.1±4.4) kg/m²；2组患者术前血红蛋白、凝血5项均未见明显异常。2组术前相关资料比较差异无显著性意义，具有可比性。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：患者均属于单侧股骨颈骨折，入院前均无手术病史，双髋关节均发育正常，麻醉ASA分级≤3级，体质量指数≤30 kg/m²。

排除标准：患有严重的内科疾病，术前评估无法耐受较长手术时间，腰椎退行性病变伴有下肢神经症状，术前检查提示有绝对手术禁忌证者。

1.5 方法所有患者的手术均由同一位主刀医师完成。术中均采用全麻，围术期管理及功能康复治疗均严格按照新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心指定的临床路径执行。术后均给予预防感染对症治疗，第2，5天复查血常规；术后第2天午餐后给予X因子抑制剂(利伐沙班10 mg，1次/d，拜耳公司，国药准字J20180075)及肢体气压泵进行预防下肢深静脉血栓产生。

直接前侧入路组：麻醉生效后患者取仰卧位，见图1A，患者呈过伸位，使患者耻骨联合与手术床可调节部位处于同一垂直面。髋关节术区常规消毒铺巾。先于髂前上棘远3 cm、向后3 cm处做切口标识，沿着阔筋膜张肌走行取长8-10 cm切口，见图1B，沿着缝匠肌与阔筋膜张肌肌肉间隙，逐渐暴露关节囊，可给予结扎旋股外侧动脉深支。倒“T”形切开关节囊，显露股骨颈，拉钩分别置于股骨颈内外侧，充分显露股骨颈部分，见图1C，用摆锯截断并取出股骨头，充分清理髋臼盂唇周围软组织及周围增生的骨赘，显露髋臼底后用髋臼锉磨锉至软骨底、待髋臼底部骨面有广泛渗血后，利用髋臼横韧带等解剖标志来判断髋臼位置(若判断髋臼位置困难时，可在透视下确认髋臼位置)。将手术床尾端下调使患肢过伸，再将患肢内收，外旋。用髓腔锉对股骨进行扩髓，股骨假体稳定性及髋关节偏心距满意后，再安装股骨柄，见图1D。复位髋关节假体后，再比较患者双下肢长度一致，再选取合适长度的股骨头。再次屈髋、内外旋转患肢，检查髋关节稳定性，依次关闭伤口。

前外侧入路组：麻醉生效后，常规前外侧入路组患者取健侧卧位，见图2。术区常规消毒铺单，以股骨大转子顶点为中心，在髋关节前外侧处做切口，由臀中肌的前2/3和后1/3间隙进行暴露，切断臀中肌前2/3在大转子的前侧附着部分。T形切开关节囊，将患肢外旋，屈曲脱位髋关节。暴露股骨头，截骨取出股骨头，清理髋臼缘软组织及增生的骨赘，使用髋臼锉将髋臼逐次正反锉，见髋臼底部软骨面充分被磨锉并有渗血后，装入髋臼杯及内衬。再使外旋、内收患肢，股骨髓腔扩髓，安装股骨柄，以试模装入股骨假体，复位髋关节，再次检查髋关节稳定性及髋关节软组织松紧是否合适，再安装股骨头假体，逐层缝合切口。

1.6 主要观察指标

1.6.1 一般资料包括患者年龄、性别、体质量指数、术前及术后目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)等。

1.6.2 手术相关资料记录手术完成时间、术中失血量、手术切口长度及髋臼假体安装的位置及角度(髋臼外展角及前倾角)。术后第1，2天，记录患者1 min内行走距离。

1.6.3 功能评分髋关节置换前、术后1周、1个月及3个月时根据髋关节功能Harris评分、牛津髋关节功能评分评估患者髋关节功能。牛津髋关节功能评分总分48分，分数越高说明患者术后主观感受越差；Harris评分满分100分，分数越高功能越好。

1.7 统计学分析选用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计学分析。2组间(术后不同随访时间的牛津髋关节功能评分、Harris评分、术中出血量、髋臼假体前倾及外展角等)比较采用t 检验，计量资料以x(_)±s表示；计数资料采用χ²检验；术后不同随访时期2组患者股骨柄假体位置间的差异性，选用Fisher检验。以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

髋关节直接前侧入路的概念最早在1881年时由德国医师Carl Hueter提出^[6]，比较不同手术入路对术后临床效果的影响至今仍争论不休，大部分研究中术后中长期随访临床效果无明显差异性^[7]。目前在各外科领域大力提倡快速康复外科理念的大环境下，术后早期改善关节功能对提高患者满意度显得极为重要。既往研究中，主要选取Harris评分，该评分由随访医务工作者参与，而此次研究为更准确的从患者角度评估术后主观感受，参考国内外相关研究，采取牛津髋关节功能评分系统。牛津髋关节功能评分系统由6项疼痛相关和6项日常活动(如行走、穿衣服、睡觉等)内容组成，自2007年修改后，被广泛应用于骨关节外科领域^[8]。牛津髋关节功能评分系统更加客观易懂，故在实际临床随访中，较Harris评分系统能够更好地执行及随访^[8]。

由于直接前侧入路能够较好的保护髋关节周围肌肉及软组织，能够将住院时间缩短25%^[9-11]。当然，这不能完全忽视因主刀医生处于学习曲线阶段而带来的并发症，比如出血、切口愈合欠佳、股前皮神经损伤等。经查阅相关文献得知，有关入路的学习曲线可认为主刀医师需要累积100-150例直接前侧入路人工髋关节置换的经验。故为客观、准确的评价直接前侧入路对髋关节置换的优势，必须考虑到医生的学习曲线及经验等因素^[12]。

考虑软组织保护：直接前侧入路利用阔筋膜张肌、股直肌及缝匠肌之间的肌间隙直达髋关节，有着较好的肌肉保护，不易损伤运动神经，术后脱位率低，术中能较好的把握肢体长度及假体安装角度，能帮助患者快速康复等优势^[13-14]。经前外侧入路时，暴露及手术操作部位离关节周围重要血管、神经较远，故周围神经、血管被损伤的可能性较小^[15]；但暴露关节囊的前需要部分切断臀中、小肌，故术后容易导致髋外展肌无力，患者术后早期出现行走跛行步态；同时因术中损伤相对直接前侧入路较多，可能导致髋关节周围异位骨化发生率高^[14-16]。BREMER等^[17]用MRI来评估关节周围软组织术后损伤恢复情况，结果表明，直接前侧入路患者肌肉损伤的恢复较其他入路患者更快。另外一项研究中，利用患者术后外周血清生物学标志物来评估术后术区炎性及肌肉损伤的恢复程度，结果提示，直接前侧入路较其他入路占优势，肌肉损伤恢复更快^[18-19]。

并发症发生率方面：一项纳入800例经直接前侧入路人工髋关节置换患者的研究中指出，术后切口并发症发生率约4.6%^[20]，而在此次研究中未出现切口并发症，可能是由于患者数量较少。另外一项总结110 000例直接前侧入路行髋关节置换的患者临床资料的系统评价中指出，股外侧皮神经的损伤率约2.8%^[21]。直接前侧入路中因患者取仰卧位，在刚开展期术中发生股骨距骨折的概率高于其他手术入路^[22]。股骨柄的设计类型会影响到术中假体周围骨折的发生率^[23-24]；因不同的入路中，股骨近端暴露及安装假体操作有差异性，故此研究中作者认为，应根据不同的患者体格、骨骼特点，选用最合适的手术入路及假体。

假体安装方面：在此次研究中，直接前侧入路组患者髋臼假体的位置与前外侧入路组无明显差异性；作者认为患者在术中取仰卧位时，在透视下更好的把握脊柱矢状位与骨盆倾斜的平衡性，故较易把握准确的安装髋臼假体。直接前侧入路行髋关节置换对手术床有一定的要求，且手术室内需配备有C型臂X射线机。针对刚开展直接前侧入路时，为良好的把握假体安装角度及手术的安全性，建议可尝试在透视下进行假体安装。

此次研究中术后第1，2天，1 min行走距离直接前侧入路组患者良于前外侧入路组；说明直接前侧入路能够使患者术后早期恢复活动功能，能够实现早期出院；术后1个月及之后，直接前侧入路患者Harris评分与前外侧入路组患者比较无明显差异性。髋关节置换手术入路的探索和改进仍在不断进行中^[8-10^，^25]。虽然直接前侧入路具备一定的优势，但新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心刚开展此项技术，会导致手术时间延长及更多的术中失血量；作者发现，直接前侧入路组患术后早期主观感受不如前外侧入路组。在刚开展直接前侧入路阶段，作者建议，为术中良好解剖暴露及操作的顺畅，尽量不选择相对肥胖的患者行直接前侧入路，需要严格把握入选患者。

结论：经直接前侧入路行全髋关节置换并非一种全新的手术方式。虽然该直接前侧入路处于刚开展阶段，存在一定的学习曲线，可能导致术区血肿、局部疼痛、损伤股外侧皮神经等问题，手术时间往往会被延长。但是可通过术者不断学习研究、逐渐熟练操作而减少并发症发生率。直接前侧入路与其他手术入路相比，具有创伤小、患者康复快等优势。总而言之，直接前侧入路在髋关节置换中是一种非常有发展潜力的手术方式。

此研究的不足：第一，样本量较少；第二，虽然研究属于前瞻性随机研究，但是直接前侧入路属于较新的理念，很难避免主观性偏倚，由于直接前侧入路组患者术后早期疼痛减轻，能够早期更好的活动。随着年轻医师手术经验的积累，外科技术及解剖知识的熟练把握，以及严格把握纳入的患者特点，相信在不久的将来直接前侧入路在更多患者实现早期快速康复中可以被广泛应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

直接前侧入路与前外侧入路全髋关节置换的差异：基于置换后早期患者主观感受的比较

Direct anterior approach versus anterolateral approach in total hip arthroplasty: comparison of early postoperative patient’s perception

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