2.1  参与者数量分析  纳入43例骰骨粉碎骨折患者(43足)，微型锁定接骨板组23例，外固定支架组20例，均顺利完成观察过程，无脱落，全部进入结果分析。 

2.2  试验流程图  见图8。



2.3  一般资料  2组患者性别、年龄、涉及关节面部位、受伤机制、随访时间等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。



2.4  影像学评估  末次随访时微型锁定接骨板组与外固定支架组在骰骨高度丢失量、骰骨宽度丢失量、外侧纵弓角度、跟骨第5跖骨角度比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。2组患者的骰骨长度丢失量比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。2组患者在影像学随访中未发现外侧足弓塌陷及前足明显外展畸形，微型锁定接骨板组1例65岁患者在术后2年发现跟骰关节处骨性关节炎，外固定支架组2例患者于术后1.5年在跖骰关节处发现骨性关节炎表现。



2.5  临床功能评价  见表4。

2组在末次随访时Maryland足部评分及AOFAS中足评分相比，差异有显著性意义(P < 0.01)。微型锁定接骨板组4例患者出现持续行走后足外侧胀痛，经过局部理疗及非类固醇药物口服后缓解，1例合并跟骰关节骨性关节炎患者出现轻微的步态改变。外固定支架组2例骨性关节炎患者出现步态改变，3例患者残留足外侧疼痛。

2.6  并发症  末次随访时所有患者骨折均顺利愈合，无早期内固定失败和二期翻修病例，随访中未出现足弓塌陷及前足明显外展畸形。

微型锁定接骨板组出现并发症4例，其中浅表感染1例，经过伤口换药后愈合；远期创伤性关节炎1例(发生于跟骰关节)，有轻微的步态改变，予局部理疗及非类固醇抗炎药物处理可缓解；足外侧疼痛2例。

外固定支架组出现并发症8例，其中针道感染2例；伤口浅表感染1例，拆除外固定支架后经过换药处理均顺利愈合；远期创伤性关节炎2例，有轻微的步态改变；残留足外侧疼痛3例。

2组患者的并发症发生率(17% vs. 40%)对比，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.7  植入物与宿主的生物相容性  2组植入物均具有良好的生物相容性，锁定接骨板组出现1例伤口浅表感染，经过换药后顺利愈合；外固定支架组有3例患者出现针道感染，在外固定支架去除后均顺利愈合。2组病例种均未出现过敏、免疫及排斥反应，见表5。

骰骨骨折在成人足部骨折中占少数，英国每年发生率为1.8/10 000^[1]，美国报道在所有中足骨折中占到2%-5%^[2]，国内流行病学统计占同期成人跗骨骨折的4.45%，占同期成人足部骨折的1.86%，占同期成人全身骨折的0.24%^[3]。由于周围解剖结构的生物力学特点，骰骨骨折很少单独发生，常并发于复杂的中后足损伤中。处理不当可能会显著损害足部生物力学环境，造成跟骰关节骨性关节炎、跖骰关节骨性关节炎、外侧柱短缩导致前足外展、远期扁平足畸形、足部不稳定等^[4-5]，从而给患者带来疼痛及步态改变等一系列的问题。

目前对于此类骨折国内外尚无统一的治疗方法和确切的手术指征，关于长期疗效和术后功能评估的公开报道很少。主流的手术治疗方法主要有切开复位内固定和外固定支架治疗2种，植骨通常用于支撑外侧柱的长度。因此，文章对天津港口医院骨科2013年1月至2018年3月应用切开复位微型锁定接骨板与外固定支架治疗的43例骰骨粉碎骨折患者资料进行回顾性分析，比较其临床及影像学效果，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  于2013年1月至2018年3月在滨海新区天津港口医院骨科完成。

1.3  对象

      纳入标准：①所有患者经X射线、CT及三位重建图像检查，见图1，2，观察骰骨关节面证实为骰骨粉碎骨折；②关节面移位>2 mm；③外侧柱短缩>3 mm；④末次随访时间≥12个月。

排除标准：①骰骨陈旧骨折；②开放骨折或软组织条件较差；③高龄或骰骨严重粉碎有关节融合指征；④无法配合完成1年以上随访者。

按照上述标准自2013年1月至2018年3月共纳入43例患者，根据治疗方式不同分为2组，即微型锁定接骨板组(切开复位微型锁定接骨板内固定加植骨支撑治疗)与外固定支架组(外固定支架加植骨支撑治疗)。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

微型锁定接骨板组23例，男13例，女10例；年龄21-65岁，平均(48.4±12.1)岁；涉及跟骰关节9例，涉及跖骰关节14例；受伤机制：高处坠落伤6例，机动车事故伤7例，扭伤4例，砸伤6例；合并损伤：7例合并有Lisfranc损伤，5例合并中足骨折脱位， 例合并踝关节骨折，5例合并跟骨骨折，2例合并Pilon骨折，1例合并胫骨平台骨折，1例为单独骰骨骨折。

外固定支架组20例，男12例，女8例；年龄17-68岁，平均(44.5±13.8)岁；涉及跟骰关节7例，涉及跖骰关节13例；受伤机制：高处坠落伤4例，机动车事故伤8例，扭伤5例，砸伤3例；合并损伤：5例合并有Lisfranc损伤，3例合并中足骨折脱位，2例合并踝关节骨折，2例合并跟骨骨折，1例合并Pilon骨折。

      微型外固定支架系统由ORTHOFIX公司提供，见图3B，产品批号：国食药监械进20153461157，其T型钉夹、钉夹盖、钉夹锁定螺栓及固定针组成，固定针直径为1.6 mm、2.0 mm，材质为医用00Cr18Ni14Mo3不锈钢。支架组合灵活、轻巧坚固，具有生物相容性、耐腐蚀性等优点，见表1。

1.5  方法  患者入院后完善足部三维重建CT检查评估骨折粉碎及关节面移位程度，待软组织条件好转后行手术治疗。2组手术均由同一组人员完成。

1.5.1  手术方法

微型锁定接骨板组：麻醉满意后以骰骨为中心取外踝尖到第4跖骨头连线切口，切开皮肤、皮下组织，彻底暴露跟骰及骰跖关节面，跟骨和第4跖骨打入克氏针，使用撑开器撑开，评估跟骰及骰跖骨关节面粉碎移位程度，通过跟骨和跖骨的关节面为标志对骰骨关节面进行解剖重建，骨缺损处植入同种异体骨。然后将板弯曲塑性匹配骰骨背面，确保钢板2个主臂平行于重建的关节面后排钉固定。

外固定支架组：麻醉满意后以骰骨为中心取外踝尖端到第四跖骨头连线切口，切开皮肤、皮下组织。彻底暴露跟骰及骰跖关节面，于跟骨头部及第4跖骨近端置入2枚外固定支架螺钉，恢复外侧柱长度后组装外固定支架并旋紧各关节，通过跟骨和跖骨的关节面为标志对骰骨关节面进行解剖重建，于骨缺损处植入同种异体骨支撑关节面。      

1.5.2  术后处理  术后抬高患肢以利于水肿消退，常规使用抗生素及脱水剂3 d，手术切口定期换药直到伤口完全愈合。术后第1天鼓励患者足趾、踝关节屈伸功能锻炼，术后8周内患足避免负重，8周后足部支具保护下部分负重并适应性功能锻炼，术后3个月X射线证实骨折愈合后支具保护下完全负重。外固定支架于术后三四个月X射线证实骨折愈合后拆除。

1.6  主要观察指标  所有患者的随访都由一位独立的骨科医生进行评估，于术后3个月、6个月、1年、末次进行随访，随访过程中要求拍摄双侧足的正斜位，双侧足的负重正侧位像，X射线片上分析寻找在跟骰和跖骰关节处的关节炎征象。双侧对比图像确定脚的整体形状以及是否存在扁平足或前足外展畸形。

使用Maryland足部评分和美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分进行临床功能评价^[6-7]。Maryland评分根据疼痛、活动度、步态、外观、稳定度、支撑、跛行等进行评估，优95-100分，良75-89分，可50-74分，差<50分；AOFAS中足评分根据疼痛、功能、穿鞋需求、最大行走距离、步态异常、力线等进行评估，优95-100分，良75-89分，可50-74分，差<50分。

        临床并发症：包括浅表感染与深部感染(包括针道感染)、足部外展或扁平畸形、关节炎征像(跟骰和跖骰关节)、行走后足外侧疼痛不适等。记录患者是否出现并发症以及是否行二次手术治疗。

1.7  统计学分析  采用SPSS 20.0软件对收集的数据进行分析，2组患者计量资料采用W 检验进行正态性检验，采用F 检验进行方差齐性检验，正态分布且方差齐性计量资料用x_±s表示。2组间资料比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验。2组的计数资料比较采用Fisher确切概率法，所有置信区间(CI)均为95%，P < 0.05认为差异有显著性意义。

      骰骨是足外侧柱的重要组成部分，骨折脱位会破坏整个足的机械排列和功能。单独骰骨骨折很少见，常合并复杂中足骨折脱位或Lisfrac损伤^[8-12]。SHARMA等^[13]研究表明，骰骨压缩骨折不能单独发生，常合并其他中足创伤，特别是内侧柱损伤，此次研究的43例患者中只发现了1例单独的骰骨骨折。目前普遍认为关节面的移位和外侧柱的短缩是确定是否手术治疗的决定性因素^[14-16]，但文献中尚未明确究竟外侧柱短缩多少、关节面台阶移位多大是可以接受的。根据HOLBEIN等^[17]的研究，如果外侧柱长度短缩大于3 mm，建议手术治疗。YU等^[18]对关节面移位大于1 mm或足外侧柱长度短缩大于2 mm的建议进行手术。作者将关节面移位大于 2 mm、外侧柱短缩大于3 mm作为手术标准，使其更加符合微型锁定接骨板的使用指征。

对于骰骨粉碎骨折的手术治疗方法主要有2大类：切开复位内固定与外固定支架治疗，内固定材料又有多种，包括克氏针、T型、X型非锁定钢板、指掌骨微型钢板以及此次研究中所用的微型锁定钢板，固定方式又有跨关节或不跨关节固定2种。此次研究中所用的内固定材料为AO公司提供的微型锁定钢板，RONY等^[19]利用其治疗9例骰骨粉碎骨折的患者，平均随访4.1年，末次随访时9例患者均获得影像学上的解剖重建，临床AOFAS评分平均91.9(82-100)分、Maryland评分93.1(86-100)分，未出现足部扁平及前足外展畸形患者；1例85岁患者在术后18个月X射线片上观察到骨性关节炎征像。俞光荣等^[20]利用其治疗12例闭合性骰骨骨折患者，平均随访15个月，AOFAS功能评分88.6 (73-100)分，骨折均顺利愈合，未报道有并发症发生。此次研究随访也得到类似的结果，术后骰骨长度、高度、宽度都接近解剖重建，并在后期的随访过程中能持续维持，统计发现复位丢失量都在1.5 mm范围之内，在术后2年观察到1例轻微跟骰关节创伤性关节炎患者，经过局部理疗及非类固醇药物治疗后症状缓解。

外固定支架治疗骰骨骨折特别适用于开放损伤或软组织条件较差无法切开复位内固定时^[21]，但容易出现针道感染、护理不便及无法对关节面进行直接的固定等问题。牛会彬等^[22]使用克氏针外固定架联合固定治疗骰骨骨折15例，随访发现3例获得解剖复位，6例近似解剖复位(移位<  2 mm)，1例出现跟骰关节创伤性关节炎，最终行关节融合。姚书章等^[23]利用外固定支架结合植骨治疗9例骰骨骨折，随访发现3例出现外侧柱短缩2 mm，3例残留外侧行走肿痛。此次研究使用外固定支架结合同种异体骨支撑治疗时也发现：①术中虽然对关节面进行了复位，也对关节面下进行了打压植骨支撑，但对于粉碎性骨折很难实现骰骨各个面的解剖复位，统计结果显示骰骨高度、长度、宽度损失量均较锁定接骨板组要大；②术后随访时容易出现外侧柱短缩，此次研究统计20例患者中有5例患者外侧柱短缩程度大于2 mm，其中2例出现骨性关节炎表现，3例患者残留行走后足外侧的疼痛；③此次研究的植骨材料为同种异体骨条而非自体骨块，可能存在术后骨吸收，从而影响后期外侧柱的长度支撑；④跖骰关节和跟骰关节为部分负重微动关节，外固定支架将其跨关节固定，限制了固有的微动功能，可能会造成关节活动障碍，最终导致中足部分功能丧失，影响术后功能评分。

通过此次对比研究，发现锁定钢板在维持骰骨长度方面较外固定支架较为确切，考虑钢板固定可精确复位各关节面，“鸟笼状”的形态能更好的对骰骨各个面进行有效的支撑及固定，不仅符合骰骨正常的解剖形态，而且符合其生物力学特点，所以能够有效维持外侧柱长度，尤其是锁定型的设计，可提供很好的把持力，支撑和固定也较为坚强。外固定支架不能有效支撑整个关节面，特别是远近端关节面同时存在严重爆裂骨折时，且外固定支架治疗后会出现继发性骨质疏松，不能早期功能锻炼，而且造成穿戴不便。由于骰骨的特殊位置及生理结构，周围韧带丰富，往往会造成复位困难，作者认为术中需要使用足踝部撑开器，撑开针固定于跟骨和第4趾骨基底，撑开后恢复外侧柱长度，恢复骰骨正常空间，如果不使用撑开器很难维持骰骨长度，通过临近的跟骨关节面和趾骨关节面作为参考解剖复位粉碎的骰骨关节面，有骨缺损的植入同种异体骨支撑关节面，以达到良好的复位。特别注意骰骨足底内侧长度的恢复，由于其位于深面，暴露困难，对于严重的足底内侧骨折目前还没有确切的复位方法。

此次研究的优势在于：①目前针对骰骨骨折手术治疗的国内外文献多为小系列病例的回顾性研究和一些个案报道，且多为描述性研究，鲜有对照研究。VAN RAAIJ等^[24]报道了涉及4例患者的小病例系列；WEBER等^[25]分析了12例经手术治疗的骰骨骨折患者；YU等^[18]在6例患者的病例系列中报道了短期随访的结果。此次研究共纳入43例患者，病例数量较多，且比较了微型锁定接骨板与外固定支架治疗的临床及影响学效果。②为了使术后的功能评价更为详尽全面，使用Maryland及AOFAS 2种足部评分来尽可能的对足部功能进行有效的评价^[6-7]。③骰骨长度对足外侧柱的贡献具有重要意义，但是骰骨宽度和高度的丢失会对导致骰骨底部腓骨沟的破坏、短缩，影响腓骨长肌腱的正常滑动进而引起临床症状^[26-28]，因此该研究引入骰骨宽度及高度的测量指标来更加详尽的评估术后影像学中解剖重建的质量。

但是此次研究也存在一定的局限性：①为回顾性研究，非前瞻性的研究，随机分组的科学性有待商榷；②使用的临床功能评分是足部手术评分，由于合并其他损伤的存在很难确认哪一个损伤对评分结果的贡献最大；③由于骰骨骨折罕见，研究样本量较少，可能会对结果造成一定的影响，并且2个小样本进行并发症的对比可信度不高。

综上所述，作者认为微型锁定接骨板和外固定支架均是治疗骰骨骨折的有效方法，但是微型锁定接骨板由于不跨关节，不损害骰跖关节的生物学功能，且解剖锁定型的设计能更好的维持骰骨解剖形态，远期能取得更好的足部功能。但对于软组织条件较差、开放性的骰骨损伤患者外固定支架可能是一种更好的选择。同时要认识到对于此类骨折，还需要更大规模的研究来积累更多证据，来指导临床治疗。

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文题释义：
中足外侧柱：根据Myerson中足三柱理论，中足外侧柱包括骰骨、跟骰关节、跖骰关节，其中骰骨是中足唯一支撑外侧柱的骨头，几乎参与足的所有内在运动。
足外侧柱活动度：跟骰关节几乎没有运动，外侧柱的运动全部发生在骰骨关节面远端，跖跗外侧关节的活动范围是跖跗内侧关节的3倍。

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①骰骨粉碎骨折临床上较为少见，目前主流的手术治疗方法有切开复位内固定及外固定支架治疗2种，针对其治疗方法的国内外文献多为小系列病例的回顾性研究和一些个案报道，且多为描述性研究，鲜有对照研究，本研究将对这2种治疗方法的临床及影像学效果进行对比研究，对临床工作做出参考；②引入骰骨高度、长度、宽度3个影像学指标最大限度评价重建效果，使用两种临床功能评价方式（Maryland及AOFAS评分）尽可能做出准确的评估。

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